09 ngoai khoa lach

Bệnh lý ngoại khoa lách PGS TS Lê Văn Cường Bs Võ Thành Nghĩa Mục tiêu Nêu vai trị chức lách Mơ tả định cắt lách bệnh lý lành tính ác tính lách Mơ tả tiêu chuẩn chẩn đoán phương pháp điều trị chấn thương lách Sơ lược giải phẫu lách: Lách phát triển từ tế bào trung mô mạc treo vị lưng (dorsal mesogastrium) suốt tuần thứ năm thời kỳ bào thai Lách nằm phần tư trái bụng, ngăn cách với màng phổi, thùy phổi trái, xương sườn 9, 10, 11 hoành Ngách sườn hồnh kéo dài đến tận bờ lách Kích thước lách tương đối thay đổi Ở người lớn, có chiều rộng khoảng 7cm, cao 12 cm dày khoảng – cm, cân nặng trung bình 150 gram Trong ổ bụng, lách liên quan mật thiết với phần bờ cong lớn dày, đuôi tụy, đại tràng góc lách (hình 1,2) Dạ dày Lách Tụy Đại tràng góc lách Hình 1: liên quan lách với tạng ổ bụng Lách bọc lớp mô sợi, gọi bao lách Phúc mạc thành gắn chặt vào bề mặt bao lách, ngoại trừ rốn lách Sau bao quanh lách, phúc mạc trải rộng lên trên, sang bên, xuống dưới, tạo thành nếp gấp, dây chằng treo lách (hình 2):  Dây chằng hồnh lách dây chằng lách – đại tràng thường vô mạch  Dây chằng lách thận kéo dài từ phía trước thận trái đến rốn lách, có cấu tạo gồm hai nếp phúc mạc, chứa bên mạch máu lách đuôi tụy  Hai lớp phúc mạc tiếp tục lên trước để đến bờ cong lớn dày tạo nên hai dây chằng vị lách động tĩnh mạch vị ngắn Bao lách bao sợi chun giãn, từ cho bè lách vào nhu mơ lách, tạo thành mạng lưới bè lách, phân chia lách thành phần nhỏ Chỗ nối thực quản dày Bờ Dây chằng vị lách Dây chằng lách thận Tụy Đại tràng Bờ Hình 2: Các dây chằng treo lách Động mạch lách xuất phát từ động mạch thân tạng, chạy ngoằn ngoèo bờ tụy; cho nhánh tụy, động mạch vị ngắn, động mạch vị mạc nối trái nhánh tận vào lách (hình 3) Động mạch vị ngắn Động mạch lách Động mạch vị mạc nối trái Động mạch tụy lớn Động mạch tụy lưng Hình 3: Động mạch lách nhánh Động mạch lách cho nhiều nhánh dây chằng lách thận để vào rốn lách Các nhánh động mạch lại tiếp tục cho nhánh bè lách vào nhu mô lách Khi nhánh động mạch nhỏ rời bè lách, lớp áo mạch máu thay mơ lympho Các mơ lympho bao ngồi mạch máu chúng tiếp tục chia thành nhiều mao mạch Các bao lympho tạo thành nhu mô trắng lách (white pulp) Mặt phân cách phần nhu mô trắng phần nhu mô đỏ gọi vùng bờ (marginal zone) Nhu mô đỏ tạo thành xoang lách, mạch máu lớn, có thành mỏng Các xoang tĩnh mạch đổ tĩnh mạch vùng nhu mô đỏ, tĩnh mạch lại tiếp tục dẫn lưu tĩnh mạch bè Các tĩnh mạch bè tiếp tục tạo thành tĩnh mạch lách dây chằng lách thận (hình 4) Tĩnh mạch nằm phía trước động mạch, thân tụy Tĩnh mạch thận hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng thành tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch mạc treo tràng thường đổ vào tĩnh mạch lách Tuy nhiên, đơi chúng dẫn lưu vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, hay gần chỗ tĩnh mạch mạc treo tràng hợp với tĩnh mạch lách Bè lách Bao lách Nang lách Xoang tĩnh mạch Tĩnh mạch bè Tĩnh mạch lách Hình 4: Tĩnh mạch lách Chức lách: Lách đóng vai trị quan trọng tổng hợp hồng cầu bạch cầu giai đoạn đầu bào thai Bình thường, vào tháng thứ năm thai kỳ, tủy xương đảm nhận vai trị tổng hợp máu; đó, lách khơng cịn đóng nhiều vai trò quan trọng Tuy nhiên, số trường hợp bệnh lý, ví dụ loạn sản tế bào tủy (myelodysplasia), lách phục hồi chức tạo máu Cắt bỏ lách thường khơng dẫn đến tình trạng thiếu máu hay suy giảm bạch cầu Mặc dù chức tổng hợp tế bào máu suốt giai đoạn bào thai, lách giữ vai trò quan trọng hệ thống lọc thực chức giám sát tế bào hồng cầu miễn dịch thể Chức lách liên quan đến cấu trúc hệ thống tuần hoàn độc lách Động mạch qua phần nhu mơ trắng (mơ lympho), sau dịng máu chạy trực tiếp vào mao mạch lót lớp nội mạc vào xoang tĩnh mạch (thuyết kín – “closed theory”) Tuy nhiên, phần lớn lượng máu chảy vào mạng lưới màng lót tế bào đại thực bào Sau đó, lượng máu chảy chậm tĩnh mạch thơng qua xoang tĩnh mạch (thuyết mở - “open