BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRƢỜNG GIANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ MỘT SỐ DẤU ẤN HÓA MÔ MIỄN DỊCH TRONG UNG THƢ BIỂU MÔ TIẾT NIỆU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘ[.]
TỔNG QUAN
Dịch tễ học và nguyên nhân
Trong các loại ung thư trên toàn thế giới, ung thư bàng quang (UTBQ) phổ biến thuộc hàng thứ 7 đối với nam giới và chung cho cả hai giới được xếp vào hàng thứ 10, trong đó ở nữ giới thậm chí không được xếp vào nhóm 10 loại ung thư hay gặp [14],[15] Trong một báo cáo gần đây của tạp chí nghiên cứu ung thư thế giới, lấy số liệu mắc UTBQ của 184 quốc gia được lập từ cơ quan quốc tế về nghiên cứu ung thư, năm 2018 có khoảng hơn 549.000 TH UTBQ mới mắc, với tỷ lệ 5,7/100.000 dân [15] Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các vùng miền, quốc gia trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh trên 100.000 dân cao nhất ở Bắc Mỹ là 11,9; Châu Âu là 11,3; Châu Đại Dương là 5,0; Châu Phi là 4,0; Châu Mỹ La Tinh và Caribbean là 3,7 và thấp nhất ở Châu Á là 3,6
[15] Ở Mỹ năm 2019, ước tính có khoảng hơn 80.470 ca mới mắc, trong đó 17.670 ca tử vong [16] Tỷ lệ mắc bệnh UTBQ cao nhất cả nam và nữ được quan sát ở Bắc Mỹ và ở các nước liên minh châu Âu [17].
Người ta cho rằng có sự khác biệt giữa các vùng trên toàn thế giới [4],
[5] UTBQ phổ biến nhất ở các nước phát triển có nguồn gốc từ biểu mô đường niệu, chiếm hơn 90% UTBQ ở Mỹ, Pháp hoặc Italy Tuy nhiên, trong các khu vực khác (ví dụ: Đông và Bắc Âu, Châu Phi, Châu Á) tỉ lệ UTBMTN lại khá thấp Đối với UTBMTN nói chung, tại bàng quang chiếm 84% ở nam giới và 79% ở nữ giới Các loại UTBMTN khác như là UTBMTN tế bào vảy và ung thư tuyến có tần số tương đối thấp hơn nhiều, trong đó UTBMTN tế bào vảy chiếm 1,1% và 2,8% hay UTBMTN thể tuyến tương ứng 1,5% và
1,9% của tất cả các bệnh UTBQ ở nam giới và phụ nữ tương ứng trên toàn thế giới [18] Người ta ước tính rằng khoảng 70-80% bệnh nhân (BN) mới chẩn đoán UTBQ hiện tại với không xâm lấn hoặc đầu xâm lấn (nghĩa là giai đoạn
UTBMTN ngày càng được phát hiện nhiều cũng bởi các kỹ thuật phát hiện được các tổn thương sớm Nghiên cứu riêng về UTBQ, theo Nguyễn Kỳ
[19] trong 15 năm (1982-1996) có 436 BN hay Đỗ Trường Thành [20] báo cáo trong 3 năm gần đây (2000-2003), mỗi năm trung bình có 142 TH UTBQ cũng được điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Theo thống kê trong 5 năm (1996-2001) của Nguyễn Phúc Cương và cs [21], ung thư biểu mô bàng quang (UTBMBQ) chiếm tỷ lệ 81,2% các ung thư thuộc hệ tiết niệu; ngược lại, ung thư biểu mô (UTBM) đường tiết niệu trên lại có tỷ lệ rất thấp (5,45%).
Theo Nguyễn Kỳ, UTBQ gặp nhiều ở người lớn tuổi, từ 40-70 tuổi, chiếm tỷ lệ 78% và tỷ lệ nam: nữ = 6:1 [22],[23] Với UTBM đường tiết niệu trên tỉ lệ nam/nữ là 3/1 [21],[24] Một số tác giả như Nguyễn Vượng và cs
[25], Nguyễn Văn Hưng và cs [26] bước đầu đánh giá đặc điểm mô bệnh học của UTBMTN Các tác giả Lê Thanh Xuân [27] hay Lê Trung Thọ và cs [28] có những nghiên cứu ban đầu với số lượng còn hạn chế, về mô bệnh học chủ yếu tập trung các khối u không xâm nhập và nhận xét đánh giá hoá mô miễn dịch một số dấu ấn trên các u này.
Có nhiều yếu tố nguy cơ gây UTBMTN nhưng trong đó thuốc lá hút thuốc và tiếp xúc với các amin thơm là quan trọng nhất [29] Một số yếu tố biến đổi trên nhiễm sắc thể cũng làm cho biến đổi kiểu hình gây các bất thường hay ung thư nhú ở tuổi trẻ, hội chứng béo phì, Luynch …[30].
Hóa chất dùng trong các ngành kỹ nghệ, đặc biệt là phẩm nhuộm màu Anilin và nhiều chất hóa học hữu cơ khác được sử dụng trong các ngành như cao su, sơn, thuộc da, [31].
Một số tác giả cho rằng nhiễm mạn tính ký sinh trùng Schistosomia haematobim (gây bệnh sán máng) có khả năng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh UTBQ và phần lớn là UTBMTN tế bào vảy [1].
Thuốc lá là yếu tố nguy cơ phổ biến hay gặp nhất và liên quan đến khoảng 50% các TH mắc UTBMTN Tỉ lệ mắc bệnh UTBMTN ở người hút thuốc lá tăng gấp 2 đến 6 lần so với người không hút thuốc, tỉ lệ này còn tùy thuộc thời gian hút và số điếu trong ngày [29].
Người sử dụng quá nhiều thuốc giảm đau chứa phenacetin, điều trị bằng cyclophosphamide đã được báo cáo cũng là một yếu tố nguy cơ gia tăng UTBM tế bào vảy và sarcom, đặc biệt là sarcom cơ trơn, dễ có nguy cơ bị UTBM đường tiết niệu [31].
Theo Negri E, La Vecchia C [29] cho rằng chưa có bằng chứng thuyết phục nhân tạo chất ngọt (như saccharin) đóng vai trò trong nguyên nhân củaUTBMTN Không có bằng chứng rõ ràng về chất gây ung thư tác dụng của caffeine trong động vật thí nghiệm, nhưng một số nghiên cứu dịch tễ học ở người cho thấy nguy cơ cao trong uống cà phê so với không uống cà phê Vì vậy người ta còn nghi ngờ cà phê là yếu tố có thể gây ung thư, song vẫn còn nhiều ý kiến trái ngược nhau [32].
