2 2 3 HCTH tuổi trên 12t HCTH ở lứa tuổi này gần giống HCTH người lớn thể sang thương tối thiểu ít gặp hơn, các sang thương khác gặp nhiều hơn (bệnh cầu thận màng, xơ hoá cục bộ từng phần cầu thận );[.]
2.2.3 HCTH tuổi 12t: HCTH lứa tuổi gần giống HCTH người lớn: thể sang thương tối thiểu gặp hơn, sang thương khác gặp nhiều (bệnh cầu thận màng, xơ hoá cục phần cầu thận…); thứ phát gặp nhiều Trong tìm hiểu Hội chứng thận hư nguyên phát trẻ em GIẢI PHẪU BỆNH Có loại sang thương: 3.1 Sang thương tối thiểu: - Chiếm 80% trường hợp thận hư nguyên phát trẻ em - Trên kính hiển vi quang học: cầu thận bình thường, quan sát thất tăng sinh nhẹ tế bào trung mơ - Miễn dịch huỳnh quang: âm tính - Kính hiển vi điện tử: thay đổi lớp tế bào ngoại bì có chân giả (podocyte): tế bào ngoại bì bị dẹt xuống, dính lại với Hình 1: tế bào ngoại bì cầu thận người bình thường (hình trái) bệnh nhân bị thận hư sang thương tối thiểu (hình phải) 3.2 Xơ chai cầu thận cục vùng - Chiếm tỉ lệ 7-10 % trường hợp HCTH nguyên phát trẻ em - Kính hiển vi quang học: đa số cầu thận bình thường, số cầu thận vùng cận tủy bị xơ hóa phần - Miễn dịch huỳnh quang: số trường hợp dương tính với IgM bổ thể - Kính hiển vi điện tử: quan sát độ lan tỏa tổn thương chân giả tế bào ngoại bì phân biệt FSGS ngun phát FSGS thứ phát FSGS nguyên phát, tế bào ngoại bì có chân giả bị ảnh hưởng tồn bộ, ca FSGS thứ phát tổn thương gặp khu trú vùng cầu thận 3.3 Tăng sinh trung mô lan tỏa: - Chiếm % trường hợp HCTH trẻ em - Kính hiển vi quang học: tăng sinh tế bào trung mô - Miễn dịch huỳnh quang: dương tính với IgM, IgG C3 259 SINH LÝ BỆNH 4.1 Cơ chế tiểu đạm hội chứng thận hư trẻ em: chế chưa rõ, có nhiều giả thuyết đặt 4.1.1 Mất điện tích âm màng đáy cầu thận: - Tính thấm màng đáy cầu thận với protein tùy thuộc khơng vào kích thước mà cịn tùy vào điện tích protein Bình thường màng đáy cầu thận có điện tích âm giúp khơng cho albumin (cũng mang điện tích âm) - Trong HCTH sang thương tối thiểu, không phát thay đổi KHV quang học, người ta tin thay đổi điện hóa học làm điện tích âm màng đáy cầu thận chế gây albumin qua đường tiểu 4.1.2 Vai trò slit diaphragm: Với phát minh kính hiển vi điện tử, nhà khoa học quan sát khiếm khuyết slit diaphragm bệnh nhân bị hội chứng thận hư sang thương tối thiểu Các tế bào ngoại bì có chân giả (podocyte) bị dẹt lại, xóa mờ (foot process effacement) Đây nguyên nhân gây tiểu đạm HCTH nguyên phát trẻ em 4.1.3 Rối loạn miễn dịch: Nhiều chứng cho thấy HCTH nguyên phát sang thương tối thiểu (MCD) rối loạn miễn dịch Trong rối loạn miễn dịch tế bào (T cell) yếu tố bệnh sinh MCD 4.1.3.1 Rối loạn miễn dịch tế bào: giả thuyết cho rằng: cytokines tiết từ T cell làm tăng tính thấm thành mạch với protein gây đạm qua đường tiểu Ngồi cytokines, cịn có vai trị chất khác: CLC-1 (Cardiotrophin- like cytokine 1) (họ IL-6), hemopexin (do gan tiết trình viêm) suPAR Hemopexin chứng minh gây tượng tổn thương