theory”) Các yếu tố tạo thành máu phải qua khe thành xoang tĩnh mạch Nếu chúng không qua bị bắt lại bị thực bào Những nghiên cứu động vật cho thấy bảo tồn lách có vai trị quan trọng chế chống nhiễm khuẩn Cắt lách làm chức miễn dịch chức lọc tạng Chức quan trọng lách chức lọc học (mechanical filtration) Chức loại bỏ hồng cầu già góp phần vào chế kiểm sốt nhiễm trùng Lách đóng vai trị quan trọng việc loại bỏ mầm bệnh sống hồng cầu ví dụ ký sinh trùng sốt rét Cơ chế lọc học góp phần loại bỏ loại vi khuẩn khơng thực bào, khơng opsonin hóa cịn lưu hành máu Nó đóng vai trị đặc biệt quan trọng việc loại bỏ loại vi sinh vật mà ký chủ khơng có kháng thể đặc hiệu Chức lọc cịn có vai trị đảm bảo hình dạng chức bình thường hồng cầu Bình thường, hồng cầu có dạng hai mặt lõm, dễ dàng thay đổi hình dạng để vào mao mạch thực chức trao trao đổi oxy C02 Khi tế bào hồng cầu non qua lách, chúng có nhiều biến đổi loại bỏ nhân tế bào, chuyển từ dạng hình cầu sang dạng lõm hai mặt Ngoài ra, hồng cầu có bất thường bề mặt chỉnh sửa hay bị bắt lại qua lách Khi khơng có lách, xảy tình trạng hồng cầu thay đổi hình dạng xuất máu ngoại biên hồng cầu hình bia (target cell), thể Howell –Jolly (còn thừa lại nhân tế bào hồng cầu), thể Heinz (do hemoglobin bị biến chất), thể Pappenheimer (các hạt sắt)… Các hồng cầu già (khoảng 120 ngày) chức bị bắt giữ tiêu hủy lách Chức lọc lách góp phần gây nên tình trạng thiếu máu liên quan đến các bất thường hình dạng hồng cầu Tình trạng bệnh lý gây bất thường hình dạng hồng cầu hồng cầu nhỏ hình cầu, thiếu máu hồng cầu hình liềm, thalassemia, hay thiếu men pyruvate kinase Các hồng cầu bất thường bị bắt giữ chế lọc học, gây nên tình trạng thiếu máu, lách to, chí đơi gây nhồi máu lách Trong bệnh lý thiếu máu tán huyết tự miễn, IgG gắn vào màng tế bào hồng cầu làm cho hồng cầu bị phá hủy đại thực bào lách Một điển hình chế phá hủy tiểu cầu liên quan đến IgG xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (immune thrombocytopenic purpura – ITP) Chức khác lách trì tình trạng miễn dịch đề kháng ký chủ yếu tố nhiễm trùng Các nhà nghiên cứu chứng minh bệnh nhân sau cắt lách có nguy cao mắc nhiễm trùng phát sau cắt lách – OPSI (overwhelming postsplenectomy infection) với bùng phát nhiễm trùng huyết, viêm phổi, hay viêm màng não Nguyên nhân gây OPSI phế cầu (Streptococcus pneumoniae) Chúng có vỏ polysaccharide, cần phải có kháng thể bổ thể để chống lại vi khuẩn Sau cắt lách, có tình trạng khiếm khuyết việc hoạt hóa bổ thể theo đường tắt (alternative pathway); đó, dễ bị nhiễm trùng Bệnh nhân sau cắt lách có tình trạng đáp ứng miễn dịch bình thường tái nhiễm tác nhân nhiễm trước cắt lách lại không đáp ứng tốt với tác nhân nhiễm, đặc biệt kháng nguyên lây truyền đường máu Đối với vi sinh vật, chẳng hạn vi trùng có vỏ bao, cần lượng lớn kháng thể tiêu diệt vi sinh vật Lách, với chức thực bào tác nhân khơng opsonin hóa kháng thể; đó, làm tăng khả làm vi khuẩn hệ thống miễn dịch Lách đóng vai trị quan trọng việc tạo yếu tố opsonin hóa properdin tufsin Cắt bỏ lách làm giảm nồng độ chất máu.Properdin hoạt hóa bổ thể theo đường tắt, góp phần việc tiêu diệt nhanh chóng loại vi trùng, yếu tố ngoại lai, hay tế bào bất thường Tufsin tetrapeptide, có tác dụng gia tăng hoạt động thực bào tế bào đa nhân đơn nhân Lách nơi tạo tufsin từ chuỗi nặng IgG Nồng độ tufsin giảm bệnh nhân cắt lách Chức neutrophil giảm sút bệnh nhân cắt lách, điều thiếu chất điều hòa Cắt lách bệnh lý huyết học lành tính: 3.1 Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune thrombocytopenic purpura - ITP): Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch gọi xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát Tiểu cầu giảm, hoạt động tủy xương bình thường, loại trừ nguyên nhân gây giảm tiểu cầu khác đặc điểm bệnh Rối loạn tình trạng gia tăng phá hủy tiểu cầu tự kháng thể gắn lên bề mặt tiểu cầu dẫn đến tiểu cầu bị thực bào