Bảng 4 Tương quan giải phẫu bệnh thận với lâm sàng và tiên lượng Độ Biểu hiện lâm sàng Nguy cơ diễn tiến bệnh thận mạn I Tiểu máu đơn độc 0% II Tiểu máu và tiểu đạm < 5% iii Tiểu máu và tiểu đạm < 10%[.]
Bảng Tương quan giải phẫu bệnh thận với lâm sàng tiên lượng Độ Biểu lâm sàng Nguy diễn tiến bệnh thận mạn I Tiểu máu đơn độc 0% II Tiểu máu tiểu đạm < 5% iii Tiểu máu tiểu đạm < 10% Hội chứng viêm thận cấp Hội chứng thận hư iv Tiểu máu tiểu đạm 25% Hội chứng viêm thận cấp Hội chứng thận hư Hội chứng viêm thận tiến triển nhanh v Tiểu máu tiểu đạm > 50% Hội chứng viêm thận cấp Hội chứng thận hư Hội chứng viêm thận tiến triển nhanh 4.5 Tổn thương quan khác: Tổn thương bìu gặp – 38% (13%) trẻ nam [2], triệu chứng xuất đầu tiên; biểu đau, phù tinh hoàn và/hoặc bìu; biểu giống xoắn tinh hồn, cần dùng siêu âm để phân biệt (ghi nhận giảm lưu lượng máu tới tinh hoàn xoắn tinh hoàn, ngược lại lưu lượng máu tới tinh hồn bình thường tăng HSP) [4] Tổn thương thần kinh: biểu bao gồm đau đầu, co giật, bệnh não (bệnh não cao huyết áp hội chứng PRES), dấu thần kinh khu trú, thất điều, xuất huyết não, bệnh thần kinh ngoại biên…Đa số biểu thần kinh trung ương thống qua, ngoại trừ trường hợp đơi có di chứng não đột quỵ xuất huyết não [4] Tổn thương phổi: tổn thương mô kẽ, xuất huyết phổi…[4] Cận lâm sàng Các xét nghiệm cận lâm sàng vai trị chẩn đốn xác định bệnh [1, 4], mà chủ yếu để phát đánh giá mức độ tổn thương thận [5] Tổng phân tích nước tiểu nên làm thường quy tất bệnh nhân HSP để tầm soát tổn thương thận [4, 5]; có bất thường thực định lượng đạm niệu, đo nồng độ Albumin Creatinine huyết [5] Creatinine huyết thanh: nên làm thường quy người lớn nguy tổn thương thận nhiều trẻ em; ngược lại trẻ em, tần suất tổn thương thận gặp tiên lượng tốt nên cần làm trường hợp bệnh nhân có tăng huyết áp xét nghiệm nước tiểu có bất thường [4] Cơng thức máu xét nghiệm đông máu: không cần làm thường quy không cần thiết cho chẩn đốn, làm trường hợp lâm sàng ban da khơng điển hình cần phải phân biệt với ban xuất huyết giảm tiểu cầu hay rối loạn đông máu [4] 289 Albumin huyết giảm tổn thương thận bệnh ruột đạm [1] IgA huyết tăng 50 – 70% trường hợp mức độ tăng cao có liên quan đến tổn thương thận [4], không cần làm thường quy [1] Kết xét nghiệm máu thường gặp không đặc hiệu cho HSP: tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu, thiếu máu nhẹ, tăng VS CRP Máu ẩn phân thường gặp [1] Siêu âm bụng: nên làm tất bệnh nhân HSP có đau bụng để phân biệt với nguyên nhân ngoại khoa Những hình ảnh thường gặp dày thành ruột, hematomas, dịch ổ bụng, lồng ruột Siêu âm bìu cần phân biệt với xoắn tinh hồn trường hợp có triệu chứng bìu [4] Sinh thiết thận: định lâm sàng chẩn đốn chưa chắn (ít gặp tình này) có tổn thương thận nặng [4] Tiêu chuẩn tổn thương nặng: biểu lâm sàng nặng (hội chứng thận hư, viêm thận cấp suy thận), tiểu đạm nặng (> g/ngày/m2 da) kéo dài > tháng Có thể cân nhắc sinh thiết thận trường hợp tiểu đạm nhẹ < g/ngày/m2 da kéo dài > tháng [5] Đặc điểm giải phẫu bệnh sinh thiết thận viêm thận HSP: - Kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang (giúp chẩn đốn): lắng đọng chủ yếu IgA (hầu hết IgA1) vùng gian mao mạch tương tự bệnh thận IgA Ngồi ra, cịn lắng đọng IgG, IgM, fibrinogen C3 cầu thận Viêm thận HSP có lắng đọng C1q [11] (Hình) - Kính hiển vi quang học (giúp đánh giá mức độ nặng viêm thận): điển hình sang thương cầu thận