Sự tăng trưởng thể chất ở trẻ em (1)

Dịch dạ dày 3 ngày liên tiếp vào buổi sáng đối với trẻ không biết ho khạc để xác định vi khuẩn lao khi nghi ngờ Dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch lượng nhiều, chọc hút hoặc dẫn lưu là cách hữu ích[.]

Dịch dày: ngày liên tiếp vào buổi sáng trẻ ho khạc để xác định vi khuẩn lao nghi ngờ - Dịch màng phổi: bệnh nhân tràn dịch lượng nhiều, chọc hút dẫn lưu cách hữu ích để chẩn đốn làm giảm triệu chứng - Sinh thiết phổi mù chọc hút qua da: cho phép xác định tác nhân gây bệnh làm nhiều biến chứng Các xét nghiệm sau tìm tác nhân gây bệnh: - Nhuộm Gram soi kính hiển vi - Cấy làm kháng sinh đồ - Làm PCR (Polymerase chain reaction) Kỹ thuật PCR giúp ích việc đưa định điều trị cho trẻ viêm phổi vi khuẩn, đồng nhiễm vi khuẩn/siêu vi, siêu vi, vi khuẩn khơng điển hình Tuy nhiên, kết phải giải thích thận trọng khơng phân biệt vi khuẩn cộng sinh với vi khuẩn gây bệnh - Huyết chẩn đốn tìm tác nhân vi khuẩn khơng điển hình 2.2.4 Các xét nghiệm khác cần thiết [2], [4], [5] - Siêu âm ngực: có độ nhạy độ chuyên biệt cao chẩn đoán viêm phổi trẻ việc xác định có đơng đặc phổi, khí phế quản đồ tràn dịch Siêu âm phổi lựa chọn để chẩn đốn viêm phổi trẻ em có độ xác tương đương cao so với X-quang ngực tránh tiếp xúc tia xạ - CT-scan ngực không nên sử dụng thường qui trừ nghi ngờ chẩn đoán bệnh khác (xác định xác vị trí độ nặng bất thường phổi: áp xe, bóng khí, khối u, ) - IDR (Tuberculin intradermal reaction) nghi lao - Khí máu động mạch để chẩn đốn xác định hỗ trợ điều trị suy hơ hấp - Cấy máu: nghi nhiễm khuẩn huyết 2.3 Chẩn đoán [2], [4], [5] 2.3.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán viêm phổi trẻ nhũ nhi trẻ em có triệu chứng nhiễm trùng hơ hấp (sốt, ho, thở nhanh, co lõm ngực, thở rên, phập phồng cánh mũi dấu hiệu thiếu oxy máu), khám phổi bất thường kèm với tổn thương X-quang phổi Không thở nhanh loại trừ viêm phổi trẻ nhỏ, khơng có dấu hiệu khác khơng giúp loại trừ viêm phổi Ở quốc gia phát triển, nơi có tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi cao, WHO sử dụng nhịp thở nhanh tiêu chuẩn để chẩn đoán viêm phổi trẻ bị ho khó thở Ở nước phát triển có tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi thấp hơn, cần nhiều dấu hiệu hơ hấp (ví dụ thiếu oxy, thở rên, phập phồng cánh mũi, co lõm ngực) để tăng độ chắn chẩn đoán viêm phổi - 2.3.2 Chẩn đốn phân biệt [2], [3], [6] Khi trẻ có thở nhanh kèm ho thường gợi ý viêm phổi, nhiên cần phân biệt nguyên nhân gây thở nhanh trẻ mà khơng có viêm phổi: - Thở nhanh khơng sốt: toan chuyển hố, nước, số bệnh lý tim mạch, hen , tâm lý, … - Thở nhanh có sốt: sốt cao, viêm tiểu phế quản, nhiễm trùng huyết, … 219 Đa số viêm phổi trẻ em không xác định dược tác nhân gây bệnh Dựa vào bệnh sử, thời gian độ nặng triệu chứng, tuổi, mùa năm giúp gợi ý phân biệt viêm phổi vi khuẩn không vi khuẩn (Bảng 2.1) để định hướng điều trị ban đầu theo