hệ võng nội mô (reticuloendothelial system) Tế bào nhân khổng lồ (megakaryocyte) bình thường hay tăng Ở người lớn, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch thường gặp nữ nhiều nam 72% bệnh nhân lớn 10 tuổi nữ Và 70% bệnh nhân nữ mắc bệnh trước tuổi 40 Ở trẻ nhỏ, nhà nghiên cứu chứng minh có khác biệt so với người lớn Hai giới có tỷ lệ mắc bệnh bệnh thường khởi phát đột ngột với tình trạng giảm tiểu cầu trầm trọng, thường tự lui bệnh Những trẻ giảm tiểu cầu mạn tính thường bé gái lớn 10 tuổi có tiền xuất huyết tái tái lại nhiều lần Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch thay đổi phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu Cắt lách định bệnh nặng, không đáp ứng với điều trị nội số lượng tiểu cầu nhỏ 20.000/mm3 3.2 Hồng cầu nhỏ hình cầu (hereditary spherocytosis) hay Minskowski Chauffard: Bệnh lý hồng cầu nhỏ hình cầu bệnh lý di truyền trội nhiễm sắc thể thường thiếu hụt spectrin Đây protein khung tế bào hồng cầu Sự thiếu hụt spectrin dẫn đến bất thường màng hồng cầu, tạo hồng cầu nhỏ, hình cầu, khả biến dạng Những tế bào dễ vỡ Hồng cầu hình cầu dễ bị bắt tiêu hủy lách Biểu lâm sàng bệnh thiếu máu, lách to vàng da Chẩn đoán bệnh việc phát tế bào hồng cầu hình cầu phết máu ngoại biên, tăng tế bào lưới, tăng độ bền màng hồng cầu, test Coombs âm tính Cắt lách làm giảm tỷ lệ tán huyết; qua đó, giải tình trạng thiếu máu Ở trẻ nhỏ, cắt lách thường tiến hành thời gian ngắn sau chẩn đoán hồng cầu hình cầu di truyền Tuy nhiên, nên hoãn phẫu thuật trẻ tuổi nhằm bảo vệ chức miễn dịch trẻ trước nguy cao bị OPSI Tỷ lệ sỏi túi mật bệnh nhân hồng cầu hình cầu cao, tương tự bệnh lý tán huyết khác Do đó, nên thực siêu âm bụng trước cắt lách Nếu có sỏi túi mật, cắt túi mật cắt lách Bệnh thiếu máu liên quan đến cấu trúc bất thường hồng cầu kể đến hồng cầu hình elip di truyền (hereditary elliptocytosis) Bệnh bất thường màng hồng cầu gia tăng phá hủy hồng cầu Phẫu thuật cắt lách thường tiến hành có tình trạng thiếu máu tán huyết nặng 3.3 Thiếu máu tán huyết bất thường men hồng cầu: Thiếu men glucose – – phosphate dehydrogenase (G6PD) men pyruvate kinase bệnh di truyền thường gặp liên quan đến thiếu máu tán huyết Sự thiếu hụt men dẫn đến bất thường sử dụng biến dưỡng glucose, gây tình trạng tán huyết Thiếu men pyruvate kinase bệnh lý di truyền lặn nhiễm sắc thể thường, làm giảm khả biến dạng hồng cầu mà kết tình trạng tán huyết Lách nơi bắt giữ tiêu hủy hồng cầu thiếu men pyruvate kinase Những bệnh nhân thường có triệu chứng thiếu máu, lách to Cắt lách giúp làm giảm nhu cầu truyền máu bệnh nhân Tuy nhiên, vấn đề miễn dịch đề cập trên, bác sĩ nên trì hỗn cắt lách bệnh nhi tuổi Thiếu men G6PD bệnh lý di truyền liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính X Đây bệnh thường gặp người châu Phi, Trung Đông, người Địa Trung Hải xưa Thiếu máu tán huyết xảy sau có tình trạng nhiễm trùng hay sử dụng chất có tính oxy hóa cao Hiếm có định cắt lách bệnh nhân thiếu men G6PD 3.4 Bệnh lý hemoglobin: Thalassemia bệnh hồng cầu hình liềm (sickle cell) bệnh tán huyết di truyền liên quan đến bất thường cấu trúc hemoglobin (Hb) Bệnh lý dẫn đến hồng cầu có hình dạng bất thường, dễ bị bắt giữ tiêu hủy lách Hồng cầu hình liềm gây tồn HbS hồng cầu HbS có acid amine vị trí thứ glutamic acid, thay valine chuỗi β HbA Sự thay đổi biểu diễn sau: HbS có α2β2 6glu  val Trong tình trạng áp suất oxy giảm, phân tử HbS kết dính với bên hồng cầu Điều dẫn đến hậu hồng cầu bị kéo dài, bóp méo tạo thành hình liềm Những hồng cầu có màng tế bào cứng khó thay đổi hình dạng mao mạch Việc khó thay đổi hình dạng hồng cầu dẫn đến thuyên tắc huyết khối mao mạch, kết tình trạng vi nhồi máu (microinfarction) Vi nhồi máu thường xảy lách quan khác Lách to khoảng 10 năm đầu bệnh nhân hồng cầu hình liềm Tuy nhiên, tình trạng vi thuyên tắc lặp lặp lại dẫn đến tình trạng lách tự đào thải (autosplenectomy) Ở người trưởng thành