Đặc điểm giải phẫu và mô học hệ tiết niệu
Hình thể chung: Mỗi cơ thể có 2 thận nằm sau phúc mạc ở hố sườn lưng, dọc theo bờ ngoài cơ thắt lưng và theo hướng nghiêng chếch vào giữa, thận phải thấp hơn thận trái Thận người lớn dài 12 cm, rộng 6cm, dày 3 cm, nặng chừng 130g.
Đài thận: Các đài nhỏ hứng nước tiểu từ các gai thận để đổ vào 2 hoặc
3 đài lớn trước khi nhập vào bể thận Các đài nhỏ sắp xếp thành 2 hàng dọc theo mặt trước và mặt sau thận.
Bể thận có hình phễu dẹt, miệng phễu mở hướng ra các đài, rốn phễu tiếp với niệu quản thường ở 1cm dưới bờ dưới rốn thận Bể thận có thể nằm chìm trong thận hoặc lộ ra ngoài thận.
Mạch máu, cuống thận nằm ngay trước bể thận Từ các nhánh trước và sau bể thận có các nhánh bên cho bể thận, đài thận.
* Niệu quản: Hình 1.1.Giải phẫu đường niệu [34]
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài 25 cm, nằm ép vào thành bụng đi thẳng xuống eo trên, sau khi bắt chéo các động mạch chậu chạy vào chậu hông để chếch ra trước và đổ vào bàng quang Niệu quản có đoạn đi vào thành bàng quang dài 1 – 1,5 cm, có độ chếch xuống đưa vào trong.
Bàng quang là một túi đựng nước tiểu từ thận xuống trước khi bài xuất ra ngoài, dung tích từ 250ml-350ml, nằm trong chậu hông bé, ngoài phúc mạc và tiếp nối với thận bằng 2 niệu quản đổ vào mặt sau dưới bàng quang cách nhau khoảng 2-3cm Lỗ niệu đạo ở dưới cùng với 2 lỗ niệu quản hợp thành tam giác bàng quang (vùng trigone).
Niệu đạo ở nam giới là đường dẫn nước tiểu từ cổ bàng quang qua đáy chậu đến dương vật, được chia làm hai phần là niêu đạo sau (niệu đạo tuyến tiền liệt và niệu đạo màng) và niệu đạo dương vật.
Niệu đạo ở nữ giới dài khoảng 04 cm đi từ cổ bàng quang tới lỗ niệu đạo ngoài nằm giữa hai môi bé, trước lỗ âm đạo, dưới và sau quy đầu âm vật.
Lớp biểu mô của bàng quang và niệu đạo có nguồn gốc từ nội bì của xoang niệu dục, trong khi lớp dưới biểu mô, cơ niêm và lớp áo ngoài lại phát triển từ thành phần trung mô bao quanh Ở giai đoạn đầu của quá trình phát triển bào thai, phần đuôi của ống trung thận tham gia hình thành niêm mạc của tam giác bàng quang, nhưng sau đó ngẫu nhiên được thay bằng mô ngoại bì Niêm mạc đài bể thận và niệu quản có nguồn gốc trung bì Mặc dù tạo mô học của đường tiết niệu không đồng nhất nhưng chúng đều được lót bằng biểu mô chuyển tiếp và tên thông dụng hiện nay là biểu mô tiết niệu.
Trong quá trình phát triển bào thai, dây niệu nang có cấu trúc giống ống với vách dày, đi từ vòm bàng quang tới rốn Sau sinh, nó bị teo xơ trở thành dây chằng rốn giữa Nếu di tích nội bì này còn sót lại sẽ có thể phát triển thành nang giống như u biểu mô Khoảng 25-35% TH phát hiện được di tích này ở bàng quang khi khám nghiệm tử thi Vị trí di tích thường ở vòm bàng quang, nhưng cũng có thể ở dọc mặt trước và hiếm hơn ở dọc mặt sau bàng quang Biểu mô lót của dây niệu nang thường là tế bào chuyển tiếp, nhưng khoảng 33% TH là biểu mô tuyến Nếu u xuất hiện từ di tích dây niệu nang thì thường là UTBM tuyến.
Hình 1.2.Cấu tạo mô học biểu mô đường niệu [34] Đường niệu căng đầy nước tiểu, biểu mô đường niệu có 3 lớp tế bào (A,B); 6 – 7 lớp khi xẹp xuống, các tế bào lớp trung gian có trục dọc thẳng góc với màng đáy (C,D)
Lớp niêm mạc: được cấu tạo bởi lớp biểu mô tiết niệu (biểu mô tế bào chuyển tiếp) gồm từ 3-7 lớp tế bào, gồm: một lớp tế bào nền (lớp đáy), trên lớp này là một hoặc nhiều lớp tế bào trung gian, trên bề mặt là các tế bào hình ôphẳng Các tế bào biểu mô tiết niệu có hướng cùng với trục dọc bầu dục của nhân và vuông góc với lớp đáy tạo cho lớp biểu mô tính phân cực rõ Toàn bộ lớp biểu mô được chống đỡ bằng mô đệm dưới niêm mạc [35],[36].
Lớp dưới niêm mạc có các mô liên kết chun
Lớp cơ trơn nằm phía dưới lớp niêm mạc lại có cấu trúc khác nhau tùy theo cấu trúc giải phẫu của đường tiết niệu như: Đài bể thận, niệu quản: lớp cơ dọc ở ngoài, lớp cơ vòng ở trong.
Bàng quang: đỉnh bàng quang khá dày, gồm các thớ cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở giữa và cơ đan chéo ở trong Lớp cơ ở vùng tam giác tạo thành đáy bàng quang, cơ thắt ngoài thuộc loại cơ vân, cơ thắt trong là hỗn hợp của sợi cơ vòng của cổ bàng quang và các sợi cơ dọc trong của niệu đạo sau.
Lớp ngoài cùng là lớp tổ chức liên kết (Tunica adventila)
Niêm mạc niêu đạo có đặc điểm mô học khác biệt Với nam giới, niêm mạc niệu đạo là biều mô lát tầng (trừ niêm mạc niệu đạo đi qua tuyến tiền liệt là biểu mô chuyển tiếp) Niêm mạc niệu đạo nữ cũng là biểu mô lát tầng, nhưng đoạn niệu đạo gần cổ bàng quang lại là biểu mô chuyển tiếp [37].