kinh nghiệm Tuy nhiên, đặc điểm lâm sàng trùng lắp khơng thể phân biệt tuyệt đối viêm phổi vi khuẩn, vi khuẩn khơng điển hình siêu vi, có đến nửa số trường hợp VPCĐ trẻ em đồng nhiễm vi khuẩn siêu vi Bảng 2.1 Những biểu lâm sàng, X-quang gợi ý chẩn đoán nguyên nhân Tác nhân Lâm sàng Vi khuẩn (thường Trẻ em lứa tuổi phế cầu hay Hib) Khởi đầu đột ngột Vẻ mặt nhiễm trùng Ớn lạnh Khó thở trung bình - nặng Triệu chứng phổi khám: Ran ẩm, nổ Đau ngực khu trú Vi khuẩn khơng điển hình Mọi tuổi (thường gặp trẻ (Mycoplasma >5 tuổi) pneumoniae, Khởi đầu đột ngột với Chlamydophilia dấu hiệu mệt pneumoniae) mỏi, đau cơ, đau đầu, ban, viêm kết mạc, sợ ánh sáng, đau họng Ho khan tăng dần Khò khè Biểu phổi (hội chứng Stevens-Johnson, thiếu máu tán huyết, viêm gan, …) Viêm phổi tụ cầu Khởi đầu sốt cao, dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc nặng Diễn tiến nhanh đến suy hô hấp Triệu chứng phổi: ran ẩm nổ bên, thường kèm theo triệu chứng màng phổi, hội chứng ba giảm Có thể kèm với tổn thương phổi: nhọt da, viêm da cơ, viêm cốt tuỷ xương Viêm phổi không sốt nhũ Thường gặp trẻ tuần nhi (thường đến tháng Chlamydia trachomatis) Sanh ngã âm đạo Khởi phát âm thầm Chảy nước mũi Ho tiếng, thở nhanh Tăng bạch cầu toan 220 Xquang Thâm nhiễm phế nang Đơng đặc phần Đơng đặc thùy Viêm phổi trịn Biến chứng: Áp xe phổi tràn dịch/tràn mủ màng phổi, viêm phổi hoại tử, bóng khí phổi, … Thâm nhiễm mơ kẽ (chủ yếu) Đơi có hình ảnh viêm phổi thuỳ Tổn thương điển hình: hình ảnh ổ áp xe nhỏ có mức khí dịch hay bóng khí lan toả bên phổi, diễn tiến X-quang xấu nhanh kèm với hình ảnh tràn dịch màng phổi Ứ khí tổn thương mô kẽ Thường 92% với FiO2>50%) - Dấu hiệu đe dọa suy hô hấp (lơ mơ, tăng công thở và/hoặc kiệt sức ± tăng CO2 máu) - Ngưng thở tái phát thở chậm 3.3 Điều trị nội viện [2], [4], [8] Nguyên tắc điều trị: - Chống suy hô hấp - Chống nhiễm khuẩn - Điều trị rối loạn kèm - Điều trị biến chứng 3.3.1 Chống suy hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp Chỉ định thở oxy: - Trẻ có biểu tím trung ương (tím da niêm mạc) - SpO2 70 lần/phút trẻ từ tháng đến tuổi) - Đầu gật gù - Bứt rứt, quấy khóc thiếu oxy - Phập phồng cánh mũi 3.3.2 Chống nhiễm khuẩn: - Kháng vi khuẩn: tùy thuộc độ nặng tác nhân gây viêm phổi o Ampicillin Penicillin G nhũ nhi chủng ngừa đầy đủ bệnh nhi tuổi chưa đến trường o Điều trị theo kinh nghiệm với Cephalosporin hệ dạng tiêm (Ceftriaxone Cefotaxim) trường hợp không chủng ngừa đầy đủ, phân lập chủng phế cầu khuẩn xâm lấn kháng Penicillin mạnh nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng o Điều trị theo kinh nghiệm với Macrolide uống chích với kháng sinh Beta-lactam trường hợp nghi ngờ nhiễm thêm Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae o Vancomycin Clindamycin cộng với kháng sinh Beta-lactam trường hợp nghi nhiễm S.aureus Bệnh nhân điều trị tiêm mạch chuyển sang điều trị uống hết sốt, lâm sàng cải thiện, dung nạp