podocyte tiểu đạm sau tiêm vào chuột thí nghiệm 4.1.3.2 Rối loạn miễn dịch dịch thể: gần đây, có chứng cho thấy có vai trị miễn dịch dịch thể (B-cell) chế bệnh sinh HCTH nguyên phát trẻ em Giả thuyết cho immunoglobuline B-cell tiết làm tăng tính thấm thành mạch Ngồi ra, miễn dịch dịch thể cịn tham gia thơng qua phối hợp điều tiết T-cell B-cell 4.2 Cơ chế gây phù toàn thân HCTH: Theo kinh điển người ta giải thích phù HCTH giảm albumin máu gây giảm áp lực keo đẫn đến nước thoát mơ kẽ gây phù Nước thóa mơ kẽ nên thể tích lịng mạch giảm gây kích thích hệ renin – angiotensin giúp gia tăng hấp thu Na+ nước trở lại Do áp lực keo giảm nên nước Na+ hấp thu lại ngồi mơ kẽ làm gia tăng phù Nhưng giải thích chưa đủ người ta nhận thấy: - Thể tích lịng mạch lúc giảm Ở người lớn phần lớn tăng, có trẻ em bị HCTH sang thương tối thiểu giảm thể tích lịng mạch - Nồng độ renin thay đổi: bình thường hay tăng 260 v Sự hấp thu Na+ tiếp tục dù ức chế renin (ví dụ bù albumin cho bệnh nhân) hay ức chế tổng hợp aldosterone (như cho uống thuốc ức chế men chuyển) v Ở trường hợp đáp ứng corticoide, tiểu nhiều xảy trước albumin máu tăng trước thể tích lịng mạch tăng v Theo số tác giả: không đáp ứng yếu tố niệu nhĩ (atrial natriuretic peptide) yếu tố niệu nhĩ tăng Tóm lại, chế gây phù HCTH chưa rõ hết Có lẽ tác động nhiều yếu tố: giảm áp lực keo, tăng hoạt aldosterone vasopressin, giảm hoạt yếu tố niệu nhĩ, vai trò trực tiếp cytokines… gây giữ muối nước 4.3 Cơ chế gây rối loạn lipid máu: v Khi áp lực keo máu giảm, kích thích tế bào gan tăng tổng hợp lipoprotein có apolipoprotein B, làm tăng tổng hợp cholesterol Ngồi ra, tượng giảm thối biến cholesterol góp phần tượng tăng cholesterol máu bệnh nhân HCTH v Tăng triglyceride máu chủ yếu tượng giảm thoái biến mỡ Ở bệnh nhân bị HCTH, q trình thối biến mỡ men lipoprotein lipase bị ức chế LÂM SÀNG 5.1 Dịch tễ học: Theo Schessinger, tỉ lệ mắc bệnh toàn 16/100.000 trẻ em 16 tuổi Tỷ lệ bệnh 2/100.000 trẻ 16 tuổi Tại Viện Nhi Hà nội: từ 1974 -1985 có 500 trẻ bị HCTH, chiếm 2.8% bệnh nhi nằm viện chiếm 44 - 46% tổng số bệnh nhi nằm khoa thận Tại bệnh viện trung ương Huế: bệnh nhi bị HCTH chiếm 1.03% bệnh nhi nhập viện Tại bệnh viện Nhi đồng 1, năm có khoảng 300 bệnh nhi bị HCTH nhập viện, chiếm 0.67% trẻ nằm viện chiếm 7% tổng số bệnh thận Tuổi: v 75% khởi phát trẻ tuổi v Tuổi khởi bệnh thường gặp thể sang thương tối thiểu (MCD) xơ hóa cục phần (FSGS) từ 2.5 đến tuổi v Nếu trẻ khởi bệnh lúc nhỏ tuổi, thể tối thiểu chiếm 90%, thể xơ hóa cục phần 7%, thể viêm cầu thận tăng sinh màng 12% v Nếu trẻ khởi bệnh lúc 10 tuổi, thể tối thiểu chiếm 50%, thể viêm cầu thận tăng sinh màng chiếm 30% Giới: v Nam bị nhiều nữ, tỉ lệ nam: nữ 2:1 v Tuy nhiên, khởi bệnh tuổi lớn tuổi, tỉ lệ nam: nữ 1:1 5.2 Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhi bị HCTH thường đến khám triệu chứng phù tồn thân Trẻ bị sang thương tối thiểu thường có triệu chứng tiểu máu