bản, đồng thời diện tăng sinh gian mao mạch (mesangial proliferation) hình thành liềm khoang Bowman (epithelial crescent formation) Vì tăng sinh gian mao mạch thường hồi phục mà không gây phá hủy vĩnh viễn, nên độ nặng mô học viêm thận HSP đánh giá tốt dựa vào mức độ cầu thận bị tổn thương sang thương liềm sang thương phần (segmental lesions: bao gồm xơ hóa, dính, huyết khối, hoại tử) Đây nguyên lý để phân loại sang thương giải phẫu bệnh viêm thận HSP theo nhà giải phẫu bệnh International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) (Bảng 5) [5] - Kính hiển vi điện tử: điển hình lắng đọng dày đặc electron vùng gian mao mạch, đơi trải rộng vào vùng quai mao mạch ngoại biên [11] 290 Hình Kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang ghi nhận hình ảnh lắng đọng IgA vùng gian mao mạch cầu thận, giúp chẩn đoán bệnh thận IgA viêm thận HSP [11] Bảng Phân loại giải phẫu bệnh viêm thận HSP theo ISKDC [6] I Bất thường cầu thận tối thiểu II Tăng sinh gian mao mạch đơn III Tăng sinh gian mao mạch kèm theo sang thương liềm (IIIa) cục < 50% cầu thận (IIIb) lan tỏa IV Tăng sinh gian mao mạch kèm theo sang thương liềm (IVa) cục 50-75% cầu thận (IVb) lan tỏa V Tăng sinh gian mao mạch kèm theo sang thương liềm (Va) cục > 75% cầu thận (Vb) lan tỏa VI Viêm cầu thận tăng sinh màng Chẩn đoán Áp dụng tiêu chuẩn EULAR/PRES 2010: - Chủ yếu dựa vào lâm sàng: ban xuất huyết da quan trọng, bắt buộc cho chẩn đoán - Trong trường hợp lâm sàng khơng điển hình (ban da khơng điển hình khơng có ban da) sinh thiết mơ học (da, thận) giúp chẩn đốn xác định Điều trị 7.1 Điều trị tổn thương ngồi thận: Những tổn thương da, khớp, tiêu hóa hầu hết tự hồi phục nên điều trị chủ yếu điều trị hỗ trợ [2, 3, 13]: cung cấp dịch, dinh dưỡng đầy đủ đường uống dịch truyền [2, 13]; nghỉ ngơi giường và/hoặc nâng cao vùng phù để giúp cải thiện tình trạng phù chi dưới, mông, vùng sinh dục [13]; giảm đau Thuốc sử dụng tình huống: - Giảm đau khớp: Acetaminophen, kháng viêm Non-Steroid, Glucocorticoid [13] - Tổn thương tiêu hóa (đau bụng, xuất huyết tiêu hóa): Glucocorticoid [2] - Viêm tinh hoàn: Glucocorticoid ngắn hạn [2] 291 Glucocorticoid: - Hầu hết nghiên cứu cho thấy Glucocorticoid có tác dụng rút ngắn thời gian đau bụng, đau khớp không giúp ngăn ngừa tái phát bệnh [3, 5, 13] khơng có vai trị dự phịng biến chứng tổn thương tiêu hóa tổn thương thận [2, 5, 13] - Theo đề nghị chuyên gia thận học nhi đến từ Đại học Quốc Gia Singapore, Glucocorticoid định tình huống: đau bụng nặng (ban đầu dùng Hydrocortisone đường tĩnh mạch, hết đau chuyển sang dùng Prednisolone uống), đau khớp nặng (gây hạn chế lại sinh hoạt ngày), viêm khớp tái phát, ban xuất huyết da tái phát [14] - Liều dùng [13]: o Prednisone (1 – mg/kg/ngày, tối đa 60 – 80 mg/ngày) o Methylprednisolone liều tương đương (0,8 – 1,6 mg/kg/ngày, tối đa 64 mg/ngày): định không uống prednisone hiệu giai đoạn đầu bệnh (do tình trạng phù nề xuất huyết niêm mạc ruột làm ảnh hưởng đến hấp thu thuốc qua đường uống) 7.2 Điều trị tổn thương thận: Cho đến nay, chưa có phác đồ điều trị thống toàn giới chưa có phương thức điều trị chứng minh có hiệu viêm thận HSP; số phác đồ đề nghị kiểm nghiệm thông qua nghiên cứu kết lại không đồng [5] Năm 2012, Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) xuất hướng dẫn điều trị viêm thận HSP Vì thiếu liệu Y học chứng cho điều trị viêm thận HSP nhận thấy tương