đường uống khơng có biến chứng - Bảng 3.2 Chọn lựa kháng sinh cho VPCĐ dựa theo tuổi lâm sàng Tuổi / Lâm sàng Nội trú Sơ sinh Ampicillin + Gentamycin tuần – tháng, thâm nhiễm Macrolides mô kẽ, vẻ mặt không nhiễm độc 223 Penicillin/Ampicillin  Macrolides (đã chủng ngừa đầy đủ) Cefotaxim hay Ceftriaxone  Macrolides (chưa chủng ngừa dủ) 5t: thâm nhiễm phế nang, Peni/Ampi  Macrolides TDMP, vẻ mặt nhiễm độc Cefotaxim hay Ceftriasone  Macrolides (chưa chủng ngừa dủ) 5t: thâm nhiễm mô kẽ Macrolides   lactam Viêm phổi hoại tử Oxacillin/nafcillin; (nghi S aureus) Vancomycin  Cephalosporin tháng – tuổi Bảng 3.3 Kháng sinh điều trị đặc hiệu viêm phổi phế cầu Tác nhân Kháng sinh uống (điều trị giảm bậc nhiễm trùng nhẹ) Ưu tiên: - Amoxicillin liều cao Thay thế: - Cephalosporin 2, (Cefpodoxime, Cefuroxime, Cefprozil) - Levofloxacin uống, nhạy cảm - Linezolid uống Kháng sinh chích Ưu tiên: - Ampicillin - Penicillin Streptococcus Thay thế: pneumoniae với - Ceftriaxone MIC cho Penicilin - Cefotaxime - Clindamycin ≤ 2.0 g/mL - Vancomycin Ưu tiên: - Ceftriaxone Streptococcus Thay thế: pneumoniae kháng - Ampicillin penicillin, với - Levofloxacin MICs ≥ 4,0 g/mL - Linezolid - Clindamycin - Vancomycine Ưu tiên: thuốc - Levofloxacin uống - Linezolid uống Thay thế: - Clindamycine uống Bảng 3.4 Kháng sinh điều trị đặc hiệu viêm phổi Hib Kháng sinh tĩnh mạch Ưu tiên: - Ampicillin -lactamase (-) - Ceftriaxone/ Cefotaxime lactamase (+) Thay thế: - Ciprofloxacin - Levofloxacin Kháng sinh uống (điều trị giảm bậc nhiễm trùng nhẹ) Ưu tiên: - Amoxicillin -lactamase (-) - Amoxicillin + A clavulanate lactamase (+) Thay thế: - Cephalosporin (Cefdinir, Cefixime, Cefpodoxime) 224 Bảng 3.5 Kháng sinh điều trị đặc hiệu viêm phổi tụ cầu Tác nhân Kháng sinh tĩnh mạch Staphylococcus Ưu tiên: aureus nhạy -Oxacillin Methicillin Thay thế: - Clindamycina - Vancomycin Kháng sinh uống (điều trị giảm bậc nhiễm trùng nhẹ) Ưu tiên: - Cephalexin Thay thế: - Clindamycin Staphylococcus aureus kháng Methicillin nhạy Clindamycin Ưu tiên: - Vancomycin - Clindamycin Thay thế: - Linezolid Ưu tiên: - Clindamycin Thay thế: - Linezolid Staphylococcus aureus kháng Methicillin Clindamycin Ưu tiên: - Vancomycin Thay thế: - Linezolid Ưu tiên: - Linezolid Thay thế: Khơng có Bảng 3.6 Kháng sinh điều trị viêm phổi vi khuẩn không điển hình Kháng sinh tĩnh mạch Ưu tiên: - Azithromycin TM (10 mg/kg vào ngày 2; chuyển uống có thể) Thay thế: - Clarithromycin TM - Levofloxacin Điều trị uống (điều trị giảm bậc nhiễm trùng nhẹ) Ưu tiên: - Azithromycin (10 mg/kg vào ngày 1, sau mg/kg/ngày từ ngày – ngày Thay thế: - Clarithromycin - Erythromycin - Doxycycline (thanh thiếu niên) - Levofloxacin Kháng virus: điều trị thuốc kháng virus cúm gây VPCĐ trung bình - nặng nghi cúm cho dù xét nghiệm virus cúm chưa có kết âm tính Điều trị sớm virus cúm gây VPCĐ dẫn đến lợi ích tốt cho bệnh nhân nặng có diễn biến lâm sàng nặng liên tục