Sinh bệnh học
Theo quan điểm hiện nay, dựa trên những bằng chứng lâm sàng, Giải phẫu bệnh và sinh học phân tử cho thấy UTBMTN tiến triển theo hai con đường riêng biệt.
Mất dị hợp tử NST số 9
Sơ đồ 1.1 Sinh bệnh học UTBMTN [38].
- Con đường độ cao bắt nguồn từ sự mất dị hợp tử của NST số 9, dẫn đến hình thành loạn sản Khi có đột biến gen p53, tổn thương loạn sản có thể tiến triển thành UTBM tại chỗ ( CIS) hoặc u nhú độ cao Đột biến một vài gen p53, p21, p16 và RB1 liên quan đến tiến triển từ UTBM tại chỗ hoặc u nhú độ cao thành ung thư xâm nhập cơ và tiềm ẩn nguy cơ di căn [39],[40].
-Con đường độ thấp cũng bắt nguồn từ sự mất dị hợp tử NST số 9, dẫn đến tạo thành tăng sản biểu mô và u nhú độ thấp Con đường này có liên quan với đột biến một số gen như FGFR3, HRAS và PIK3CA Các u này có nguy cơ tái phát cao nhưng nguy cơ tiến triển thấp [41],[42],[43].
Các phương pháp chẩn đoán
Hiện nay, hai phương pháp tiếp cận chẩn đoán UTBMTN tại bàng quang thường được sử dụng nhất trên thực tế lâm sàng là TBH (tế bào học) niệu và nội soi kết hợp sinh thiết.
Sơ đồ 1.2 Sơ đồ phương pháp phát hiện UTBMTN của bàng quang hiện nay
[44] Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô hệ tiết niệu thường áp dụng phối hợp hay từng phương pháp sau:
Vấn đề quan trọng nhất của phương pháp lâm sàng là xác định được nhóm đối tượng có nguy cơ cao với UTBMTN, cụ thể là UTBMBQ Phần lớn
BN có u đường niệu đều có ít nhất là biểu hiện tiểu máu vi thể, xảy ra ở 85%
TH và tùy thuộc vào kích thước, vị trí u [45],[46] Một số triệu chứng như đau, viêm đường niệu hoặc đi tiểu nhiều lần cũng là dấu hiệu cần được lưu ý[47],[48] Bên cạnh đó các dấu hiệu như sụt cân, đau chướng bụng, thận ứ nước, khối u vùng chậu kèm phù thũng chi dưới… thường coi như một dự báo xấu và tiên lượng nặng [49],[50].
1.4.2 Phương pháp cận lâm sàng
Papanicolaou và Marshall đã giới thiệu phương pháp tế bào học (TBH) niệu như là một test sàng lọc UTBMTN vào năm 1945 Các tác giả đã nêu tiêu chuẩn chẩn đoán TBH gồm: nhân tế bào bất thường, có những thay đổi trong bào tương tế bào, rối loạn về hình dạng và kích thước tế bào [51].
Bảng 1.1 Nguy cơ tương đối các loại chẩn đoán trong hệ thống Paris[44]
Loại chẩn đoán Nguy cơ ác Cách thức quản trị tính (%)
Không thoả 90 Theo dõi chặt chẽ hơn, nội soi bàng quang, sinh thiết, đánh giá giai đoạn bệnh. Ác tính khác >90 Nội soi bàng quang và sinh thiết để đánh giá độ mô học và giai đoạn bệnh.Tháng 5/2013 dựa trên cơ sở cách thức sinh bệnh học và đặc tính sinh học của chúng Hệ thống Paris về chẩn đoán TBH niệu đã phân chia
UTBMTN thành 2 nhóm chính là nhóm độ thấp và nhóm độ cao và tập trung chủ yếu phát hiện UTBMTN độ cao mà ít chú ý vào nhóm độ thấp [44].
TBH niệu là một phương pháp rất hữu ích đối với những u có độ mô học cao Độ nhạy nói chung của phương pháp đạt 40 -62% và độ đặc hiệu cao 94 – 100% [52],[53] TBH niệu là thử nghiệm không xâm nhập cơ bản nhờ quan sát bằng kính hiển vi quang học để phát hiện tế bào bất thường trong nước tiểu của người bệnh Tuy nhiên, hạn chế của phương pháp này là độ nhạy thấp, đặc biệt trong UTBMTN độ thấp và bệnh ở giai đoạn sớm Với UTBMTN giai đoạn sớm, độ nhạy của phương pháp TBH niệu vào khoảng 20% Tuy nhiên, kết quả xét nghiệm còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như phương pháp lấy mẫu và xử lý mẫu, kinh nghiệm người đọc (dịch) tổn thương.
Một số test phân tử được cho rằng phát hiện sớm tế bào u hoặc nhóm có độ mô học thấp mà phương pháp TBH niệu khó phát hiện như:
- UroVysion huỳnh quang lai tại chỗ (UroVysion fluorescence in situ hybridization (FISH) [54].
-Test ImmunoCyt với 3 kháng thể (19A211, LDQ10, and M344) [57], [58].
-Test BTA stat® (BTA: Bladder Tumor Antigen) và BTA TRAK® [59].
-Thử nghiệm miễn dịch NMP22™ (Nuclear Matrix Protein) [60].
Trên những BN nghi ngờ UTBMTN sẽ được thực hiện nội soi và tiến hành sinh thiết những tổn thương nghi ngờ để chẩn đoán mô bệnh học là một thủ tục chẩn đoán và điều trị bước đầu Khi nội soi cần mô tả chi tiết các đặc điểm đại thể của khối u như vị trí, kích thước, số lượng, hình dạng và bất thường niêm mạc Tuy nhiên, nội soi bàng quang cần được xem xét cẩn trọng bởi rất khó phát hiện và đánh giá chính xác các tổn thương dẹt có kích thước nhỏ [61].
- Siêu âm bụng: Siêu âm thận và bàng quang nên được chỉ định đầu tiên ở
BN tiểu máu do nó cho phép đánh giá được các khối ở thận, phát hiện thận ứ nước và u trong lòng bàng quang Dù đây là một công cụ hữu ích giúp phát hiện dấu hiệu tắc nghẽn ở BN tiểu máu, tuy nhiên không thể loại trừ được có UTBMTN trên hay không và vai trò không thể thay thế CTU (chụp cắt lớp đường niệu) [62].
