D 70 80 UI/ngày 8 Nồng độ Insulin trong máu (CHỌN CÂU SAI) A Lúc đói 20 U/ml B 30 phút sau ăn 70 U/ml C 60 phút sau ăn 55 U/ml * D 2 giờ sau ăn 45 U/ml 9 Nhu cầu Insulin cần cho cơ thể mỗi ngày là[.]
D 70-80 UI/ngày Nồng độ Insulin máu (CHỌN CÂU SAI): A Lúc đói 20 U/ml B 30 phút sau ăn 70 U/ml C 60 phút sau ăn 55 U/ml * D sau ăn 45 U/ml Nhu cầu Insulin cần cho thể ngày là: A 0,25-0,5 UI/kg B 0,5-0,75 UI/kg* C 0,75-1 UI/kg D 0,5-1 UI/kg 10 Giá trị bình thường đường huyết làm nghiệm pháp dung nạp Glucose: A Khi đường huyết < 180 mg/dl B sau làm nghiệm pháp đường huyết < 140 mg/dl* C sau làm nghiệm pháp đường huyết 200 mg/dl 11 Ý nghĩa HbA1C: A Khơng có giá trị chẩn đoán đái tháo đường B Chiếm 2-4% tổng số Glycosylated Hemoglobin C Là sản phẩm phản ứng Ketoamin glucose chuỗi globin hemoglobin* D Trị số cao chứng tỏ bệnh kiểm sốt tốt 12 Biểu mê tăng áp lực thẩm thấu: A Áp lực thẩm thấu huyết tương 200mg/dl B Đường huyết >600mg/dl * C Ceton máu tăng, ceton niệu (+) D pH 350 mosmol/kg D Trẻ phát triển bình thường, khơng có hạ đường huyết thường xun* Nghiên cứu trường hợp Bé nam, tuổi Tiền sử viêm họng, khơng phát bệnh lý đặc biệt Ba ngày sốt nhẹ, ho, sổ mũi nước trong, khám bác sĩ bớt sốt ho đàm, cảm giác lúc khát nước, thèm ăn, uống nhiều, tiểu nhiều, tiêu bình thường Sáng mẹ thấy em lừ đừ, thở mệt nên đưa nhập viện 100 Khám thấy em lơ mơ, tiếp xúc, mắt trũng, môi khô, mạch quay nhanh, nhẹ Tim nhanh, không nghe âm thổi Thở nhanh, thở kiểu Kussmaul, phổi không nghe ran Bụng mềm, gan lách không to, chạm thận (-) Trường hợp bạn nghĩ vấn đề ? Nêu xét nghiệm cần thiết để xác định chẩn đốn Hướng xử trí cấp cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Thị Ngọc Dung Tiểu đường trẻ em, Bài Giảng nhi khoa sau đại học, 2006 Đoàn Thắng, Huỳnh Thị Vũ Quỳnh, Nguyễn Hoài Phong Đặc điểm biến chứng cấp đái tháo đường trẻ em bệnh viện Nhi Đồng từ 2/2009 -2/2012 Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, 2012 Lương Thị Mỹ Tín, Nguyễn Huy Luân, Huỳnh Thị Vũ Quỳnh Đặc điểm biến chứng cấp tính mạn tính bệnh nhân đái tháo đường típ từ 12/201705/2018 Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, 2018 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê, bệnh Đái tháo đường Nội tiết học đại cương, 2000 American Diabetes Association Classification and Diagnosis of Diabetes Diabetes Care; 40Suppl 1):S11-S24; Jan 2017 Banstad H-J, Danne T, Deeb LC, Jarosz-Chobot P, Urakami, Hanas R, Insulin treatment in children and adolescents with diabetes, Pediatric Diabetes 2009: 10 (Suppl.12):82-99 David K McCulloch Diagnosis of diabetes mellieus, Uptodate onlien, last update January 31st, 2019 David K McCulloch Classification of diabetes mellitus and genetic syndromes, Uptodate 19.3, 2011 George S Jeha Treatment and complication of diabeticketoacidosis in children, Upto date online, last update January 31st, 2019 10 Lori Laffel, Britta Sroren Management of type diabetes mellitus in children and aldolescents Uptodate online last update January 31st, 2019 11 Lynne L Levitsky, MD, Madhusmita