Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em (2)

• Phản xạ đồ gân Achille thời gian tăng • Độ tích tụ iode phóng xạ tại tuyến thường không có • Siêu âm thường không có tuyến giáp • ECG chậm nhịp xoang, điện thế thấp, PR dài 10 CHẨN ĐOÁN • Chương trì[.]

• • • • Phản xạ đồ gân Achille: thời gian tăng Độ tích tụ iode phóng xạ tuyến thường khơng có Siêu âm: thường khơng có tuyến giáp ECG: chậm nhịp xoang, điện thấp, PR dài 10 CHẨN ĐỐN • Chương trình tầm sốt SGBS • Lâm sàng: + Bảng điểm chẩn đoán sớm + Thay đổi da niêm + Chậm phát triển thể chất, tâm thần • Cận lâm sàng: T3, T4, FT3, FT4 ; TSH 11 CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT • Cịi xương: Trẻ chậm lớn, da khơng khơ, khơng táo bón, tinh thần bình thường, phosphatase kiềm tăng chụp X quang thấy có hình ảnh cịi xương • Hội chứng Down: Trẻ có mặt đăc biệt, da khơng khơ, khơng táo bón, thân nhiệt khơng hạ, nhiễm sắc thể đồ thấy có nhiễm sắc thể 21 • Lùn ngắn xương chi: chi ngắn, bàn tay chân vng, ngón tay dang hình chĩa ba Da khơng khơ, tinh thần bình thường 12 ĐIỀU TRỊ: 12.1 Ngun tắc • Càng sớm tốt tháng đầu (>3 tháng: kém) khơng có tuyến giáp T4 < 4μg% (giảm ≥ 50%), khơng trì hỗn • Liên tục suốt đời • Liều thích hợp theo cân nặng (đổi liều tháng/ năm đầu, tháng/ năm kế, tháng) • Theo dõi TSH, T3, T4, giữ T4 > 8μg%, kiểm tra trước sau lần đổi liều • Điều trị hỗ trợ: phục hồi chức Ví dụ: Bệnh nhi nữ, tháng tuổi, khám táo bón kéo dài -> nghi ngờ suy giáp, XN: T4 giảm, TSH tăng nên sử dụng thuốc thời gian bán hủy T4 dài T3, uống lần/ngày T3 dùng trường hợp cấp cứu (nặng, cần phẫu thuật, hôn mê phù niêm) 12.2 Thuốc dùng • Trích tinh giáp trạng, thyroglobuline: dùng • Na-L-Thyroxine (levothyrox – T4: viên 25, 50, 100, 300μg ,1 giọt = 5μg) điều trị thay thích hợp • L-T3 (cynomel) hoạt tính mạnh, dùng điều trị khẩn cấp (khi sang chấn, phẫu thuật, nhiễm trùng, hôn mê suy giáp) • 100 μg T4 = 25 μg T3 12.3 Liều dùng: • Levothyrox (càng nhỏ liều cao) + μg/kg/ngày x tháng, + – μg/kg/ngày đến tuổi, 79 + Trẻ lớn: μg/kg/ngày + Trẻ sơ sinh dùng liều 10-15 μg/kg/ngày, phải ý kiểm tra tình trạng tim mạch + Theo dõi biểu lâm sàng trẻ thuốc có tác dụng nhanh, trẻ dư trẻ khác thiếu • Hơn mê phù niêm + Levothyrox sodium (IV) 100 μg/ngày + Hydrocortisone 100 mg=> 25-50 mg/8 (hiếm) + Sưởi ấm, theo dõi nhiệt độ, mạch, HA, nhịp thở, điện giải 12.4 Lưu ý • Sự hấp thu Thyroxine giảm: + Thuốc có chứa sắt canxi, băng dày + Thức ăn chứa nhiều chất xơ + Sữa công thức cho trẻ em chứa đậu nành + Viêm ruột => nên uống trước ăn tối thiểu 30 phút • Thuốc làm tăng chuyển hóa T3,T4 thuốc chống co giật, Rifampicine 12.5 Theo dõi: • Thời gian đầu nằm viện + Hiệu khi: hết táo bón, tăng nhịp tim, ăn ngon, giảm phù niêm, linh hoạt + Cần kiểm tra lại hormon tuần: T4 bình thường trước (do thuốc tác động trục tiếp), TSH giảm sau