Trung bình vi kẽ vùng chóp của nhóm răng được trâm bít ống tuy bằng phuvng phốp lèn dọc - sửa soạn ống mang chốt tức thì thấp nhất trong bổn nhóm nghiên cứu, khốc biẹt có ý nghĩa th[r]
(1)ĐÁNH GIÁ KÉT QUẢ PHUC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CHI TRÊN Ở BỆNH NHẤN TAI BIẾN MẠCH MÁỦ NÃÒ
BẰNG KỸ THUẬT VẬN ĐỘNG BẮT BUỘC TAY LIỆT
VO Thị Tâm (Thạc sỹ, B ộ m ôn P H C N -Đ H Y D ợ c Thái Nguyên)
Qỉ—ụ / t ị Ị « n t j s + k i r \ Ị J w n _, T*-~;
N y u y e ii r n i r u i i y d iliH ( / iê d d y , D y id O fi r n u v - E / n r UirỌx i n a i liy u ý ẽ ti/
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tai biến mạch màu não (TBMMN) gây nhiều di chứng vận động chi bàn tay Kỹ thuật vận động bắt buộc tay liệt phương pháp mới, có hiệu cao phục hồi chức năng chi bàn tay Mục tiêu: nhằm ổânh giá kết quà củạ kỹ thuật vận động bắt buộc tay liệt phục hồi chức năng bàn tay bệnh nhân bị TBMMN Phương pháp: Bằng phương phảp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Kết quả: Chửc vận động bàn tay liệt sau thàng, nhóm can thiệp mức vận động tốt đạt 33,3%, mức đạt 60% (p<0,05) Mức độ độc lập irong sinh hoạt hàng ngày đạt 28,3% (P < Ó ,0 ) Chức năng khéo léo bàn tay liệt sau thảng khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Từ khóa: Tai biến mạch máu não.
SUMMARY
RESULTS OF UPPER LIMB MOTOR REHABILITATION IN PATIENTS WITH STROKE GIVEN CONSTRAINT INCLUDED MOVEMENT THERAPY
Vu Thi Tam, Nguyen Phuong Sinh (Thai Nguyen Thai Nguyen University o f Medicine and Pharmacy) Purpose: It is after cerebrovascular accident stroke causing motor sequelae at the upper limbs and hands. There are many new methods to coordinate rehabilitation such as constraint-induced movement therapy This research is in order to evaluate the effectiveness o f constraint-inducedmovement therapy to rehabilitation for hand in patients with hemiplegia due to cerebral infartion Method: By the method o f longitudinal study with controlled intervention Results: Motor function o f paralyzed hands after month, in intervention group with level good is 33,3%, level rather is 60% (p<0,05) Independent level in daily living activities after intervention is 28,3% (p<0,05). 3 months (p <0.05) Function ơeữ hand paralysis after months without statistical significance (p> 0.05).
Keyw ords: Hemiplegia.
ĐẶT VẮN ĐẺ
Tai biến mạch máu não đã, ià vấn đề íhời cấp thiết y học nói chung ngành phục hồi chức nói riêng quốc gia, dân tọc giới TBMMN để lại nhiều di chípng nặng nề đặc biệt di chứng vận động làm ảnh hương đến chấỉ iượng sống còng chức độc lập sinh hoạt hàng nửa số bệnh nhân TBMMN Trong số này, có đến 69% bệnh nhân có giảm chức vận động bàn tay gần 56% tiếp tục giảm chức năm sau TBMMN [6] Chính vậy, cải thiện chức vận động chi bàn tay mục tiêu hàng đầu phục hồi chức TBMMN k ỹ thuậí vận động bắt bùộc tay lỉệí (CIMT: Constraint induced movement therapy) phương pháp luyện tập chứng minh lam nâng cao hiệu PHCN chu yếu chi bàn tay bẹnh nhân sau TBMMN [10], [11] Việc vận động sau bị tai bién bị giảm sút làm bệnh nhân bối rối, that vọng Người bệnh học cách để bù đắp lại thiếu hụt vận động cảch sử dụng tay lành Việc sử dụng thay íhế trở thành thói quen, rốt người bệnh không cố gắng
đa để hoạt hóa kích thích tế bào thần kinh nhằm đem lại kết vận động tay liệt tốt Do tiến hành đề tai nham mục tiêu:
- Đánh giá kết phục hồi chức vận động
chi bệnh nhấn taì biến mạch máu não bằng phương pháp vận động bắt buộc tay liệt.
