Các giải pháp tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện giai đoạn từ nay đến năm 2010

Cùng với thành tựu của đất nước sau gần 20 năm đổi mới, BHYT đã từng bước được khẳng định là một chính sách xã hội đúng đắn của Đảng và Nhà nước, cụ thể: việc tăng cường nguồn lực về tài

Báo cáo tổng kết đề tài cấp bộ

mục lục

Trang

Chương I : Những nét chung về BHYT tự nguyện 09

2 Thị trường tiềm năng của đối tượng tham gia BHYT tự nguyện 17

7 Bài học kinh nghiệm rút ra đối với Việt Nam 33

Chương II: Thực trạng triển khai BHYT tự nguyện từ năm 1998- 2004 36

Trang

1 Tình hình thực hiện BHYT tự nguyện từ 1998 - 2002 46

chương III những kiến nghị và giải pháp để phát triển BHYT tự nguyện đến năm 2010

76

1 Cần sớm quán triệt quan điểm, mục tiêu của Đảng đến các cấp, các ngành đảm bảo sự thống nhất trong chỉ đạo và tổ chức thực hiện 82

2 Chính phủ sớm xây dựng và ban hành lộ trình để thực hiện mục tiêu tiến tới

3 Đổi mới và nâng cao năng lực của hệ thống khám, chữa bệnh 83

4 Không ngừng hoàn thiện tổ chức bộ máy, nâng cao năng lực của hệ thống

Nh÷ng ch÷ viÕt t¾t sö dông trong tµi liÖu

BHXH B¶o hiÓm X· héi

BHYT B¶o hiÓm y tÕ

BHYT TN B¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn

Mở đầu

Bảo hiểm y tế là phạm trù kinh tế- xã hội tất yếu của một xã hội phát triển Thực hiện Bảo hiểm y tế (BHYT) không những giải quyết được các quan hệ phát sinh trong nội tại của lĩnh vực thanh toán chi phí y tế, mà còn giải quyết vấn đề kinh tế - xã hội của mỗi quốc gia

ở nước ta, chính sách BHYT được hình thành cùng với quá trình chuyển đổi từ nền kinh tế tập trung, quan liêu, bao cấp sang nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa Đây là bước đi đầu tiên nhằm xoá dần chế độ bao cấp tràn lan cho tất cả mọi người trong khám, chữa bệnh (KCB)

Có một thực trạng là: ngân sách Nhà nước dành cho y tế có hạn, trong khi

đó chi phí KCB ngày càng tăng do ứng dụng tiến bộ y học vào chẩn đoán và

điều trị, đồng thời nhu cầu được chăm sóc sức khoẻ của nhân dân ngày càng cao, những điều đó đang tạo ra sự mất cân đối nghiêm trọng giữa

"cung" và "cầu" trong KCB Trên thế giới, hầu như không có quốc gia nào

đủ khả năng tài chính để bao cấp toàn bộ chi phí KCB cho nhân dân, Cu Ba

là một trong những điển hình về bao cấp trong y tế, nhưng phần bao cấp của Nhà nước cũng chỉ dừng lại ở những chi phí y tế hết sức cơ bản Còn hầu hết các quốc gia trên thế giới, bên cạnh ngân sách của Chính phủ, đều phải huy động một phần từ sự đóng góp của cộng đồng xã hội, nhằm tạo nguồn lực đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của người dân

Cùng với thành tựu của đất nước sau gần 20 năm đổi mới, BHYT đã từng bước được khẳng định là một chính sách xã hội đúng đắn của Đảng và Nhà nước, cụ thể: việc tăng cường nguồn lực về tài chính, việc bảo đảm tính công bằng, hiệu quả trong KCB, đồng thời thể hiện tính nhân đạo, nhân

văn, giữ gìn truyền thống "lá lành đùm lá rách" của dân tộc Việt Nam

Chính sách BHYT đang khẳng định vai trò quan trọng trong sự nghiệp chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân, hoạt động của BHYT đã tác động và

từng bước thúc đẩy sự hình thành tư duy quản lý tài chính y tế tiết kiệm, hiệu quả trong khám chữa bệnh, góp phần làm phong phú thêm quan điểm xã hội hóa sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân của Đảng và Nhà nước ta

Sau 13 năm tổ chức thực hiện, BHYT đã đi dần vào đời sống xã hội

và thu được những kết quả quan trọng Đảng và nhà nước đã chọn BHYT là giải pháp chiến lược trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân Tính đến hết năm 2004 đã có trên 18,5 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 22,5% dân số cả nước, trong đó đối tượng tham gia BHYT tự nguyện là gần 6,4 triệu người

Hàng năm đã có hàng chục triệu lượt người được khám chữa bệnh theo chế độ BHYT, chỉ tính riêng Quỹ KCB BHYT tự nguyện năm 2003 đã chi gần 150 tỷ đồng, năm 2004 chi 184 tỷ đồng để đảm bảo quyền lợi cho những người tham gia chương trình BHYT tự nguyện

Ngoài ra, BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên (HSSV) những năm qua đã góp phần tích cực khôi phục lại hệ thống y tế trường học, sau một thời gian dài gần như bị bỏ trắng Nhờ có kinh phí từ quỹ BHYT HSSV trích lại cho các nhà trường, nên y tế trường học được hình thành và họat

động trở lại ở nhiều trường, góp phần tích cực vào việc giáo dục thể chất và chăm sóc sức khỏe ban đầu cho HSSV, hỗ trợ cho mục tiêu giáo dục toàn diện học sinh trong các nhà trường

BHYT tự nguyện đã bước đầu đến với người nông dân, đây là đối tượng đông đảo trong xã hội, nhiều loại hình BHYT tự nguyện cho dân cư

đã được triển khai như: BHYT cho thành viên hộ gia đình theo địa giới hành chính; BHYT cho các đối tượng: thành viên, hội viên các Hội, Đoàn thể, cho thân nhân người lao động với những kết quả bước đầu đã thu

được, BHYT tự nguyện đang thu hút sự quan tâm của nhiều tầng lớp dân cư,

Tuy đã đạt được những kết quả đáng khích lệ, song số người tham gia BHYT tự nguyện vẫn chưa nhiều, tỷ lệ tăng trưởng số người tham gia BHYT tự nguyện còn rất thấp so với số đối tượng tiềm năng Các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện hiện nay mới chủ yếu là học sinh - sinh viên, các

đối tượng khác như: nông dân, người lao động tự do ở các thành thị, tham gia còn rất ít Theo tính toán, số người thuộc đối tượng vận động tham gia BHYT tự nguyện tại thời điểm hiện tại trên địa bàn cả nước vào khoảng 50 triệu người (số lượng này sẽ tăng vào các năm sau do do kết quả của công tác xoá đói giảm nghèo), trong khi đó hiện mới có gần 6,4 triệu người tham gia BHYT tự nguyện, như vậy dân số thuộc đối tượng tham gia BHYT tự nguyện chưa tiếp cận với chính sách BHYT còn rất lớn Nếu tốc độ tăng trưởng số người tham gia BHYT tự nguyện như 2 năm vừa qua, và không có

sự đột biến nào, thì có thể nói mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân vào năm

2010 là không thể đạt được Đây thật sự là thách thức rất lớn trong quá trình thực hiện mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân như Nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX đã đề ra Làm thế nào và giải pháp nào để thực hiện

được mục tiêu của Đảng là vấn đề mang tính thời sự, và trách nhiệm thuộc

về Chính phủ, BHXH Việt Nam, các Bộ, ngành chức năng và Uỷ ban Nhân dân các cấp

Để giải quyết một cách đồng bộ những yêu cầu thực hiện BHYT toàn dân, cần phải có những công trình nghiên cứu, các cuộc hội thảo khoa học nhằm đánh giá một cách khách quan về thực trạng tình hình, các nguyên nhân của sự thành công và những khó khăn trong tổ chức thực hiện, trả lời các câu hỏi: Vì sao BHYT chưa nhận được sự hưởng ứng tham gia của người dân? chất lượng khám chữa bệnh BHYT cần cải thiện thế nào? gói quyền lợi BHYT có cần thiết thay đổi không? làm thế nào để thay đổi nhận thức của mọi người về BHYT? điều kiện cần và đủ để thực hiện BHYT toàn dân? và cuối cùng là những giải pháp cơ bản để giải quyết và tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc? tất cả những vấn đề đặt ra vẫn đang ở phía

trước, vẫn đang chờ các nhà hoạch định chính sách, các cấp tổ chức thực hiện phải đầu tư thời gian, trí tuệ, công sức cho một chương trình tổng thể ở tầm Quốc gia

