B Cân nặng bé bình thường C Chiều cao bé bình thường D Không thể kết luận về chiều cao khi đứng (vì bé cần đo chiều dài bằng thước đo nằm) Câu 4 Bé trai, 2 tuổi, cân nặng 9,3kg, chiều cao khi đứng 83c[.]
B Cân nặng bé bình thường C Chiều cao bé bình thường D Khơng thể kết luận chiều cao đứng (vì bé cần đo chiều dài thước đo nằm) Câu Bé trai, tuổi, cân nặng 9,3kg, chiều cao đứng 83cm Kết luận sau đúng? (sinh viên phép sử dụng biểu đồ tăng trưởng) A Trẻ lùn B Trẻ nhẹ cân C Cân nặng/ chiều cao bình thường D BMI bình thường Câu Bé trai, 15 tháng, có vịng đầu 38cm, chiều cao 77cm; cân nặng 9,5kg Kết luận sau đúng? (sinh viên phép sử dụng biểu đồ tăng trưởng) A Trẻ đầu nhỏ B Trẻ lùn C Trẻ nhẹ cân D Tất Em dùng tình sau để trả lời cho câu Bé gái, 36 tháng có cân nặng 20,9 kg; chiều cao 95cm Có tiền suyễn, phải sử dụng corticoid kéo dài Khám thấy bé có mặt trịn, có mỡ quanh vùng cổ, cánh tay cẳng chân bị gầy Câu Kết luận sau đúng? (sinh viên phép sử dụng biểu đồ tăng trưởng) A Trẻ phát triển thể chất bình thường B Trẻ có nguy thừa cân C Trẻ thừa cân D Trẻ béo phì Câu Nguyên nhân gây béo phì bé gái gì? A Do dinh dưỡng không hợp lý B Hội chứng Cushing C Hội chứng Turner D Loạn dưỡng Tình thảo luận Tình Trẻ sơ sinh đẻ thường, cân nặng 3000gr, chiều dài 40cm, vịng đầu 35cm Trẻ có bất thường? Tình Cơ A, 18 tuổi, sanh trai đầu lòng, đủ tháng, cân nặng lúc sanh 4500gram Trong lúc có thai bị tiểu đường thai kỳ Sau tháng, bé nặng 6700 gram Cô A vui bé lớn nhanh bé khác Câu Hãy nhận xét cân nặng bé cô A sinh Câu Nguyên nhân dẫn đến trẻ sơ sinh nặng cân 59 Câu Hãy nhận xét cân nặng cô A lúc tháng tuổi Câu Em tư vấn cho A Tình Cơ B, xã vùng sâu sát biên giới, 20 tuổi, có gái (1,2,3 tuổi) Cơ muốn sanh thêm để tìm trai Lần này, có bầu song thai, bé trai Cô sanh non lúc 36 tuần, bé 2000 gram, bé 1500 gram Câu Hãy nhận xét cân nặng bé sinh đôi cô B Câu Nguyên nhân dẫn đến hai sinh đơi B nhẹ cân? Câu Em tư vấn cho B? Tình Bé trai sơ sinh có vịng đầu lúc sanh 34cm, đường kính thóp 1cm Lúc tháng, vịng đầu 34cm thóp liền sớm Hãy chẩn đốn bệnh gì? Tình Sinh viên C, giao nhiệm vụ cân đo cho trẻ A thấy bé trai D, 12 tháng, đứng vịn tốt Do đó, C tiến hành đo chiều cao cho bé D thước đo đứng Em nhận xét kỹ thuật đo chiều cao C Tình Trẻ E, 24 tháng, bị tứ chứng Fallot, sống trung tâm chăm sóc trẻ mồ côi Hiện tại, trẻ cân nặng 8kg, chiều cao 75 cm Câu Hãy nhận xét cân nặng chiều cao trẻ E Câu Trẻ E có yếu tố nguy làm chậm phát triển thể chất? Câu Em tư vấn cho người trực tiếp nuôi dưỡng trẻ E? v TÀI LIỆU THAM KHẢO Kim Hoàng Trọng (2007), Sự tăng trưởng thể chất trẻ em (Vol 1), Nhà xuất y học Robert M Kliegman (2016), NELSON TEXTBOOK OF PEDIATRICS (Vol 20), Elsevier WHO (2019), "Weighing and Measuring a Child ", from WHO (2019), "Training Course on Child Growth Assessment", from ĐÁP ÁN CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM A B D B A D B 60 GỢI Ý TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Tình Chiều cao thấp lùn từ bào thai