ĐỐI TƯỢNG VẤ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 1.ĐỔỈ tượng nghiên cừu
- Đối tượng: 60 bệnh nhân TBMMN có giảm chức vận đọng Khoa Phục hồi chửc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên íừ tháng 1/2015 -12/2015
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Liệt nửa người TBMMN lần đầu tiên, giao tiếp được, 16 tuồi trở lên, có giảm chức vận động tay không giai đoạn cấp
- Tiêu chuẩn ioại trừ: TBMMN thoáng qua, bị rối ioạn nhận ỉhức bản, bị thất ngồn, động kinh, suy tím, có bệnh kèm theo nhữ chấn thương sọ não, viêm não, u não, di chứng bệnh xương khớp, bị TBMMN tái phát
2 Phương pháp nghiên cứu
2.1, Thiết kế nghiên u: Nghiên cứu thừ nghiệm lâm sàng ngẫu nhien có đối chứng
2.2 Nội dung đánh giá
* Đánh giá chức vận động íay iiệt: Sử dụng thang điểm Fugl - Meyer (FMA test) tổng cộng 66 điểm [7] Kết đừợc đánh sau:
Tốt: Từ 56 đến 66 điêm Khá: Từ 42 đến 54 điểm Trung bình: Từ 22 đển 40 điểm Kém: Từ đến 20 điểm
* Xác định chức khéo léo bàn tay: dựa
(2)vào bảng đánh giá vận động bệnh nhân TBMMN (Carr J.H Shepherd R.B) [5] Xác định mức độ thực chức khéo léo bàn tay từ - điểm
0: chức khéo léo 6: chức khéo léo tốt nhấỉ
* Đánh giá khả độc lập chức sinh hoạt hàng ngày: sử dụng thang điểm Barthel [12] để xác định:
Độc !ập hoàn toàn: - 0 điểm Trợ giúp ít: 65 “ 90 điểm
Trợ giúp nhiều: 25 - 60 điểm Phụ thuộc hoàn toàn: - điểm
2.3 Quytrình tập luyện phục hồi chức chi trên
Chọn ngẫu nhiên bệnh nhân chia tất bệnh nhân tập vận động theo tầm vận động khớp Thời gian tập ngày (sáng chiếu), moi động tac tập 10 đến 15 lần, thời gian tháng Riêng nhóm can thiệp kỹ thuật vận động bắí buộc tay liệt se tiến hành bó cánh tay lành găng tay suốt trình luyện tập sinh hoạt hàng ngày đến 90% thời gian thức, kết hợp với hoạt động nhà sinh hoạt hàng ngày
Nội dung íập cho chi tren, bàn tay gồm: Tập nằm tư Các tập vận động cho tay liệt tư the nằm, ngồi đứng Tập phòng ngừa co rút khớp vai Tập xoay ngửa cang táy vị ngồi
Định khu lâm sàng
>0,05 Liêt phải 17 56,7 18 60,0 35 58,3
Liệt trái 13 43,3 12 40,0 25 41,7 Tống 30 100,0 30 100,0 60 100,0 Tuổi trung binh 66,5 ± 10,4, tỷ lệ nam/nữ 2/1, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kể p>0,05
Bảng Mộỉ số đặc điểm lâm sàng trước điều trị
cái tập nắm buông ổồ vật Tập luyện số chức sinh hoạt hàng ngày: cách mặc cởi quần áo; rửa mặí, chải đầu; cách tự xúc ăn gắp thức ăn; cách giày; cách vệ sinh
- Đánh giá kếí quả: Lúc vào sau bạ íháng điều trị
3 Đạo đức nghiên cửu
- Chung tiến hành nghiên cứu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên với đồng ý khoa nghiên cứu bệnh viện
- Nghiên cứu dựa ba nguyên tắc đạo đức tôn trọng, không gây hại tạo cân cho tất bệnh nhân
- Tất bệnh nhân giải thích rõ mục đích, nắm trách nhiệm quyền lợi cụ thể minh, tự nguyện tham gia nghiên cứu có quyền rút khỏi nghiên cứu lúc