mắc bệnh hồng cầu hình liềm, lách thường teo nhỏ Nhưng đơi có trường hợp lách to lâm sàng Thalassemia bao gồm nhóm bệnh bất thường cấu trúc Hb, mà kết thiếu máu tán huyết nhiều mức độ khác Bệnh có tính di truyền lặn nhiễm sắc thể thường Do đó, người đồng hợp tử có triệu chứng lâm sàng nặng thường xuất từ tháng tuổi Lách to, cường lách, nhồi máu lách bệnh cảnh lâm sàng gặp bệnh nhân hồng cầu hình liềm hay thalassemia Đối với thalassemia hồng cầu hình liềm, cường lách yếu tố đe dọa đến mạng sống bệnh nhân Cường lách làm cho lách to dần, gây đau cần truyền máu nhiều bệnh nhi Tuy nhiên, cắt lách không điều trị nguyên nhân bệnh sinh, yếu tố nguy trình bày Do đó, số định cắt lách thalassemia sau:  Lách to độ IV  Truyền hồng cầu lắng >240 ml/kg/năm  Trẻ tuổi để giảm nguy nhiễm trùng Trước cắt lách, nên khuyên bệnh nhân chủng ngừa Streptococcus pneumonia, Nesseria meningitidis, viêm gan siêu vi B Và sau cắt lách cần sử dụng kháng sinh dự phòng cho bệnh nhi đến năm 16 tuổi Áp xe lách gặp bệnh nhân hồng cầu hình liềm, với triệu chứng lâm sàng sốt, đau bụng, lách to đau Tác nhân thường gặp Sallmonella Enterobacter Xét nghiệm thấy tình trạng tăng tiểu cầu thể Howell – Jolly Cắt lách bệnh lý ác tính: 4.1 Lymphoma: 4.1.1 Bệnh Hodgkin: Hodgkin bệnh lý ác tính, thường xảy bệnh nhân 20 – 30 tuổi Hầu hết bệnh nhân khơng có triệu chứng chẩn đốn triệu chứng thường gặp hạch cổ Ở số bệnh nhân, bệnh tiến triển có triệu chứng đổ mồ hôi đêm, ngứa sụt cân Bệnh Hodgkin phân loại mô học thành dạng như: ưu lympho (lymphocyte – predominant), nốt xơ (nodular – sclerosing), hỗn hợp (mixed – cellularity) hay bệnh Hodgkin tiêu lympho (lymphocyte – depleted Hodgkin’s disease) Chia giai đoạn theo Ann Arbor:  Giai đoạn I: bệnh xuất vị trí  Giai đoạn II: bệnh xuất hai hay nhiều vị trí, phía so với hồnh  Giai đoạn III: bệnh xuất hai phía so với hoành  Giai đoạn IV: bệnh di đến quan khác hệ lympho gan, phổi tủy xương Trước đây, phẫu thuật bụng để chẩn đoán giai đoạn (có thể gồm cắt lách) cung cấp thông tin cần thiết cho việc lựa chọn phương pháp điều trị Mục đích phẫu thuật xác định phân loại mô học đánh giá mức độ bệnh bên hoành Ngày nay, phát triển mạnh mẽ CT scan PET giúp chẩn đốn giai đoạn Hodgkin khơng cần mở bụng Bệnh Hodgkin’s thường hóa trị; trường hợp chẩn đốn sớm thường xạ trị 4.1.2 Non – Hodgkin’s lymphoma - NHL Lách to hay cường lách triệu chứng thường gặp trình diễn tiến non – Hodgkin’s lymphoma Chỉ định cắt lách lách to gây triệu chứng mau no (early satiely), khó chịu đau bụng Bên cạnh đó, cắt lách cịn định cường lách với triệuc chứng thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu đa nhân 4.2 Leukemia: Ung thư bạch cầu tế bào Hairy: cắt lách định lách to điều trị nội không hiệu Ung thư bạch cầu lympho mãn: cắt lách làm cải thiện thời gian sống bệnh nhân Ung thư bạch cầu myelogenous mãn: triệu chứng sốt, đổ mồ hôi đêm lách lớn, thiếu máu, dễ biến chứng nhiễm trùng chảy máu Bệnh thường điều trị nội khoa Cắt lách làm giảm triệu chứng bệnh 4.3 U không thuộc hệ tạo máu lách: 7% u lách di căn, từ ung thư phổi, ung thư vú,… U di lách thường không triệu chứng, lách to vỡ lách tự nhiên Cắt lách biện pháp tạm bợ Cắt lách nguyên nhân lành tính khác: 5.1 Nang lách: Tần suất phát tổn thương dạng nang lách tăng lên từ có CT scan siêu âm Nang lách nang thật (true cyst) hay nang giả (pseudocyst) Nang thật nang khơng ký sinh trùng nang ký sinh trùng Nang thật nguyên phát (primary true cyst) chiếm khoảng 10% trường hợp nang lách không ký sinh trùng Hầu hết nang không ký sinh trùng nang giả thứ phát sau chấn thương lách Nang thật thường chẩn đoán bệnh nhân khoảng 20 -30 tuổi Chúng nang bẩm sinh lót lớp tế bào biểu mô vảy Các tế bào biểu mơ dương tính với CA 19 – kháng nguyên ung thư làm hóa mơ miễn dịch Bệnh nhân có nang dạng biểu mơ lách có nồng độ kháng nguyên tăng máu Nhưng ngoại trừ tình trạng diện chất đánh dấu ung thư máu, nang