c Vancomycin + Cefotaxim d Vancomycin + Oxacillin 11 Em nữ, 28 tháng tuổi, đến khám vì ho Bệnh 4 ngày sốt, ho nhiều, uống thuốc tây tự mua ngoài tiệm không giảm ho Tiền căn không ghi nhận bất thường K[.]
c Vancomycin + Cefotaxim d Vancomycin + Oxacillin 11 Em nữ, 28 tháng tuổi, đến khám ho Bệnh ngày: sốt, ho nhiều, uống thuốc tây tự mua tiệm không giảm ho Tiền không ghi nhận bất thường Khám: tỉnh, To=38,3oC, môi hồng, SpO2=97%, chi ấm mạch quay rõ 114 lần/phút, thở không co kéo 42 lần/phút, tim rõ, phổi ran nổ Các quan khác không ghi nhận bất thường Chọn kháng sinh phù hợp cho trẻ gì? a Azithromycin b Amoxicillin c Cefuroxime d Cefixim 12 Tác nhân gây viêm phổi cộng đồng thường gặp trẻ >5 tuổi gì? a Mycoplasma pneumoniae b Haemophillus influenzae c Streptococcus pneumoniae d Moraxella catarrhalis 13 Yếu tố sau yếu tố thuận lợi viêm phổi? a Tiếp xúc khói thuốc b Suy dinh dưỡng c Mơi trường sống đông đúc d Không chủng ngừa cúm 14 Một trẻ 23 tháng, nhập viện viêm phổi lần Tiền vàng da nhân, chậm phát triển tâm thần vận động, chủng ngừa đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng, sứt mơi chẻ vịm chưa điều trị Yếu tố nguy gây viêm phổi tái phát bệnh nhi gì? a Vàng da nhân b Chậm phát triển tâm vận c Chưa chủng ngừa phế cầu d Sứt mơi chẻ vịm 15 Bệnh nhân nữ, 2,5 tháng bị viêm phổi không sốt kèm viêm kết mạc Tiền sanh thường, đủ tháng, chủng ngừa đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng Kết công thức máu có Eosinophil chiếm tỷ lệ 6% Tác nhân vi sinh nghĩ nhiều gây nhiễm trùng cho trẻ gì? a Chlamydia trachomatis b Respiratory synctial virus c Moraxella catarrhalis d Adeno virus type 16 Bé gái 10 tháng, đến khám ho Bệnh ngày: sốt nhẹ, ho, ọc sữa sau ho Tiền không ghi nhận bất thường Khám: tỉnh, To=38,3oC, môi hồng, SpO2=97%, chi ấm mạch quay rõ 130 lần/phút, thở không co lõm ngực 56 lần/phút, tim rõ, phổi ran nổ bên (P) Kháng sinh lựa chọn cho trẻ gì? a Cefixim b Amoxicillin c Cefaclor d Erythromycin 229 17 Nam, tuổi, đến khám sốt Bệnh ngày, sốt cao 38,7-39,3oC, ho ít, khám điều trị phịng khám tư khơng giảm Tiền khơng ghi nhận bất thường Khám: tỉnh, 20 kg, To=38,7oC, môi hồng, SpO2=96%, chi ấm mạch quay rõ 110 lần/phút, thở không co kéo 42 lần/phút, tim rõ, phế âm giảm 1/3 (T), amyđan hốc mủ Chẩn đoán nghĩ nhiều trẻ gì? a Viêm phổi hoại tử b Tràn mủ màng phổi c Áp xe phổi d Viêm xẹp phổi 18 Em nữ, tuổi, đến khám ho Bệnh ngày: sốt nhẹ, mệt, đau đầu, ho nhiều Tiền không ghi nhận bất thường Khám: tỉnh, To=38oC, môi hồng, SpO2=97%, chi ấm mạch quay rõ 94 lần/phút, thở không co kéo 32 lần/phút, tim rõ, phổi ran ngáy, ẩm Các quan khác không ghi nhận bất thường Chọn kháng sinh phù hợp cho trẻ gì? a Amoxicillin b Azithromycin c Cefuroxime d Cefixim 