4 Xử lý số liệu: Theo phương pháp thống kê y học phần mếm SPSS 16.0
KẾT QUẢ NGHIẾN CỨU
1 Đặc điểm chung trước điều trị cùa đối
tượng righỉên cứu
Bang Đặc điểm nhân học định khu lâm
Nhóm Nhóm chứng
Nhóm can
thiêp Tổng p
Chỉ số n % n % n %
Mức đỏ vân độnq trước vào viện
Tốt 0 0 0
Khá 13,3 13,3 13,3
Trunq bình 23 76,7 21 70,0 44 73,3 0,05
Kém 10,0 16,7 13,3
Mức độ độc lập SHHN trước vào viện Phụ thuộc
hoàn toàn 0 0 0
Trợ giúp
trunq bình 21 70,0 24 80,0 45 75,0 0,05 Trợqiúp 30,0 20,0 15 25,0
Độc lập
hoàn toàn 0 0 0
Mức đô khéo léo
0 20,0 16,7 11 18,3
1 20 66,7 22 73,3 42 70,0
2 10,0 6,7 8,3 >
3 3,3 3,3 3,3 0,05
4 0 0 0
5 0 0 0
Tổng 30 100,0 30 100,0 60 100,0 Nhận xét: Phần íơn bệnh nhân mức vận động trung bỉnh, mức độ trợ giúp trung bình hầu hết mức độ khéo léo tay độ 1; Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê p>0,05
2 Kết PHCN vận động tay liệt
Bảng Kết vận động tay liệt nhỏm sau
Vận động tay liệt
Nhóm chứng
Nhóm
can thiệp Tổng p
n1 % n2 % n %
Tốt 6,7 10 33,3 12 20
0,05
Khá 18 60 18 60 36 60
Trunq bình 16,7 6,7 10 16,7
Kém 6,7 0 3,3
Tống số 30 100 30 100 60 100 Nhận xét: Sau tháng nhóm can thiệp mức vận động tốt 10 bệnh nhân (33,3%), khơng có mức vận đọng Khác biệt mức vận động tay liệỉ sau tháng có ý nghĩa thống kê p<0,05
Bảng Kết độc lập sinh hoạt hàng ngày
Nhóm Nhóm
chứng
Nhóm can
thiệp Tổng p
Chỉ số^''v\ n % n % n %
Tuối trung
binh 67,3 ±9,5 65,7 ±11,3
66,5 ± 10,4 >0,05 Giới
Nam 21 70,0 19 63,3 40 66,7 >0,05
Nữ 30,0 11 36,7 •20 33,3
Khả Nhóm chứng Nhóm can thiệp Tổng
đôc lâp n1 % n2 % n % p
Phụ thuộc
hồn íồn 0 0 0
Trợ giúp
trung bình 6,6 0 3,3 <0,05 Trơqiúp 24 80 17 56,6 41 68,3
Độc lập
hoàn toàn 13,3 13 43,4 17 28,4 Tốnq số 30 100 30 100 60 100
(3)Nhận xét: Sau tháng đa số mửc cần trợ giúp íí 41 bệnh nhân (68,3%) Mức độc lập hồn tồn nhóm can thiệp 43,4% cao nhóm chưng Khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05
Bảng Kết mức độ khéo léo bàn tay sau tháng đỉeu trị _
Độ khéo iéo
Nhịm chứnq Nhóm can thiệp Tống p
n % n % n %
0 16,7 10 13,3
>0,05 20 66,7 17 ' 56,7 37 61,7
2 10 23,3 10 16,7
3 6,7 6,7 6,7
4 0 3,3 1,7
Tống 30 100 30 100 60 100,0 Nhận xét: Sau tháng nhóm khơng có bệnh nhân đạt mức vận động mức vận động khéo léo tốt nhắt Mức mức ở nhóm can thiệp giảm lúc vào Mức tăng chiểm 23,3% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thong kê p>0,05
BAN LUẬN
1 Đặc điểm đối tư ợ ng nghiên cứu
Trong 60 bệnh nhân có 40 nam (66,7%), 20 nữ (33 3%), tỷ lệ nam/nữ 2/1 Bệnh gặp nhiều độ tuổi 60-69, Tuổi trung bình ià 66,5 ± 10,4 Hai nhóm vào viện tương đồng mức đọ vận động, khéo léo bàn tay Theo Nguyễn Thị Kim Liên (2011) tuổi 45 trở lên chiếm 94%, tuổi trung bình 59,2; nam/nữ 2,5/1 [1] Nguyễn Văn Thơng tuổi írung bình 69,07 ± 13,4 [2], Nhìn chung tác giả thống TBMMN gặp nam nhiều nữ