lành tính khơng có xu hướng hóa ác Nang lách thật thường khơng có triệu chứng phát tình cờ Khi có triệu chứng, bệnh nhân thường than cảm giác khó chịu vùng bụng trên, mau no, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, đau lưng vai trái hay triệu chứng thận chèn ép thận trái Khám sờ thấy khối nang lách Sự diện triệu chứng liên quan đến kích thước nang lách Nang lách nhỏ cm thường khơng có triệu chứng Hiếm hơn, nang lách biểu triệu chứng cấp tính nhiễm trùng, xuất huyết hay vỡ nang Chẩn đoán nang lách tốt CT scan Phẫu thuật định cho trường hợp có triệu chứng hay kích thước nang lớn Có thể cắt bán phần hay cắt toàn lách Tuy nhiên, lợi điểm cắt bán phần lách bảo tồn chức lách Bảo tồn 25% thể tích lách đủ để bảo vệ thể chống lại viêm phổi phế cầu Các báo cáo gần cho thấy thành công việc điều trị cách cắt bán phần lách, cắt bỏ thành nang hay cắt bỏ bán phần bao lách Điều tiến hành mổ mở mổ nội soi Trong vùng dịch tễ bệnh sán, hầu hết nang lách thật nang ký sinh trùng Chụp X quang thấy thành nang bị canxi hóa Huyết chẩn đốn Echinococcus thường giúp ích cho việc xác định tình trạng nhiễm ký sinh trùng Phóng thích đột ngột lượng lớn chất chứa nang ký sinh trùng gây shock phản vệ gieo rắc sán ổ bụng Do đó, cắt lách lựa chọn hàng đầu phải cẩn thận không làm vỡ nang q trình phẫu thuật Có thể diệt ký sinh trùng cách bơm NaCl 3%, cồn hay AgNO3 vào nang nang ký sinh trùng gan Nang giả chiếm 70 – 80% trường hợp nang không ký sinh trùng Bệnh nhân thường có tiền chấn thương lách trước Các nang khơng lót tế bào biểu mơ X quang thấy hóa vơi trung tâm phân trường hợp Hầu hết nang giả có nang, thành dày, trơn lán Nang nhỏ khơng có triệu chứng (25% lách Vỡ nát hoàn toàn lách Tổn thương mạch máu rốn lách dẫn đến không tưới máu lách Bảng 6: Phân độ chấn thương lách theo Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (Theo Moore E E., Cogbill T H., Jurkovich G J.) 6.5 Siêu âm: Vào năm 1990, siêu âm giới thiệu chứng minh phương pháp quan trọng để chẩn đoán chấn thương bụng kín 12 Ưu điểm phương pháp khơng xâm lấn, tiến hành nhanh chóng, giá thành rẻ Thậm chí, siêu âm cịn cung cấp nhiều thơng tin DPL Nó xác định định lượng tương đối lượng dịch tự ổ bụng Các cửa sổ âm ghi nhận xung quanh mặt cắt đặc (solid interface) Các mặt cắt cần đánh giá chấn thương lách, thận, gan, tim bàng quang Siêu âm bụng có trọng tâm chấn thương (focused abdominal sonogram for trauma - FAST) phút người có kinh nghiệm Tình trạng quai ruột giãn lớn, béo phì, tràn khí da gây khó khăn cho việc khảo sát siêu âm Tuy nhiên, vấn đề độ nhạy khả tiến hành nhiều lần phương pháp FAST Liệu phương pháp nắm bắt để tiến hành phẫu thuật viên hay khó phải tiến hành bác sĩ chẩn đốn hình ảnh đào tạo chuyên sâu  Tso cộng báo cáo năm 1992, nghiên cứu 163 bệnh nhân có huyết động ổn định tiến hành siêu âm trước làm DPL CT scan cho thấy độ nhạy siêu âm 91%  Sau đó, nghiên cứu Bode cộng 353 bệnh nhân chấn thương bụng kín, tiến hành siêu âm bụng bác sĩ chẩn đốn hình ảnh Độ đặc hiệu 93%, xác đến 99% khơng có trường hợp “mở bụng trắng”  Rothlin cộng nghiên cứu 290 bệnh nhân siêu âm phẫu thuật viên Kết độ nhạy 90% độ đặc hiệu 99%  Những nhà nghiên cứu quan tâm đến ưu điểm siêu âm dễ dàng tiến hành nhiều lần để theo dõi bệnh nhân Các kết nghiên cứu chứng minh với chương trình huấn luyện phù hợp, kỹ thuật siêu âm FAST giảng dạy cho phẫu thuật viên nhanh chóng Siêu âm lên biện pháp chẩn đoán thay cho DPL với độ nhạy cao việc phát dịch tự ổ bụng, tiến hành nhanh xâm lấn Một ưu điểm siêu âm tiến hành bệnh nhân huyết động không ổn định có đa chấn thương Một kết siêu âm dương tính bệnh nhân thường dấu hiệu cho định phẫu thuật Đối với bệnh nhân có huyết động ổn định, vai trị siêu âm không bật Trong thời đại điều trị không phẫu thuật, CT scan cận lâm sàng khơng thể thiếu để xác định vị trí mức độ tổn thương Siêu âm khơng thể chẩn đốn xác thương tổn mặt giải phẫu Kỹ thuật ngày