- CTU và IVU (chụp XQ đường niệu): Nếu phát hiện dấu hiệu thận ứ nước trên siêu âm và nghi ngờ có UTBQ thì vẫn nên chỉ định CTU hoặc IVU IVU là phương pháp thay thế khi CTU không có sẵn Trong khối u không xâm nhập cơ và UBMTN thì CTU cho nhiều thông tin hơn IVU như tình trạng di căn hạch và xâm nhập cơ quan kế cận Có thể thực hiện lại CTU/IVU nếu lần đầu không phát hiện nhưng vẫn còn nghi ngờ [62].
Phương pháp điều trị
Điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và độ mô học [63].
Với thận và niệu quản: ưu tiên chỉ định phẫu thuật với TH độ mô học và giai đoạn cao Có thể điều trị bảo tồn cắt u qua nội soi với các TH độ mô học và giai đoạn thấp Vai trò miễn dịch điều trị, xạ trị, hoá trị chưa rõ ràng.
-Nếu bệnh chưa xâm nhập:
+ Tư vấn cai thuốc lá
+ Dù trong giai đoạn chẩn đoán đã tiến hành nội soi bàng quang cắt hoàn toàn u ở giai đoạn Ta, T1 nhưng u thường tái phát và tiến triển thành xâm nhập cơ trong vòng 3 tháng nên cần phải điều trị hỗ trợ ở tất cả BN: bơm hóa chất (mitomycin C, epirubicin, pirarubicin,…) vào bàng quang, điều trị
Đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô tiết niệu
+Nếu phát hiện có UTBM tại chỗ tại niệu đạo tiền liệt thì tiến hành cắt tuyến tiền liệt trên nội soi qua đường niệu đạo và bơm BCG vào bàng quang sau đó [64].
-Nếu bệnh đã xâm nhập:
+ Khi bệnh vẫn còn giai đoạn tại chỗ (T2 – T4a N0M0): điều trị tiêu chuẩn vẫn là phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ kèm bóc hạch, bảo tồn niệu đạo nếu diện cắt âm tính, thời gian phẫu thuật không nên trì hoãn >3 tháng, cân nhắc hóa trị trước mổ vì chỉ cải thiện tỉ lệ sống 5 năm thêm 5 -8%.
+ Khi bệnh tiến triển xa (T4b) hoặc đã di căn thì chủ yếu là hóa trị và chăm sóc giảm nhẹ như cắt bàng quang để cải thiện triệu chứng, đặt stent niệu quản giải quyết tắc nghẽn đường niệu…
1.6 Đặc điểm mô bệnh học ung thƣ biểu mô tiết niệu.
1.6.1 Đặc điểm mô bệnh học UTBMTN
UTBM tế bào chuyển tiếp chiếm tỷ lệ trên 90% ung thư đường tiết niệu, chỉ có 2-7% là ung thư thể tuyến (Adeno carcinoma), ung thư tế bào vảy (Squamous cell carcinoma) [18] Người ta ước tính rằng khoảng 70-80% BN mới chẩn đoán UTBMBQ hiện tại với mức độ không xâm lấn hoặc đầu xâm lấn (nghĩa là giai đoạn Ta, Tis, hoặc T1) UTBMTN độ biệt hóa cao chiếm tỷ lệ 40%- 45% và 55%- 60% là độ biệt hoá thấp [33].
UTBMTN biểu hiện bằng tăng số lớp tế bào biểu mô, rối loạn cấu trúc biểu mô, mất cực tính của tế bào và kèm nhân tế bào không điển hình rõ cũng có thể biểu hiện bởi sự xâm lấn của mô u Tuỳ từng giai đoạn bệnh học mà các dấu hiệu tổn thương này được thể hiện ở các mức độ khác nhau. Đặc trưng của các tế bào ung thư loại này là: tế bào lớn, nhiều nhân, tỷ lệ nhân/bào tương tăng, bắt màu đậm (kiềm tính), chất nhiễm sắc kết thành khối và tăng hiện tượng phân bào, đặc biệt là phân bào không điển hình và sự xuất hiện của hạt nhân, có thể có nhiều hạt nhân [65].
Phân độ mô học u biểu mô tiết niệu (BMTN) cũng dựa vào các đặc điểm không điển hình của tế bào, mẫu phát triển và nhân chia Đặc tính không đồng nhất của u bàng quang không xâm nhập cơ rất có ý nghĩa trên lâm sàng. Trong khi giai đoạn u là yếu tố quan trọng bậc nhất cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thì độ mô học u lại phản ảnh đặc tính tấn công vốn có của u Độ mô học u được sử dụng như một chỉ số tiên lượng quan trọng nhất, đặc biệt trong UTBMBQ không xâm nhập cơ Những u có độ mô học cao chính là những u có nguy cơ cao tái phát hoặc tiến triển thành dạng xâm nhập cơ và trong những TH đó, cần theo dõi và điều trị tích cực hơn.
- Phân chia lại độ mô học của bảng phân độ năm 1973: độ 1 được chia lại thành u nhú biểu mô tiết niệu tiềm năng ác tính thấp (UNTNATT) và
UTBM độ thấp; độ 2 thì được phân lại thành UTBM độ thấp và UTBM độ cao và tất cả độ 3 đều được xếp lại thành UTBM độ cao [62].