theo chế feedback + Xuất viện khi:TSH 8g% + Điều trị không tốt: >2 lần T4 < 8μg% + Theo dõi tác dụng phụ thuốc: thường liều gây nhịp tim nhanh, khó ngủ, quấy, tiêu chảy, tăng canxi niệu • Theo dõi lâu dài: + Trẻ tuổi: TK tháng/6 th đầu, sau th/2 năm=>mỗi th + Cân nặng, chiều cao, phát triển vận động tâm thần, TSH, T4 + Tuổi xương tháng + Cho trẻ bú mẹ lâu tốt 13 TIÊN LƯỢNG: • Tùy thuộc phát điều trị sớm • Theo hiệp hội SGBS New England: trẻ SGBS phát chương trình tầm sốt sơ sinh khơng có khác biệt so với trẻ bị SG lứa tuổi tiểu học • Cấu trúc giải phẫu: tùy thuộc vào mức độ nặng suy giáp (TSH, chậm phát triển xương X quang) • Suy giáp TC: IQ giảm 6-9 điểm • Tốt: điều trị sớm thời kỳ sơ sinh, trẻ phát triển bình thường • Tương đối tốt: điều trị năm đầu đời sống • Dè dặt: điều trị sau năm tuổi, chậm phát triển tinh thần • Xấu: khơng điều trị, trẻ tàn phế thể chất tinh thần 80 14 CHƯƠNG TRÌNH TẦM SỐT SUY GIÁP BẨM SINH: • Máu gót chân • Cách (Bắc Mỹ): T4 trước TSH (T4 bất thường làm lại T4, TSH) -> bỏ sót suy giáp lâm sàng • Cách (ưa chuộng hơn) : TSH trước T4 -> bỏ sót suy giáp trung ương, VN làm cách • Thời điểm: 24-48 sau sinh • Ngay sau sinh: trẻ stress, TSH tăng • bệnh tầm soát: suy giáp, thiếu men G6PD, tăng thượng thận bẩm sinh 81 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày định nghĩa thể lâm sàng đái tháo đường Nêu đặc điểm dịch tễ học bệnh đái tháo đường típ Trình bày nguyên nhân đái tháo đường típ Trình bày sinh lý bệnh đái tháo đường típ Nêu đặc điểm lâm sàng đái tháo đường típ Giải thích xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đốn đái tháo đường Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường Điều trị bệnh đái tháo đường típ thể điển hình Nêu biến chứng đái tháo đường 10 Trình bày yếu tố tiên lượng đái tháo đường NỘI DUNG ĐẠI CƯƠNG Đái tháo đường rối lọan chuyển hóa mạn tính thiếu insulin khiếm khuyết tác động insulin, gây bất thường chuyển hóa Carbohydrate, Protein Lipid, cuối dẫn đến rối loạn chức tổn thương nhiều quan đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu Dạng thường gặp trẻ em đái tháo đường típ 1, trước gọi đái tháo đường phụ thuộc insulin, tình trạng thiếu hụt nặng insulin chế miễn dịch gây phá hủy tế bào B () tiểu đảo Langerhans Dạng gặp đái tháo đường típ 2, cịn gọi đái tháo đường khơng phụ thuộc insulin, tình trạng thiếu hụt insulin tương đối thường kèm với đề kháng insulin Gần tần suất đái tháo đường typ ngày tăng trẻ em, gần với đái tháo đường typ số vùng song song với tần suất béo phì trẻ em, vấn đề sức khỏe báo động xã hội [17] Những dạng gặp khác gồm MODY (maturity-onset diabetes of youth: đái tháo đường người trẻ khởi phát tuổi trưởng thành) rối loạn tiết insulin di truyền, đái tháo đường bệnh lý tuyến tụy, rối loạn nhiễm sắc thể, thuốc DỊCH TỄ HỌC [11] Xuất độ ĐTĐ thay đổi tùy theo vùng