Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân mất răng hàm trên phía sau bằng phương pháp nâng xoang hở, ghép xương và cấy ghép implant một thì tại bện

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BÙI CÚC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN MẤT RĂNG HÀM TRÊN PHÍA SAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP NÂNG XOANG HỞ, GHÉP XƯƠNG VÀ CẤY GHÉP IMPLANT MỘT THÌ TẠI BỆNH VIỆN MẮT - RĂNG HÀM MẶT CẦN THƠ NĂM 2017-2018 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Cần Thơ - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BÙI CÚC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN MẤT RĂNG HÀM TRÊN PHÍA SAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP NÂNG XOANG HỞ, GHÉP XƯƠNG VÀ CẤY GHÉP IMPLANT MỘT THÌ TẠI BỆNH VIỆN MẮT - RĂNG HÀM MẶT CẦN THƠ NĂM 2017-2018 Mã số: 62.72.06.01.CK Chuyên ngành : RĂNG HÀM MẶT LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS BS LÊ NGUYÊN LÂM Cần Thơ – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu thân tơi Các số liệu, kết trình bày luận án trung thực, có nguồn gốc rõ ràng chưa công bố Người thực Bùi Cúc MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu xương hàm 1.2 Giải phẫu xoang hàm 1.3 Cơ chế lành thương xương điều trị nâng xoang hở tích hợp xương cấy ghép implant 1.4 Các cận lâm sàng điều trị nâng xoang hở, ghép xương cấy implant 13 1.5 Phương pháp điều trị sau hàm 15 1.6 Các nghiên cứu nâng xoang, ghép xương cấy ghép implant 20 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 23 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.1.4 Địa điểm thời gian nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 24 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 24 2.2.5 Phương tiện kỹ thuật thu thập số liệu 30 2.2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu 31 2.2.6 Biện pháp khống chế sai số 37 2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 38 2.3 Đạo đức nghiên cứu 38 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 39 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sau hàm có định nâng xoang hở, ghép xương cấy ghép implant 43 3.3 Kết điều trị phẫu thuật nâng xoang hở, ghép xương cấy ghép implant 47 Chương BÀN LUẬN 59 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 59 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sau hàm có định nâng xoang hở, ghép xương cấy ghép implant 63 4.3 Kết điều trị phẫu thuật nâng xoang hở, ghép xương cấy ghép implant 67 KẾT LUẬN 79 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrome BMP Bone Morphogenetic Protein CT Computed Tomography ĐM Động mạch FDB Freeze Dried Bone G–X Gần – Xa ISQ Implant Stability Quotient N–T Ngoài – Trong RFA Resonance Frequency Analysis TGF β Transforming Growth Factor Beta Tp.HCM Thành phố Hồ Chí Minh XOR Xương ổ DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Tương quan mật độ xương số HU 26 Bảng 2.2: Tiêu chí đánh giá kết sau 06 tháng phẫu thuật 29 Bảng 2.3: Tiêu chí đánh giá sau phục hình 03 tháng 29 Bảng 3.1: Phân bố nguyên nhân theo nhóm tuổi 41 Bảng 3.2: Phân bố tình trạng hút thuốc, tiểu đường 42 Bảng 3.3: Phân bố bệnh tim mạch loãng xương 42 