2 Kết PHCN vận động ía y liệt
Kết bảng số bệnh nhân có mức vận động tay liệt tốt đeu tăng Lúc vào khơng có bệnh nhân đạt mức vận động tốt Sau tháng nhóm can íhiệp mức vận động tốt chiếm 33,3% Tại Hồng Kong Ma Wai Wai Myint (2008) nghiên cứu 53 bệnh nhân bị TBMMN giai đoạn cẩp tập CIMT 12 tuần thấy thang điểm ARAT có cải thiện khả cầm nắm bàn tay [8] Michelle Ploughman nghiên cứu trường hợp có tổn thương vận động chí sau tai biến năm trước can thiệp CIMT Bệnh nhân tập 6h/ngày, tuần Kết gua có cải thiện vận động chi đánh giá thang điềm ARAT [9] Theo Takashi Takebayashi (2013) thi 23 bệnh nhân cải thiện chức vận động chi sau can thiệp kỹ thuật CIMT tháng [13] Baze! A (2015) dùng phương pháp CIMT tập nhà cho 82 bệnh nhân, kết có cải thiện chức vận động bàn tay Ị4] Tại Việt Nam, Lê Huy Cường nhận íhấy cải thiện chức chi ìrên sau tháng can thiệp hoạt động trị liệu khơng rõ, cịn sau tháng can thiệp ro rang Ị3] Nguyễn Thi Kim Liên (2011) kết vận động tay liệỉ tăng lên rõ rệt sau 1, 3, tháng với độ tin cậy 99% [1], Nghiên cứu có cải thiện rõ rệt chức vận động tay liệt do: việc tập luyện PHCN tập chung cho nhóm, nhóm can thiệp thêm kỹ íhuật CIMT Chúng tơi tiến hành íập cho khớp bàn ngón vận động thụ động lặp lặp lại nên cải thiện trì linh hoạt Việc vận động thụ động cho khớp cổ tay, khớp
bàn ngón, khớp liên đốt mộí phần cơng việc PHCN giúp phịng tránh di chứng, thương íật thứ cấp bàn tay
3 Kết PHCN khả độc lập sinh hoạt hàng ngày
Theo bảng íhấy lủc vào viện khơng có bệnh nhân mức phụ thuộc hoàn toàn độc lập hoàn toàn Phần lớn mức trợ giúp trung bình chiếm 75% Sau tháng mức trợ giúp tâng từ 15 bệnh nhân lúc vào lên 41 bệnh nhân.(68,3%) Mức độc lập hoàn toàn tăng lên 17 bệnh nhân so với iúc vào khơng có bệnh nhân Sự khác biệt mức độ độc iập SHHN hai nhóm sau tháng điều trị có ý nghía thống kê (p<0,05) Kết mức độ độc iập hồn íồn chúng íôi thấp so với nghiên cưu Trần Việt Hà (58,3%) Vì nghiên cứu Trần Việí Hả áp dụng tập trọng động tác làm tăng mưc độ khéo léo bàn tay vận động khơng bàn tay mà cịn với cánh tav Như cải íhiện điểm Barthel mục ãn uống, vệ sinh, thay quần áo Khoa PHCN chứng áp dụng phương pháp vận động theo tầm vận động mà khơng có khu hoạt động trị iiệu vỉ mà bệnh nhân phục hồi chức SHHN chậm điều dễ hiểu
4 Mức độ khéo léo bàn ta y liệt
Theo bảng phân bố mửc độ khéo léo cùa bàn tay cho thấy phần lớn bệnh nhân hai nhóm mức mức chiếm íỷ lệ iần lượt ià 18,3% 70% Sau tháng mức chiếm 13,2% Hầu hểt bệnh nhân