tăng huyết áp v Phù: thường xuất sau nhiễm trùng hô hấp Phù xất quanh mi mắt sau lan dần tồn thân Phù mềm, trắng, ấn lõm bệnh nhân cảm giác đau, hay ngứa Phù phụ thuộc theo trọng lực, nên sau ngày vận động, 261 phù mặt giảm vùng vị trí thấp như: chi dưới, bìu, dương vật… bị phù nhiều Trẻ thường mệt mỏi, có khó thở tràn dịch màng phổi hay báng bụng nhiều v Tiểu ít: lượng nước tiểu ngày ghi nhận giảm trẻ bị thiểu niệu hay vô niệu Triệu chứng khác: v Tiểu máu: thường gặp sang thương tối thiểu Tiểu máu đại thể gặp – 4% trẻ bị HCTH sang thương tối thiểu, nhiên, tiểu máu vi thể gặp 20 – 30% Triệu chứng tiểu máu đại thể thường gặp sang thương viêm cầu thận tăng sinh màng v Tăng huyết áp: – 7% trường hợp sang thương tối thiểu bị tăng huyết áp Triệu chứng tang huyết áp thường gặp thể xơ hóa cục vùng nặng thể viêm cầu thận tăng sinh màng, dẫn đến bệnh não tăng huyết áp CẬN LÂM SÀNG Mục đích việc làm xét nghiệm để: v Giúp chẩn đoán xác định HCTH v Giúp chẩn đoán nguyên nhân HCTH (tầm sốt ngun nhân thứ phát) v Có khả thể tối thiểu khơng? v Tầm sốt biến chứng (hay nguy biến chứng) HCTH 6.1 Xét nghiệm nước tiểu: Nên lấy mẫu nước tiểu vào buổi sáng thử nước tiểu thời điểm 6.1.1 Đạm niệu: v Thử que nhúng: dipstick (tổng phân tích nước tiểu): thường Pro 3+ hay 4+ v Đạm niệu 24 giờ: Protein > 50 mg/kg cân nặng/ngày hay > 40 mg/ m2 da/ (> 1g/m2 da/ 24 giờ) v Tỉ lệ đạm/creatinine niệu > (mg/mg), hay >200 (mg/mmol) Thể sang thương tối thiểu thể bệnh cầu thận tăng sinh màng thường tiểu đạm nhiều 6.1.2 Tiểu máu vi thể: Thể tối thiểu: gặp 20 – 30% (thường có ngày đầu) Thể xơ hóa cục phần thường có tiểu máu vi thể Thể viêm cầu thận tăng sinh màng: tiểu máu vi thể gặp 80 – 100% ca Bệnh cầu thận màng: gặp 80 % trường hợp 6.2 Xét nghiệm máu: 6.2.1 Chẩn đoán hội chứng thận hư: v Đạm niệu 24 giờ: Protein > 50 mg/kg cân nặng/ngày hay > 40 mg/ m2 da/ (> 1g/m2 da/ 24 giờ) v Tỉ lệ đạm/creatinine niệu > (mg/mg), hay >200 (mg/mmol) v Đạm máu: Protid máu toàn phần < 5.5 g/dl, Albumin máu giảm < 2.5 g/dl Điện di đạm máu thấy: giảm nhẹ alpha-1 globulin, tăng alpha-2 globulin beta globulin Gama globulin thay đổi tùy thuộc bệnh (ví dụ: immunoglobulin G máu giảm bệnh nhân MCD, tăng cao bệnh nhân bị HCTH lupus) v Bilan lipid máu: tăng thành phần cholesterol triglyceride 262 6.2.2 Chẩn đoán nguyên nhân hội chứng thận hư: v Xem có ngun nhân thứ phát khơng? Lupus, Henoch Schonlein, sốt rét, viêm gan B, C, bệnh chuyển hố, … v Bổ thể: C3, C4 thường bình thường HCTH sang thương tối thiểu Bổ thể giảm viêm cầu thận tăng sinh màng hay trường hợp HCTH thứ phát (sau nhiễm trùng hay lupus) v Tầm soát nhiễm trùng: Viêm gan siêu vi: HBsAg, anti HBs, antiHCV… v Tầm soát bệnh hệ thống: kháng thể kháng nhân (ANA), antidsDNA 6.2.3 Các xét nghiệm khác: Đánh giá chức quan, tầm soát biến chứng hay bệnh kèm theo bệnh nhân v Tổng phân tích tế bào máu: dung tích hồng cầu (Hct) nồng độ Hb máu tăng, tình trạng đặc máu