19 Trẻ nhũ nhi viêm phổi dễ có biến chứng xẹp phổi lý sau đây? a Lồng ngực dãn nở b Đường dẫn khí nhỏ dễ tắc nghẽn c Thơng khí bàng hệ d Số lượng phế nang it 20 Đặc điểm X-quang ngực sau gặp viêm phổi tụ cầu? a Tổn thương mô kẽ phổi b Tổn thương phổi tạo hang có mức khí dịch c Tổn thương phổi có tạo bóng khí d Tổn thương phổi kèm tràn dịch màng phổi Đáp án: 1C 11B 2D 12C 3D 13D 4A 14D 5A 15A 230 6C 16B 7D 17C 8D 18B 9A 19C 10B 20A HEN TRẺ EM ThS.BS.Nguyễn Thùy Vân Thảo MỤC TIÊU HỌC TẬP Giải thích sinh lý bệnh miễn dịch học hen trẻ em Phân biệt kiểu hình khị khè, kiểu hình hen trẻ em Chẩn đoán bệnh hen hen trẻ em Điều trị cắt hen trẻ em Giáo dục thân nhân bệnh nhi kế hoạch hành động hen Tiên lượng hen kéo dài sau tuổi tiên lượng hen DỊCH TỄ HỌC Hen bệnh lý hô hấp mạn tính gây gánh nặng bệnh tật nặng nề, bao gồm chết non giảm chất lượng sống, ảnh hưởng lứa tuổi khắp miền giới Theo báo cáo năm 2018 Mạng lưới hen toàn cầu (Global Asthma Network – GAN) có khoảng 339 triệu người mắc hen tần suất vẫn tiếp tục tăng Hen giết khoảng 1.000 người/ngày Hầu hết trường hợp tử vong hen xảy quốc gia có thu nhập thấp trung bình – thấp [1] Đối với trẻ em, hen bệnh mạn tính thường gặp nhất Tử suất hen trẻ em không cao gánh nặng kinh tế, gánh nặng bệnh tật gián tiếp trực tiếp vấn đề đáng lo ngại Hen những nguyên nhân nhập viện chủ yếu trẻ em, nhất trẻ dưới tuổi [2] Ở Việt Nam, chưa có thống kê xác tỷ lệ mắc hen cho nước, sớ cơng trình nghiên cứu vùng địa phương cho thấy hen trẻ em có tỷ lệ mắc khoảng 4-8% có xu hướng tăng mạnh thời gian gần đây, cứ 20 năm tỷ lệ hen trẻ em tăng lên 2-3 lần [3] Tần suất hen trẻ nam cao trẻ nữ tuổi sau dậy thì nữ gặp hen nhiều nam [2] Có vài yếu tớ tḥn lợi giải thích cho sự khác biệt này, đó bé trai có đường thở nhỏ ngắn tương quan với kích thước phổi, kháng lực đường thở lớn trương lực đường thở lúc nghỉ (liên quan yếu tố nội tiết) cao so với bé gái ĐỊNH NGHĨA HEN Hen tình trạng viêm mạn tính đường dẫn khí lờng ngực kèm theo tăng đáp ứng đường thở tắc nghẽn l̀ng khí khơng cố định Nó biểu bằng những đợt tái phát triệu chứng hô hấp (ho, khó thở, đau tức ngực và/hoặc khò khè) thay đổi lúc với nhiều mức độ VÀ sự giới hạn l̀ng khí thở không hằng định [4], [5] Những đợt tắc nghẽn đường thở giảm hoặc mất cách tự nhiên hoặc dưới tác dụng điều trị thuốc SINH LÝ BỆNH MIỄN DỊCH HỌC Hen bệnh lý đa yếu tố Sự tương tác phức hợp giữa yếu tố thân (di truyền – địa dị ứng, sự trưởng thành hệ miễn dịch hệ hơ hấp miễn dịch tồn thân, sự phát triển phổi, sự hình thành hệ vi sinh vật đường thở) với yếu tố môi trường 231 (khói thuốc lá, nhiễm khơng khí, nhiễm trùng, dị ngun) thời gian tương tác giữa yếu tố định sinh bệnh học miễn dịch sự phát triển đặc điểm bệnh hen