ở mức mức chiếm íĩ lệ 78,4% khơng tăng so với iúc vào viện 78,3% Sự chênh ịệch mức độ khéo léo cùa bàn tay sau tháng điều trị ý nghĩa thống kê với p>0,05 Mức độ khéo léo bàn tay địi hịi phải có phổi hợp nhịp nhàng nhiều phối hợp cua khớp bàn ngón tay Khỉ chức vận động bàn taỵ khơng thực bệnh nhân không thực động tác khéo léo cùa bàn tay Chính mà phục hỗí mức độ khéo léo bàn tay diễn muộn so với mức độ vận động cùa bàn tay Mức 4,5 mức địi hỏi độ khéo iéo tinh tế cao, nghiên cứu chứng mức chiếm 3,3% hai nhóm Đặc biệt hai nhóm khơng có bệnh nhân đạt mức khéo iéo tốt mức Do phần lớn bệnh nhân nghiên cứu ở lứa íuồi cao, thời gian bị tai biến đến vào viện írên tuần số lượng có đến 88,8% bệnh nhân ỉúc vào mức độ khéo léo 0,1 mức vận động
KẾT LUẬN
Kỹ thuật vận động bắt buộc tay iiệí lả phương pháp có kết phục hồi chức vẩn động chi bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não Kết điều trị 60 bệnh nhân sau:
- Chức vận động íay tiệt cải thiện rõ rệt sau tháng can thiệp (p<0,05)
- Mức độ độc lập sinh hoạt hàng ngày cải thiện rõ rệt sau tháng can íhiệp (p<0,05)
- Chức khéo ỉéo bàn tay liệt phục hồi chậm sau íháng can thiệp (p>0,05)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguỳễn Thị Kim Liên (2011), "Nghiên cửu phục hồi
(4)chức bàn tay bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não", Luận văn tiến sy y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 90 - 95
2 Nguyền Văn Thông cộng (2013), 'Tinh hinh tử vong 10 năm (2003 - 2012) Trung tâm độỉ quỵ Bệnh viện Trung ương Qụân đội 108", Báo cáo Hội nghị Đột quỵ toàn quốc iần thứ IV TP.HCM 30/10/2013 _
3 Lê Huy Cường (2008), "Đánh giá kết hoạỉ động trị liệu phục hồi chức vận động chi írên bệnh nhân tai biên chảy máu não lều", Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, tr 49
4 Barzei A, Keteis G, stark A, eí (2015), "Home- based constraint-induced movement therapy for patients with upper limb dysfunction after stroke (HOMECIMT): a cluster-randomised, controlled trial", Lancet Neurol, 14 (9), pp 893-902
5 Carr J H, Shepherd R B, and et al (1985), "investigation of a new motor assessment scale for stroke patient", Phys Ther, (65), pp.455 - 470
6 Desrosiers J (2006), "Preditors of long-term participation after stroke", Disabi! Rehabil, pp 230
7 Gladstone DJ, Danelis CJ BS (2002), "The fugi- meyer assessment of motor recovery after stroke", Neurorehabilitation Neural Repair 2002 Sep, 16(3), pp 232-240
8 Jennifer Ma Wai Wai Myint, Grace Fung Chi Yuen (2008), "A study of constraint-induced movement therapy in subacute stroke patients in Hong Kong", Clinical Rehabilitation pp 112-124
9 Michelle Ploughman (2008), "Constraint-Induced Movement Therapy for Severe Upper-Extremity Impairment after stroke in an Outpatient Rehabilitation Setting: A Case Report", Physiother Can Spring, 60(2), pp 161-170
10 Morris DM, Crago JE, Deluca sc (1997), "Constraint induced movement therapy for moter recovery after stroke", NeuroRehabilitation, (1), pp 29-43