Trước tình hình trên, Ban BHXH tự nguyện đã chọn và đi vào nghiên

cứu đề tài: "Các giải pháp tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện giai đoạn

từ nay đến năm 2010 ", nhằm đánh giá thực trạng tình hình triển khai

BHYT tự nguyện trong thời gian qua, những bài học kinh nghiệm trong tổ chức triển khai BHYT tự nguyện và kiến nghị các giải pháp tổ chức thực

hiện từ nay đến năm 2010 Nhóm nghiên cứu hy vọng sẽ cung cấp một cách

chân thực thực trạng, tình hình triển khai BHYT nói chung, BHYT tự nguyện nói riêng và các giải pháp thực hiện dưới góc độ của những người

đã và đang tổ chức thực hiện chính sách này nhiều năm qua, như một tài liệu tổng thể mong giúp các nhà hoạch định chính sách có cách nhìn khách quan hơn về một chính sách còn nhiều khó khăn và vẫn mới mẻ đối với Việt Nam

Kết cấu của chuyên đề:

Ngoài phần mở đầu, kết luận, chuyên đề gồm có 3 chương:

- Chương I: những vấn đề chung về BHYT tự nguyện

- Chương II: Thực trạng triển khai BHYT tự nguyện từ năm 1998 - 2004

- Chương III: Kiến nghị và đề xuất giải pháp thực hiện BHYT tự

nguyện đến năm 2010

Mục tiêu nghiên cứu

1.Đánh giá tình hình thực hiện chính sách BHYT tự nguyện từ năm 1998

đến năm 2004

2 Thực trạng công tác BHYT tự nguyện hiện nay và giải pháp tổ chức thực hiện nhằm mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2010

Đối tượng, phạm vi và phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng, phạm vi nghiên cứu:

1.1 Đối tượng nghiên cứu:

ư Những số liệu về hoạt động BHYT tự nguyện BHXH các tỉnh, Tp trực thuộc TW từ năm 1998 đến 2004;

ư Mô hình hoạt động BHYT tự nguyện của một số nước

1.2 Phạm vi nghiên cứu: những hoạt động của công tác BHYT tự

nguyện trên phạm vi cả nước từ 1998 đến hết năm 2004

2 Phương pháp công cụ nghiên cứu

2.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2 Nghiên cứu hồi cứu phân tích

chương I

những nét chung về bảo hiểm y tế tự nguyện

I kháI niệm và đặc trưng của bhyt tự nguyện ở việt nam

BHYT Tự nguyện là hình thức BHYT được thực hiện trên cơ sở tự nguyện của người tham gia

Từ những năm 1986, thực hiện đường lối đổi mới do Đảng cộng sản Việt Nam khởi xướng và lãnh đạo, nền kinh tế tập trung, quan liêu, bao cấp của nước ta được chuyển sang hoạt động theo cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa Quá trình đổi mới về kinh tế đã tác động và ảnh hưởng sâu sắc đến tất cả các lĩnh vực của đời sống xã hội, trong đó có lĩnh vực chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân

Sau mấy chục năm thực hiện chế độ bao cấp trong khám chữa bệnh, mặc dù Nhà nước luôn đầu tư kinh phí tăng đều hàng năm cho ngành y tế, nhưng trước nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của nhân dân và giá các dịch vụ y

tế ngày càng cao, nên kinh phí của nhà nước dành cho y tế tăng nhưng vẫn không thể đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh cho tất cả mọi người Ngày 24/4/1989, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Quyết định số 45/HĐBT, thực hiện thu một phần viện phí với một số nhóm

đối tượng tại các bệnh viện của nhà nước Việc thu một phần viện phí nhằm huy động sự đóng góp của nhân dân, tạo thêm kinh phí cho các bệnh viện cải thiện chất lượng dịch vụ y tế Tuy nhiên, đối tượng được miễn giảm viện phí theo Quyết định số 45/HĐBT chiếm tỷ lệ khá lớn trong tổng số dân cư,

đó là: Những người thuộc diện ưu đãi xã hội; người tàn tật trẻ mồ côi, người già yếu không nơi nương tựa; đồng bào dân tộc miền núi cao, đồng bào đi

khai hoang xây dựng vùng kinh tế mới; cán bộ hưu trí, người nghỉ việc do mất sức lao động; cán bộ, công nhân, viên chức trong biên chế; lao động trong các doanh nghiệp nhà nước; trẻ em dưới 6 tuổi; cán bộ xã, phường hưởng phụ cấp, các lực lượng vũ trang, học sinh các trường chuyên nghiệp; cha, mẹ, vợ hoặc chồng và người ăn theo là con thứ nhất, thứ hai dưới 18 tuổi của cán bộ, công nhân, viên chức, các lực lượng vũ trang Như vậy, các

đối tượng còn lại phải nộp một phần viện phí, chủ yếu là nông dân ở nông thôn, người lao động tự do ở khu vực thành thị Những đối tượng này có mức sống thấp, thu nhập lại không ổn định, nên có nhiều khó khăn trong việc tiếp cận với các dịch vụ y tế để được chăm sóc sức khoẻ

Chế độ thu một phần viện phí theo Quyết định số 45/HĐBT, tuy giải quyết được phần nào kinh phí cho cơ sở KCB, nhưng lại làm phát sinh những khó khăn mới: lượng bệnh nhân giảm, nhiều cơ sở KCB không có bệnh nhân,

đặc biệt ở các tỉnh miền núi, khu vực nông thôn, những vùng kinh tế - xã hội kém phát triển, các bệnh viện hầu như bỏ không và xuống cấp do người dân không có tiền để đi khám chữa bệnh Bên cạnh đó, việc thu một phần viện phí theo Quyết định số 45/HĐBT cũng bộc lộ những bất hợp lý, những phức tạp mới cho cả người bệnh và cơ sở khám chữa bệnh, và đây không thể là biện pháp mang tính lâu dài Trong khi đó, nhu cầu về tài chính cho khám chữa bệnh vẫn luôn là đòi hỏi gay gắt

Vấn đề bức xúc đặt ra lúc đó là phải tìm một phương thức khám, chữa bệnh vừa giải quyết được mâu thuẫn gay gắt giữa nhu cầu khám, chữa bệnh của nhân dân ngày càng cao, với giá dịch vụ y tế liên tục gia tăng trong khi nguồn tài chính của nhà nước còn hạn hẹp, nhưng vẫn phải đảm bảo chăm sóc tốt sức khoẻ cho nhân dân và thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh

Sau gần 3 năm thực hiện thí điểm mô hình BHYT tại một số địa phương, ngày 15 tháng 8 năm 1992 Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ)

đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT kèm theo Điều lệ BHYT - đây là văn

bản pháp lý đầu tiên về chính sách Bảo hiểm y tế ở nước ta

Là một chính sách xã hội mới, BHYT ở nước ta cũng như các quốc gia khác nhằm các mục tiêu:

ư Một là: Tạo nguồn kinh phí để bổ sung cho nguồn ngân sách hạn hẹp

của Nhà nước cấp cho hệ thống y tế công Huy động sự đóng góp của chủ

sử dụng lao động và người lao động để hình thành quỹ tập trung của BHYT, nguồn quỹ này được sử dụng cùng với nguồn ngân sách cấp cho các cơ sở y

tế từ trung ương đến địa phương để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT;

ư Hai là: Giảm bớt gánh nặng về tài chính cho người lao động khi bị

bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí tốn kém, thông qua việc chi trả trước cho quỹ BHYT;

ư Ba là: Góp phần thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức

khoẻ, thông qua tái phân phối thu nhập từ mức đóng BHYT theo tỷ lệ phần trăm (%) trên thu nhập của các thành viên tham gia BHYT;

Một chính sách xã hội mới được thực hiện lần đầu ở nước ta, trong hoàn cảnh vừa thiếu lý luận vừa thiếu thực tiễn, nhưng ngay từ khi ra đời chính sách BHYT ở nước ta đã được xác định thực hiện dưới 2 hình thức: Bảo hiểm y tế bắt buộc và Bảo hiểm y tế tự nguyện Sau 6 năm tổ chức thực hiện, chính sách BHYT đã thu được những kết quả bước đầu đáng khích lệ, khẳng định đây là giải pháp thích hợp để giải bài toán về nguồn lực bổ sung cho yêu cầu khám, chữa bệnh của nhân dân, phù hợp với nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa Tuy nhiên, Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định 299 cũng bộc lộ những vấn đề cần được xem xét sửa

đổi, mà bức xúc nhất là cơ chế quản lý quỹ BHYT và việc bội chi quỹ khám, chũa bệnh BHYT Vì vậy, ngày 13 tháng 8 năm 1998 Chính phủ ban hành Nghị định số 58/1998/NĐ-CP kèm theo Điều lệ BHYT mới, thay thế

Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 299

1 BHYT bắt buộc: theo quy định tại nghị định số 58/1998/NĐ-CP

ngày 13/8/1998 của Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT, BHYT bắt buộc

được thực hiện với các đối tượng đang làm việc có thu nhập ổn định hàng tháng; những người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp mất sức lao

động hàng tháng; các đối tượng thuộc diện hưởng chính sách ưu đãi của nhà nước, bao gồm:

1.1 Người lao động Việt Nam đang làm việc trong tất cả các loại hình doanh nghiệp; với DN ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên;

1.2 Cán bộ, công chức làm việc trong các cơ quan nhà nước; người làm việc trong các cơ quan đảng, các tổ chức chính trị - xã hội;

1.3 Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng

1.4 Cán bộ xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng; 1.5 Người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến cấp xã, phường

1.6 Người có công với cách mạng

1.7 Các đối tượng bảo trợ xã hội được nhà nước cấp kinh phí

Sau khi ban hành nghị định 58/1998/NĐ-CP, Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ, các Bộ ngành đã ban hành một số Nghị định, Quyết định, Thông tư để thực hiện BHYT bổ sung với một số đối tượng sau:

- Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc màu da cam trong chiến tranh của Mỹ tại Việt Nam

- Khám chữa bệnh miễn phí cho người nghèo: Thông tư liên tịch số 05/1999/TTLT-BLĐTBX-BTC-BYT hướng dẫn khám chữa bệnh cho người nghèo Theo đó, các đối tượng thuộc diện đói và 30% số người nghèo sẽ

được KCB miễn phí, trong đó có hình thức mua BHYT Năm 2002, theo

Quyết định số 139/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ, hàng năm Nhà nước

bố trí ngân sách để đảm bảo khám, chữa bệnh cho 100% người thuộc diện nghèo Các địa phương quyết định việc chọn một trong các phương thức: Mua thẻ BHYT cho người nghèo, với mức 50.000đ/thẻ/năm hoặc theo phương thức thực thanh, thực chi bằng việc cấp giấy KCB miễn phí cho người nghèo

- Những người đã hết tuổi lao động tại thời điểm ngừng hưởng trợ cấp

mất sức lao động được hưởng lại trợ cấp: Quyết định 91/2000/QĐ-TTg

ngày 04/07/2000 của Thủ tướng Chính phủ;

- Thân nhân sĩ quan tại ngũ: Nghị định số 63/2002/NĐ-CP của

Chính phủ;

- Người cao tuổi (từ 90 tuổi trở lên):

Các nhóm đối tượng thuộc diện BHYT bắt buộc thực hiện trách nhiệm đóng BHYT khác nhau: có nhóm do chủ sử dụng lao động và người lao động đều có trách nhiệm đóng; có nhóm được nhà nước đóng toàn bộ

Mức đóng, trách nhiệm đóng của các nhóm đối tượng cụ thể như sau:

STT Đối tượng Mức BHYT Trách nhiệm đóng

1 Khu vực HCSN; 3% lương và phụ

cấp (nếu có)

Chủ sử dụng lao động

đóng 2/3; người lao động 1/3;

Chủ sử dụng lao động

đóng 2/3; người lao động 1/3;

3

Người lao động Việt Nam làm việc

trong các cơ quan, tổ chức quốc tế, tổ

chức nước ngoài tại Việt Nam;

3% tiền lương, tiền công và phụ cấp (nếu có);

Chủ sử dụng lao động

đóng 2/3; người lao động 1/3;

4 Người đang hưởng chế độ BHXH hàng

tháng (hưu trí, mất sức LĐ)

3% lương hưu, trợ cấp hàng tháng;

Nhà nước (hoặc cơ quan BHXH) đóng cả 3%;

5 Người có công với cách mạng 3% lương tối thiểu Nhà nước đóng cả 3%;

6 Cán bộ xã, phường thị trấn; 3% sinh hoạt phí

Người hết tuổi lao động tại thời điểm

dừng trợ cấp mất sức lao động hàng

đã được cấp thẻ BHYT diện bắt buộc Quỹ BHYT đã chi hàng ngàn tỷ đồng

(chiếm 1/3 ngân sách dành cho y tế hàng năm) để đảm bảo cho hàng chục

triệu lượt người, trong đó có hàng ngàn bệnh nhân nặng vượt qua các căn bệnh hiểm nghèo, trở về với cuộc sống Trong đó nhiều đối tượng, đặc biệt người có công, người hưởng chế độ hưu trí, người nghèo được chăm sóc sức khoẻ tốt hơn, nhờ đó cuộc sống của họ đã được cải thiện một bước

2 BHYT tự nguyện: Theo Thông tư số 77/TTLT-BTC-BYT ngày 7

tháng 8 năm 2003 của liên Bộ Y tế - Tài chính, thực hiện theo 3 nhóm đối

tượng là hộ gia đình; hội, đoàn thể; học sinh - sinh viên

Khung mức đóng BHYT TN quy định theo khu vực như sau:

Đơn vị tính: đồng/người/năm

Khu vực STT Đối tượng

- Mặc dù mức đóng giữa thành thị và nông thôn, giữa các địa phương có khác nhau nhưng người tham gia BHYT tự nguyện đều được hưởng quyền lợi như nhau trong khám chữa bệnh BHYT Điều đó cho thấy tính cộng

đồng, tính nhân văn của chính sách BHYT nói chung và BHYT tự nguyện nói riêng Vì vậy, BHYT tự nguyện cũng ngày càng khẳng định được vai trò, vị trí quan trọng trong quá trình thực hiện mục tiêu: đảm bảo sự công bằng trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân, được đề cập trong Chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân của Chính phủ

Để có thể thấy rõ hơn sự cần thiết của BHYT nói chung và BHYT tự nguyện nói riêng, xin xem bảng số liệu số người tham gia BHYT qua các năm:

Bảng 1 : Số người tham gia BHYT từ năm 1993 - 2004

(Nguồn: niêm giám thống kê BHYT và số liệu quyết toán của BHXH Việt Nam 2003, 2004)

Như vậy, với dân số nước ta hiện nay khoảng 82 triệu người, nếu trừ

đối tượng thuộc diện BHYT bắt buộc và các đối tượng thuộc diện khám chữa bệnh miễn phí và lực lượng vũ trang, thì còn khoảng 50 triệu người, nếu không tham gia BHYT tự nguyện, họ sẽ phải tự trả viện phí khi đi KCB

Trong số 50 triệu người ở trên, đại đa số là nông dân, người lao động tự do,

có thu nhập thấp và không ổn định Chắc chắn họ sẽ gặp nhiều khó khăn nếu chẳng may bị bệnh nặng, và đây là nhóm đối tượng cần thiết được bao phủ BHYT tự nguyện Có thể nói rằng, chính sách BHYT chỉ thực sự đạt

được mục tiêu xã hội khi mở rộng đến với những đối tượng chiếm số đông

và còn nhiều khó khăn này Chính vì vậy, trong suốt thời gian qua, chính sách BHYT luôn được Đảng và nhà nước quan tâm, trong đó nhiệm vụ phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện được coi là hướng đi chiến lược Nghị

quyết Đại hội Đảng lần thứ IX đã chỉ rõ: ." Thực hiện công bằng xã hội

trong chăm sóc sức khoẻ; đổi mới cơ chế và chính sách viện phí; có chính sách trợ cấp và BHYT cho người nghèo, tiến tới BHYT toàn dân "

II thị trường tiềm năng của BHYT tự nguyện

1 Thị trường tiềm năng là gì

Trong nền kinh tế thị trường, việc xác định thị trường tiềm năng có một vai trò vô cùng quan trọng trong việc hoạch định chính sách phát triển của các ngành, lĩnh vực và từng đơn vị Xác định thị trường tiềm năng nhằm mục tiêu nắm bắt được nhu cầu và thị hiếu của người tiêu dùng để có cơ sở xây dựng chiến lược đầu tư và phát triển đúng hướng

Thị trường tiềm năng là những nhu cầu và có khả năng mua sản phẩm mà doanh nghiệp đưa ra

2 Thị trường tiềm năng của BHYT tự nguyện ở nước ta:

Theo khái niệm thị trường tiềm năng nêu trên, thị trường tiềm năng của hoạt động BHYT tự nguyện ở nước ta chính là những nhóm người có nhu cầu và khả năng để tham gia BHYT tự nguyện

2.1 Phân tích thị trường tiềm năng của BHYT tự nguyện:

Có thể khẳng định đối tượng thuộc diện tham gia BHYT tự nguyện ở nước ta hiện nay là rất lớn, nếu tính trên tỷ lệ phần trăm dân số, nó chiếm khoảng 60% Tuy nhiên, để có cái nhìn tổng quát về thị trường tiềm năng của BHYT tự nguyện, cần xem xét các các yếu tố sau:

a) Nhu cầu về BHYT:

ốm đau, bệnh tật là những rủi ro không ai có thể tránh khỏi và luôn

là gánh nặng đối với mỗi người, mỗi gia đình nếu là bệnh nặng Để điều trị

được bệnh thì phải có tiền, nhưng số đông dân cư kinh tế còn hết sức khó khăn, do thu nhập của họ từ nghề nông đã rất thấp, lại phụ thuộc nhiều vào thời tiết Nếu thu nhập bình quân hiện nay ở nước ta là khoảng 9000.000

đồng (600USD)/người/năm, thì ở nhiều khu vực nông thôn và lao động tự

do ở thành thị chỉ đạt mức khoảng 3.000.000 - 3.500.000đ/người/năm, với mức thu nhập ấy để chi cho đời sống thường ngày, chi cho ăn học của con cái đã là quá vất vả, hầu như không có tích lũy, dự phòng Vì vậy, trong gia

đình nếu chẳng may có người bị đau ốm sẽ là gánh nặng, hết sức khó khăn với hầu hết các gia đình ở nông thôn và lao động tự do ở thành thị Ngày nay, khoa học kỹ thuật ngày càng phát triển, đặc biệt trong lĩnh vực y tế, nhưng để được hưởng những dịch vụ kỹ thuật y tế hiện đại, lại đòi hỏi phải

có nhiều tiền do đó người dân rất khó có thể được tiếp cận với các dịch vụ

kỹ thuật cao, nếu không có bảo hiểm hoặc sự hỗ trợ của nhà nước

Nếu người dân tham gia các loại hình bảo hiểm thương mại, khi bị

ốm đau họ vẫn phải lo tài chính để thanh toán các chi phí KCB, sau đó mới

được nhà bảo hiểm thanh toán một phần chi phí y tế, đây cũng là một vấn

đề khó khăn đối với người dân khi phải đi vay mượn một khoản tiền lớn trong hoàn cảnh ốm đau bệnh tật Vì vậy, chỉ có tham gia BHYT người dân mới thoát khỏi nỗi lo về tài chính khi bị ốm đau bệnh tật, đặc biệt trong trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao Khi

tham gia BHYT được cấp thẻ KCB, người tham gia sẽ không phải lo nhiều

đến chuyện vay mượn tiền nong, vì đã được quỹ BHYT thanh toán thay với cơ sở điều trị Những năm qua, đã có hàng chục nghìn người nhờ BHYT đã

được sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao: mổ tim, chạy thận nhân tạo, điều trị ung thư, và được quỹ BHYT chi trả phần lớn các chi phí

Hiện nay, dân số nước ta khoảng 82 triệu người, số người thuộc diện BHYT bắt buộc, người nghèo, diện chính sách xã hội của Nhà nước khoảng

30 triệu người, như vậy còn khoảng 50 triệu người chưa có BHYT, đây chính là đối tượng tiềm năng của BHYT tự nguyện Tuy nhiên, những người thuộc diện BHYT bắt buộc cũng chưa phải tất cả đã có thẻ BHYT, theo số liệu thống kê của BHXH Việt Nam, năm 2004 số người tham gia BHYT cả bắt buộc và tự nguyện mới chỉ đạt trên 18,5 triệu người, chiếm khoảng 22,5% dân số

Bảng 2: Số người tham gia BHYT năm 2004

STT Đối tượng Số người tham gia Tỷ lệ % số người tham

gia/Dân số

BHYT Bắt buộc 66%

BHYT Tự

nguyện

34%

Biểu đồ Tỷ lệ tham gia người BHYT so với dân số

Qua bảng số liệu và biểu đồ trên ta thấy số người tham gia BHYT tự nguyện chiếm một tỷ lệ 34% trên tổng số người tham gia BHYT cả nước là một tỷ lệ không nhỏ Tuy nhiên, nếu so với dân số,

số người tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện hiện mới đạt 22,5%; trong đó số người tham gia BHYT bắt buộc chiếm 14,7%, số người tham gia BHYT tự nguyện chiếm 7,8%

Theo Thông tư số 77/TTLT-BTC-BYT ngày 7 tháng 8 năm 2003 để thuận lợi cho việc triển khai, BHYT tự nguyện được chia làm các nhóm đối tượng khác nhau:

+ Học sinh sinh viên: Đây là nhóm đối tượng chiếm 95% số người tham gia BHYT tự nguyện hiện tại Học sinh sinh viên là nhóm đối tượng đã được triển khai 10 năm trở lại đây nên chúng ta cũng rút ra nhiều kinh nghiệm quý báu trong việc triển khai BHYT tự nguyện cho đối tượng này Tổng số học sinh, sinh viên cả nước hiện nay khoảng 22 triệu học sinh, nhưng mới có 6.078.815 học sinh tham gia BHYT tự nguyện, như vậy còn gần 16 triệu học sinh chưa tham gia BHYT, đây là nhóm đối tượng tiềm năng và cần phải triển khai, mở rộng BHYT cho nhóm đối tượng này Có thể khẳng định, triển khai BHYT học sinh có nhiều thuận lợi trong các nhóm đối tượng BHYT tự nguyện Vì học sinh là đối tượng trẻ, ít ốm đau lại tập trung theo trường, lớp

nên việc triển khai rất thuận lợi Mặt khác, hầu hết cha mẹ học sinh đều lo

lắng cho sức khoẻ của con em mình, nên việc tuyên truyền có hiệu quả sẽ thu

hút được đông đảo học sinh tham gia

+ Hộ gia đình, Hội đoàn thể: Trừ đối tượng bắt buộc, người nghèo,

đối tượng thuộc diện chính sách xã hội của Nhà nước, đối tượng học sinh,

sinh viên, còn khoảng 30 triệu người chưa có BHYT nằm trong nhóm đối

tượng hộ gia đình và hội đoàn thể Đây là nhóm đối tượng chiếm số đông và

là những đối tượng rất cần có thẻ BHYT như đã phân tích về các điều kiện

kinh tế ở trên

b) Khả năng tài chính: Có thể nói những đối tượng thuộc diện

BHYT tự nguyện hiện nay có thể tham gia BHYT tự nguyện theo khung

mức phí quy định tại Thông tư số 77/2003/TTLT-BTC-BYT ngày 7 tháng 8

năm 2003, vì những người nghèo đã được cấp thẻ BHYT miễn phí, như vậy

còn lại là những người ở mức cận nghèo, trung bình và khá giả, nên họ có

khả năng tham gia BHYT tự nguyện Tuy nhiên điều quan trọng là phải làm

cho họ thấy được lợi ích của việc tham gia BHYT để họ tự giác tham gia

Trong những năm qua, nền kinh tế Việt nam đã từng ngày thay da đổi thịt,

đời sống của người dân không ngừng được cải thiện và nâng cao Tốc độ tăng

trưởng GDP luôn giữ ở mức cao và ổn định (xin xem bảng 3: tốc độ tăng trưởng

GDP từ năm 2000 đến năm 2003 và 6 tháng đầu năm 2004 dưới đây)

Như vậy, qua bảng số liệu trên ta thấy tốc độ tăng trưởng GDP trong những năm gần đây tăng đều qua các năm, chứng tỏ nền kinh tế nước ta

đang phát triển tốt mặc dù chịu không ít biến động của nền kinh tế thế giới

Cùng với xu thế quốc tế hoá đời sống kinh tế và sự hội nhập kinh tế giữa các quốc gia ngày càng phát triển, Việt Nam đã gia nhập các tổ chức kinh tế thế giới như APEC (Diễn đàn hợp tác kinh tế Châu á Thái Bình dương), AFTA (Khu vực mậu dịch tự do Đông Nam á) , sắp tới sẽ gia nhập WTO (Tổ chức Thương mại quốc tế) Vì vậy, kinh tế Việt Nam sẽ có cơ hội không ngừng tăng trưởng và đời sống của người dân sẽ ngày càng

được nâng cao Do đó, nhu cầu về bảo hiểm nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng sẽ không ngừng mở rộng

c) Nhận thức của người dân:

Theo tháp nhu cầu của Maslow thì nhu cầu được bảo vệ là nhu cầu thứ

2 sau nhu cầu cơ bản của con người Chính vì vậy, khi điều kiện sống của người dân không ngừng tăng lên thì nhu cầu về bảo hiểm ngày càng trở nên quan trọng, bởi vì có bảo hiểm con người sẽ không phải lo lắng khi có những bất ngờ xảy ra trong cuộc sống của mình Mọi cái sẽ trở nên đơn giản hơn khi

có bảo hiểm chia sẻ những rủi ro bất ngờ xảy đến với mỗi con người Nhà

chính trị gia Wiston Churchill đã nói: "Nếu có thể, tôi sẽ viết từ "bảo hiểm" trong mỗi nhà và trên trán mỗi người - Càng ngày tôi càng tin chắc rằng, với một giá khiêm tốn, bảo hiểm có thể giải phóng các gia đình ra khỏi thảm hoạ không lường trước được" Ngày nay, bảo hiểm đã trở thành chỗ

dựa tinh thần cho mọi người, mọi tổ chức, giúp họ yên tâm trong cuộc sống, trong sinh hoạt Khi xã hội ngày càng phát triển con người càng cần đến bảo hiểm như là một tấm lá chắn cuối cùng bảo vệ họ khi chẳng may bị rủi ro

Cùng với sự hội nhập và phát triển về kinh tế - xã hội, thị trường bảo hiểm cũng không ngừng phát triển và mở rộng, đặc biệt là thị trường bảo

hiểm nhân thọ với các nghiệp vụ bảo hiểm hết sức phong phú và đa dạng

đáp ứng mọi nhu cầu của người tham gia trong việc bảo vệ sức khỏe, phòng ngừa rủi ro, tích lũy tài chính Hàng loạt các công ty bảo hiểm trong và ngoài nước được thành lập và số người tham gia bảo hiểm nhân thọ ngày càng nhiều Theo thống kê, hiện nay, doanh thu phí bảo hiểm nhân thọ đạt 6.317 tỷ đồng/năm Tổng số hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực lên tới khoảng 3,1 triệu hợp đồng Để có thể thấy rõ hơn bức tranh thị trường bảo hiểm nhân thọ ở nước ta, chúng ta có thể xem bảng số liệu sau:

Bảng 4: Doanh thu phí bảo hiểm nhân thọ của một số công ty bảo hiểm

STT Công ty bảo hiểm Doanh thu (tỷ đồng) Thị phần (%)

Nguồn: Website Tổng công ty bảo hiểm Việt Nam

Như vậy, có thể khẳng định rằng nhu cầu về bảo hiểm của người dân

là rất lớn và không ngừng tăng nhanh Khái niệm về bảo hiểm đã trở nên quen thuộc hơn với người dân, tuy nhiên việc nhầm lẫn giữa BHYT - một lọai hình bảo hiểm thuộc hệ thống chính sách xã hội với các loại hình bảo hiểm thương mại như: bảo hiểm thân thể, bảo hiểm nhân thọ vẫn còn khá phổ biến trong nhận thức của phần lớn dân cư và cả một bộ phận cán bộ Trong điều kiện nhận thức như trên, với nhiều lọai hình bảo hiểm khác nhau, đặc biệt với cơ chế hết sức linh hoạt của các công ty bảo hiểm thương mại, việc triển khai BHYT tự nguyện trong giai đoạn hiện nay sẽ không tránh khỏi những khó khăn, đòi hỏi hệ thống BHXH phải kiên trì phấn đấu

để đưa chính sách xã hội của Đảng và nhà nước đến với từng người dân, đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mọi người

d) Khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế:

Nhờ có BHYT nên hệ thống y tế ngày càng phát triển, đặc biệt là y tế cơ sở, người dân ở các vùng sâu, vùng xa có điều kiện thuận lợi hơn để tiếp cận với các dịch vụ y tế Theo số liệu thống kê, năm 2001 Việt Nam đã đưa dịch vụ khám chữa bệnh BHYT về trên 40% trạm y tế xã trong cả nước, đây chính là điều kiện thuận lợi cho người dân khi họ tham gia BHYT tự nguyện

Cùng với sự phát triển kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa; quan điểm xã hội hóa các hoạt động y tế, giáo dục và thể thao được khẳng định, là điều kiện thuận lợi cho việc hình thành thị trường dịch vụ y

tế đang ngày càng phát triển Ngoài các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước, các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân, cổ phần, liên doanh với nước ngoài; các phòng mạch tư nhân được hình thành ở khắp mọi nơi, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân

Các cơ sở y tế Nhà nước từ tuyến cơ sở đến tuyến Trung ương ngày càng được đầu tư cả về cơ sở vật chất, trang thiết bị; đội ngũ cán bộ không ngừng được đào tạo, nâng cao trình độ chuyên môn đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân, tạo được niềm tin đối với người dân Bên cạnh các cơ sở y tế Nhà nước, y tế tư nhân cũng phát triển rất mạnh mẽ và đa dạng Năm 1994 cả nước chỉ có 942 cơ sở y tế tư nhân, đến năm 2001 cả nước đã có: 16.976 cơ sở y tế tư nhân và đến nay có đến hàng chục nghìn cơ sở y tế tư nhân ở khắp mọi nơi Chưa bàn đến chất lượng khám, chữa bệnh của các cơ sở y tế tư nhân, nhưng sự đa dạng của các loại hình khám, chữa bệnh làm cho người dân có nhiều khả năng lựa chọn và có nhiều cơ hội hơn trong tiếp cận các dịch vụ y tế Với sự đa dạng các cơ sở khám, chữa bệnh và việc củng cố mạng lưới y tế cơ sở sẽ tạo điều kiện

thuận lợi cho người dân trong khám chữa bệnh nói chung và khám chữa bệnh BHYT tự nguyện nói riêng

III Kinh nghiệm BHYT ở một số nước

Bảo hiểm y tế toàn dân là mục tiêu phấn đấu của mọi quốc gia trên thế giới, đó là một trong những tiêu chí đánh giá sự phát triển về lĩnh vực kinh tế xã hội và trình độ dân trí ở mỗi nước, góp phần thực hiện mục tiêu

tuyên ngôn Alma-Ata 1978 của Liên hiệp quốc là: được hưởng các dịch vụ

y tế cơ bản - một trong các quyền cơ bản của con người

Chúng ta biết, trên thế giới đã có các mô hình bảo hiểm y tế xuất hiện trước đây hàng thế kỷ: vào cuối thập kỷ 18 đầu thập 19 thế kỷ XX, BHYT đã hình thành đầu tiên tại Đức sau đó là Pháp, Mỹ và đến nay tại các nước trong khu vực Châu á, Đông Nam á như Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, Singapo, Philippin, Lào cũng đang phát triển bảo hiểm y tế theo nhiều hướng Nhìn chung ở tất cả các nước, bảo hiểm y tế cho các đối tượng bắt buộc ngày càng được mở rộng, tuy nhiên các hình thức BHYT tự nguyện vẫn được đặc biệt chú ý, nhằm:

- Mở rộng đối tượng tham gia BHYT, tăng thêm nguồn tài chính phục vụ cho công tác KCB;

- Nâng cao tỷ lệ người dân được chăm sóc sức khỏe thông qua BHYT, tiến tới BHYT toàn dân;

- Là một trong những hình thức quan trọng để thực hiện xã hội hóa công tác KCB, hướng tới mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe;

Từ những mục tiêu trên, bảo hiểm y tế tự nguyện đều được các quốc gia quan tâm, việc tổ chức triển khai ở mỗi nước cũng có những điểm khác nhau Việc xem xét, tham khảo mô hình BHYT ở một số nước cũng là yêu

cầu cần thiết, vì qua đó chúng ta sẽ có cái nhìn khách quan, toàn diện và những bài học kinh nghiệm trong quá trình tham mưu xây dựng chính sách; trong quá trình tổ chức thực hiện và phát triển bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt Nam

1 Philippin:

Năm 2002 Philippin dân số 81,8 triệu người, tổng thu nhập quốc nội

282 tỷ USD/năm, bình quân thu nhập đầu người 3.600USD/người/năm

Từ năm 1969 Philippin đã có chương trình chăm sóc y tế thông qua BHYT do 4 tổ chức quản lý, nhưng hoạt động không hiệu quả Đến ngày 14/2/1995, Philippin ban hành đạo luật 7875 quy định: BHYT bắt buộc toàn dân BHYT bắt buộc đối với mọi người dân được phân thành 4 nhóm đối tượng tương ứng với các mức đóng:

Đối với người làm công ăn lương: Mức đóng BHYT theo luật quy

định tối đa là 3% tiền lương hàng tháng (chủ sử dụng lao động đóng 50%, người lao động đóng 50%), nhưng hiện nay BHYT Philippin (Phihealth) quy định mức đóng là 2,5% tiền lương hàng tháng (luật cho phép Phihealth

được quyền quy định mức đóng phí BHYT cụ thể trong khung quy định của luật) Mức lương làm căn cứ đóng BHYT được chia làm 12 mức cố định, nhưng có khống chế mức lương trần để đóng BHYT là 15.000peso/tháng

