BỆNH ÁN HÔ HẤP I HÀNH CHÁNH Họ và tên BÙI KHẢ AN Tuổi 53 tháng Giới Nữ Dân tộc Kinh Địa chỉ Hưng phú, Cái Răng, Cần Thơ Ngày vào viện 16 giờ 28 ngày 7/4/2023 II PHẦN CHUYÊN MÔN 1 Lý do vào viện Ho + K[.]
BỆNH ÁN HÔ HẤP I HÀNH CHÁNH: Họ tên: BÙI KHẢ AN Tuổi: 53 tháng Giới: Nữ Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Hưng phú, Cái Răng, Cần Thơ Ngày vào viện: 16 28 ngày 7/4/2023 II PHẦN CHUYÊN MƠN Lý vào viện: Ho + Khị khè Bệnh sử: Bé bệnh ngày N1-4: Bé ho khan cơn, ho nhiều đêm, gần sáng, không yếu tố tăng giảm kèm chảy mũi sốt 38,5 độ nên mẹ bé lau mát cho bé uống hạ sốt giảm, cách 4-5 tiếng bé sốt lại dao động 38-38,5 N5: Bé giảm sốt, chảy mũi trong, ho khan, ho tăng hơn, dài ngày trước kèm khò khè nên nhập viện BVNDCT *Tình trạng lúc nhập viện: - Bé tỉnh - Da niêm hồng - Chi ấm - Mạch quay đều, rõ - Tim - Thở đều, không co kéo hơ hấp phụ - Phổi ran ngáy - Bụng mềm - Họng đỏ - Không ban tay chân miệng - DHST: Mạch 120l/p Xử trí nhập viện: Nhiệt độ 38.5 độ Nhịp thở: 32l/p Ceclor 6ml (u) Prednisolon 5mg 1v (u) Hapacol 250 mg gói x 3(u)/sốt Ho astex 5ml x (u) Ventolin 2,5 mg (PKD) x2 Flixotide nhát x Atilair chew 1v (u) tối *Diễn tiến bệnh phịng: N1-N5: Bé khơng sốt, giảm chảy mũi, ho nhiều, thường ho đêm,còn khò khè nhiều, ăn uống được, ngủ được, tiêu phân vàng, tiểu vàng Tiền sử: 3.1 Bản thân - Sản khoa: PARA 1001, CNLS 3000g, sau sanh bé khóc to, hồng hào - Dinh dưỡng: Bé bú sữa mẹ sau sinh đến tháng bắt đầu ăn dặm Hiện bé ăn cử/ngày, đầy đủ cá, thịt, rau xanh - Bệnh tật: Cách nhập viện năm, bé thường xuất triệu chứng ho, khò khè nên mẹ đưa khám BVNDCT bác sĩ TD hen uống Singulair 4mg tháng mẹ bé thấy bé giảm triệu chứng nên tự ngưng tháng Cách nhập viện tháng, bé lần ho, khò khè bác sĩ điều trị Flixotide nhát x Chưa ghi nhận bé bị dị ứng với thức ăn, không chàm sữa lúc nhỏ Các triệu chứng ho, khò khè thường xuất nhiều nặng thời tiết lạnh, không liên quan tới gắng sức - Chủng ngừa: có chủng ngừa theo lịch tiêm chủng mở rộng - Phát triển tâm thần - vận động: Bé vận động vui chơi bình thường, vui vẻ lạnh lẹ 3.2 Gia đình: Cha mẹ khơng bị hen, viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn 3.3 Dịch tễ: Khơng sống khu vực có người mắc cúm, covid, sxh Tình trạng tại: Bé khơng sốt, ho có giảm khơng nhiều, giảm khị khè, ăn uống được, ngủ được, tiêu phân vàng, tiểu vàng Khám lâm sàng: 7h30 ngày 12/3/2023 (ngày thứ 10 bệnh) 5.1 Tổng trạng: Bé tỉnh, tiếp xúc tốt DHST: Mạch 110l/p Nhiệt độ 37 độ Nhịp thở: 30l/p Huyết áp: 110/60 mmHg Da niêm hồng Chi ấm, CRT < 2s Cân nặng: , chiều cao: cm + -2 SD < CN/T< SD + -2 SD < CC/T< SD + -2 SD < CN/CC< 2 SD => Phát triển phù hợp với lứa tuổi 5.2 Khám tim mạch: - Lồng ngực cân đối, động theo nhịp thở - Mỏm tim nằm khoảng liên sườn IV đường trung đòn trái - Rung miu (-), Harzer (-) - T1, T2 rõ 5.3 Khám hô hấp: - Lồng ngực cân đối, động theo nhịp thở, khơng có kéo hơ hấp phụ - Rung bên - Gõ - Phổi rale ngáy rải rác hai phế trường 5.4 Khám tiêu hoá - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ - Nhu động ruột 10 lần/ phút, không âm thổi bệnh lý - Gõ đục vùng gan - Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, ấn không điểm đau khu trú, không u cục 5.5 Khám thần kinh - Bé tỉnh táo, không co giật, không dấu thần kinh khu trú, không yếu liệt, cổ mềm 