Bảng 3.4: Liên quan thời gian chiều cao xương ổ 43 Bảng 3.5: Liên quan chiều cao xương ổ mật độ xương 45 Bảng 3.6: Phân bố vách ngăn xoang hàm 46 Bảng 3.7: Kích thước implant sử dụng nghiên cứu 47 Bảng 3.8: Mức độ ổn định sơ khởi thời điểm phẫu thuật 48 Bảng 3.9: Tai biến lúc phẫu thuật 48 Bảng 3.10: Liên quan độ ổn định đường kính implant 49 Bảng 3.11: Liên quan độ ổn định đường kính implant 50 Bảng 3.12: Liên quan độ ổn định sơ khởi mật độ xương 50 Bảng 3.13: Tình trạng sưng nề sau phẫu thuật 01 tuần 52 Bảng 3.14: Đánh giá đau thời gian từ hậu phẫu đến 01 tuần 52 Bảng 3.15: Đánh giá cận lâm sàng sau 06 tháng phẫu thuật 53 Bảng 3.16: Liên quan mật độ xương khối xương ghép giới tính 54 Bảng 3.17: Sự thay đổi độ ổn định theo chiều 56 Bảng 3.18: Sự thay đổi độ ổn định theo chiều gần xa 56 Bảng 3.19: Kết phục hình sau gắn 03 tháng 58 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi nghiên cứu 39 Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính nghiên cứu 40 Biểu đồ 3.3: Phân bố nguyên nhân theo giới tính 40 Biểu đồ 3.4: Phân bố vị trí cấy ghép implant 43 Biểu đồ 3.5: Đặc điểm sinh học mô mềm 44 Biểu đồ 3.6: Phân bố mật độ xương vùng 44 Biểu đồ 3.7: Phân bố chiều rộng xương ổ 46 Biểu đồ 3.8: Sự thay đổi độ ổn định sơ khởi theo đường kính implant 49 Biểu đồ 3.9: Tình trạng sưng nề sau phẫu thuật 51 Biểu đồ 3.10: Tình trạng viêm quanh vết mổ sau phẫu thuật 51 Biểu đồ 3.11: Mật độ xương vùng xương ghép sau tháng 54 Biểu đồ 3.12: Chiều cao xương ổ trước phẫu thuật sau 06 tháng 55 Biểu đồ 3.13: Sự thay đổi giá trị ISQ theo thời gian theo dõi 57 Biểu đồ 3.14: Kết điều trị sau phẫu thuật 06 tháng 58 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu xương hàm Hình 1.2: Hình thể xoang hàm Hình 1.3: Phân nhánh động mạch hàm Hình 1.4: Máy đo độ vững ổn Implant - Chỉ số ISQ 14 Hình 1.5: Kỹ thuật nâng xoang hở (Lateral Window Technique) 17 Hình 1.6: Kỹ thuật nâng xoang hở máy Piezotome 17 Hình 1.7: Kỹ thuật nâng xoang kín 18 Hình 1.8: Thủng màng xoang hàm 19 Hình 2.1: Piezotome dùng để nâng xoang hở 31 Hình 2.2: Máng hướng dẫn cấy ghép Implant Nha Khoa 32 Hình 2.3: Máy đo số ISQ 34 Hình 2.4: Cách đo ISQ đầu dị phải vng góc với Smart Pet 35 Hình 2.5: Gắn trụ lành thương sau tháng 35 Hình 2.6: Gắn trụ (Abutment) trụ Implant 36 Hình 2.7: Gắn mão sứ 37 ĐẶT VẤN ĐỀ Mất sinh lý hay bệnh lý xảy phổ biến, với tiến trình huyệt trình lành thương dẫn đến giảm kích thước sống hàm chiều cao lẫn chiều rộng, chưa kể đến ảnh hưởng bệnh nha chu chấn thương làm trầm trọng diễn tiến Thêm vào đó, cối nhỏ cối lớn hàm sàn xoang hàm mở rộng xuống phía dưới, làm giảm chiều cao xương ổ nhiều Như vậy, thể tích xương cịn lại sau khơng đủ để nâng đỡ implant, dẫn đến thất bại làm giảm tiên lượng lâu dài kết điều trị [12], [41] Từ thực tế đó, phẫu thuật nâng xoang hàm thực nhằm mục đích làm gia tăng số lượng xương nâng đỡ implant vùng tương ứng vị trí cối hàm [40], [61] Được thực lần vào năm 1974 Oscar Hilt Tatum trải qua nhiều cải tiến mặt kỹ thuật đổi loại vật liệu, 20 năm gần đây, phẫu thuật nâng xoang hàm kiểm chứng chứng minh kỹ thuật điều trị an tồn hiệu [61] Q trình lành thương diễn bình thường, bệnh nhân