Tiểu cầu thường tăng, đến 500 000 hay triệu/ mm3 Tình trạng đặc máu tăng tiểu cầu góp phần làm tăng nguy tạo huyết khối v Chức thận: thường bình thường Creatinin tăng nhẹ - vừa số trường hợp giảm thể tích nội mạch nặng, hồi phục thể tích nội mạch tăng lên v Chức gan: cần phân biệt giảm albumin máu suy gan v Ion đồ: natri máu giảm tình trạng tăng tiết ADH khơng thích hợp Kali máu giảm tác dụng phụ điều trị corticoide hay tăng suy thận Canxi máu toàn phần thường giảm giảm protein máu, canxi ion hóa bình thường v Bilan tăng đơng: tầm sốt nguy huyết khối tăng đơng: chức đơng máu tồn (định lượng fibrinogen máu), định lượng antithrombin III, định lượng protein S protein C máu 6.3 Chỉ định sinh thiết thận: Đa số trường hợp HCTH trẻ em có sang thương tối thiểu thường đáp ứng với điều trị corticoide nên sinh thiết thận nên thực trường hợp: v Nghi ngờ, hay có chứng thận hư thứ phát v HCTH có chứng không phù hợp với sang thương tối thiểu Cụ thể sau: 6.3.1 Trước điều trị: v Khởi bệnh sớm: sinh thiết thận cho tất trường hợp HCTH khởi bệnh trước tháng tuổi, nên sinh thiết cho trường hợp khởi bệnh từ 3-12 tháng tuổi v Khởi bệnh trễ: 12 tuổi v Biểu lâm sàng: tăng huyết áp, tiểu máu đại thể, suy thận v Có chứng nghi HCTH thứ phát: bổ thể C3, C4 giảm, ANA dương tính, chứng viêm gan siêu vi hoạt động… 6.3.2 Sau điều trị: - HCTH kháng corticoide - Đối với trường hợp HCTH lệ thuộc corticoide liều cao sinh thiết thận điều trị với thuốc ức chế calcineurin (cyclosprin) 263 6.4 Xét nghiệm gene HCTH: Xét nghiệm tìm đột biến gene giúp bác sĩ điều trị định ngưng thuốc ức chế miễn dịch, tránh cho bệnh nhân bị tác dụng phụ thuốc cách vơ ích, giúp tư vấn tiền sản giúp thêm thơng tin cho q trình ghép thận sau 6.4.1 Hội chứng thận hư liên quan đến đột biến gene gặp ở: - 95 – 100% hội chứng thận hư bẩm sinh (khởi phát tháng tuổi) - 50 – 60% hội chứng thận hư khởi phát độ tuổi từ – 12 tháng tuổi - 25% trường hợp thận hư kháng corticoide (SRNS) từ 1-6 tuổi - 18% trường hợp SRNS từ 7-12 tuổi - 11% trường hợp SRNS từ 13-18 tuổi Những trường hợp không đáp ứng với corticoide hay thuốc ức chế miễn dịch 6.4.2 Chỉ định tầm soát đột biến gene nên thực trường hợp sau: - Thận hư bẩm sinh (≤ tháng tuổi) - Thận hư khởi phát sớm (4 – 12 tháng tuổi) - Thận hư kháng corticoide có tính gia đình (familial SRNS) - Thận hư kháng corticoide có cha mẹ đồng huyết thống - Thận hư nằm hội chứng (syndromes associated with nephrotic syndrome): ví dụ: Hội chứng Denys – Drash, Hội chứng Fraiser (gene WT1), Hội chứng Pierson (LAMB2), Họi chứng MELAS (gene MTTL1) … - Thận hư kháng corticoide, kháng cyclosporine CHẨN ĐỐN Các bước tiếp cận chẩn đốn: 7.1 Chẩn đoán hội chứng thận hư 7.2 Chẩn đoán HCTH nguyên phát hay thứ phát: - Loại nguyên nhân thứ phát HCTH trẻ em thứ phát thường gặp: 10 % (người lớn gặp nhiều hơn: 25 %) - Chỉ định xét nghiệm tầm soát nguyên nhân thứ phát 7.3 Chẩn đoán sang thương giải phẫu bệnh, ý sang