5.6 Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhi nữ, 53 tháng vào viện ho Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận: Triệu chứng viêm long đường hô hấp trên: Sốt 38.5, ho, chảy mũi Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới: khò khè, phổi ran ngáy Tiền sử: Khò khè > lần/ năm, điều trị Flixotide nhát x Khơng có tiền sử dị ứng thức ăn hay chàm sữa lúc bé, khị khè khơng liên quan đến gắng sức, có tăng lên thời tiết lạnh Cha mẹ chưa ghi nhận viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn, hen 7.Chẩn đoán sơ bộ: Cơn hen phế quản cấp mức độ nhẹ Chẩn đoán phân biệt: Viêm phế quản phổi Biện luận: Bệnh nhi nữ 53 tháng vào khị khè ho nghĩ nhiều tới hen viêm phế quản phổi: Nghĩ đến hen nhiều lâm sàng có hội chứng tắc nghẽn hô hấp với ho nhiều đêm, rạng sáng kèm ran ngáy phế trường, tiền sử bé khò khè > 2l/năm dùng Flixotide Nghĩ đến hen cấp mức độ nhẹ tổng trạng ổn, bé tỉnh, thở êm không kéo hơ hấp phụ Sau tình trạng ổn định đủ tuổi đề nghị bé làm hơ hấp kí để chẩn đốn xác định Nghĩ đến viêm phế quản phổi lâm sàng có ho + sốt + phổi có ran cần chụp X quang ngực thẳng, định lượng CRP, cơng thức máu để chẩn đốn loại trừ 10 Đề nghị cận lâm sàng: Công thức máu Định lượng CRP X quang ngực thẳng Định lượng kháng thể IgE Đo dao động xung kí Kết có: Cơng thức máu: (7/4/2023) Chỉ số HC Huyết sắc tố Hct MCV MCH MCHC Số lượng TC Số lượng BC Đoạn trung tính Đoạn mono Đoạn lympho Đoạn axit Đoạn bazo Kết 470 000/mm3 12,5 g/dl 0,378 84,5 fl 28 pg 331 g/l 291 000/mm3 510/mm3 51.8% 4,2% 38,5% 0.8% 0,4% -> Hb, MCV giới hạn bình thường so với tuổi, Bạch cầu khơng tăng Định lượng: CRP (7/4/2023) 13,9 mg/l (tăng) -> có tình trạng viêm X quang ngực thẳng: (7/4/2023) Phim chụp trước-sau, tư đứng, hít đủ sau ( cung trước xương sườn 6, cung sau xương sườn 9) A: Đường thở khí quản nằm B: Các xương lồng ngực xương địn khơng biến dạng, khơng liên tục C: Bóng tim khơng to, số tim ngực = 0,45 D: vịm hồnh khơng dẹt, hồnh (T) cao (P) E: Góc sườn hồnh bên nhọn F: Rốn phổi (T) đậm (P), tăng sinh mạch máu Kết hợp lâm sàng nghĩ đến viêm phế quản phổi Kháng thể IgE: 154,1 IU/ml ( tăng ) Dao động xung kí: (11/4/2023): Hội chứng tắc nghẽn 11 Chẩn đốn sau cùng: Cơn hen phế quản cấp mức độ nhẹ + Viêm phế quản phổi 12 Điều trị: Hướng điều trị: Cắt hen thuốc dãn phế quãn Điều trị viêm phế quản phổi kháng sinh theo kinh nghiệm Điều trị hỗ trợ: giảm ho Giữ ấm cho bé Sau xuất viện: Dự phòng hen Điều trị cụ thể: Ventolin 2,5 mg NaCl 0,9% đủ 3ml (PKD) x cử Prenisolon 5mg 2v (u) Cefalor 125mg/5ml 7,5 ml x (u) Ho Astex 7,5ml x (u) Atilari chew v (u) tối Atisalbu gói x (u) Flixotide nhát x (xịt) 13 Tiên lượng: Gần: Trung bình, bé có giảm ho khơng nhiều, cịn khị khè Xa: Trung bình, vịng tháng bé có đợt khị khè khơng quản lý hen tốt, bé xuất đợt cấp với mức độ nặng hơn, ảnh hưởng chức hô hấp, tái cấu trúc phổi, giới hạn sinh hoạt, khả gắng sức bệnh nhi, tác dụng phụ thuốc điều trị hen 14 Dự phòng: Tuân thủ điều trị nghiêm ngặt Giữ ấm cho trẻ trời lạnh Hạn chế hoạt động thể lực, gắng sức mức Hạn chế tiếp xúc với khơng khí lạnh, khói bụi, hóa chất, vệ sinh mơi trường sống sẽ, tránh tiếp xúc với người bị nhiễm trùng hô hấp Chế độ ăn dinh dưỡng đầy đủ hợp lí Tái khám hẹn, nhập viện sử dụng thuốc cắt không hiệu Súc họng lần xịt ICS