Đối với người đi lao động nước ngoài: Mức đóng BHYT cố định là 900peso/năm, chỉ khi nào nộp đủ mới được cấp hộ chiếu

Người lao động tự do: Mức phí đóng BHYT cố định giống nhau là 1.200peso/người/năm, người lao động phải tự đóng 100%, được tổ chức thu theo nhóm ít nhất từ 50 người trở lên Phí BHYT có thể đóng theo quý, 6 tháng, năm

Đối tượng người nghèo: mức phí là 1.200peso/hộ gia đình/năm Đối với tỉnh giàu: ngân sách Trung ương đóng 50%, ngân sách địa phương đóng

50%, còn những tỉnh nghèo: ngân sách Trung ương đóng 90%, ngân sách

địa phương đóng 10%) Nhưng do ngân sách Nhà nước hạn chế, đến nay mới có 5 triệu hộ nghèo được cấp BHYT

Những người về hưu không phải đóng phí BHYT mà do quỹ BHYT trước đây đóng thay

Đến nay, Philippin có khoảng 70 triệu người tham gia BHYT Năm

2003, số thu BHYT đạt 12 tỷ peso, số chi là 10,8 tỷ peso, kết dư quỹ BHYT

đến cuối năm 2003 là 27 tỷ peso tương đương với 500 triệu USD Đạo luật

7875 quy định: kết dư quỹ BHYT không được vượt quá tổng số chi BHYT của 2 năm Nếu khi số kết dư vượt số chi BHYT của 2 năm thì cơ quan BHYT Philippin phải tăng quyền lợi cho người tham gia hoặc giảm mức thu Hiện nay, kết dư BHYT của Philippin đã vượt quá số chi của 2 năm nên Phihealth đang có phương án mở rộng quyền lợi cho người tham gia BHYT, bởi quan điểm của Phihealth là không giảm mức thu

Cũng theo đạo luật 7875 thì quỹ BHYT nhàn rỗi chỉ được đầu tư vào các lĩnh vực do Chính phủ quy định, được Nhà nước bảo hộ, như: mua trái phiếu Chính phủ, gửi Ngân hàng, kho bạc lãi suất bằng lãi suất tiền gửi và chỉ được gửi vào các Ngân hàng Nhà nước Ngoài ra, đạo luật còn cho phép quỹ BHYT kết dư có thể đầu tư mua cổ phiếu của các Công ty lành mạnh, nhưng hiện tại Phihealth chưa thực hiện

Cơ quan BHYT Philippin cũng thành lập Ban đầu tư Ban này được toàn quyền quyết định việc đầu tư theo quy định của Chính phủ Đến 30/6/2004, Phihealth có số đầu tư là 27 tỷ peso tương đương 500 triệu USD, trong đó công trái Chính phủ 74%, trái phiếu kho bạc 19%, gửi ngân hàng 6%, đầu tư khác 1% Lãi suất đầu tư tính chung 10%

Phihealth cũng rất chú ý đến hệ thống thông tin, đây là nơi quản lý toàn bộ dữ liệu hoạt động của hệ thống BHYT Phihealth đã xây dựng 1

trang web riêng để cung cấp các thông tin liên quan đến hoạt động BHYT,

đồng thời xây dựng các phần mềm quản lý đối tượng, quản lý thu, quản lý chi BHYT, phân loại bệnh theo tiêu chuẩn quốc tế

2 Thái Lan

Thái Lan là quốc gia có dân số 62 triệu người, tuổi thọ trung bình khá cao: nam 70 tuổi, nữ 75 tuổi Tỷ lệ dân số dưới 5 tuổi là 8,3% (5 triệu người), trên 60 tuổi là 9,3% (5,5 triệu người) GDP/người/năm là 2.017 USD (năm 2003) Chi phí y tế trên đầu người 1 năm là 2.736 baht (tương

đương 68,4 USD)

Thái Lan bắt đầu triển khai BHYT bắt buộc vào cuối thập kỷ 80 cho người lao động trong các doanh nghiệp tư nhân Đến năm 1997, Thái Lan công bố chiến lược BHYT toàn dân khi thu nhập bình quân đầu người vượt qua con số 2000 USD/người/năm Cũng tại thời điểm 1997, số lao động trong nông nghiệp còn 50% trong tổng số 36,7 triệu người trong tuổi lao

động (tỷ lệ 50% này dự kiến sẽ đạt được vào năm 2010 ở nước ta) Hiện tại việc tổ chức quản lý BHYT do nhiều cơ quan khác nhau thực hiện: Bộ Tài chính quản lý BHYT cho công chức, cơ quan BHXH thuộc Bộ Lao động và Phúc lợi xã hội quản lý BHYT cho người lao động trong doanh nghiệp, Văn phòng BHYT quốc gia (Bộ Y tế) quản lý BHYT "chương trình 30 baht" Ngoài ra, các tổ chức BHYT tư nhân thực hiện BHYT cho người có nhu cầu tham gia các loại hình BHYT bổ sung Nội dung, phạm vi BHYT và việc tổ chức thực hiện BHYT ở từng khu vực đối tượng được khái quát như sau:

BHYT cho công chức: Đối tượng này bao gồm công chức, người nghỉ hưu và thân nhân của họ (bố, mẹ, vợ, chồng, con) Hiện tại khu vực này có

7 triệu người: công chức 1,6 triệu người, người nghỉ hưu 250.000 người, thân nhân công chức 5 triệu người Ngân sách quốc gia đài thọ toàn bộ chi

phí khám chữa bệnh (theo quy định) cho đối tượng này Mục đích BHYT là

bù đắp một phần quyền lợi cho công chức, khu vực đang được xem là thiệt thòi nhất với các khu vực lao động khác ở Thái Lan

BHYT cho người lao động trong doanh nghiệp có thuê mướn từ 1 lao

động trở lên Hiện tại khu vực này có 7 triệu người Mức đóng BHYT bằng 4,5% lương, trong đó Nhà nước đóng 1/3, chủ sử dụng lao động đóng 1/3, người lao động đóng 1/3 Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và bệnh viện là khoán định xuất Hàng năm số tiền tạm ứng trước là 75% số tiền khoán, 25% còn lại được quyết toán vào cuối năm

Số tiền điều chỉnh tăng mức khoán hàng năm là 200 baht/thẻ Chương trình này thực hiện khá ổn định vì nhóm đối tượng này phần đông là người khoẻ, nhu cầu điều trị thấp

BHYT toàn dân: Đối tượng tham gia loại hinh này bao gồm toàn bộ

số dân còn lại, có 46 triệu người Chương trình này được thực hiện theo nguyên tắc mỗi người được cấp 1 thẻ BHYT, người có thẻ mỗi lần đi khám bệnh hoặc vào nằm viện thì nộp 30 baht, chi phí còn lại của lần điều trị đó

được cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ (theo quy định của danh mục kỹ thuật và danh mục thuốc) Thẻ BHYT có màu vàng, nên được gọi là "Thẻ vàng 30 baht", chương trình BHYT này cũng được gọi là "chương trình 30 baht" hay chương trình BHYT toàn dân

3 Hàn Quốc

Hệ thống BHYT Hàn Quốc tương đối mới trên thế giới Quỹ BHYT

đầu tiên ra đời năm 1963, đến 1977, Hàn Quốc ban hành luật BHYT bắt buộc toàn dân và sau 12 năm, tức là vào năm 1989 gần 100% người Hàn Quốc có thẻ BHYT, trong đó 96% dân số Hàn Quốc đang tham gia BHYT

Nhà nước và 4% còn lại nằm trong chương trình BHYT cho người nghèo cũng như người già đang được chăm sóc tại các nhà tế bần của Nhà nước

Mức đóng BHYT của người lao động được phép xây dựng từ 2% đến 8% thu nhập, được xác định khác nhau theo từng đối tượng và được chia sẻ giữa người lao động, chủ sử dụng lao động và Chính phủ hỗ trợ Công chức

đóng 4,2% thu nhập, chính phủ nộp 4,2% Đối với lao động tự do, mức

đóng dựa trên thu nhập và tài sản số định, tuổi tác và giới tính Thông thường, lao động tự do đóng 74% số phải đóng, phần còn lại do Nhà nước

bổ sung

Người dân Hàn Quốc cùng chi trả tiền khi đi khám chữa bệnh Năm

1997, người dân tự trả 61,1% chi phí ngoại trú và 39,3% chi phí nội trú Theo số liệu của cục BHYT Quốc gia Hàn Quốc (National Health Isurance Corpotation) thì năm 1998 người dân Hàn Quốc vẫn tự chi trả chi phí các

kỹ thuật xét nghiệm siêu âm, cộng hưởng từ hạt nhân, điều trị bằng y học

cổ truyền, chi phí giường bệnh ở phòng bệnh có dưới 6 giường Quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc theo giá do BHYT quy định, các thuốc có cùng tên gốc dù của các hãng khác nhau đều có chung một giá Các xét nghiệm kỹ thuật cao (trừ CT scanner) chưa được thanh toán từ quỹ BHYT (tại thời