địa lý, tuổi, giới tính, tiền sử gia đình chủng tộc Theo báo cáo hàng năm, xuất độ đái tháo đường típ gia tăng tồn giới, tăng 2-5% Châu Âu, Trung Đông Úc Tần suất bệnh đái tháo đường típ thay đổi tùy thuộc nhiều yếu tố: 82 Địa lý: xuất độ cao Phần Lan Sardinia (37- 65/100.000 trẻ em 15 tuổi), gấp 20 lần so với vùng thấp Venezuela số vùng Trung Quốc (0.1-0.9/100.000 trẻ em) Gần tần suất bệnh tăng nhanh nước phát triển vùng Đông Nam Á − Sắc dân: Da đỏ 8,8/100.000, da đen 12,1/100.000, da trắng 17,3/100.000 − Lứa tuổi: tuổi lớn tỷ lệ mắc bệnh cao, sơ sinh < 0,3%, < 2tuổi: 8% Tần suất bệnh cao hai nhóm: 4-6 tuổi (tương ứng với thời điểm tăng tiếp xúc với tác nhân nhiễm trùng bắt đầu học) tuổi dậy (10-14 tuổi, tương ứng với lúc tăng tiết hormon sinh dục, GH stress lứa tuồi này) Gần 45% trường hợp đái tháo đường típ khởi phát trước 10 tuổi − Giới tính: nam, nữ Tuy nhiên, số dân số tỉ lệ nam mắc bệnh nhiều nữ − Mùa: bệnh tăng vào tháng mùa thu, đơng có liên quan đến nhiễm siêu vi quai bị, cúm, coxackie B4 Trong nghiên cứu thực bệnh viện Nhi Đồng năm 2018, có 53 bệnh nhi bị đái tháo đường típ 1, bệnh nhân nữ chiếm 64%, thời gian mắc bệnh chủ yếu năm chiếm 74% Tuổi khởi bệnh từ đến 10 tuổi chiếm 41%, từ đến tuổi chiếm 30%, từ 10 tuổi trở lên chiếm 23%, từ đến tuổi chiếm 4% tuổi chiếm 2% [3] NGUYÊN NHÂN Đái tháo đường típ bệnh tự miễn có can thiệp yếu tố di truyền mơi trường q trình sinh bệnh 3.1 Yếu tố di truyền: nhiều vấn đề chưa rõ Tần suất xuất bệnh gia đình Theo Tillil cộng sự, trẻ khơng có tiền sử gia đình bị đái tháo đường có 0,4% khả mắc bệnh, mẹ cha bị đái tháo đường típ khả bị đái tháo đường 2-4% 5-8%, cha mẹ đái tháo đường có đến 30% bị bệnh Khả mắc bệnh anh chị em ruột trẻ bị đái tháo đường: 5%, sinh đôi khác trứng: 8%, sinh đôi trứng: 50% [11], [16] Khi cha bị đái tháo đường có nguy bị đái tháo đường cao gấp lần so với mẹ bị đái tháo đường (do bố có HLA DR4) Mối liên quan với hệ HLA Ở người gen insulin chủ yếu nằm nhánh ngắn NST số 11 83 95% trường hợp bệnh có liên quan đến hệ HLA Người có HLA DR3 DR4 có nguy đái tháo đường tăng gấp lần, có HLA DR3 DR4 nguy tăng gấp 10-15 lần Nếu có hệ HLA anh chị em ruột làm tăng nguy mắc bệnh, ngược lại không hệ HLA giảm nguy mắc bệnh Tỷ lệ bị đái tháo đường anh chị em trẻ bệnh 15% nhóm HLA, 9% sinh đơi dị hợp tử 50% đồng hợp tử 3.2 Tác nhân môi trường Virus: Siêu vi cúm, Coxsackie B4, quai bị, Rubella, CMV, Virus phá hủy trực tiếp tế bào B kích hoạt phản ứng miễn dịch Thức ăn: trẻ bú mẹ bị đái tháo đường trẻ bú bình Sữa bị có BSA (Bovin Serum Albumin), kháng thể chống BSA có phản ứng chéo với Protein P69 bề mặt tế bào B tiểu đảo tụy làm phá hủy tế bào Thuốc hóa chất: phá hủy tế bào B (thuốc diệt chuột Vacor), giảm hoạt tính tế bào B (Acid nicotinique, Cortisol), tạo kháng thể chống tế bào đảo tụy (Interferon), tạo kháng