sau 48 3.3.3 Điều trị rối loạn kèm - Giảm đau, hạ sốt - Dãn phế quản có khị khè, giảm ho - Bù dịch, điện giải điều chỉnh rối loạn thăng kiềm toan - Suy tim: dãn mạch, trợ tim 3.3.4 Điều trị biến chứng - Tràn dịch màng phổi hay viêm mủ màng phổi - Áp-xe phổi - Nhiễm trùng huyết - 225 3.4 Tiên lượng Viêm phổi trẻ em thường tốt, bệnh khỏi sau 7-10 ngày điều trị Nhưng chẩn đốn muộn điều trị khơng kịp thời, khơng đúng, trẻ 12 tháng tỉ lệ tử vong cao 3.5 Tiêu chuẩn xuất viện - Có cải thiện tổng thể mặt lâm sàng (tổng trạng tốt, cải thiện sinh hoạt, thèm ăn, hết sốt) 12 - 24 - SpO2 > 90% 12 - 24 thở điều kiện khơng khí phịng - Trạng thái tâm thần ổn định và/hoặc trở lại ban đầu - Khả dung nạp với kháng sinh đường uống - Không diễn biến xấu sau rút ống dẫn lưu 12-24 CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA [4] 4.1 Dự phòng chung Bảo vệ sức khỏe bà mẹ có thai, khám thai đầy đủ để theo dõi xử trí kịp thời tai biến, giảm tỉ lệ sanh non, sanh nhẹ cân Bảo đảm vệ sinh mơi trường khu vực chăm sóc, ni dưỡng trẻ Thực tốt chế độ vô trùng đỡ đẻ chăm sóc trẻ sơ sinh Trẻ phải bú mẹ ăn dặm Tiêm chủng phòng bệnh cho trẻ lịch qui định Tránh khói thuốc Phát xử trí kịp thời trường hợp nhiễm khuẩn hơ hấp cấp Khi có người mắc bệnh, cách ly kịp thời để tránh lây lan cho trẻ 4.2 Dự phòng đặc hiệu Chủng ngừa tác nhân thường gây viêm phổi theo tuổi: virus cúm, cúm, thủy đậu, Hemophilus influenza týp b, phế cầu, não mô cầu, Tiêm chủng cho trẻ em tuổi giúp giảm tỷ lệ viêm phổi 10 lần Khuyến khích mở rộng tiêm vaccine cúm cho tất trẻ em >6 tháng tuổi kỳ vọng ảnh hưởng đến tỷ lệ viêm phổi nhập viện 4.3 Dự phịng diễn tiến xấu bệnh Chẩn đốn điều trị sớm, thích hợp tránh biến chứng nặng như: tràn dịch, tràn khí màng phổi, áp xe phổi, suy hơ hấp, … 4.4 Phòng ngừa tai biến thầy thuốc Tránh sử dụng thuốc có nhiều tác dụng phụ, vơ trùng tốt để tránh nhiễm trùng bệnh viện, tránh tai biến thủ thuật xâm lấn: chọc dò màng phổi, nội soi phế quản, tránh tai biến cung cấp oxy: ngộ độc oxy, ức chế hô hấp, xẹp phổi, bệnh lý võng mạc trẻ sanh non 226 TÀI LIỆU THAM KHẢO World Health O (1995), The management of acute respiratory infections in children : practical guidelines for outpatient care, World Health Organization, Geneva, Switzerland Matthew S.K and Thomas J.S (2019), "Community-acquired pneumonia", in Nelson Textbook of Pediatrics, Elsevier, Vol 2, 428, Philadelphia, pp 89568960 Tickella KD and Dennob DM (2016), "Inpatient management of children with severe acute malnutrition: a review of WHO guidelines", Bull World Health Organ, 94, pp 642 Scotta MC, Marostica PJ, and Stein RT (2019), "Pneumonia in children", in Kendig's disorders of the respiratory tract in children, Elsevier, 9th ed, Philadelphia, pp 1597-1628 Harris M., Clark J., Coote N., et al (2011), "British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011", Thorax, 66(Suppl 2), pp ii1-ii23 Barson WJ (2019), Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis, UpToDate, Truy cập ngày 19/04/2019 Barson W.J (2019), Community-acquired pneumonia in children: Outpatient treatment, UpToDate, Truy cập ngày 19/04/2019 Barson WJ (2019), Pneumonia in children: Inpatient treatment, UpToDate, Truy cập ngày 19/04/2019 CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM Tác nhân gây viêm phổi thường gặp trẻ 18 tháng tuổi gì? a Streptococcus pneumoniae b Haemophillus influenzae c Respiratory synctial virus d Influenzae virus type A Yếu tố sau yếu tố thuận lợi viêm phổi? a Tiếp xúc khói thuốc b Suy dinh dưỡng c Môi trường sống đông đúc d Không chủng ngừa Một trẻ tháng, nhập viện viêm phổi lần Tiền sanh non 34 tuần, cân nặng lúc sanh 2.400g Hiện tại, em chưa chủng ngừa mũi nào, nặng 7,2kg, bú sữa công thức từ sau sinh, lượng sữa bú 150-180 mL/cử cách 2-3 Yếu tố nguy gây viêm phổi tái phát bệnh nhi gì? a Sanh non b Sanh nhẹ cân c Chưa chủng ngừa d Trào ngược dày thực quản Bệnh nhân nữ, 12 tháng bị viêm phổi viêm thiệt Em chưa chủng ngừa ngoại trừ mũi chủng ngừa sau sinh Tác nhân vi sinh nghĩ nhiều gây nhiễm trùng cho trẻ gì? 227 a Haemophillus influenzae b Respiratory synctial virus c Streptococcus pneumoniae d Adeno virus type Em trai, tuổi, đến khám sốt Bệnh ngày: sốt, ho, khám bác sĩ tư uống thuốc không giảm Tiền chưa ghi nhận bất thường Khám: tỉnh, tươi, To=38oC, môi hồng, SpO2=97%, chi ấm mạch quay rõ 120 lần/phút, thở không co lõm 42 lần/phút, tim rõ, phổi ran ngáy, ẩm Các quan khác khơng ghi nhận bất thường Xử trí phù hợp cho trẻ nào? a Không dùng kháng sinh b Dùng Cefuroxime uống c Dùng Erythromycin uống d Dùng Amoxicillin uống Tác nhân gây viêm phổi thường gặp trẻ nhiễm HIV gì? a Streptococcus pneumoniae b Haemophillus influenzae c Pneumocystic carinii d Moraxella catarrhalis Yếu tố sau yếu tố thuận lợi viêm phổi? a Tiếp xúc khói thuốc b Suy dinh dưỡng c Môi trường sống đông đúc d Nằm phịng có máy lạnh Một trẻ tháng, nhập viện viêm phổi lần Tiền sanh non 33 tuần, cân nặng lúc sanh 2.400g Tiền chủng ngừa mũi sau sinh, theo dõi ống động mạch Yếu tố nguy gây viêm phổi tái phát bệnh nhi gì? a Sanh non b Sanh nhẹ cân c Chưa chủng ngừa d Tim bẩm sinh Bệnh nhân nữ, 12 tháng bị viêm phổi viêm tai Em chủng ngừa đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng Tác nhân vi sinh nghĩ nhiều gây nhiễm trùng cho trẻ gì? a Streptococcus pneumoniae b Respiratory synctial virus c Haemophillus influenzae d Adeno virus type 10 Bé gái 10 tháng, đến khám khó thở Bệnh ngày, N1-4: sốt 38-38,5oC, ho ít, khám điều trị phòng khám tư; N5: giảm bú, khó thở Tiền khơng ghi nhận bất thường Khám: đừ, To=38,7oC, môi hồng, SpO2=95%, chi ấm mạch quay rõ 140 lần/phút, thở co lõm ngực 56 lần/phút, tim rõ, phổi ran nổ bên (P), phế âm giảm 1/3 (T), gan mấp mé hạ sườn (P), nhọt da đầu vùng đỉnh (T) Kháng sinh lựa chọn cho trẻ gì? a Cefotaxim + Gentamycin b Oxacillin + Gentamycin 228