đồng viêm thận HSP với bệnh thận IgA nên hướng dẫn KDIGO đưa khuyến cáo điều trị viêm thận HSP trẻ em dựa chứng điều trị bệnh thận IgA người lớn Theo đó, bệnh nhi tiểu đạm > 0,5 g/1,73 m2 da/ngày (bao gồm hội chứng thận hư) bắt đầu điều trị ức chế men chuyển/ức chế thụ thể vòng – tháng; khơng đáp ứng khởi động phác đồ Steroid tháng điều trị bệnh thận IgA Tuy nhiên, thực hành lâm sàng, nhà thận học nhi giới lại thấy việc trì hỗn khởi động Steroid ức chế miễn dịch có hiệu khác hướng dẫn KDIGO 2012 làm tăng nguy tiến triển đến bệnh thận mạn lâu dài bệnh nhi viêm thận HSP Do đó, hướng dẫn KDIGO 2012 có lẽ khơng thực phù hợp cho điều trị viêm thận HSP trẻ em [5, 13] * Phác đồ điều trị viêm thận HSP trẻ em đề nghị tác giả Patrick Niaudet [11]: Trường hợp tổn thương thận tối thiểu (tiểu máu vi thể tiểu máu đại thể thời gian ngắn tiểu đạm < g/ngày): không cần điều trị đặc hiệu; theo dõi đạm niệu, creatinine huyết tuần vịng tháng, sau tuần vòng tháng để đánh giá tiến triển bệnh; tiểu đạm tăng > g/ngày creatinine huyết tăng sinh thiết thận để thiết lập điều trị tích cực Trường hợp tổn thương thận nặng (tiểu đạm > g/ngày hội chứng thận hư viêm cầu thận liềm thể sinh thiết thận): Methylprednisolone liều xung tĩnh mạch g/1,73 m2 da/ngày, liều/ngày ngày liên tiếp; sau chuyển sang 292 Prednisone 30 mg/m2 da, lần/ngày tháng; sau giảm liều Prednisone cịn 30 mg/m2 da cách ngày tháng; theo dõi đạm niệu, creatinine huyết tuần vòn tháng, sau tuần vịng tháng Sau tháng điều trị với Steroid, đánh giá lại đạm niệu, creatinine huyết thanh: - Tiểu đạm < 0,5 g/ngày chức thận bình thường: theo dõi đạm niệu 24 tháng, không cần dùng thuốc - Tiểu đạm dai dẳng > 0,5 g/ngày: tiến hành sinh thiết thận để đánh giá tổn thương viêm tiến triển: tổn thương viêm hoạt động (ví dụ viêm cầu thận tăng sinh) lặp lại đợt điều trị Methylprednisolone liều xung tĩnh mạch chuyển sang Prednisone uống trên; tổn thương mạn, khơng hoạt động dùng ức chế men chuyển/ức chế thụ thể để làm giảm tiểu đạm khơng có chống định * Vai trò thuốc ức chế miễn dịch khác [11, 15]: Cyclophosphamide, Cyclosporine, Azathioprine, Mycophenolate mofetil, Rituximab, IVIG, thay huyết tương (plasmapheresis): điều trị đầu tay cho viêm thận HSP trẻ em, nhiên cân nhắc trường hợp không đáp ứng với Steroid liều xung tĩnh mạch Cyclophosphamide đơn trị phối hợp với Steroid không giúp giảm tiểu đạm cải thiện hay bảo tồn chức thận Cyclosporine Mycophenolate mofetil: liệu nghiên cứu hạn chế Tiên lượng Tiên lượng bệnh tốt khơng có tổn thương thận: 2/3 trường hợp tự hồi phục vòng tháng [2]; 1/3 lại tái phát ≥ lần, thường vòng tháng từ lúc khởi bệnh [13], đợt bệnh sau thường nhẹ và/hoặc ngắn đợt bệnh trước [1, 2, 13] Tuy nhiên, tình trạng tái phát không liên quan đến tiên lượng lâu dài xấu [11] Gánh nặng bệnh cần phải đối phó: - Về ngắn hạn: chủ yếu tổn thương tiêu hóa, bao gồm lồng ruột tình trạng khác gặp thiếu máu cục ruột, thủng ruột, viêm tụy cấp [13] - Về lâu dài: tổn thương thận Các yếu tố tiên lượng nặng cho tổn thương thận: lâm sàng nặng (hội chứng thận hư, suy thận, tăng huyết áp), giải phẫu bệnh nặng (viêm cầu thận liềm thể > 50%, xơ hóa ống thận mô kẽ) [11] Nguy diễn tiến đến bệnh thận mạn theo mức độ nặng lâm sàng sang thương giải phẫu bệnh thận viêm thận HSP tóm tắt Bảng Bảng Tỉ lệ viêm thận HSP tiến tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối nói chung 2-5% [5] Thống kê qua nghiên