thể kháng Insulin tuần hoàn (Pentamidine điều trị nhiễm trùng Pneumocystic carini, Asparaginase điều trị Leucemie cấp) Stress: Thể chất tinh thần với tác động stress hormon làm tăng đường huyết (Cortisone, Glucagon, Epinephrine) 3.3 Yếu tố miễn dịch: thường kết hợp số bệnh tự miễn khác (cường giáp, viêm giáp Hashimoto, thiếu máu ác tính, bệnh Addison, bạch biến, nhược cơ, suy cận giáp ) 3.4 Phá hủy tế bào B xuất đái tháo đường lâm sàng, gồm giai đọan: Giai đoạn 1: Xuất kháng thể kháng tế bào tiểu đảo huyết Đường máu dung nạp Glucose bình thường Giai đoạn 2: Giảm dung nạp Glucose đường huyết lúc đói bình thường (giai đọan tiền đái tháo đường) Giai đoạn 3: Đường huyết lúc đói tăng cao không nhiễm toan (giai đoạn đái tháo đường) Giai đoạn 4: đái tháo đường typ thật có toan ceton, đặc biệt bệnh nhân bị stress phối hợp Khi 75-90% số tế bào B bị tổn thương đường huyết gia tăng giai đọan xuất phải điều trị insulin suốt đời trừ bệnh nhân ghép tụy SINH LÝ BỆNH HỌC [1], [4], [14], [16] 84 4.1 Sơ lược Insulin Tụy nội tiết gồm 0,7-1 triệu đảo Langerhans với lọai tế bào: tế bào A () tiết Glucagon, Proglucagon, Peptid giống Glucagon (GLP1, GLP2), tế bào B () tiết Insulin, Peptid C, tế bào D () tiết Somatostatin, tế bào F tiết polypeptid tụy Insulin polypeptid gồm 51 acide amine có trọng lượng phân tử 5808D, Insulin lồi có tính sinh kháng khác dù đặc tính sinh học khơng thay đổi 4.2 Tác dụng Insulin Trên chuyển hóa glucid: giảm đường huyết tăng sử dụng (tăng thu nhận Glucose máu vào tế bào, tăng oxi hóa Glucose mô, tăng tổng hợp dự trữ Glycogen từ Glucose gan cơ, tăng chuyển Glucose thành acid béo gan), giảm tạo đường (giảm huy động acid amine từ tổ chức gan); ức chế ly giải Glycogen gan Trên chuyển hóa lipid: ức chế men lipase nên ức chế giải phóng acid béo vào máu Trên chuyển hóa protid: tăng protid máu tăng mã AND dịch mã RNA thông tin để tạo Protein mới; ức chế thoái biến Protein tế bào; giảm tạo đường để dành acid amin cho tổng hợp Protein dự trữ tế bào 4.3 Chuyển hóa Insulin Nhịp độ tiết sinh lý 40-50U/ngày T1/2 = 3-5’, lượng Insulin đạt đỉnh cao phút sau tiêm tĩnh mạch Glucose từ 30-60 phút sau uống Glucose Dị hóa gan thận (bị hủy 50% sau qua gan) Insulin máu lúc đói 20 U/ml, 30 phút sau ăn 70 U/ml, 60 phút sau ăn 75 U/ml, sau ăn 45 U/ml, sau ăn 20 U/ml 4.4 Nhu cầu Insulin: tùy thuộc nhiều yếu tố Cân nặng: 0,5-0,75 UI/kg/ngày Tốc độ tăng trưởng: UI/kg/ngày tuổi dậy Thức ăn: 1-2 UI/10 gr Glucose Tăng có stress, nhiễm trùng, giải phẫu, chấn thương Giảm có họat động hệ chơi thể thao (nhu cầu 1/3 bình thường) 4.5 Sinh lý bệnh đái tháo đường Rối lọan chuyển hóa chủ yếu gan, cơ, mô mỡ; nặng kèm theo tác động Stress hormon (Cortisol, Growth hormon, Epinephrin, Glucagon ) 85 Tế bào B bị phá hủy Giảm tíêt Insulin Tăng tạo đường Tăng phá hủy Lipid Tăng dị hóa protein Giảm tiêu