điểm năm 1999) Tuy vậy, quỹ BHYT Hàn Quốc vẫn đang trong tình trạng khó khăn, dự báo bội chi 3 tỷ USD năm 2001

Về tổ chức các quỹ BHYT: năm 1997, tại Hàn Quốc có 373 quỹ BHYT Nhà nước Đây là các quỹ hoàn toàn tự chủ về mặt tài chính Mỗi quỹ thường có từ 30.000 đến 200.000 người tham gia Chi phí quản lý trung bình là 8,5%, đặc biệt có một số quỹ lên đến 15,6%

Nhằm đối phó với tình trạng mất cân đối của các quỹ BHYT và tiết giảm chi phí quản lý, từ tháng 10 năm 1998, Hàn Quốc triển khai cải cách lớn trong

tổ chức BHYT, thực hiện hợp nhất các quỹ BHYT thành một hệ thống quản lý thống nhất trong cả nước, trực thuộc Bộ Y tế và Phúc lợi xã hội

4 Cộng hoà Liên bang Đức

Là một đất nước có bảo hiểm y tế tương đối sớm trên thế giới từ những năm 1884, bảo hiểm y tế Cộng hoà liên bang Đức đã tương đối hoàn thiện và

đã đạt tiêu chí bảo hiểm y tế toàn dân trên cơ sở hoạt động bảo hiểm y tế theo luật định Vì vậy tất cả mọi người đều phải tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc, bảo hiểm y tế tự nguyện chỉ cho phép các cá nhân có mức thu nhập xã hội cao (trên 45.900Euro/năm) hoặc các công chức viên chức có mức thu nhập dưới 45.900Euro sau khi đã đóng bảo hiểm y tế bắt buộc được phép mua các loại hình bảo hiểm y tế bổ sung khác cho bản thân hoặc cho gia đình Việc mở rộng này không áp dụng cho bảo hiểm y tế các xí nghiệp

Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện vì thế cũng rất khác nhau tuỳ theo các mức phí mà có các gói dịch vụ tương ứng nhằm chi trả một phần chi phí cho người bệnh và hầu hết các loại hình bảo hiểm y tế

tự nguyện đều do tư nhân cung cấp Vì vậy từng mức thu và chi đều phải

được xác định và cân đối cụ thể trong đó có tính đến cơ cấu lợi nhuận Tính

đến 2003 tỷ lệ người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện tại Cộng hoà liên bang Đức chiếm có 9,7% dân số

năm của thập kỷ 70 Số người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc tập trung tại các khu vực đô thị trong đó có cả người ăn theo được chi trả 50% chi phí Trong quá trình đổi mới các thành phần kinh tế của Trung Quốc dẫn đến sự tan rã của hệ thống y tế hợp tác xã, kèm theo sự yếu kém về mặt quản lý quĩ bảo hiểm y tế, sự thiếu thống nhất trong các chế độ BHYT, dẫn đến khả năng chia sẻ rủi ro thấp, bảo hiểm y tế cho khu vực nông thôn không thể tồn tại Mặc dù đã có sự cải tổ trong chính sách BHYT trong chính phủ đó là

1999 thành lập hệ thống BHYT mới với 4 nguyên tắc hoạt động là: phí thấp, diện bao phủ rộng, hai bên cùng đóng góp, phối hợp quĩ chung và tài khoản cá nhân BHYT tự nguyện chỉ được coi như là một loại hình bảo hiểm y tế

bổ sung cho BHYT bắt buộc của người lao động(mức phí dưới 4%lương) sau khi đã đóng đủ BHYT bắt buộc (6%lương do CSDLĐ và 2% lương của NLĐ), cho đến nay BHYT của Trung Quốc chỉ có khoảng trên dưới 10% dân số tham gia (86,9triệu người tham gia tính đến tháng 12/ 2002) Chính Phủ Trung Quốc có chủ trương khôi phục lại BHYT nông thôn bằng cách

đầu tư tài chính cho phát triển y tế nông thôn, khuyến khích cho mỗi người tham gia BHYT tự nguyện hợp tác xã được 10 NDT/năm, nhưng vẫn chưa

Đối tượng vận động và điều kiện tham gia BHYT dựa vào cộng đồng

đó là toàn thể gia đình, những người có tên trong hộ khẩu được coi là một

đơn vị tham gia BHYT

Quỹ BHYT từ quĩ đóng góp của cộng đồng theo hộ gia đình có áp dụng giảm phí cho các loại hộ tham gia đông Phí thu theo tháng hoặc quí,

được gửi tại tài khoản ngân hàng và được thanh toán cho bệnh viện có ký hợp đồng khoán quĩ

Quyền lợi người tham gia chỉ khi có nhu cầu phải khám chữa bệnh:

- Được khám chữa bệnh ngoại trú sau khi đã đóng phí BHYT ít nhất

2 tháng, được nằm viện sau khi đã đóng BHYT ít nhất 4 tháng.Những năm tiếp theo, nếu chậm đóng BHYT sẽ không được chăm sóc BHYT, thời gian chậm quá 3 tháng thì khi tham gia lại sẽ phải tiếp tục chờ hiệu lực của thẻ BHYT Có các thời gian chờ đợi điều trị cho các loại hình điều trị đặc biệt khác nhau

- Khám chữa bệnh ngoại trú cũng theo hình thức khoán quĩ và qui

định danh mục thuốc thiết yếu Khám chữa bệnh nội trú có bao gồm cả tiền

ăn, tiền vận chuyển bệnh nhân nếu là cấp cứu, tuy nhiên chỉ được hưởng 90 ngày nằm viện trong 1 năm và không chịu thanh toán các trường hợp không

có trong chế độ BHYT hoặc ở các cơ sở y tế không do BHYT chỉ định

- Ngoài chế độ khám chữa bệnh bệnh nhân còn được chăm sóc y tế khi bị tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp

7 bài học kinh nghiệm rút ra đối với việt nam

Nhìn toàn diện trong quá trình phát triển bảo hiểm y tế ở các nước, ta thấy tính pháp lý trong việc xây dựng các hệ thống văn bản chế độ của bảo hiểm y tế là hết sức quan trọng Hầu hết các nước đã đạt mục tiêu BHYT

Bản, Hàn Quốc, trên cơ sở đó các loại hình BHYT mới có chỗ đứng vững chắc trong cộng đồng và mới trở thành một yếu tố không thể thiếu trong đời sống xã hội

Đối với BHYT tự nguyện, có nhiều loại hình khác nhau, đa dạng phù hợp với mức sống của xã hội như BHYT toàn diện, BHYT bổ sung, BHYT theo từng loại bệnh đã thu hút được nhiều đối tượng trong cộng đồng, các mức phí cũng hết sức đa dạng, có thể là phí cho cá nhân cũng có thể cho cả

hộ gia đình tham gia như vậy đã tạo điều kiện cho các loại đối tượng tham gia đông hơn, nhiêu hơn

Một vấn đề quan trọng trong mối quan hệ tương tác giữa BHYT nói chung và BHYT tự nguyện nói riêng với sự phát triển cuả hệ thống y tế cộng đồng mà sự thất bại của BHYT tự nguyện của Trung Quốc khi hệ thống y tế cộng đồng tan rã làm minh chứng cụ thể

Qua các mô hình BHYT ở nước ngoài, chúng ta thấy không có nước nào giống nước nào, nhưng điều dễ nhận thấy nhất là không có chế độ BHYT nào lại bảo đảm tối đa các quyền lợi cho người tham gia, cho dù mức đóng của họ là khá cao so với mức đóng ở Việt Nam Mặt khác,bài toán cân đối thu chi quỹ BHYT cũng cho thấy sự linh hoạt trong hoạt động, luật pháp dành cho tổ chức BHYT quyền nhất định trong một khung pháp

lý, cụ thể: dễ dàng tăng mức đóng nếu thiếu quỹ, giảm mức đóng nếu thừa quỹ, hoặc ở Philippin chỉ khi nào quỹ kết dư đủ cho 2 năm chi trả mà không phải thu phí, khi đó mới điều chỉnh giảm mức đóng Chúng ta cũng dễ dàng nhận thấy việc áp dụng chế độ cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh là khá phổ biến, đây không phải là vấn đề do thiếu quỹ, mà bản chất cơ bản là chính người tham gia BHYT giúp tổ chức BHYT giám sát chi phí khám, chữa bệnh, điều mà cơ quan BHYT có đông nhân viên đến đâu cũng không thể kiểm soát được