Misra, MD, Epidemiology, presentation, and diagnosis of type diabetes mellitus in children and adolescents, Uptodate online, last update January 31st, 2019 101 12 Lynne L Levitsky, MD, Madhusmita Misra, MD, Management of type diabetes mellitus in children and adolescents, Uptodate online, last update January 31st, 2019 13 Mayer-Davis EJ, Kahkoska AR, Jefferies C, Dabelea D, Balde N, Gong CX, Aschner P, Craig ME ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents 2018 14 Janet B, Diabetes Mellitus type The Washington Manual Endocrinology Subspeciality Consult, 2005 15 Ramin Alemzadeh and Omar Ali Diabetes Mellitus in Children Nelson textbook of Pediatrics, 20 th edition 2016 16 Rodney A., Modern Insulin therapy for type Diabetes Mellitus, Clinics in office practice, 1999 17 Stuart A Weinzimer, Type Diabetes Mellitus in Children, Pediatric Endocrinology, 2005 18 Wolfsdorf J Craig Diabetic ketoacidosis in children and aldolescents with diabetes, Pediatric Diabetes, 2009 102 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRẺ EM Bs Huỳnh Thị Vũ Quỳnh ĐẠI CƯƠNG • ĐTĐ trẻ em thường type (>97%); type Ngày nay, tỉ lệ béo phì trẻ em ngày gia tăng → tuổi khởi phát ĐTĐ type hạ xuống • Định nghĩa: ĐTĐ rối loạn chuyển hóa mạn tính thiếu insulin khiếm khuyết tác động insulin [RL cấp tính nhiễm trùng nặng, bệnh tay chân miệng gây tăng ĐH thống qua, khơng xếp ĐTĐ] → gây biến chứng cấp tính gây tử vong biến chứng mạn tính ảnh hưởng đến tiên lượng tử vong bệnh nhân • ĐTĐ1: nam = nữ, gặp lứa tuổi có đỉnh tuổi 5-7 11-13: + 5-7: tuổi học, bắt đầu học mẫu giáo, nhà trẻ… dễ bị bệnh lý nhiễm trùng → thể kích hoạt hệ miễn dịch phá hủy tế bào tụy, diễn nhiều năm, >90% tb tụy bị phá hủy biểu triệu chứng lâm sàng + 11-13: tuổi dậy thì, dễ có bệnh lý tự miễn, dễ rối loạn tâm lý; tuổi hormone tiết mạnh mẽ, có hormone làm tăng ĐH (GH, tuyến giáp…) có tượng đề kháng insulin + 10 tuổi, tuổi dậy thì, TC gia đình có ĐTĐ có ½ triệu chứng HC chuyển hóa (THA, PCOS) nên tầm sốt ĐTĐ nghiệm pháp dung nạp glucose NGUYÊN NHÂN GÂY RA ĐTĐ: POLYGENIC • Di truyền: 19,2% (ĐTĐ1), ĐTĐ2 có yếu tố gia đình mạnh 104 • Bệnh lý: stress, nhiễm trùng, thuốc • Tự miễn: có tự kháng thể thường gặp ĐTĐ1 là: 80-90% (ICA, anti-GAD), 30- 40% (IAA) Tùy giai đoạn mà xét nghiệm thấy/không thấy kháng thể; KT (-) không loại trừ ĐTĐ1 + ICA (Islet Cell Cytoplasmic Autoantibodies): kháng thể kháng tiểu đảo tụy + anti-GAD (Glutamic Acid Decarboxylase Autoantibodies): kháng thể kháng GAD + IA-2A (Insulinoma-Associated-2-Autoantibodies): kháng thể kết hợp với u tiết insulin + IAA (Insulin Autoantibodies): kháng thể kháng insulin SINH LÝ BỆNH CỦA ĐTĐ: • Giai đoạn sớm có tăng ĐH sau ăn, khám thử ĐH đói bình thường, tốt thử ĐH sau ăn làm nghiệm pháp dung nạp glucose • ĐH tăng làm tăng áp lực thấp thẩm máu (bình thường: 275-295): tăng vừa gây khát, nặng gây mờ mắt, hôn mê Khi ĐH vượt ngưỡng hấp thu thận (>180) → đường xuất nước tiểu gây lợi tiểu thẩm thấu → tiểu nhiều, kèm theo tăng ALTT gây uống nhiều; kèm theo nước điện giải lợi