Sơ đồ 1.3 Phân độ u theo hệ thống phân độ của TCYTTG năm 1973 và
Theo WHO/ISUP [36] có 3 mức độ biệt hoá với các u biểu mô tiết niệu nhú: Độ 1: Chiều dầy của biểu mô tiết niệu nhiều hơn 7 lớp tế bào Kích thước nhân hầu như ít thay đổi Hiếm nhân chia, 10 nhân chia/10 vi trường. Độ mô học của u BMTN có tầm quan trọng đặc biệt đối với các tổn thương không xâm nhập, nhất là u nhú của BMTN Những u không xâm nhập được chia thành 2 loại là nhú và dẹt UTBM không có cấu trúc nhú được gọi là UTBM tại chỗ (CIS) và theo định nghĩa, chúng thuộc độ mô học cao Điều quan trọng là BMTN dẹt bộc lộ tổn thương không điển hình nhưng rất phong phú, từ dạng phản ứng tới tiền ung thư và ung thư thực sự U nhú cũng rất khác nhau, như tăng sinh phản ứng, u nhú hoặc tăng sinh phản ứng BMTN nhú có tiềm năng ác tính thấp, UTBMTN nhú độ thấp và độ cao Nhìn chung, hiện nay có sự khác biệt rất lớn về kết quả đánh giá giữa các nhà bệnh học, kể cả các nhà Giải phẫu bệnh có kinh nghiệm Tiếp theo năm 2004, phân loại độ mô học của WHO 2016 vẫn được đề nghị áp dụng phân loại độ mô học lần đầu tiên do ISUP giới thiệu vào năm 1997 Cách phân loại này vẫn được nhiều tổ chức uy tín trên thế giới cũng như các sách giáo khoa, sách hướng dẫn về bệnh học chấp nhận, như ISUP, Atlat bệnh học u của AFIP, ấn bản mới nhất của Hội khớp học Mỹ về ung thư, đồng thời, các cộng tác Quốc tế cũng sử dụng chúng trong các báo cáo của họ về ung thư Rất nhiều nghiên cứu đã báo cáo so sánh phân loại WHO 2016 này với các phân loại khác, đặc biệt là phân loại WHO 1973, cả về tính tái lặp của thuật ngữ cùng tác động lâm sàng của chúng Tuy kết quả nghiên cứu rất đa dạng nhưng nhìn chung, phân loại mới được chấp nhận khá rộng rãi trên thế giới do những tiến bộ sau [67]:
- Thuật ngữ và định nghĩa đều thống nhất dựa trên mức độ bất thường về cấu trúc và tế bào học (trật tự và rối loạn trật tự cấu trúc) cùng việc xây dựng tiêu chuẩn chi tiết cho các tổn thương tiền ung thư và độ mô học u.
- Định nghĩa nhóm tổn thương (độ mô học cao) có nguy cơ tiến triển cao là ứng viên cần điều trị bổ trợ.
- Loại bỏ các tiêu chuẩn chẩn đoán không rõ ràng trong phân loại của
-Các loại u nhú không có dấu hiệu xâm nhập vào lúc chẩn đoán và ít có nguy cơ tiến triển nhưng do tiềm năng tái phát nên cần phải lưu ý theo dõi lâm sàng.
Tuy vẫn còn một số ý kiến trái chiều về tính đa yếu tố mà phân loại đã đề cập, nhưng sự thật về nguy cơ tái phát và tiến triển lâm sàng không chỉ liên quan đến mẫu mô học và độ mô học của u mà còn bởi nhiều yếu tố khác nữa như kích thước u, tính đa ổ của u, thời gian tái phát cũng như phương pháp điều trị bàng quang trước đây [68] Tuy nhiên, một điều phải chấp nhận rằng phân độ này vẫn mang nhiều tính chủ quan và trong tương lai, các nghiên cứu hiện đại hoặc là HMMD hoặc phân tích phân tử sẽ giúp tăng tính tái lặp trong chẩn đoán cũng như có được mối liên quan tốt hơn với diễn biến lâm sàng.
Thuật ngữ “quá sản BMTN có tiềm năng ác tính không chắc chắn” được sử dụng để thay thế cho thuật ngữ “ quá sản ” Quá sản là hiện tượng dày BMTN có hoặc không có đặc điểm tế bào không điển hình ở mức độ tối thiểu và không có trục nhú thực sự mặc dù thường có hình ảnh biểu mô gợn sóng.Thực thể này được xem như là mới hình thành và hiện chưa biết mối liên quan với lâm sàng của nó Thông thường, tổn thương này thường gặp ở BN có tiền sử ung thư hoặc nằm kề cận với tổn thương nhú của BMTN Có vẻ như hầu hết tổn thương này lan rộng ở mặt bên của u nhú Giả định này được ủng hộ bởi sự mất đoạn của NST số 9 với tần số cao và bất thường gen FGFR3 với tần số thấp hơn nhưng có ý nghĩa thống kê.
“Loạn sản biểu mô tiết niệu” được định nghĩa là một loại tổn thương dẹt có sự bất thường về cấu trúc và tế bào có thể nhận ra được Những bất thường này được cho là tổn thương tiền ung thư nhưng thiếu tiêu chuẩn của UTBMTN tại chỗ Loạn sản là tổn thương khó xác định về hình thái do được đánh giá rất khác nhau giữa các nhà giải phẫu bệnh và đồng thời không có những nghiên cứu lâm sàng đủ lớn chứng minh mối liên quan của chúng với hậu quả tiến triển thành UTBMTN tại chỗ Ở BN có tiền sử UTBMTN, chẩn đoán loạn sản là một thách thức lớn và không phải khi nào cũng thống nhất giữa các nhà Giải phẫu bệnh Những thay đổi này có thể là do vị trí sinh thiết, liệu pháp điều trị nội bàng quang đã được áp dụng hoặc sử dụng tiêu chuẩn hình thái không giống nhau [67].
Việc mô tả chính xác hình thái của biến thể mô học luôn được đặc biệt quan tâm; điều này được thể hiện trong phân loại WHO 2016 về UTBMTN, trong đó có giới thiệu loại “UTBMTN xâm nhập biệt hóa theo hướng khác” cho những u có cả thành phần mô học của UTBMTN “típ thông thường” phối hợp với các hình thái mô học khác [1] Cả hai vấn đề về việc quyết định điều trị và việc quản trị cá thể hóa của UTBQ có thể chịu tác động của biến thể mô học Điểm nổi bật của phân loại của WHO 2016 về UTBM của hệ tiết niệu, cụ thể là UTBQ là:
+ Phân loại đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng của việc mô tả chi tiết hình thái của các biến thể mô học ở UTBQ.
+ Các biến thể mô học được chia thành 2 dưới nhóm là “thuộc BMTN” và “không thuộc BMTN”, trong đó, dưới nhóm “không thuộc BMTN” chiếm25% UTBQ.
+ Các biến thể mô học hiện là thách thức cho việc chẩn đoán, tiên lượng và dự báo do đặc điểm lâm sàng và tiềm năng sinh học của chúng rất khác nhau.
+ Tỷ lệ của biến thể mô học có trong mẫu mô và việc phối hợp giữa chúng với UTBMTN do nhà Giải phẫu bệnh nghiên cứu, báo cáo.
+ Luôn đánh giá các mẫu mô học khác nhau có trên mảnh mô UTBQ cắt nội soi qua niệu đạo, đồng thời việc quản trị UTBQ cần được thay đổi cho phù hợp với giai đoạn lâm sàng và biến thể mô học.