đau, sưng, mảnh ghép lành thương tốt với biến chứng hay thất bại Implant đủ vững để nâng đỡ phục hình, đáp ứng tốt yêu cầu chức thẩm mỹ, kết ổn định lâu dài [44] Những phẫu thuật nâng xoang hàm sử dụng 100% xương tự thân (lấy từ cành đứng xương hàm vùng cằm vùng mào chậu) Đến nay, xương tự thân xem tiêu chuẩn vàng để nâng xoang thỏa mãn tính chất vật liệu ghép lý tưởng (tính sinh xương, tính kích tạo xương tính dẫn tạo xương), đồng thời có tính tương hợp sinh học tính an tồn vấn đề truyền nhiễm cao nhất… Tuy nhiên phẫu thuật 6.2 Lộ implant □ Có (1) □ Khơng (2) 6.3 Đào thải implant □ Có (1) □ Khơng (2) Hình ảnh CT Cone Bean: 6.4 Tích hợp xương: □ Tốt (1) □ Khá (2) □ Kém (2) 6.5 Viêm quanh implant □ Có (1) □ Khơng (2) 6.6 Tiêu xương quanh implant □ Có (1) □ Không (2) 6.7 Mật độ xương vùng ghép xương □ D1 (1) □ D2 (2) □ D4 (4) □ D5 (5) □ D3 (3) 6.8 Chiều cao từ mào xương ổ đến đáy xoang hàm vùng Vị trí cao nhất:…… mm Vị trí thấp nhất:…….mm Chiều cao trung bình:…… mm 6.9 Độ dày màng niêm mạc xoang hàm:…… mm 6.10 Hình ảnh viêm xoang hàm □ Có (1) □ Không (2) Chỉ số ISQ phẫu thuật sau tháng đặt implant Vị trí Ngay sau phẫu thuật Sáu tháng sau phẫu thuật N-T N-T G-X G-X VII Đánh giá phục hình sau tháng (Ngày….tháng….năm 20…) 7.1 Bể sứ: □ Có (1) □ Khơng (2) 7.2 Khít sát Implant Abutment □ Tốt (1) □ Khá (2) □ Kém (3) 7.3 Viêm quanh implant □ Có (1) □ Khơng (2) 7.4 Tiêu xương quanh implant □ Có (1) □ Khơng (2) 7.5 Biến chứng khác (nếu có):…………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Cần Thơ, ngày… tháng… năm 20… Bác sĩ điều trị Xác nhận BS đánh giá lâm sàng Xác nhận BS chẩn đoán hình ảnh Phụ lục Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu Sở Y Tế Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam BV Mắt – RHM Độc lập – Tự – Hạnh phúc GIẤY CAM ĐOAN PHẪU THUẬT, GÂY MÊ HỒI SỨC VÀ ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU Tơi tên:…………………………Sinh năm:……………Giới tính:……… Nghề nghiêp:…………………………Nơi làm việc:…………………… Địa chỉ:…………………………………………………………………… Sau bác sĩ giải thích tình trạng bệnh lý, phương pháp điều trị, trình theo dõi, tái khám nguy cơ, biến chứng xảy q trình điều trị Tơi tự nguyện viết giấy cam đoan đồng ý tham gia đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị bệnh nhân sau hàm phương pháp nâng xoang hở, ghép xương cấy ghép implant Bệnh viện Mắt – Răng Hàm Mặt Cần Thơ, 2017 – 2018” BS Bùi Cúc thực □ Tôi đồng ý tham gia điều trị tái khám theo kế hoạch nghiên cứu □ Tôi không đồng ý tham gia điều trị tái khám theo kế hoạch nghiên cứu …………………………………………………………………………… Cần Thơ, ngày…….tháng…….năm…… Người viết đơn (Kí ghi rõ họ tên) Phụ lục Một số hình ảnh nghiên cứu Bệnh nhân 1: Nguyễn Đình Ng , 68 tuổi Mất hàm bên phải (răng 14, 15, 16) Hình ảnh miệng trước phẫu thuật X quang toàn cảnh xác định vùng hàm bên phải cần nâng xoang hở CT Cone Beam xác định chiều cao sống hàm < 6mm có định nâng xoang hở, ghép xương cấy ghép implant Phẫu thuật nâng xoang hở, ghép xương, cấy ghép implant tức CT Cone Beam sau PT nâng xoang hở, ghép xương cấy ghép implant CT Cone Beam sau tháng PT nâng xoang, ghép xương cấy ghép implant Đo ISQ đặt trụ lành thương sau tháng Thực phục