thương tối thiểu: Sang thương tối thiểu nghĩ nhiều khi: - Tuổi khởi bịnh từ – 12t (nhất 1-6 t) - Khơng có hồng cầu/nước tiểu - Không cao HA - Không suy thận - C3, C4 bình thường Chỉ định sinh thiết thận nghĩ có sang thương tối thiểu 7.4 Chẩn đoán biến chứng BIẾN CHỨNG 8.1 Nhiễm trùng: Trẻ bị HCTH hay bị nhiễm trùng Trong đó, bệnh cảnh viêm phúc mạc nguyên phát biến chứng nhiễm trùng thường gặp Tác nhân gây bệnh thường gặp 264 Streptococcus pneumoniae, ngồi cịn có vi trùng Gram âm như: E coli, Haemophilus influenza Ngoài ra, trẻ bị HCTH bị nhiễm trùng khác như: viêm phổi, viêm mô tế bào, nhiễm trùng đường tiểu, viêm màng não mủ… Bệnh nhân HCTH dễ bị biến chứng nhiễm trùng do: giảm tổng hợp IgG, giảm chức lympho T, yếu tố B qua nước tiểu (là cofactor C3b đường hoạt hóa bổ thể, đóng vai trị quan trọng việc opsonin hóa vi trùng) Ngồi ra, tình trạng phù tồn thân, báng bụng, tràn dịch màng phổi môi trường cho vi trùng dễ xâm nhập phát triển 8.2 Tăng đông: Bệnh nhân HCTH dễ bị biến chứng tăng đông dẫn đến huyết khối Biến chứng thường gặp tháng đầu sau khởi bệnh Thường gặp trẻ lớn >12 tuổi gây hậu nặng nề Các yếu tố thuận lợi gây biến chứng tăng đông: - Tăng yếu tố đông máu: fibrinogen, yếu tố V, yếu tố VIII, tăng số lượng độ kết dính tiểu cầu - Giảm yếu tố chống đông máu: giảm antithrombine III - Giảm hoạt dộng phân hủy fibrin tăng nồng độ alpha-2 macroglobulin lipoprotein Đa phần biến chứng thuyên tắc tĩnh mạch, thuyên tắc động mạch Vị trí thuyên tắc bao gồm: tĩnh mạch thận, tĩnh mạch não, tĩnh mạch ngoại biên, hay động mạch phổi… 8.3 Tình trạng giảm thể tích: Thường xảy giai đoạn khởi phát bệnh hay tái phát Sử dụng thuốc lợi tiểu, nhiễm trùng, tiêu chảy cấp làm cho tình giảm thể tích nặng vào bệnh cảnh sốc với chi lạnh, tụt huyết áp, mạch nhanh nhẹ, dung tích hồng cầu (Hct) tăng cao 8.4 Rối loạn điện giải: hạ natri máu, hạ canxi máu 8.5 Tổn thương thận cấp: Trẻ bị HCTH bị giảm GFR nguyên nhân sau đây: giảm thể tích, nhiễm trùng, hoại tử ống thận cấp (thứ phát sau tình trạng giảm thể tích), viêm thận kẽ thuốc, ngộ độc thuốc ức chế calcineurin (cyclosporine, tacrolimus), hay thuốc ức chế men chuyển Suy thận cấp thân bệnh thận MCD thường hiếm, tỉ lệ giảm GFR tương quan với mức độ dẹt chân giả podocyte 8.6 Suy dinh dưỡng: Do đạm qua đường tiểu 8.7 Biến chứng điều trị: Trẻ bị tác dụng phụ corticoide (dễ nhiễm trùng, hội chứng Cushing thuốc, tăng đường huyết, chậm phát triển chiều cao, viêm loét dày, tá tràng, loãng xương, đục thủy tinh thể, rối loạn tâm thần…) Ngồi có biến chứng thuốc ức chế miễn dịch khác 265 ĐIỀU TRỊ Các trường hợp HCTH nguyên phát lần đầu, hay tái phát xa đáp ứng corticoide, không biến chứng điều trị tuyến sở Các trường hợp khác nên điều trị tuyến 9.1 Điều trị đặc hiệu: Việc phải xác định trẻ có nhiều khả HCTH nghi nguyên phát nghi tối thiểu không? Các trường hợp HCTH nghi nguyên phát nghi tối thiểu khởi đầu điều trị với corticoide (prednisone