phát triển cách nhanh chóng; tương lai siêu âm tăng độ phân giải xác định tổn thương mặt giải phẫu Hơn nữa, ưu chối cải siêu âm giá thành phương pháp Hiện nay, siêu âm chấp nhận sử dụng cách rộng rãi Và sử dụng phương pháp để theo dõi bệnh nhân nhằm tăng giá trị CT scan Trong nghiên cứu tiền cứu khoa cấp cứu, Branney cộng sử dụng siêu âm để theo dõi bệnh nhân có huyết động ổn định Nghiên cứu làm giảm tỷ lệ CT scan bệnh nhân có tổn thương nghiêm trọng siêu âm khơng phát bất thường không cần CT scan 65 % bệnh nhân không cần thêm xét nghiệm sau siêu âm khiến chi phí giảm cách rõ rệt không cá tổn thương nghiêm bị bỏ sót 6.6 Vỡ lách trì hỗn 13 Sau chấn thương, mơ tủy lách bị vỡ rách gây xuất huyết Tuy nhiên, vỏ bao lách Sự chảy máu gây bóc tách vỏ bao, tạo khối máu tụ bao lách Thể tích khối máu tụ lên đến 500 – 750 ml Sau thời gian, bao lách vỡ, gây xuất huyết vào ổ bụng Vấn đề liên quan đến phẫu thuật 7.1 Dấu hiệu định mổ thám sát: Dấu hiệu rõ ràng để định phẫu thuật tình trạng huyết động khơng ổn định Tuy nhiên, khơng phải yếu tố định Định nghĩa ổn định không thống Vấn đề diện rõ trường hợp đa chấn thương Khi đó, máu bao gồm trầy xước bên ngoài, gãy xương, tổn thương mô mềm, xuất huyết nội lồng ngực ổ bụng Tuy nhiên, gặp khó khăn, thám sát ổ bụng nên định Bởi khơng có tiêu chuẩn cho tình trạng huyết động khơng ổn định Do đó, xác định có tình trạng xuất huyết ổ bụng, định phẫu thuật huyết áp tâm thu 90 mmHg, mạch nhanh 120 lần/phút mà không đáp ứng sau truyền -2 lít dung dịch tinh thể Chỉ định phẫu thuật dựa CT scan trình bày phần “điều trị bảo tồn” 7.2 Kỹ thuật: Mở bụng đường thường gặp thám sát ổ bụng chấn thương Đường mổ giúp phẫu thuật viên vào ổ bụng cách nhanh chóng tiếp cận tất vùng ổ bụng, gồm vùng sau phúc mạc Tiếp cận đường mổ hạ sườn trái ưa thích CT scan định hướng chẩn đoán Với đường mổ này, ruột non hậu cung mạc nối tiếp cận cách dễ dàng Mở rộng đường mổ sang phải, phẫu thuật viên tiếp cận gan hầu hết vùng ổ bụng ngoại trừ phần thấp hố chậu Tuy nhiên, mổ đường nhanh Sau vào ổ bụng, lấy hết dịch tự ổ bụng, đánh giá nguồn chảy máu gồm gan mạc treo; sau đó, bộc lộ lách Bộc lộ lách dựa kỹ thuật kéo (traction) kéo ngược (countertraction) Phẫu thuật viên dùng bàn tay đặt bề mặt lách, kéo căng xác định dây chằng lách thận, dây chằng lách hoành, bộc lộ mặt mặt sau lách Thường phẫu thuật viên có xu hướng kéo mặt trước lách để nâng lách lên, thủ thuật làm tách vỏ bao mặt sau lách dây chằng lách đại tràng gây tổn thương nặng nề chảy máu nhiều Sau bộc lộ dây chằng lách thận dây chằng lách hoành; để dễ dàng phẫu tích, phẫu thuật viên phụ dùng forcep kéo ngược lại, dây chằng bộc lộ rõ ràng Đường rạch dây chằng lách đại tràng, tiếp tục qua dây chằng, đến dày vùng động mạch vị ngắn cao Đường rạch nên cách lách – cm để tránh làm tổn thương lách hoành Tiếp tục kéo mô cho phép bộc lộ mặt trước lách phủ lớp mô liên kết mỏng Khi bóc tách qua lớp mơ liên kết thấy mặt sau tụy tĩnh mạch lách Phức hợp tụy – lách nằm phía động mạch chủ, cần cẩn thận tránh làm tổn thương động mạch mạc treo tràng Nâng lách tụy lên, chẩn đốn xác tổn thương định cắt lách hay bảo tồn Cắt lách thường định trường hợp sau:  Bệnh nhân có tình trạng khơng ổn định  Tổn thương khác cần xử trí 14   Tổn thương lách nhiều chảy máu Xuất huyết kết hợp với tổn thương rốn lách Động mạch vị mạc nối Dây chằng vị - tràng Thắt động mạch lách Thắt động mạch vị ngắn Thắt tĩnh mạch lách Hình 7: cắt lách với cách tiếp cận từ phía trước A: vào từ phía trước, tiếp cận hậu cung mạc nối B: thắt động mạch lách động mạch vị ngắn C: thắt tĩnh mạch lách Mặt trước mặt sau lách có mạch máu Sau bộc lộ lách, kéo dây chằng vị lách bộc lộ động mạch vị ngắn Với cách kéo này, thấy bờ dày, tránh kẹp trúng dày Tìm động mạch lách bờ tụy, bóc tách thắt động tĩnh mạch lách Trong khơng trường hợp, tụy vào rốn lách, đó, để tránh làm tổn thương tụy, bóc tách rõ ràng động tĩnh mạch lách