Tình Câu 1: sơ sinh nặng cân Câu 2: Trẻ sơ sinh nặng cân thường mẹ tiểu đường thai kỳ, mẹ tăng cân nhiều thai kỳ di truyền (Hội chứng Beckwith Wiedemann…) Câu 3: Cân nặng bé lúc tháng tuổi lớn độ lệch chuẩn (> 3SD) Trẻ béo phì Câu 4: Cân nặng trẻ trai lúc tháng tuổi dao động khoảng 3,4-5,8 kg (±2SD) Trẻ béo phì có nguy bị mắc bệnh tim mạch, tiểu đường, tắc nghẽn đường thở… cao trẻ có cân nặng bình thường Hỏi A chế độ dinh dưỡng trẻ Khuyên cô A cho trẻ bú mẹ hoàn toàn đến tháng tuổi không cho trẻ ăn loại thực phẩm tháng đầu đời Tình Câu Sơ sinh nhẹ cân Câu Biến chứng suy dinh dưỡng bào thai song thai, truyền máu song thai, sinh non, sanh dày Câu Khoảng cách lần mang thai tối thiểu nên 18 tháng đến 24 tháng Mỗi gia đình nên có từ đến hai để đảm bảo trẻ chăm sóc tốt Tình Bệnh hộp sọ liền sớm (cranio synostosis) Tình Kỹ thuật đo chiều cao C sai Với trẻ tuổi cần dùng thước đo nằm Tình Câu Trẻ lùn, nhẹ cân (suy dinh dưỡng thấp còi) Câu Tứ chứng Fallot, sống trung tâm chăm sóc trẻ mồ côi Câu Trẻ cần ăn đầy đủ nhóm thức ăn (tinh bột, đường, đạm, chất béo) Trẻ cần ăn bữa, ưu tiên cho trẻ thức ăn có nhiều chất dinh dưỡng thịt, cá, tôm, trứng, loại rau xanh Xen bữa ăn nên cho trẻ ăn thêm bữa phụ loại sữa, bánh… Cho trẻ ăn thêm loại sẵn có địa phương đu đủ, xoài, hồng xiêm, chuối Cho trẻ xổ giun định kỳ tháng Cho trẻ khám bác sĩ tim mạch định kỳ can thiệp cần thiết Các biến chứng tứ chứng Fallot góp phần làm trẻ bị thấp cịi 61 SỰ PHÁT TRIỂN TÂM THẦN-VẬN ĐỘNG Ở TRẺ EM BS CK1 Nguyễn Thụy Minh Thư PGS.TS BS Trần Diệp Tuấn v MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày 04 khía cạnh để đánh giá phát triển tâm thần - vận động trẻ em Trình bày giải thích phát triển tâm thần - vận động trẻ Nhận diện trẻ có vấn đề phát triển tâm thần – vận động Trình bày nguyên nhân gây chậm phát triển tâm thần - vận động thường gặp trẻ em Tư vấn vấn đề phát triển tâm thần – vận động cho thân nhân bệnh nhi BỐN KHÍA CẠNH ĐÁNH GIÁ SỰ PHÁT TRIỂN TÂM THẦN – VẬN ĐỘNG TRẺ EM khía cạnh để đánh giá phát triển tâm thần- vận động trẻ em là: vận động thô, vận động tinh, ngôn ngữ cá nhân- xã hội SỰ PHÁT TRIỂN TÂM THẦN VẬN ĐỘNG THEO TUỔI [1] 2.1 Trẻ sơ sinh - Trẻ sơ sinh không tự chủ động tác Chỉ có cử động tự phát, không trật tự, không phối hợp, xuất đột ngột bên không giống Khi đặt nằm ngửa, bốn chi bốn tư khác Hai chi co, bàn tay nắm chặt, hai chi co duỗi - Cường tăng tứ chi giảm thân trục - Năm phản xạ nguyên phát, xuất theo tuổi thai Phản xạ bú (lúc thai tháng), phản xạ nắm (lúc thai tháng), phản xạ Moro (lúc thai 8.5 tháng), phản xạ đứng tự động bước (lúc thai tháng) Các phản xạ nguyên phát bắt đầu trẻ tháng tuổi, hoàn toàn lúc tháng - Trẻ ngủ nhiều 20/24 giờ, biết nghe có tiếng động to, bé bị giật phân biệt tiếng nói mẹ Trẻ biết nếm sau sinh, trẻ khơng thích vị đắng, chua thích vị Trẻ biết ngửi, nhận mùi sữa mẹ, nhận mẹ mẹ ôm vào lòng 2.2 Trẻ tháng - Vận động thô: nằm sấp trẻ chống hai tay, giữ đầu vai thẳng, cường lưng yếu nên đặt ngồi lưng cong