Đặc điểm mô bệnh học UTBMTN theo phân loại WHO 2016
Tiên lượng của UTBMTN phụ thuộc rất nhiều vào việc xác định chính xác độ mô học của u Hiện vẫn còn một số hạn chế về những đánh giá khác biệt giữa các nhà quan sát trong các phân loại của WHO năm 1973 và 2004. Khả năng lặp lại chẩn đoán vẫn luôn được quan tâm trong các phân loại của WHO Do sự khác biệt về mô học giữa các típ u không phải khi nào cũng dễ phát hiện nên sự không đồng thuận giữa các nhà Giải phẫu bệnh là không thể tránh khỏi Phân loại của WHO 2016 gần đây đã cho thấy những tiến bộ hơn so với phân loại WHO 2004, đặc biệt đã đạt được những tiến bộ về dấu ấn phân tử trong các biến thể mô bệnh học của UTBMTN.
Một số thay đổi trong phân loại mô học của WHO năm 2016 so với năm 2004:
* Thêm một số biến thể mới: Biến thể giàu lipid, Biến thể tế bào sáng.
* Chỉnh sửa danh pháp một số tổn thương: “UTBMTN xâm nhập biệt hóa theo xu hướng khác nhau” của năm 2016 thay cho “UTBMTN xâm nhập: Có biệt hóa vảy, Có biệt hóa tuyến và Có biệt hóa nguyên bào nuôi” của năm 2004.
* Bỏ “Biến thể giống u lympho”
Vẫn còn những hạn chế cố hữu trong tất cả các hệ thông phân loại u hiện hành WHO 1973 giới thiệu khá mơ hồ về phân loại nhóm u độ mô học 2 và lại có độ mô học 1-2 và độ mô học 2-3 WHO 2004 đưa ra khái niệm u có độ mô học cao và độ mô học thấp cũng như “U biểu mô tiết niệu nhú có tiềm năng ác tính thấp” vẫn còn được giữ lại trong WHO 2016 trong khi các dấu ấn phân tử ngày càng phong phú có thể góp phần xác định chính xác hơn độ mô học của UTBMTN.
1.7.1 Đặc điểm mô bệnh học UTBMNTN
1.7.1.1 Đặc điểm mô bệnh học UTBMNTN không xâm nhập
Theo TCYTTG 2016, CIS là tổn thương BMTN dẹt với độ dày biểu mô khác nhau có các tế bào ác tính về mặt tế bào học Tế bào u chưa xâm nhập qua màng đáy biểu mô.
Về mô bệnh học, tổn thương có thể liên quan đến một phần hoặc toàn bộ chiều dày lớp biểu mô, có thể vẫn còn tế bào dù Các nhóm nhỏ tế bào u nằm rải rác và xen lẫn với các tế bào BMTN bình thường (mẫu dạng paget).
Nhân tế bào giảm biệt hoá rõ giống UTBMTN độ cao (nhân lớn đa hình, tăng sắc, chất nhiễm sắc rất thô, hạt nhân lớn) với các nhân chia không điển hình lan tới tế bào lớp trên của biểu mô tiết niệu, mất cực tính của nhân. Bào tương ưa eozin hoặc lưỡng sắc Tế bào u mất khả năng dính kết [70],[71],
[72] Các ổ Von Brunn và viêm bàng quang thể nang (cystitis cystica) có thể bị thay thế hoàn toàn hoặc từng phần bằng các tế bào ác tính Trong UTBM tại chỗ thường hay gặp típ tế bào nhỏ hơn Mức độ bất thường của tế bào ở từng vị trí cũng không giống nhau Trong lớp dưới niêm mạc thường có ngấm các tế bào viêm, đôi khi có phù và sung huyết niêm mạc.
Về HMMD trong TH bình thường, CK20 chỉ dương tính với lớp tế bào dù, trong khi với CIS lại cho phản ứng ở toàn bộ chiều dày lớp biểu mô. CD44 thường bộc lộ ở lớp đáy của biểu mô tiết niệu bình thường nhưng trong CIS lại không bộc lộ Tổn thương CIS bộc lộ với tỷ lệ cao Ki67 và p53 thường mạnh và lan tỏa [73].
- UTBMTN nhú không xâm nhập
Theo WHO năm 2016, UTBMTN nhú không xâm nhập là tăng sinh ác tính của BMTN nhú kèm theo một số mức độ rối loạn về cấu trúc và tế bào có thể nhìn thấy được ở độ phóng đại thấp đến trung bình và không có dấu hiệu xâm nhập qua màng đáy biểu mô [74].
* UTBMTN nhú độ thấp: tổn thương gồm các nhú mảnh chia nhánh trên diện rộng Ở độ phóng đại thấp, các nhú có cấu trúc khá trật tự nhưng ở độ phóng đại vừa, một số nhú mất cực tính biểu mô cùng với nhân không đều và đa hình ở mức độ nhẹ Nhân chia có thể có hoặc không nhưng nhân không điển hình và có thể tìm thấy ở vùng xa màng đáy [74],[29].
** UTBMTN nhú độ cao: Các nhú có thể hòa nhập với nhau nên trông mô u đặc hơn Các rối loạn về tế bào học như kích thước nhân không đều, nhân đa hình và không đều thường được nhìn thấy rõ ràng ngay ở độ phóng đại thấp. Hạt nhân nổi trội và cũng không đều, nhiều nhân chia (không điển hình và không đều) Chiều dày của BMTN rất khác nhau và một số u có nhân không biệt hóa rõ ràng Bộc lộ điển hình các dấu ấn miễn dịch sau: GATA3, CK20, p63, CK5/6 và cytokeratin trọng lượng phân tử cao.
** UTBMTN nhú có mẫu đảo ngược: Một số UTBMTN có mẫu phát triển đảo ngược Tổn thương đặc trưng là nhú chia nhánh cùng các dây biểu mô tiết niệu nối thông nhau Một số nhú phát triển bành trướng, đường ranh giới giữa mô đệm với biểu mô vẫn còn mềm mại Đặc điểm cấu trúc và tế bào giống với UTBMTN độ thấp và độ cao Theo kinh điển, các u này không có phản ứng mô đệm, vẫn còn duy trì cấu trúc mạch mảnh ở ranh giới giữa mô đệm và biểu mô; không xâm nhập cơ niêm và mô đệm [74].