11 Ploughman M, Shears J, Hutchings L, et a! (2008), "Constraint-induced movement therapy for severe upper-extremity impairment after stroke in an outpatienỉ rehabilitation setting: a case report", Physiother Can, 60 (2), pp 161-70
_ 12 Suiter G sc, Keyser JD, (2003), "Use of the Barthei index and modified Rankin scale in acute stroke trials", stroke, 30, pp 1538-1541
13 Takebayashi T, Koyama T, Amano s, et al (2013), "A 6-month foliow-up after constraint-induced movement therapy with and without transfer package for patients with hemiparesis after stroke: a pilot quasi-randomized controlled trial", Ciin Rehabii, 27 (5), pp 418-26
s o SÁNH VI KẼ VÙNG CHÓP RĂNG GIỮA KỸ THUẬT SỬA SOẠN
ÓNG MANG CHỐT TỨC THỈ VÀ TRÌ HỖN TRONG HAI
PHƯƠNG PHÁP TRÁM BÍT ỐNG TỦY - NGHIÊN c ứ u IN VITRO
ĐỖ Phan Quỳnh Mai, ThS Hoàng Anh Đào
(Bác sĩ, Khoa Răng Hàm Mặt, trư n g Đại h ọ c Y D ược Huế)
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Sử dụng chốt cùi phương pháp hiệu để phục hồi vỡ lớn được điều trị tủy Q trình sưa soạn mang chốt tạo nên vi kẽ vùng chóp rang ảnh hưởng đến sự gắn kết cua chất trám ống tủy Hai yếu tố thường gặp ảnh hường đến gắn kết chất trám ống tủy thời điểm sửa soạn ống mang chốt phương pháp trám bít ống tủy Mục tiêu nghiên cứu: So sánh vi kẽ vùng chóp răng hai kỹ thuật sửa soạn ống mang chốt tức trì hoăn hai phương pháp trám bít tủy một cơn lèn dọc Đổi tượng phương phấp nghiên cứu: Nghiên cứu in vitro có nhóm chứng, thực 68 răng cửa nho người trưởng thành sửa soạn với trâm tay Protaper tới F3 Các này được chia ngẫu nhiên làm bốn nhóm thử nghiệm (15 rănq/nhóm): (1) trám bít ống tủy băng phương phốp một cơn-sừa soạn ống mang chốt tức thì, (2) trám bít ống tủy bang phương pháp côn-sửa soạn ống mang chốt trì hỗn, (3) trám bit ống tủy phường pháp lèn dọc 1/3 chóp-sửa soạn mang chốt tức thì, (4) trắm bít ống tủy phương pháp lèn dọc-sửa soạn ống mang chốt trì hỗn, hai nhóm chứng (4 răng/ nhóm): (5) nhóm chứng dương, (6) nhóm chứng âm Mỗi ngâm dung dịch xanh methylene trong ngày, sau cắt dọc chân theo chiều ghi nhận mức độ thâm nhập phẩm nhuộm mây ành Nikon D7000 có độ phóng đại 40 lần Sử dụng phép kiểm Kruskal Wallis TÙkeỵs để so sánh trung bình vi kẽ vùng chóp giữa các nhóm nghiên cứu Kết quả: Trung bình vi kẽ vùng chóp bốn nhóm nghiên cứukhác biệt có ý nghĩa thống kê Khi sửa soạn ống mang chốt tức thỉ, trung bình vi kẽ vung chóp cùa nhóm tràm bít phương pháp lèn dọc thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm (p < 0,05) Trung bình vi kẽ vùng chóp nhóm răng được trâm bít ống phuvng phốp lèn dọc - sửa soạn ống mang chốt tức thấp bổn nhóm nghiên cứu, khốc biẹt có ý nghĩa thong kê so với nhóm trám bít ống tủy phương pháp -sưa soạn mang chốt tríhỗn (p < 0,05) Kết luận: Trám bit ống tủy phương pháp lèn dọc - sửa soạn ống mang chốt tức cho kết q tốt so với nhóm cịn lại.
Từ khóa: Sử dụng chốt cùi răng, trám bít ống tủy.
SUMMARY