tuyến tụy trước thắt mạch Nếu khơng có tổn thương tuyến tụy, khơng cần dẫn lưu hố lách 15 Hình 8: Tương quan đuôi tụy rốn lách Như đề cập phần trước, tình trạng tăng tiểu cầu xuất khoảng phân bệnh nhân tuần đầu sau cắt lách Tình trạng tăng tiểu cầu làm tăng nguy thuyên tắc tĩnh mạch sâu Khi số lượng tiểu cầu >750.000/mm3, thường điều trị với kháng tiểu cầu, heparin liều thấp, heparin trọng lượng phân tử thấp Pimpl cộng nghiên cứu 37.000 trường hợp khám nghiệm tử thi bệnh nhân người lớn có tiền cắt lách, so với 403 trường hợp không cắt lách Các nhà nghiên cứu thấy nhóm bệnh nhân cắt lách có tỷ lệ viêm phổi, nhiễm trùng huyết với suy đa tạng, viêm mủ thận – bể thận, thuyên tắc phổi cao Như vậy, bệnh nhân cắt lách có nguy nhiễm trùng nặng thuyên tắc mạch 7.3 Cầm máu lách (splenorrhaphy): Nỗ lực điều trị cầm máu lách bắt nguồn từ tồn nguy OPSI sau cắt lách Thêm vào đó, sau cắt tạo khoảng chết vùng bụng ¼ trái, làm cho máu huyết tụ đây, gây nguy áp xe hồnh Điều lại dễ xảy có tổn thương tụy hay tạng rỗng kèm Những trường hợp tạo môi trường cấy vi khuẩn tốt ổ bụng Cầm máu lách áp dụng rộng rãi năm cuối thập niên 1970, đạt đỉnh cao vào năm 1980 Hiện nay, phương pháp giảm dần phát triển kỹ thuật điều trị bảo tồn Cầm máu lách áp dụng phân trường hợp chấn thương lách thời kỳ hồng kim Tuy nhiên, quy luật cần nhiều đơn vị máu để hồi sức có định cắt lách Ngồi ra, nguy việc truyền máu cịn lớn nguy OPSI Có dạng cầm máu lách sử dụng:  Những chất cầm máu bề mặt (như dao đốt, miếng gelatin tự tiêu, chất gây đông máu chỗ)  Khâu lách  Bọc mesh tự tiêu  Cắt bỏ ổ xuất huyết (resectional debridement) Chất cầm máu bề mặt sử dụng hiệu trường hợp chấn thương lách độ I II Nó xem xét áp dụng trường hợp chấn thương lách nặng Khâu lách thường dùng trường hợp rách lách độ II III Nếu được, tạm thời làm thuyên tắc động mạch lách để giảm máu dễ dàng việc khâu lách Một vấn đề khâu lách, việc cột xé mơ lách Sử dụng miếng gạc gelatin, bao với cellulose oxy hóa (oxidized cellulose), cột chặt điếu thuốc biện pháp thường dùng để ngừa biến chứng 16 Hình 9: Bọc mesh tự tiêu dạng lưới Bọc mesh tự tiêu sử dụng cách hiệu chấn thương lách độ III vài trường hợp độ IV Nếu sử dụng mesh dạng lưới, tạo lỗ khoảng -2 cm mesh kéo căng để lách chui qua Sau khâu mũi liên tục đế lách nằm túi tạo mesh Nếu sử dụng mesh dệt, không kéo căng mesh mà lỗ bao quanh rốn lách tạo cách cắt từ cạnh miếng mesh vào Sau đó, tiếp tục cắt miếng mesh tạo thành lỗ vừa với rốn lách Mesh khâu chặt rốn lách phần lại khâu tương tự mesh dạng lưới Cắt bỏ ổ xuất huyết áp dụng cho trường hợp vỡ lách lớn (độ III hay độ IV), bao gồm vỡ cực cực lách Ít 1/3 lách cần giữ lại để bảo tồn chức miễn dịch Như nói trên, khứ, điều trị bảo tồn lách chiếm phân trường hợp chấn thương lách Số lượng giảm dần vào năm 1990 chiếm không tới 10% Bởi phần lớn cầm máu lách áp dụng cho chấn thương lách độ I II Mà nay, thương tổn điều trị bảo tồn Bệnh nhân phẫu thuật chấn thương lách chảy máu lại định phải cắt lách Ngoài ra, nguy truyền máu viêm gan siêu vi làm giảm định cầm máu lách 7.4 Điều trị không phẫu thuật : Nền tảng việc điều trị bảo tồn nguy OPSI phát triển CT scan chẩn đốn chấn thương lách Điều trị khơng phẫu thuật bắt nguồn từ phẫu nhi Trong nhiều năm, nhà ngoại tổng quát trích định nhà phẫu nhi Nhưng thời gian trôi qua, phương pháp điều trị bảo tồn chứng minh hợp lý Điều trị khơng phẫu thuật người lớn cịn nhiều tranh cãi, ngày chấp nhận rộng rãi nghiên cứu ủng hộ cho việc Hiện nay, 70% – 90% bệnh nhi chấn thương lách điều trị thành công mà không phẫu thuật khoảng 40% bệnh nhân người lớn điều trị bảo tồn trung tâm chấn thương lớn Tỷ lệ điều trị bảo tồn người lớn trẻ em giả thuyết sau Cấu trúc giải phẫu trẻ em khác với người lớn :  Khung xương sườn cấu tạo sụn, chun giãn để bảo vệ lách 17  Lách nhiều mô chun giãn, gây co thắt cầm máu trẻ em Tuy nhiên, theo Powell cộng sự, khác biệt điều trị chấn thương