hình sau cấy ghép implant tháng X quang quanh chóp chổ để kiểm tra implant phục hình sau Bệnh nhân 2: Đỗ Thị Ái L , 62 tuổi Mất hàm bên trái Hình ảnh miệng bệnh nhân trước phẫu thuật CT Cone beam bệnh nhân trước phẫu thuật Bộc lộ phẫu trường tạo cửa sổ vào xoang để nâng xoang Ghép xương, cấy ghép implant tức X quang tồn cảnh bệnh nhân sau cấy ghép implant Gắn trụ lành thương thực phục hình sau cho bệnh nhân X quang tồn cảnh bệnh nhân sau thực phục hình sau Bệnh nhân 3: Hà Tuyết N , 44 tuổi Mất sau hàm bên trái phải (răng 16, 26) X quang toàn cảnh bệnh nhân cho thấy chiều cao sống hàm không đủ để thực implant CT Cone beam thấy chiều cao sống hàm thấp có định nâng xoang hở Phẫu thuật nâng xoang: mở cửa sổ vào xoang hàm nâng xoang Ghép xương đặt implant tức X quang tồn cảnh sau phẫu thuật nâng xoang, ghép xương cấy ghép implant vị trí 16 26 CT Cone beam sau tháng phẫu thuật nâng xoang, ghép xương đặt implant vị trí 16, 26 Sau tháng, đặt trụ lành thương lấy dấu để thực phục hình vị trí 16, 26 Đặt trụ phục hình cho bệnh nhân Gắn phục hình sau cho bệnh nhân X quang toàn cảnh sau gắn phục hình sau 03 tháng CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BẢN GIẢI TRÌNH Về việc bổ sung, sửa chữa luận án theo ý kiến Hội đồng chấm luận án Kính gửi: - Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Cần Thơ; - Phòng Đào tạo sau Đại học Họ tên học viên: BÙI CÚC Tên luận án: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết điều trị bệnh nhân hàm phía sau phương pháp nâng xoang hở, ghép xương cấy ghép implant thì, Bệnh viện Mắt - Răng Hàm Mặt Cần Thơ năm 2017 – 2018” Chuyên ngành: Răng hàm mặt, Mã số: 62.72.06.01.CK Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Lê Nguyên Lâm Sau trình luận án cấp Trường, chúng tơi sửa chữa bổ sung luận án theo ý kiến Hội đồng chấm bảo vệ luận án cấp Trường, cụ thể điểm sau đây: Bổ sung phương pháp điều trị sau hàm trên, trang 15 Bổ sung làm rõ biến số nghiên cứu, trang 24 – 28 Thể số liệu kết cách thống theo số lượng tỷ lệ, trang 39 – 58 Thêm định nâng xoang, cấy ghép implant, trang 18 Chỉnh sửa số lỗi hình thức, tả, câu văn, từ ngữ cho hợp lí Chúng xin chân thành cảm ơn ý kiến đóng góp quý báu Hội đồng để luận án hoàn chỉnh hơn./ Cần Thơ, ngày 24 tháng 10 năm 2018 Người hướng dẫn Học viên TS BS Lê Nguyên Lâm Bùi Cúc CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ CHỈNH SỬA LUẬN ÁN Họ tên học viên: BÙI CÚC Ngày sinh: 28/02/1963, Nơi sinh: Phú Yên Lớp: Chuyên khoa cấp II Răng hàm mặt, Khóa: 2016 - 2018 Là tác giả luận án: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết điều trị bệnh nhân hàm phía sau phương pháp nâng xoang hở, ghép xương cấy ghép implant thì, Bệnh viện Mắt - Răng Hàm Mặt Cần Thơ năm 2017 – 2018” Chuyên ngành: Răng hàm mặt, Mã số: 62.72.06.01.CK Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Lê Nguyên Lâm Trình luận án cấp Trường: ngày 17 tháng 10 năm 2018 Địa điểm bảo vệ: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Tôi cam đoan chỉnh sửa luận án theo góp ý Hội đồng chấm bảo vệ đánh giá luận án cấp Trường./ Cần Thơ, ngày 24 tháng 10 năm 2018 Người hướng dẫn khoa học Người cam đoan TS BS Lê Nguyên Lâm Bùi Cúc