hay prednisolone) Đa phần (80%) đáp ứng với corticoide Các trường hợp đáp ứng với corticoide phần lớn (80%) tái phát sau tiếp tục đáp ứng corticoide Các định nghĩa: - Hội chứng thận hư lần đầu: phù, tiểu đạm ngưỡng thận hư, protid máu 100 mg/m2/ngày hay >50mg/kg/ngày, que nhúng ≥ 2+ ngày liên tiếp - Tái phát thường xuyên: sau lần đáp ứng đầu tiên, trẻ bị tái phát ≥ lần tháng hay ≥ lần vòng 12 tháng - Lệ thuộc corticoide: tái phát lần lúc điều trị corticoide hay vòng 14 ngày sau ngưng corticoide - Kháng cyclosporine: không đạt lui bệnh sau điều trị cyclosporine tháng 9.1.1 Điều trị HCTH lần đầu Hiện có nhiều phác đồ HCTH lần đầu có thái cực phải lựa chọn: - Nếu dùng corticoid liều cao dài ngày tái phát lại nhiều tác dụng phụ corticoid - Còn dùng corticoid liều thấp ngắn ngày tái phát nhiều tác dụng phụ corticoid Cho nên phác đồ sau thường áp dụng: - tuần công: Prednisone mg/kg/ngày - tuần cách ngày: Prednisone 1.5 mg/kg/cách ngày, sau ngưng, khơng giảm liều 266 9.1.2 Điều trị HCTH tái phát: - Khoảng 10 - 20% trẻ bị HCTH khỏi sau đợt điều trị không tái phát - 30-40% trẻ bị tái phát xa sau ngưng thuốc vài tháng thường lui bệnh hẳn sau 3-4 đợt tái phát - 40-50% trường hợp lại tái phát thường xuyên lệ thuộc steroide: tái phát sau ngưng thuốc hay sau giảm liều Điều trị HCTH tái phát: - Prednisone mg/kg/ngày đạm niệu âm tính ngày liên tiếp tối thiểu 14 ngày), sau chuyển sang prednisone 1.5 mg/kg/cách ngày tuần sau giảm liều ngưng sau tuần Điều trị HCTH tái phát thường xuyên lệ thuộc corticoide: - Prednisone mg/kg/ngày đạm niệu âm tính ngày liên tiếp - Sau chuyển Prednisone cách ngày giảm liều: Đối với trường hợp lệ thuộc corticoide liều thấp (tái phát giảm liều prednisone ≤ 0.5mg/kg/cách ngày): tiếp tục giữ prednisone liều thấp từ 0.1 – 0.5 mg/ kg/ cách ngày - 12 tháng Đối với trường hợp lệ thuộc corticoide liều cao (tái phát liều prednisone ≥ 1mg/kg/ cách ngày): phối hợp thêm thuốc thứ hai nhằm tránh độc tính corticoide phải điều trị liều cao kéo dài Các thuốc dùng thêm thuốc thứ hai: levamisole, cyclophosphamide, mycophenolate morfetil, cyclosporine, tacrolimus, rituximab Đối với trường hợp lệ thuộc corticoide liều trung bình (tái phát liều Prednisone 0.5 – mg/kg/cách ngày) - Nếu bệnh nhân có biểu độc tính corticoide hay có yếu tố nguy (lùn, tiểu đường, Cushing nặng, đục thủy tinh thể…hay bé tái phát bệnh cảnh nặng sốc giảm thể tích, tắc mạch…) phối hợp thêm thuốc thứ hai Điều trị thận hư kháng corticoide: - Sau điều trị cơng corticoide có khoảng 10 % kháng corticoide Đối với trường hợp kháng corticoide, cần tiến hành sinh thiết thận trước tầm soát đột biến gene (chú ý làm tầm soát định tầm sốt gene có điều kiện) 9.1.3 Các trường hợp HCTH kháng corticoide Các trường hợp HCTH kháng corticoide bắt đầu điều trị với cyclosporin (hay tacrolimus) phối hợp với prednisone liều thấp theo dõi tháng Liều cyclosporine: 3-8 mg/kg/ngày, để đạt nồng độ cyclosporine/máu: 