lách trẻ em người lớn chế chấn thương Nghiên cứu 411 bệnh nhân, có 293 người lớn 118 trẻ em, nhà nghiên cứu thấy khác biệt chế chấn thương (P 55 báo cáo yếu tố liên quan đến điều trị bảo tồn thất bại, nhiều nhà khoa học lại không đồng ý với ý kiến Một nguyên nhân quan trọng liên quan đến thất bại điều trị không phẫu thuật diện "đốm mạch máu" (vascular blush) xuất CT scan Schurr cộng báo cáo 309 ca chấn thương lách, 29% điều trị bảo tồn Tỷ lệ thất bại 13%, 2/3 trường hợp thất bại liên quan đến "đốm mạch máu" Các "đốm mạch máu" chứng minh túi giả phình nhánh động mạch lách nhu mô Nguyên nhân thất bại điều trị bảo tồn túi phình lớn lên dần vỡ Đây có lẽ nguyên nhân trường hợp "vỡ lách trì hỗn" (delayed splenic rupture) ghi nhận trước Không phải tất túi phình giả mạch máu vỡ, có khoảng 30 – 40% trường hợp tự thuyên tắc Trong nghiên cứu Davis cộng 524 bệnh nhân chấn thương lách, bệnh nhân chẩn đoán "đốm mạch máu" CT thuyên tắc túi phình giả cách chụp mạch máu Tỷ lệ thất bại điều trị bảo tồn nghiên cứu 5%, thấp nhiều so kinh nghiệm trước Vấn đề tranh luận chỗ cần thiết CT scan nhằm theo dõi diễn tiến Nhiều trung tâm điều trị cho theo dõi chụp CT scan không cần thiết Tuy nhiên, Davis cộng ghi nhận nhận 74% trường hợp "đốm mạch máu" ghi nhận film CT scan Do đó, nhà nghiên cứu đề nghị làm lại CT scan – ngày sau cho tất tổn thương ngoại trừ thương tổn nhỏ không đáng kể Nguyên nhân không phát "đốm mạch máu" film CT scan lát cắt cách cm tiêu hủy cục máu đông Nguyên nhân trường hợp điều trị khác không rõ Các nhà nghiên cứu bắt đầu điều trị bảo tồn trường hợp chấn thương lách độ IV V Kết cho thấy 56 106 trường hợp chấn thương lách độ IV – V điều trị bảo tồn tỷ lệ thất bại 18 18% Nghiên cứu làm cho ta có cảm giác mức độ tổn thương lách, lượng máu chảy ổ bụng liên quan đến tỷ lệ thất bại điều trị bảo tồn Trong nghiên cứu gần đây, Bee cộng đưa chống định điều trị bảo tồn chấn thương lách Những chống định là:  Tuổi >55  Điểm Glasgow 50% diện tích lách, rách sâu >3cm vào nhu mơ lách e) Vỡ nát hoàn toàn lách, tổn thương mạch máu rốn lách làm chi phối >25% lách a) b) c) d) e) Cận lâm sàng thủ thuật sau xác định mức độ tổn thương lách? Tưới rửa phúc mạc Siêu âm CT scan X quang bụng khơng sửa soạn Chọc dị ổ bụng 21 a) b) c) d) e) Vỡ lách sau điều trị bảo tồn khơng mổ? Độ I Độ II Độ IV Độ V Câu a b a) b) c) d) e) Các biến chứng muộn quan trọng sau cắt lách là: Nhiễm trùng phát sau cắt lách (OPSI) Tăng tiểu cầu sau cắt lách Thuyên tắc tĩnh mạch mạc treo Thuyên tắc phổi Thuyên tắc tĩnh mạch cửa a) b) c) d) e) Kỹ thuật sau không kỹ thuật hay phẫu thuật cầm máu để bảo tồn lách? Cắt lách Dùng chất cầm máu bề mặt lách Khâu lách Bọc mesh tự tiêu Cắt bỏ ổ xuất huyết 10 Khâu lách áp dụng khi: a) Rách lách độ III IV b) Rách lách độ IV V c) Rách lách độ IV d) Rách lách độ II III e) Rách dập lách độ V Đáp án: 1.e 2.c 3.e 4.e 5.b 6.c 7.e 8.a 9.a 10.d 22 Tài liệu tham khảo: Beauchamp R D (2008), The spleen, in Townsend C M., Sabiston textbook of surgery, volume 2, 18th edition, Saunders Elsevier, trang 1624 – 1654 Lâm Thị Mỹ (2009), Thalassemia, Tăng Chí Thượng, Phác đồ điều trị nhi khoa, trang 599 – 602, nhà xuất Y học Thành phố Hồ Chí Minh Lâm Thị Mỹ (2009), Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, Tăng Chí Thượng, Phác đồ điều trị nhi khoa, trang 578 – 582, nhà xuất Y học Thành phố Hồ Chí Minh Lê Văn Cường (2011), Lách, Lê Văn Cường, Bài giảng Giải phẫu sau đại học, in lần thứ nhất, trang 338 – 372, nhà xuất Y học Thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Quang Quyền (2004), Lách, Bài giảng Giải phẫu học tập 2, in lần thứ 10, nhà xuất Y học Thành phố Hồ Chí Minh, trang 114 – 118 Skandalakis J E (2004), Skandalakis’s surgical anatomy (ebook) Trần Văn Đáng (2010), Nghiên cứu định kết điều trị bảo tồn vỡ lách chấn thương bụng kín bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương, luận án tiến sĩ y học 23