Chúng ta cũng thấy các quy định về thời gian chờ để được khám, chữa bệnh khi đăng ký tham gia BHYT là khá dài, đây là điều cần thiết nhằm chống lạm dụng quỹ, bởi "cuộc chơi" nào cũng phải có luật lệ và yêu cầu đặt ra là phải tuân thủ luật lệ, nhưng ở Việt Nam vấn đề này chưa nhận

được sự "cảm thông" của dư luận

Chúng ta cũng thấy, khi triển khai BHYT tự nguyện, nhà nước ở Trung ương hay địa phương đều có một khoản kinh phí hỗ trợ cho người dân tham gia BHYT tự nguyện, đây là một khuyến khích cần thiết mà Việt Nam nên xem xét học tập

Chương II

Thực trạng triển khai BHYT tự nguyện từ 1998 – 2004

Như đã trình bày ở trên, ngay từ khi mới ra đời, chính sách BHYT đã luôn được Đảng và Nhà nước quan tâm và không ngừng hoàn thiện cơ chế chính sách để Bảo hiểm y tế phát triển Mỗi lần cơ chế chính sách BHYT

được bổ sung, hoàn thiện đều có những thay đổi về tổ chức bộ máy, về cơ chế, và đã tác động, ảnh hưởng đến việc tổ chức thực hiện BHYT nói chung và BHYT tự nguyện nói riêng

Kể từ khi ra đời đến nay (năm 2004) việc tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện có thể chia làm 2 giai đoạn chính như sau:

- Giai đoạn từ 1992 - 1997

- Giai đoạn 1998 - 2004

Giai đoạn 1998 - 2004 sẽ được Đề tài này sẽ đi sâu vào đánh giá qúa trình tổ chức thực hiện Tuy nhiên, để có thể nắm và hiểu được một cách hệ thống tính khó khăn, phức tạp trong quá trình triển khai BHYT tự nguyện, cần thiết phải nắm được một cách khái quát việc triển khai BHYT tự nguyện giai đoạn 1992 - 1997

I khái quát quá trình triển khai bhyt tự nguyện giai đoạn 1992 - 1997

1 Cơ sở pháp lý

- Cơ sở triển khai BHYT tự nguyện trong giai đoạn này là Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành theo Nghị định 299/HĐBT ngày 15 tháng 8 năm 1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) Sau khi quy định các đối tượng

thuộc diện thực hiện BHYT bắt buộc, Điều 3, Điều lệ BHYT đã nêu: "các

đối tượng khác tham gia BHYT tự nguyện" Nhưng như đã nêu ở phần trên,

do BHYT là một lĩnh vực hoàn toàn mới ở nước ta, việc triển khai BHYT

bắt buộc chúng ta cũng phải vừa làm vừa thử nghiệm, nên việc ban hành một văn bản chung hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng lại càng khó

- Để học sinh, sinh viên (HSSV) sớm được hưởng chế độ chăm sóc sức khỏe thông qua chính sách BHYT, trên cơ sở những quy định của Điều lệ BHYT, ngày 19 tháng 9 năm 1994 liên Bộ Giáo dục - Đào tạo và Y tế đã ban hành Thông tư liên bộ số 14/TT-LB để hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho HSSV

2 Tổ chức bộ máy thực hiện BHYT

- Theo quy định tại Điều 22, Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định

số 299/HĐBT, hệ thống tổ chức thực hiện BHYT được thành lập từ Trung

ương đến địa phương, gồm:

+ Bảo hiểm y tế Việt nam: trực thuộc Bộ Y tế;

+ Bảo hiểm y tế của các tỉnh, thành phố trực thuộc Giám đốc Sở y tế

địa phương; bảo hiểm y tế ngành nào trực thuộc lãnh đạo ngành đó Bảo hiểm y tế các tỉnh và ngành đều trực thuộc BHYT Việt Nam;

+ Chi nhánh BHYT ở các huyện, quận (nếu có) trực thuộc BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc TW

- Bảo hiểm y tế Việt Nam, BHYT các tỉnh, thành phố trực thuộc TW

và BHYT ngành họat động theo nguyên tắc hạch tóan độc lập, có tư cách pháp nhân;

- Giám đốc BHYT Việt Nam do Bộ trưởng Bộ y tế bổ nhiệm;

- Giám đốc BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc TW do Giám đốc Sở Y tế

bổ nhiệm sau khi có sự dồng ý của UBND tỉnh, thành phố và Bộ Y tế;

- Trưởng Chi nhánh BHYT huyện, quận là là Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Trung tâm y tế huyện, quận do GIám đốc BHYT tỉnh, thành phố

trực thuộc TW bổ nhiệm sau khi được sự đồng ý của Giám đốc Sở Y tế và UBND huyện, quận

- Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cụ thể chức năng, nhiệm vụ của hệ thống BHYT

Điều lệ cũng quy định UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW thành lập Hội đồng quản trị BHYT để thực hiện chức năng giám sát các họat động của BHYT ở địa phương, với thành phần: đại diện cho chính quyền; đại diện cho các đơn vị tham gia BHYT và đại diện người lao động đóng BHYT do Liên đòan lao động hoặc Hội đồng Nhân dân đề cử tham gia

- Để tổ chức khai thác phát hành thẻ cho các đối tượng BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện, ở BHYT Việt Nam có phòng Khai thác, để hướng dẫn chuyên môn nghiệp vụ cho phòng khai thác ở BHYT các tỉnh, thành phố

Cơ cấu tổ chức như trên cho thấy, Bảo hiểm y tế Việt Nam là đơn vị trực thuộc Bộ y tế; các đơn vị BHYT ở địa phương là đơn vị song trùng trực thuộc: về chuyên môn nghiệp vụ theo sự chỉ đạo của BHYT Việt Nam; về cán bộ, giám sát, thanh kiểm tra, thuộc địa phương; BHYT các địa phương trực thuộc Giám đốc Sở y tế và chịu sự theo dõi giám sát của chính quyền

địa phương thông qua Hội đồng Quản trị

Hình thức tổ chức như trên đã có những tác động và thuận lợi nhất

định khi bắt đầu triển khai chính sách BHYT, song cũng bộc lộ rõ những hạn chế trong việc đảm bảo tính thống nhất khi tổ chức thực hiện một chính sách xã hội sẽ được trình bày ở dưới đây

3 Triển khai thực hiện BHYT tự nguyện:

3.1 Đối tượng học sinh, sinh viên:

Để học sinh, sinh viên (HSSV) sớm được hưởng chế độ chăm sóc sức khỏe thông qua chính sách BHYT, ngày 19 tháng 9 năm 1994 liên Bộ Giáo

dục - Đào tạo và Y tế đã ban hành Thông tư liên bộ số 14/TT-LB hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho HSSV - Đây là cơ sở pháp lý để triển khai BHYT tự nguyện cho đối tượng HSSV Thông tư liên bộ số 14/TT-LB ra

đời không chỉ đáp ứng nhu cầu của các bậc phụ huynh, mà còn là nhu cầu của các trường học trong điều kiện y tế nhà trường đã bị mai một, không

được chú ý đầu tư Vì vậy, ngay từ khi ra đời Thông tư liên bộ số 14/TT-LB

đã thu hút được sự tham gia của đông đảo HSSV Số HSSV tham gia BHYT mỗi năm một tăng, năm sau cao hơn năm trước, thể hiện qua bảng số liệu dưới đây:

Bảng 5: Tình hình tham gia BHYT TN của HSSV từ năm 1994 - 1997

Năm Số HSSV tham gia (người) Số tiền thu được (triệu đồng)

Nguồn: Niên giám thống kê BHYT từ 1993 - 2002

Hàng năm Quỹ BHYT đã chi đảm bảo quyền lợi cho hàng triệu lượt HSSV khám chữa bệnh, đã có hàng nghìn HSSV được điều trị qua khỏi bệnh hiểm nghèo với chi phí từ hàng chục triệu đến hàng trăm triệu đồng Nhờ nguồn thu từ BHYT HSSV để lại cho trường học 35% từ số thu, nên màng lưới y tế học đường sau nhiều năm bị lãng quên đã có điều kiện khôi phục và hoạt động trở lại, góp phần quan trọng vào việc phòng chống các bệnh học đường và chăm sóc sức khỏe ban đầu cho một bộ phận HSSV tham gia BHYT

Theo quy định của Thông tư liên tịch số 14, việc xác định mức đóng BHYT do UBND từng địa phương quyết định, có những địa phương quyết