- U biểu mô tiết niệu nhú có tiềm năng ác tính thấp
Về mô bệnh học, ở độ phóng đại thấp, u BMTN nhú có tiềm năng ác tính thấp có cấu trúc nhú được phủ bởi BMTN với nhiều lớp tế bào hơn so vớiBMTN bình thường nhưng không có dấu hiệu bất thường về cấu trúc do không mất cực tính Về tế bào học, u có vẻ khá đơn điệu với các tế bào gần như giống nhau Hầu hết nhân tế bào hơi to hơn và xếp chồng lên nhau nhiều hơn so với bình thường, nhân có khía có thể gặp; tuy nhiên, ở độ mô học cao lại ít có dấu hiệu này Hạt nhân hoặc không có hoặc không rõ ràng Chất màu nhân khá đồng điệu; không có nhân tăng sắc phân bố rải rác Đặc điểm này gặp trong UTBMTN nhú độ thấp Nhân chia vô cùng hiếm và thường khu trú ở lớp đáy [74].
1.7.1.2 Đặc điểm mô bệnh học UTBMTN xâm nhập
- UTBMTN xâm nhập biệt hóa theo xu hướng khác nhau
UTBMTN từ lâu đã được biết luôn có xu hướng biệt hóa rất khác nhau gồm biệt hóa vảy, tuyến, tế bào nhỏ, nguyên bào nuôi hoặc biểu mô xoang nội bì.
UTBMTN xâm nhập rất đa dạng về mẫu hình thái học Một số mẫu khác biệt tới mức được ghi nhận như những biến thể đặc biệt của UTBMTN. Nói chung, các u được xếp loại biến thể đặc biệt là do mẫu mô học của chúng giả lành tính; chúng có thể rất giống u khác hoặc liên quan đến điều trị hoặc tiên lượng đặc biệt Những u có đặc tính lâm sàng tấn công hơn thì thường là u có giai đoạn bệnh muộn.
Hoá mô miễn dịch trong chẩn đoán UTBMTN
Kĩ thuật hóa mô miễn dịch (HMMD) và các dấu ấn HMMD thường được sử dụng trong chẩn đoán u và là công cụ chẩn đoán không thể thiếu trong một số trường hợp Việc áp dụng HMMD trong chẩn đoán mô bệnh học UTBMTN chủ yếu nhằm các mục đích sau:
- Xác định nguồn gốc biểu mô tiết niệu tại những vị trí di căn hoặc những trường hợp u có đặc điểm mô học không điển hình.
-Phân biệt giữa bất thường phản ứng và UTBMTN tại chỗ.
-Hỗ trợ trong đánh giá giai đoạn.
-Phân biệt các loại tổn thương tế bào hình thoi tại bàng quang.
- Loại trừ những di căn từ vị trí khác đến nhưng hình ảnh mô học có thể giống UTBMTN [115].
Hiện nay mặc dù không có dấu ấn HMMD nào sử dụng thường quy trong thực hành, nhưng gần đây một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra sự liên quan giữa kiểu hình bộc lộ bất thường của CK20, p63 và mức độ bộc lộ cao của Ki67 với độ mô học và giai đoạn bệnh học của UTBMTN cũng như có khả năng dự báo sự tái phát và tiến triển của khối u sau khi phẫu thuật.
CK20: Cytokeratin là một họ gia đình các sợi trung gian có bản chất polypeptid tham gia cấu tạo bộ xương tế bào [34] CK20 là một cytokeratin có thể được tìm thấy trong các tế bào biểu mô dạ dày, ruột, các tế bào Merkel và các tế bào biểu mô đường niệu CK20 chỉ dương tính ở lớp tế bào dù bề mặt hoặc một vài tế bào trung gian của lớp biểu mô bình thường; tuy nhiên khi mức độ bộc lộ vượt quá các giới hạn trên thì có thể gợi ý UTBMTN tiến triển
[11] Một số nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa mức độ bộc lộ CK20 tăng theo độ mô học và giai đoạn. p63: là một protein gồm ít nhất 06 dạng đồng phân protein khác nhau tương đồng với protein ức chế p53 được tạo ra bởi 01 gen duy nhất bởi hai trình tự khởi động và ghép nối thay thế của phiên mã ARN Một số dạng đồng phân nhất định có khả năng chuyển hoá các gen mục tiêu p53 gây ra sự bắt giữ và quá trình chết theo chương trình của tế bào u Một số đồng phân khác đóng vai trò chủ yếu chi phối, ức chế liên quan tế bào gốc và tế bào dự trữ. Các đồng phân khác nhau chi phối riêng lẻ và có vai trò khác nhau trong biến đổi khối u Một số nghiên cứu gần đây cho rằng sự thay đổi mất bộc lộ p63 liên quan đến giai đoạn tiến triển ung thư bàng quang ở người [12].
Ki67: Kháng nguyên KI-67 hay còn được gọi là Ki67 hay MKI67 là một protein của nhân tế bào, được mã hóa với gen MKI67 nằm trên NST số
10 [116] Tham gia hình thành phức hợp nhân đôi DNA, Protein này có chức năng như một dấu ấn của sự tăng sinh tế bào và sự bộc lộ Ki67 trong HMMD được dùng để dự đoán hoạt động tăng sinh, do đó có thể dự đoán độ ác tính trong u Nhiều nghiên cứu trên ung thư biểu mô tiết niệu cho thấy có sự tương quan giữa giai đoạn, độ mô học của u và sự dương tính của Ki67 [13].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Được tính theo công thức: n Z 2 (1
2 Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu
Z: Giá trị tới hạn độ tin cậy (Z = 1,96 tương ứng với = 0,05) [26] p: Tỉ lệ UTBMTN trong số các UTBMTN theo một số nghiên cứu trước: 93,7% (p = 0,937)
: Mức chênh lệch giữa mẫu và quần thể chọn = 0,05
Thay vào công thức trên ta có: n = 91 Như vậy, mẫu nghiên cứu ít nhất phải là 91 BN.
- Nghiên cứu của chúng tôi được thiết kế theo tiêu chuẩn lấy mẫu tiện ích khi nào đủ số lượng mẫu tối thiểu để đảm bảo theo công thức trên thì chúng tôi dừng lại Tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 158 bệnh nhân, trong đó số lượng bệnh nhân tiến cứu là 99 bệnh nhân và số lượng bệnh nhân hồi cứu theo bệnh án thiết kế sẵn là 59 bệnh nhân Do đó về tổng số mẫu là thỏa mãn về cỡ mẫu nghiên cứu và đảm bảo kết quả nghiên cứu là tin cậy khi phân tích các chỉ số nghiên cứu.