cứu cho thấy: nguyên nhân gây suy thận mạn trẻ em, HSP chiếm < 1% [2] Ghép thận thực viêm thận HSP tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối [11] với tỉ lệ tái phát thận ghép sau 10 năm 7,5% [1] Các yếu tố nguy tiên đốn có tổn thương thận: khởi phát bệnh > 7-8 tuổi, triệu chứng tiêu hóa nặng (đau bụng nặng phải dùng thuốc, tiêu máu…), ban da tái phát, ban da kéo dài (> tuần), giảm hoạt lực yếu tố XIII (yếu tố ổn định Fibrin) < 70% [2, 5, 6] Theo dõi Kiểm tra huyết áp xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu bắt buộc đánh giá bệnh nhân HSP [12] 293 Ngay xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu bình thường thời điểm khởi bệnh phải tiếp tục định kỳ kiểm tra tổng phân tích nước tiểu tháng đầu sau khởi bệnh [1, 13] Những trường hợp bệnh nhân HSP có tiểu đạm kéo dài, tăng huyết áp suy thận nên chuyển đến cho bác sĩ chuyên khoa thận [13] v Tài liệu tham khảo Ardoin, S.P and E Fels, Henoch-Schönlein Purpura, in Nelson Textbook of Pediatrics, Kliegman, et al., Editors 2016, Elsevier p 1216-1218 Brogan, P and A Bagga, Leukocytoclastic Vasculitis: Henoch–Schönlein Purpura and Hypersensitivity Vasculitis, in Textbook of Pediatric Rheumatology, R.E Petty, et al., Editors 2016, Elsevier p 452-461 Haftel, H.M., Henoch-Schönlein Purpura, in Nelson Essentials of Pediatrics, K.J Marcdante and R.M Kliegman, Editors 2019, Elsevier UpToDate 2019 IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura): Clinical manifestations and diagnosis Dec 04, 2018 Nakanishi, K and N Yoshikawa, Immunoglobulin A Nephropathies in Children (Includes HSP), in Pediatric Nephrology, E.D Avner, et al., Editors 2016, Springer Berlin Heidelberg: Berlin, Heidelberg p 983-1033 Shin, J.I., Henoch-Schönlein Purpura Nephritis, in Pediatric Kidney Disease, D.F Geary and F Schaefer, Editors 2016, Springer Berlin Heidelberg: Berlin, Heidelberg p 781-798 Jennette, J.C., et al., 2012 revised international chapel hill consensus conference nomenclature of vasculitides Arthritis & Rheumatism, 2013 65(1): p 1-11 Mills, J.A., et al., The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch-Schönlein purpura Arthritis & Rheumatism, 1990 33(8): p 1114-1121 Ozen, S., et al., EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch–Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008 Part II: Final classification criteria Annals of the rheumatic diseases, 2010 69(5): p 798-806 10 Tizard, E and M Hamilton-Ayres, Henoch–schönlein purpura Archives of Disease in Childhood-Education and Practice, 2008 93(1): p 1-8 11 UpToDate 2019 IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura): Renal manifestations May 14, 2018 12 Narchi, H., Risk of long-term renal impairment and duration of follow up recommended for Henoch-Schönlein purpura with normal or minimal urinary findings: a systematic review Archives of disease in childhood, 2005 90(9): p 916-920 294 13 UpToDate 2019 IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura): Management Oct 16, 2017 14 ID, L., R LPR, and Y HK, Management of Henoch-Schönlein Purpura Nephritis, in Pediatric Nephrology On-The-Go, H.-K Yap, I.D Liu, and K.-H Ng, Editors 2018, Children's Kidney Centre: Singapore p 323-330 15 Hahn, D., et al., Interventions for preventing and treating kidney disease in HenochSchönlein Purpura (HSP) Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015(8) 295