Thời gian thức tăng dần Trẻ dần số phản xạ nguyên phát - Vận động tinh: Trẻ nhìn chăm vào vật nắm tay đưa lên miệng - Ngơn ngữ: Trẻ thỏ thẻ, ríu rít tiếng sơ khởi - Cá nhân- xã hội: Trẻ đáp lại nghe thấy tiếng nói thân thuộc mẹ cách cười tiếng 2.3 Trẻ tháng - Vận động thơ: cường đầu hồn thiện, trẻ tự ngóc đầu giữ thẳng phía Cột sống khác vững, trẻ ngồi tựa Cường chi giảm dần, trẻ đứng chốc lát xóc nách Khi đặt nằm, trẻ xoay trịn trườn lật 62 - Vận động tinh: đưa vật trẻ chụp lấy nhanh, giữ tay lâu, đồng thời chuyển từ tay sang tay xác Ngơn ngữ: Cá nhân- xã hội: trẻ biết phân biệt người thân người lạ Trẻ nhận mẹ, gắn bó với mẹ 2.4 Trẻ tháng Vận động thô: trẻ tự ngồi được, khơng cần tựa Trẻ bị giỏi nhanh, biết tự vịn vào bàn ghế để đứng dậy lần Vận động tinh: nhặt bi nhỏ hai ngón tay Nếu cầm vật hai tay, trẻ biết đập vào để gây tiếng động Trẻ biết bỏ để lấy thứ ba Ngôn ngữ: trẻ nói đơn âm Cá nhân- xã hội: trẻ biết bắt chước, vẫy tay chào, vỗ tay, hoan hô 2.5 Trẻ 12 tháng Vận động thô: trẻ bắt đầu tập lần theo ghế, dắt tay Vận động tinh: trẻ biết chồng hai khối gỗ lên thành hình tháp, biết nhặt nhiều hịn bi bỏ vào tách Ngơn ngữ: trẻ nói hai âm Nhắc lại số âm người lớn dạy Cá nhân- xã hội: phân biệt lời khen lời cấm đoán Trẻ biết tay vào đồ vật ưa thích Trẻ thích đập đồ chơi vào tay, thích ném xuống đất 2.6 Trẻ 18 tháng Vận động thô: trẻ nhanh, chạy vững Trẻ lên cầu thang dắt tay Vận động tinh: trẻ chồng nhiều khối vuông để tạo thành hình tháp Trẻ biết lật ngửa ly để lấy bi bên Trẻ mắt, mũi, tai Trẻ tự cầm chén cơm, xúc cơm muỗng Ngơn ngữ: trẻ nói câu ngắn Cá nhân- xã hội: trẻ nhận súc vật hình vẽ, bắt đầu quen dần với quy định xã hội ban ngày biết gọi tiểu tiện 2.7 Trẻ 24 tháng Vận động thô: trẻ lên xuống cầu thang mình, nhảy chẩn, đá bóng Vận động tinh: trẻ vẽ hình trịn, đường thẳng Ngơn ngữ: trẻ nói nhiều, học hát ngắn Cá nhân- xã hội: trẻ gia tăng tính độc lập: biết tự mặc quần áo, đánh răng, rửa tay 2.8 Trẻ 2-3 tuổi Vận động tinh: trẻ bớt vụng về, động tác trở nên khéo léo Ngơn ngữ: trẻ phát triển lời nói đáng kể Trẻ bắt đầu đặt nhiều câu hỏi Cá nhân- xã hội: trẻ bắt đầu sống tập thể 2.9 Trẻ 3-6 tuổi Vận động thơ: trẻ thích chơi Vận động tinh: trẻ vẽ hình người có đầu bốn chi, tập tập đàn đơn giản Ngôn ngữ: trẻ biết kể chuyện, tập đếm 63 - Cá nhân- xã hội: trẻ sống tập thể, biết thăm hang xóm, láng giềng Trẻ biết giữ vệ sinh ban đêm NHẬN DIỆN ĐƯỢC TRẺ CÓ BẤT THƯỜNG VỀ PHÁT TRIỂN 3.1 Tầm soát định kỳ Trẻ nên tầm soát định kỳ phát triển, theo tiêu chí sau [2] Tuổi Vận động Vận động Cá nhânNgôn ngữ Khác thô tinh xã hội tuần Xoay đầu Nhận Nhận khuôn mặt tiếng chuông tháng Nâng vai Đưa tay qua Cười trả lời Ríu rít nằm sấp đường tiếng sơ khởi Nhìn theo hướng có âm tháng Giơ tay lên Với tới đồ Nhìn theo Cười đầu chơi bàn tay tiếng Lật Cầm nắm Chơi với đồ Giữ cổ vững chơi tháng Ngồi Chuyển đồ Tự giữ thức Bập bẹ vật từ tay ăn sang tay Thức ăn tự Giữ chai Bập bẹ tháng Vịn để đứng Nhặt Vỗ tay Nói baba, lên vật nhỏ Vẫy tay