2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu :
- Thời gian: Từ tháng 1/2018 đến tháng 3/2019
+Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Hà Nội.
+Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hải Phòng.
-Thu thập số liệu bằng phương pháp hồi cứu và tiến cứu vào mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn Thu thập các thông tin về đặc điểm chung của bệnh nhân, đặc điểm mô bệnh học của UTBMTN Một số đặc điểm đại thể khối u tại các vị trí của hệ tiết niệu như thận, niệu quản và bàng quang. Tiến hành nhuộm HMMD nhằm đánh giá đặc điểm bộc lộ các dấu ấn HMMD của UTBMTN tại bàng quang Mã hóa các thông tin bằng phần mềm SPSS 20.0 và tiến hành xử lý số liệu, sau đó tiến hành bàn luận.
2.2.4.1 Đối với nhóm hồi cứu
- Tiến hành thu thập các thông tin trong hồ sơ bệnh án lưu tại Phòng lưu trữ hồ sơ và thông tin trong phiếu kết quả giải phẫu bệnh tại Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức để thu thập các thông tin vào bệnh án nghiên cứu.
-Tìm lại toàn bộ tiêu bản và khối nến của từng bệnh nhân nghiên cứu để đọc tiêu bản, đánh giá tiêu chuẩn và phân típ MBH theo TCYTTG năm 2016. Tiến hành cắt nhuộm lại từ khối nến nếu các tiêu bản H.E lưu trữ không đạt yêu cầu về màu sắc nhuộm hoặc cần khai thác thêm khi cần thiết.
-Tiến hành nhuộm HMMD với các dấu ấn CK20, p63 và Ki67 Đọc và đánh giá kết quả nhuộm theo các tiêu chuẩn của mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.2.4.2 Đối với nhóm tiến cứu
- Kỹ thuật phẫu tích bệnh phẩm hệ tiết niệu sau mổ bao gồm tất cả các trường hợp cắt bỏ toàn bộ bàng quang, ở nam giới có thể kèm với tuyến tiền liệt, túi tinh hay một phần niệu đạo Bệnh phẩm được cố định ngay, không quá 30 phút kể từ khi bệnh phẩm được lấy ra khỏi cơ thể, trong formol đệm trung tính 10%.
* Đánh dấu bằng mực ở mặt ngoài bệnh phẩm (gồm tuyến tiền liệt, nếu có).
* Dùng kéo cắt thành trước hay sau đi từ niệu đạo đến hết thân bàng quang mở sang ngang hai bên đáy theo hình Y hoặc bổ đôi bàng quang theo mặt trước sau đi qua niệu đạo với mục đích tránh cắt qua u và quan sát khối u tốt nhất Với những khối u ở cổ bàng quang bắt buộc cắt qua u, sau đó dùng kim ghim bệnh phẩm trên bảng làm bằng chất liệu nhẹ và cố định trong formol đệm trung tính 10% qua đêm.
* Kích thước bàng quang, chiều dài các niệu quản và cơ quan khác (nếu có).
* Tính chất u: kích thước (bao gồm chiều sâu xâm nhập), vị trí, xâm nhiễm xung quanh, hình dạng (nhú, loét), tổn thương nhiều ổ.
* Hình thái của niêm mạc không u; chiều dày vách bàng quang ngoài u. + Cắt lọc bệnh phẩm để lấy mẫu làm xét nghiệm vi thể
* U: ít nhất là cắt 3 mẫu, lấy theo hết chiều dày thành bàng quang.
* Tam giác bàng quang: 2 mẫu.
* Vách trước bàng quang: 2 mẫu.
* Vách sau bàng quang: 2 mẫu.
* Bất kỳ vùng nào của niêm mạc bàng quang bất thường mà chưa được lấy mẫu trước đó Các lỗ niệu quản, bao gồm cả phần thành bàng quang.
* Ở nam giới: tuyến tiền liệt (2 mẫu cho mỗi l/4 tuyến) và các túi tinh (1 mẫu cho mỗi bên).
* Những hạch cạnh túi tinh (nếu có).
-Kỹ thuật phẫu tích thận và niệu quản
* Thận: khối lượng kích thước, tình trạng đài bể thận
* Niệu quản chiều dài, đường kính
* Đặc điểm kích thước hình dạng màu sắc, vị trí, lan rộng, độ đồng nhất hoại tử chảy máu, xấm lấn đài bể thận niệu quản…
* Hạch: số lượng, kích thước, hình dạng (nếu có)
+ Cắt lọc bệnh phẩm để lấy mẫu làm xét nghiệm vi thể: 03 lát với các u đài bể thận và nhu mô kế cận hoặc với niệu quản cách nhau 01cm Hạch lấy hết nếu có.
- Các mẫu bệnh phẩm sau khi pha xong được cố định trong dung dịch foocmol trung tính 10% và thực hiện các bước kỹ thuật tiếp theo như chuyển, đúc, cắt và nhuộm màu tiêu bản theo quy trình kỹ thuật thường quy.
- Tiêu bản mô bệnh học thường quy được tiến hành theo Quy trình kỹ thuật ban hành kèm theo Quyết định số 5199/QĐ-BYTngày 25 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế [73].
- Tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học với các độ phóng đại từ 50 đến 400 lần cùng với Thầy hướng dẫn, ghi các thông tin vào bệnh án nghiên cứu, chụp ảnh vi thể một số trường hợp để báo cáo.
- Nhuộm HMMD với các dấu ấn CK20, p63 và Ki67, đọc và đánh giá kết quả cùng với nhóm hồi cứu.
2.2.5 Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá
Nghiên cứu đặc điểm chung UTBMTN với 158 TH bao gồm các chỉ số và biến số sau:
Bảng 2.1 Các chỉ số và biến số nghiên cứu (n = 158)
STT Tên nhóm biến số/biến số Chỉ số/Định nghĩa
2 Nhóm tuổi ≤29 Tính theo đơn vị năm
3 Vị trí u Thận Ghi nhận khi Bs GPB nhận xét, đánh giá tổn thương trên bệnh
Niệu quản phẩm đại thể Bàng quang
4 Số lượng khối u 1 Bs GPB nhận xét, đánh giá tổn
>1 thương trên bệnh phẩm đại thể
5 Đặc điểm đại thể Polyp Ghi nhận khi Bs GPB nhận xét, hình dạng khối u Lồi đánh giá tổn thương trên bệnh phẩm đại thể Loét
6 Đường kính khối