100 – 250 mg/L Thời gian điều trị cyclosporine hay tacrolimus chưa rõ, theo hướng dẫn KDIGO nhât 12 tháng tiếp tục đến 24 tháng Nếu sau tháng khơng đạt lui bệnh trường hợp kháng cyclosporine Cyclophosphamide khơng có chứng có hiệu điều trị HCTH kháng corticoide Hiệu mycophenolate morfetil điều trị thận hư kháng corticoide thấp, nên thường dùng trường hợp có độc tính cyclosporine Ngồi cyclosporine, tacrolimus, mycophenlate morfetil, số thuốc kháng dùng cho trường hợp HCTH kháng thuốc như: rituximab, ACTH, Abatacept, Adalimumab … 267 9.2 Điều trị triệu chứng: 9.2.1 Điều trị giảm phù: Ba phương pháp để điều trị phù cho bệnh nhân HCTH: chế độ ăn giảm muối, sử dụng lợi tiểu truyền albumin Chiến lược điều trị giảm phù tốt tùy đánh giá bệnh nhân cụ thể để hạn chế tác dụng phụ lợi tiểu tối ưu hóa việc truyền albumin, tránh việc sử dụng albumin chưa ần thiết Phác đồ điều trị giảm phù Hội Thận Nhi Italia dựa vào mức độ phù: - Phù nhẹ (tăng cân < - 10% trọng lượng thể): điều trị đặc hiệu HCTH với corticoide, cho bệnh nhân ăn lạt - Phù trung bình (tăng cân – 10%): bệnh nhân khơng có dấu hiệu giảm thể tích, ói, tiêu chảy: sử dụng lợi tiểu: furosemide 1-2 mg/kg/ngày, phối hợp thêm nhóm lợi tiểu giữ kali: spironolactone liều 1-3 mg/kg/ngày sử dụng furosemide kéo dài Cần thận trọng, đánh giá tình trạng giảm thể tích - Phù nhiều (tăng 10% trọng lượng), không đáp ứng với điều trị lợi tiểu, phù gây ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân: albumin 20% liều 0.5 – g/kg truyền tĩnh mạch giờ, kết hợp tiêm furosemide 1-2 mg/kg liều truyền ½ lượng albumin liều truyền xong 9.2.2 Điều chỉnh rối loạn lipid máu: HCTH trẻ em phần lớn đáp ứng với điều trị corticoide Tình trạng tăng lipid máu hết bệnh nhân đạt lui bệnh Chính vậy, khơng có định sử dụng thuốc giảm mỡ máu thường qui cho trường hợp HCTH trẻ em 9.2.3 Giảm đạm niệu: Các thuốc ức chế men chuyển ức chế thụ thể khơng có định sử dụng thường qui cho HCTH đa phần trường hợp lui bệnh, hết tiểu đạm cơng với corticoide Có thể sử dụng trường hợp HCTH kháng thuốc để kiểm soát đạm niệu: Enalapril liều 0.1-1 mg/kg/ ngày (ngày hay lần), liều tối đa: 40 mg/ngày 9.2.4 Chế độ ăn: Trẻ cần ăn lạt phù Chế độ ăn với lượng calorie bình thường, hạn chế ăn chất béo bão hòa, giảm ngọt, lượng protein nhập bình thường 10 THEO DÕI Trong tháng đầu: đánh giá đáp ứng với điều trị, biến chứng tác dụng phụ thuốc - Theo dõi cân nặng, lượng nước tiểu ngày Thử que nhúng đánh giá đạm niệu từ ngày thứ sau điều trị trở đạm niệu âm tính ngày liên tiếp - Theo dõi triệu chứng sốt, đau bụng, sung nề đỏ da… Các tháng sau: đánh giá tái phát, biến chứng, tác dụng phụ điều trị corticoide lâu dài - Thử đạm que nhúng tuần 1-2 lần - Ngoài lịch tái khám định kỳ, dặn bệnh nhân khám lại có đấu hiệu tái phát: phù lại, que nhúng có đạm 2+ trở lên ngày liên tiếp hay có dấu hiệu biến chứng: sốt cao, đau bụng… - Khi bé tái khám, đánh giá tác dụng phụ thuốc 268