trẻ em [6] Bệnh học hen bao gờm tính tăng đáp ứng đường thở, tình trạng viêm mạn tái cấu trúc đường thở Đối với hen trẻ em, sinh lý bệnh miễn dịch học tảng những biến đổi bệnh học đáp ứng dị ứng mạn tính địa dị ứng với dị nguyên hô hấp môi trường, đó vai trị nịng cớt eosinophil lympho T giúp đỡ loại “Th2 – type T helper cells”, nên gọi hen tăng bạch cầu toan “eosinophilic asthma” Biểu mô hô hấp cửa ngõ miễn dịch hệ hô hấp cũng nơi khởi đầu kích hoạt những đáp ứng miễn dịch biến đổi bệnh học hen Sự tổn thương biểu mô hô hấp tác nhân nguy hại l̀ng khí hít vào (vi sinh vật, hóa chất, …) tạo nên những kẻ hở thành đường dẫn khí, tạo điều kiện cho dị nguyên tiếp xúc với hệ miễn dịch Ngoài ra, đáp ứng viêm biểu mô bị tổn thương cũng có sự tăng sản xuất hóa chất trung gian, đặc biệt interleukin (IL)-4, IL-5, IL-13 Những interleukin thúc đẩy trình biệt hóa lympho T sơ khai thành Th2, kích thích sản xuất kháng thể IgE từ lympho B, hóa ứng động lơi kéo eosinophil đến đường thở Sự tương tác giữa kháng thể IgE đặc hiệu với kháng nguyên tương ứng (thường dị nguyên hô hấp) kích hoạt tế bào mast, basophil eosinophil phóng thích histamin, leukotriene hóa chất trung gian gây viêm khác Việc tiếp xúc dai dẳng lặp lại với dị nguyên hô hấp gây viêm dị ứng mạn tính thể bằng sự di cư tích lũy tế bào miễn dịch (eosinophil, basophil, đại thực bào, lympho B lympho T), đặc biệt tế bào mast, vào mô hô hấp với sự trình diện lượng lớn IgE đặc hiệu, cũng sự tương tác giữa tế bào miễn dịch, tế bào biểu mô tế bào cấu trúc (nguyên bào sợi, nguyên bào sợi tế bào trơn đường thở), mạch máu, mạch bạch huyết dây thần kinh, cũng những biến đổi mạn tính đường thở “tái cấu trúc đường thở” là: tăng số lượng tế bào đài tuyến dưới niêm gây tăng tiết đàm, tăng lắng đọng chất ngoại bào lớp lưới lamina bên dưới màng đáy, tăng nguyên bào sợi tân sinh mạch máu, tăng sinh lớp trơn đường thở tăng sinh thần kinh chứa tachykinin gây tăng đáp ứng đường thở Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu cho thấy có những trẻ bị hen khơng tăng eosinophil mà chủ yếu tăng neutrophil mô đường thở viêm, gọi hen không tăng bạch cầu toan hoặc hen tăng bạch cầu đa nhân trung tính “neutrophilic/non-eosinophilic asthma” Loại hen thường gặp hen khởi phát siêu vi Những trẻ cũng có những thay đổi bệnh học tái cấu trúc đường thở tương tự trẻ bị hen tăng eosinophil [7] 232 Yếu tố di truyền (Cơ địa dị ứng) Môi trường (vi sinh vật, hóa chất, khói th́c lá, mạt nhà) Hệ vi sinh đường thở Viêm mạn tính đường thở Tái cấu trúc đường thở Tăng tiết đàm Phù nề niêm mạc đường thở Co thắt trơn phế quản Tăng đáp ứng đường thở Yếu tố khởi phát: Dị nguyên, gắng sức, nhiễm trùng hơ hấp, khói th́c lá, cảm xúc, thay đổi thời tiết, nhiễm khơng