Hướng tiếp cận điều trị suy tim sau ESC 2021 PGS TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim

Hướng ếp cận điều trị suy tim sau ESC 2021 PGS TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP Hồ Chí Minh Giảng viên thỉnh giảng Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh This presentation is prepared with Novartis support References will be provided by speaker upon request VN2203186226 Hướng dẫn ESC 2016 Lưu đồ trị liệu suy m với PSTM giảm Lưu đồ gồm nhiều bước Các bước xây dựng dựa lịch sử xuất nhóm thuốc, khơng phải dựa sở sinh lý bệnh hay chứng lâm sàng Chuyển từ thuốc ƯCMC sang ARNI người bệnh triệu chứng PSTM thất trái ≤35% Mất nhiều tuần đến nhiều tháng để đạt liều tối ưu tất thuốc Vị trí ARNI thay đổi hướng dẫn/khuyến cáo điều trị suy tim sau 2016 Đồng thuận Trường Môn Tim Hoa Kỳ 2021 HFrEF giai đoạn C ARNI/ACEi/ARB* (Ưu tiên ARNI) chẹn bêta**, thêm lợi tiểu cần *Cân nhắc ACEi/ARB bệnh nhân chống định không dung nạp với ARNI **Carvedilol, metoprolol succinate bisoprolol eGFR  30 mL/min/1.73 m2 or creatinine  2.5 mg/dL nam 2.0 mg/dL nữ, K+  5.0 mEq/L, NYHA Class II-IV Đạt chuẩn eGFR NYHA Class II-IV Bệnh nhân tải thể tích NYHA Class II-IV Bệnh nhân da đen suy tim triệu chứng ARNI/Chẹn bêta/ Đối kháng thụ thể aldosterone/ SGLT2i, NYHA Class II-IV Add Add Add Add Đối kháng thụ thể aldosterone SGLT-2i Lợi tiểu Hydralazine + isosorbide dinitrate J Am Coll Cardiol 2021 Feb, 77 (6) 772–810 Bệnh nhân có nhịp xoang tần số tim ≥ 70/phút, dùng liều tối đa chẹn bêta NYHA Class II-III Add Ivabradine ARNI lựa chọn đầu tay bệnh nhân HFrEF Khuyến cáo lựa chọn ARNI lựa chọn thiết yếu điều trị suy tim, thay ACEi/ARB Cân nhắc ACEi/ARB bệnh nhân chống định không dung nạp với ARNI *ACEi/ARB should only be considered in patients with contraindications, intolance or inaccessibility to ARNI J Am Coll Cardiol 2021 Feb, 77 (6) 772–810 Đồng thuận Trường Môn Tim Hoa Kỳ 2021 Một số nguyên tắc điều trị suy tim phân suất tống máu giảm • Nguyên tắc 1: Điều trị nội khoa theo hướng dẫn tảng chăm sóc suy m thuốc có lợi ích cao phải ưu ên trước (hàng 1: ARNI, chẹn bêta, kháng aldosterone, SGLT2i; hàng 2: ivabradine) • Nguyên tắc 2: Liều đích giúp cải thiện dự hậu tốt Cố gắng đạt liều đích thuốc trừ có chống định không dung nạp Chỉnh liều thuốc bệnh nhân ổn định có triệu chứng hay PSTM cải thiện • Ngun tắc 3: Bắt đầu điều trị nội khoa theo hướng dẫn Chậm trễ việc khởi trị có liên quan với không khởi trị Phân ch gộp số liệu 75 TNLS điều trị bệnh nhân HFrEF (tổng số bệnh nhân tham gia: 95 444): ARNI + BB + MRA + SGLT2i giảm 61% tử vong nguyên nhân Tromp J, et al J Am Coll Cardiol HF 2021 Epublished DOI:10.1016/j.jchf.2021.09.004 ARNI lựa chọn đầu tay Hướng dẫn điều trị HFrEF - ESC 2021 • Lựa chọn điều trị trung tâm: ACEi /ARNI, BB, MRA, SGLT2-i • ARNI lựa chọn đầu tay • Xử trí số tình đặc biệt: • Sung huyết • QRS dãn • Bệnh suy tim (thiếu máu cục /khơng thiếu máu cục bợ) • Thiếu sắt • Rung nhĩ • Bệnh van tim • Chủng tc da en ã Khụng dung np ACEi/ARNI ôThe earlier the better» để cứu mạng giảm nhập viện • Phối hợp thuốc đầu tay sớm tốt (trong vòng tháng) "để giảm tử vong nhập viện suy tim" • Trình tự tùy thuộc vào nhận định bác sĩ điều trị Các thuốc bắt buộc cho tất bệnh nhân HFrEF ARNI dùng cho bệnh nhân HFrEF chưa dùng ức chế men chuyển ESC 2021: Hướng dẫn thực hành dùng ARNI CHỈ ĐỊNH: • Dùng cho bệnh nhân HFrEF, để thay cho ƯCMC/CTTA, bệnh nhân HFrEF chưa uống ƯCMC/CTTA (de novo) • Có thể khởi trị cho bệnh nhân suy m mạn ổn định bệnh nhân nhập viện suy m tăng nặng sau ổn định huyết động giải nh trạng sung huyết (lý tưởng trước xuất viện) ESC 2021: Hướng dẫn thực hành dùng ARNI DÙNG NHƯ THẾ NÀO? • Kiểm tra chức thận điện giải • Liều khởi đầu thơng thường 49/51 mg bid • Liều khởi đầu 24/26 mg bid: bệnh nhân có HA tâm thu 100-110 mmHg, bệnh nhân chưa dùng thuốc ƯCMC/CTTA, eGFR 30-60 ml/phút/1,73 m2 • Bệnh nhân ngoại trú: tăng liều gấp đôi sau khoảng thời gian không tuần, theo dõi dung nạp • Cố gắng đạt liều đích (97/103 mg bid) liều tối đa dung nạp • Kiểm tra lại xét nghiệm (BUN, creatinin, K+) 1-2 tuần sau khởi trị 1-2 tuần sau đạt liều đích • Xem xét giảm liều lợi ểu cần • Theo dõi xét nghiệm định kỳ tháng sau Những thay đổi hướng dẫn 2021 so với hướng dẫn 2016 • • • • • • ARNI từ điều trị hàng thứ trở thành điều trị hàng đầu, khởi trị cho BN chưa dùng ƯCMC MRA từ điều trị hàng thứ thành điều trị hàng đầu Vị trí hàng đầu SGLT2i Trình tự khơng định sẵn, tùy theo đặc điểm bệnh nhân ARB bệnh nhân không dung nạp ACEi /ARNI; lợi tiểu quai khuyến cáo bệnh nhân sung huyết Phối hợp sớm tốt Tiếp cận điều trị HFrEF trước ESC 2021 ƯCMC/CTTA + CHẸN  điều chỉnh liều tăng dần KHÁNG ALDOSTERONE* ARNI* *Bệnh nhân triệu chứng có PSTM thất trái ≤35% Tiếp cận điều trị HFrEF sau ESC 2021 ARNI/ACEi BB MRA SGLT2i Ưu ên bắt đầu đủ thuốc liều thấp vòng tháng (nếu khơng có chống định) Sau điều chỉnh liều thuốc tăng dần tùy theo dung nạp người bệnh, cố gắng đạt liều đích Cảm ơn ý quý đồng nghiệp This presentation is prepared with Novartis support References will be provided by speaker upon request VN2203186226