tiểu thẩm thấu • Hơi thở mùi ceton: mùi trái cây, mùi dầu chuối, mùi nước rửa móng tay (aceton) • Sơ đồ thường ĐTĐ1 (thiếu hụt hoàn tồn insulin), cịn ĐTĐ2 thiếu hụt insulin, cịn insulin, glucose vào tb, % sử dụng lipid tạo NL khơng nhiều → tạo thể ceton → bệnh nhân ĐTĐ2 bị nhiễm toan ceton ĐTĐ1 CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 7.1 Những hoàn cảnh giúp phát • Nhiễm toan ceton (thở Kussmal, thở mùi ceton), kèm RL tri giác Nếu thấy bé thở nhanh mà Xquang phổi bình thường, khơng VP, thấy có dấu hiệu nước mà nôn, tiêu chảy nhiều nên nghĩ đến nhiễm toan ceton 105 • Bệnh sử gợi ý: nhiều (tiểu nhiều-tiểu dầm ban đêm, ăn nhiều, uống nhiều gầy nhiều), thấy dấu hiệu nghĩ đến: ĐTĐ, cường giáp (ko tiểu nhiều), đái tháo nhạt (thể trung ương thiếu ADH không cô đặc nước tiểu, thể ngoại biên) • Tình cờ phát đường niệu (+): 7.2 Chẩn đốn dựa vào: • Lâm sàng: nhiều, nhìn mờ • CLS: tăng ĐH (bt: 75-115mg/dl), đường niệu (+), tăng ceton máu, ceton niệu (), giảm insulin máu =20U/ml) Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (tiêu chuẩn 1-3 nên lặp lại triệu chứng lâm sàng) HbA1C 6,5%, ĐH đói (nhịn ăn giờ) 126 mg/dl (7mmol/l), ĐH sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose 200 mg/dl (11,1 mmol/l), Có triệu chứng tăng đường huyết kèm theo mẫu ĐH 200 mg/dl (11,1mmol/l) 7.3 Phân biệt đtđ type • Type 1: trẻ em, gầy ốm, nhiễm toan ceton, CLS: kháng thể ICA, anti-GAD, IAA (+), peptide C thấp [Tiền insulin gồm insulin peptide C, peptide C phản ánh nồng độ insulin nội sinh trường hợp bệnh nhân điều trị ĐTĐ rồi] • Type 2: béo phì, TC gia đình, nhiễm toan ceton () • Đứa bé vào viện chẩn đốn ĐTĐ1 có cho bé nhập viện hay không? → cho bé nhập viện, để người nhà hướng dẫn mà ngồi phòng khám BS khơng thể hướng dẫn hết + Cách tiêm insulin cho bé: cách rút thuốc (rút insulin tác dụng nhanh trước sang rút insulin tác dụng kéo dài), liều, kĩ thuật tiêm (hoặc cách dùng bút tiêm) + Cách thử ĐH để theo dõi điều trị, sát trùng trước lấy máu cách (nếu để tay cịn ướt alcol dễ gây sai số) + Chế độ ăn cho trẻ bị ĐTĐ (theo chế độ ăn BV) + Bé BV để theo dõi ĐH trình điều trị: ĐH đói, sau ăn, 12 đêm, 2h đêm (hiện tượng Somogyi: tăng đường huyết phản ứng điều trị insulin) + Nhập viện để chỉnh liều điều trị PHÂN ĐỘ NẶNG ĐTĐ Độ Biểu - Tăng ĐH, đường niệu (+) - Lâm sàng nhiều Kèm: tăng ceton máu, ceton niệu -Kèm: toan máu, thở nhanh, thở mệt - HCO3- < 15 -pH < 7,3 Xử trí Lần đầu cần nhập viện để hướng dẫn cách ăn uống, chăm sóc, theo dõi điều trị, BS chỉnh liều chích insulin thích hợp Nhập viện theo dõi sát -Nhập ICU -Truyền insulin liên tục để phục hồi toan máu -Độ 3, dễ gây phù não; ban đầu đường/máu tăng → đường/não tăng Khi chích 106 Kèm: rối loạn tri giác insulin để điều trị toan máu đường/máu giảm đột ngột đường/não khơng giảm kịp nên kéo nước vào ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG • MEDEM: Medicine – Education – Diet – Exercise – Monitor • Thể điển hình thể khơng nhiễm toan ceton • Trong thể hàng ngày ln có lượng insulin để trì ĐH mức bình thường, sau bữa ăn thể tiết thêm insulin Lý tưởng điều trị theo sinh lý bệnh, sau bữa ăn, chích insulin tác dụng kéo dài • Dinh dưỡng: tổng lượng kcal cần cung cấp = 1000 + 100x tuổi (kcal), thành phần glucose : lipid : protein = 55:30:15 ; cung cấp vitamin, chất xơ, yếu tố vi lượng (Fe, I…); hạn chế thức ăn có đường, béo động vật • Tăng cường độ hoạt động, rèn sức bền (đi bộ, bơi lội); ĐH bình thường tập (quá thấp bị hạ ĐH, cao gây nhiễm ceton), ăn nhẹ trước tập • Theo dõi q trình điều trị: thử ĐH, khơng bỏ tiêm, bé bị sốt phải thử ĐH thường xuyên hơn, thử que cetone, (+) nhập viện ngay; biết dấu hiệu hạ ĐH… • Theo dõi lâu dài: + Mỗi tháng: cân nặng, huyết áp, ĐH, đường niệu + tháng: tim mạch, thận, chân, lipid máu + tháng: FO + Mỗi năm: cấy nước tiểu, đạm niệu 24h + 2-3 năm: mạch máu vơng mạc, điện 9.1 Phác đồ điều trị Phác đồ cổ điển - Liều 0,5-1U/kg/ngày (SC, IM): chia phần sáng chiều (do ban đêm không ăn, tiêm nhiều dễ gây hạ ĐH) - Ngày tiêm lần cố định: 6h, 18h, trước ăn 15-30 phút - Ins nhanh/ Ins chậm = 1/2 - 1/3 - Gồm insulin tác dụng nhanh bán chậm, insulin tác dụng chậm tạo insulin - ↑↓ liều 10-15% ngày phụ thuộc lâm sàng - Lý tưởng: + ĐH lúc đói = 80mg% + ĐH sau ăn = 140mg% - Tác dụng phụ: hạ ĐH, kháng Insuline, dị ứng 107 Phác đồ tăng cường - Chích tối thiểu mũi: + liều insulin nền: 6h sáng trước ăn, loại tác dụng kéo dài (Lantus, Glargin), 40-50% tổng lượng insulin hàng ngày + liều insulin tác dụng nhanh (Actrapic, Humalin R…) sau bữa ăn - Ở nước phát triển: phác đồ insulin tăng cường chuyển thành bơm insulin: bơm nối với catherter luồn da bé, set up thông số để tự động truyền insulin nền, insulin tác dụng nhanh bữa ăn; giá thành 10.000USD (200 triệu); tháng thay kim lần; tỉ lệ sử dụng bơm insulin 50-70%, BHYT chi trả 50% - Cịn có bơm insulin kèm theo censor theo dõi đường huyết liên tục - Trung bình cần đơn vị insulin để bao phủ 20 grams carbohydrate trẻ nhỏ (1-6 tuổi), 10-12 grams trẻ lớn 8-10 grams/ dậy - Ưu điểm: ngày tiêm lần - Ưu điểm: kiểm soát tốt ĐH - Nhược điểm: khơng có cử tiêm insulin lúc - Nhược điểm: khó tuân thủ nhiều mũi ăn trưa, khơng có insulin tác dụng nhanh tiêm (bé học…) → dễ gây tăng ĐH sau ăn trưa → lâu dài khơng tốt, dễ có biến chứng - Bệnh nhân bị hạ ĐH cử lúc 9-10h → cử sáng ăn nhiều ăn thêm cử phụ 10 BIẾN CHỨNG ĐTĐ Hôn mê nhiễm ceton Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu huyết tương Hạ đường huyết Biểu - Do điều trị không đủ liều insulin có yếu tố thuận lợi (stress, nhiễm trùng, ngộ độc) - Dấu hiệu: + LS: rối loạn tri giác (lừ đừ, lơ mơ, hôn mê, khơng có dấu thần kinh định vị), dấu nhiễm toan (thở Kussmal, thở mùi ceton) + CLS: ĐH 200mg/dl, HCO3- 15, pH 7,3, ceton máu tăng cao, ceton niệu (+) - Ít gặp trẻ em, thường gặp type nhiều hơn; tỉ lệ tử vong cao phát chậm - Dấu hiệu: + LS: co giật, yếu ½ người, dấu Babinski (+) + CLS: ALTT huyết tương 300 mosm/kg ĐH 600mg/dl Ceton máu không tăng, HCO3- > 15, pH > 7,3 - Nguyên nhân: điều trị liều, tăng vận động, dinh dưỡng bệnh nhân có bệnh lý kèm theo - Đơi khơng tiên đốn - Mức chấp nhận