khí Giới hạn luồng khí thở Triệu chứng hen: Khị khè, khó thở, ho, đau tức ngực, kéo dài thở Hình 3.1 Sinh bệnh học hen BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 4.1 Khò khè và hen 4.1.1 Kiểu hình khò khè Khò khè những triệu chứng quan trọng hen Đồng thời, khò khè cũng triệu chứng thường gặp trẻ em, đặc biệt trẻ dưới tuổi Các nghiên cứu đoàn hệ theo dõi trẻ từ sau sanh cho thấy phần ba trẻ em bị khò khè nhiễm trùng hô hấp suốt năm đầu đời (thường gặp bệnh cảnh viêm tiểu phế quản) đó có khoảng – 3% trẻ có triệu chứng nặng cần nhập viện [8] Tuy nhiên, khoảng 60% trẻ khò khè có triệu chứng thoáng qua những đợt nhiễm trùng hô hấp năm đầu đời hết khò khè sau tuổi Còn 40% trẻ khò khè sớm sẽ tiếp tục khò khè dai dẳng sau tuổi Trong nhóm trẻ khò khè dai dẳng này, phần chúng có thể trở 233 nên nhạy cảm với dị nguyên hô hấp trước tuổi học tăng nguy khởi phát hen bắt đầu tuổi học Những trường hợp điển hình thường xuất khò khè vào năm 23 tuổi sau nhiễm rhinovirus kèm theo tăng đáp ứng đường thở suốt giai đoạn ấu nhi Ngược lại, những trẻ không địa dị ứng thường khởi phát khò khè trước tuổi sau nhiễm siêu vi hô hấp hợp bào, những đợt khò khè sau đó chủ yếu khởi phát đợt nhiễm trùng hô hấp có khuynh hướng giảm dần tần suất theo thời gian nguy hình thành hen thấp Khò khè không dị ứng Khò khè dị ứng/Hen Tần suất khò khè Khò khè thống qua Tuổi Hình 4.1 Kiểu hình khò khè trẻ em Nguồn : Taussig LM cs (2003) [8] 4.1.2 Chỉ sớ dự đốn hen Khơng phải tất trẻ khò khè hen hoặc sẽ bị hen Chỉ sớ dự đốn hen (API – asthma predictive index) giúp tiên lượng nguy bị hen sau tuổi trẻ tuổi có ≥2 đợt khị khè 12 tháng qua Trẻ có API dương tính thỏa ≥1 tiêu chuẩn hoặc ≥2 tiêu chuẩn phụ sau (theo tiêu chuẩn ucAPI) [9]: - Tiêu chuẩn o Chàm da o Cha mẹ bị hen o Dị ứng với ≥1 dị nguyên hô hấp - Tiêu chuẩn phụ o Dị ứng với sữa hoặc trứng o Viêm mũi dị ứng o Khị khè khơng liên quan cảm lạnh Tiên lượng nguy hen lúc tuổi, tiêu chuẩn ucAPI có LR (+) = 7,5 LR (-) = 0,6 1 ucAPI: University of Cincinmati Asthma Predictive Index; LR: Likehood Ratio 234 4.2 Chẩn đoán 4.2.1 Chẩn đoán hen Chẩn đoán hen cần kết hợp yếu tố quan trọng (1) triệu chứng gợi ý hen (2) sự tắc nghẽn l̀ng khí thở không cố định xác định bằng hô hấp ký (ở trẻ >5 tuổi) hoặc dao động xung ký (ở trẻ >3 tuổi) (1) Triệu chứng gợi ý hen : có >1 triệu chứng (khị khè, ho, khó thở, đau tức ngực) VÀ - Triệu chứng tái phát thường xuyên (≥3 lần trẻ 5 tuổi, sự tắc nghẽn l̀ng khí thở không cố định xác định bằng hô hấp ký : - Sự tắc nghẽn l̀ng khí thở (FEV1/FVC2 12% giá trị dự đoán sau hít th́c dãn phế quản) hoặc cải thiện sau thử điều trị hen (tăng FEV1 >12% giá trị dự đoán sau tuần điều trị kháng viêm đợt nhiễm trùng hô hấp) Tuy nhiên, trẻ