dùng Glucose Giảm tổng hợp Lipid (ly giải mô mỡ) Giảm tổng hợp Protein (ly giải mô cơ) Tăng đường huyết Tăng ALTT huyết tương Tăng lipid toàn phần Tăng triglycerid, cholesterol, acid béo tự Giảm tăng trưởng Gầy ốm, mệt, yếu Tăng đường niệu (khi ĐH > 180 mg%) Tăng ceton máu Đa niệu thẩm thấu Toan chuyển hóa Tiểu nhiếu Uống nhiều bù trừ Tăng ceton niệu (Thải ceton kết hợp thải cation) Mất nước điện giải Rối loạn tri giác Hôn mê LÂM SÀNG [1], [4], [17] Thường thúc đẩy bệnh lý khác kèm làm che lấp chẩn đốn bệnh Ngồi triệu chứng lâm sàng đa dạng, gồm nhiều hội chứng tùy theo mức độ tiến triển bệnh nên thường phải chẩn đoán phân biệt với nhiều bệnh lý khác Hội chứng tăng đường huyết: tam chứng điển hình gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều Trẻ nhỏ thường tiểu đêm, tiểu dầm Khát nước, nước làm khô màng nhầy niêm mạc, da bớt căng Chóng mặt, hạ huyết áp tư thế, yếu mệt Mất Kali gây yếu Sụt cân 5-10kg vịng vài tháng Hội chứng tăng áp lực thẩm thấu: khát, mờ mắt, ALTT > 330 mOsm/kg trẻ dễ hôn mê 86 Hội chứng dị hóa: sút cân nhanh mệt mỏi, suy nhược, teo mô mỡ da Hội chứng nhiễm ceton acid (chiếm 25% trường hợp) Sớm: ói mửa, tiểu nhiều, nước Muộn: tăng nhịp thở kiểu Kussmaul (thở chậm sâu, để thải CO2), đau bụng, co cứng thành bụng Nặng: lơ mơ, hôn mê Khi pH < hệ tim mạch khơng cịn nhạy với kích thích giao cảm gây trụy mạch, thở có mùi ceton Triệu chứng tăng lipid máu: u vàng phát ban mặt gấp chi, bụng, bao mỡ trắng quanh tĩnh mạch đáy mắt (do tập trung histiocyte chứa Triglyceride, Cholesterol) Họai tử mỡ da: thường thấy mặt trước cẳng chân (hoại thư tổ chức liên kết tích tụ phospholipide cholesterol) Giảm lực đề kháng thể: mụn nhọt da, viêm ngứa âm đạo, âm hộ, viêm qui đầu, viêm quanh nướu Theo nghiên cứu BV Nhi Đồng năm 2004, tiểu nhiều 95,65%, uống nhiều 91,30%, ăn nhiều 26,08%, sụt cân 86,36%, mệt mỏi 29,16% Sụt cân trung bình 2,27 ± 1,84 kg/tháng, 41,67% trường hợp có nhiễm céton máu với sốt 90%, nước 80%, nhịp thở Kussmaul 90%, ói 70%, rối loạn tri giác 90%, đau bụng 40% CẬN LÂM SÀNG [1],[4] 6.1 Xét nghiệm máu Đường huyết tương lúc đói: Bình thường: 126mg/dl (cần xét nghiệm lại lần thứ 2) Nghiệm pháp dung nạp Glucose Chỉ định: đường huyết tăng không thường xuyên bệnh nhân béo phì, hay bệnh nhân khơng có triệu chứng rõ mà có tiền gia đình gợi ý Thực hiện: đo đường huyết sau đêm nhịn đói Cho trẻ uống Glucose 1,75g/kg pha 250-300 ml nước, cố gắng uống hết phút, sau lấy mẫu máu thứ để thử đường huyết Kết quả: đường huyết sau uống glucose 90%), >1,1 nmol/l: đái tháo đường típ (độ đặc hiệu 90%) 6.2 Xét nghiệm nước tiểu Đường niệu: Khi đường huyết > 160-180 mg/dl → Đường niệu (+) Cách làm: Cho bệnh nhân tiểu hết, uống 250ml nước, 15-30 phút sau lấy nước tiểu để thử tìm đường giấy nhúng (Glucotest, Clinitest, Diastix) Kết quả: bình thường đường niệu (-) 88