bye mama (chưa Ngồi vững Chồng bye đặc hiệu) khối lên nói từ âm 12 tháng Đi Xếp đồ chơi Uống nước Gọi “baba, vào cốc từ ly mama” (đặc Bắt chước hiệu) người lớn Nói từ 1, từ khác 15 tháng Đi lùi Viết nguệch Dùng Nói từ đến ngoạc muỗng từ nĩa Làm theo hướng dẫn 18 tháng Chạy Xếp chồng Cởi quần áo Nói khối từ 64 Đá bóng tuổi tuổi Cho búp bê ăn Lên xuống Xếp chồng Rửa lau cầu thang khối khơ tay Ném bóng Đánh cao tay Xếp quần áo Lên xuống Xếp Sử dụng cầu thang tám khối muỗng tốt Nhảy xa chồng lên tự mặc áo chui đầu Chỉ ngón tay tuổi Đặt hai từ cạnh Chỉ vào hình ảnh Biết phận thể Chỉ đồ vật hình Nói sõi (người lạ hiểu 75%) Nói câu từ Biết màu sắc Hiểu tính từ Hiểu khái niệm “hơm nay” Hiểu “hơm qua” “ngày mai” Đứng thăng Vẽ người có Tự đánh tốt ba phận Nhảy lên Tự mặc chân Vẽ quần áo hình trịn tuổi Đi nối gót Vẽ Đếm Đi nhảy hình vuông Hiểu bước từ trái nghĩa tuổi Giữ thăng Vẽ Định nghĩa Hiểu khái hình tam từ niệm chẩn giác “trái”, giây Vẽ người có “phải” sáu phận Nếu trẻ khơng đạt tiêu chí trên, trẻ đánh giá phát triển 3.2 Test đánh giá phát triển - Test Denver Đánh giá bệnh nhi phương diện: vận động tinh, vận động thô, ngôn ngữ cá nhân xã hội - Đánh giá phát triển ngôn ngữ Sự phát triển ngôn ngữ liên quan chặt chẽ đến phát triển tâm thần Trong năm đầu tiên, phát triển ngôn ngữ đánh sau 65 Tuổi Số lượng từ trẻ nói Tỷ lệ người lạ Làm theo mệnh lệnh hiểu lời trẻ nói 1 đến từ Mệnh lệnh bước Một cụm gồm 2-3 từ 1/2 Mệnh lệnh hai bước Nói câu 3/4 Nói chuỗi Hầu hết câu Đàm thoại Câu phức, Hầu hết sử dụng bổ nghĩa, đại từ, giới từ Sau tuổi, phát triển ngôn ngữ đánh giá thơng qua thành tích trẻ trường, chuyên gia giáo dục, chuyên gia âm ngữ CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẬM PHÁT TRIỂN TÂM THẦN VÀ VẬN ĐỘNG Ở TRẺ EM Để chẩn đoán nguyên nhân gây chậm phát triển tâm thần vận động trẻ em, phải hỏi bệnh sử, tiền khám lâm sàng kỹ Sau số gợi ý nguyên nhân gây chậm phát triển từ triệu chứng [2],[4] Biểu lâm sàng Nguyên nhân Tổng trạng Chậm phát triển/ hội chứng (HC) đặc biệt Dáng người Lùn HC Williams, suy dinh dưỡng, HC Turner Béo phì HC Prader-Willi To lớn HC Sotos ĐẦU Đầu to HC Alexander, HC Sotos, gangliosidosis, não úng thủy, mucopolysaccharidosis, tụ dịch màng cứng Đầu nhỏ Nhiều nguyên nhân gây chậm phát triển não (suy dinh dưỡng, HC Angelman, HC de Lange, HC nghiện rượu bào thai…) Mặt Mặt hình tam giác, mặt trịn, mặt phẳng, hai Bệnh di truyền, chuyển hóa, HC nghiện mắt gần hai mắt cách xa nhau, rượu bào thai, HC khóc tiếng mèo kêu, HC bất thường hình dạng mũi, bất thường Williams xương hàm xương hàm 66 MẮT Mắt lồi HC Crouzon, HC Seckel, HC nhiễm sắc thể X dễ gãy Galactosemia, HC Lowe, nhiễm Rubella bẩm sinh, suy giáp Gangliosidosis (GM1), loạn dưỡng chất trắng nhược sắc, mucolipidosis, TaySachs, Niemann-Pick, Farber, lipogranulomatosis, sialidosis III Nhiễm cytomegalovirus, toxoplasma, rubella bẩm sinh Mucopolysaccharidosis I II, HC Lowe, giang mai bẩm sinh Đục thủy tinh thể Chấm đỏ hoàng điểm Viêm màng bồ đào võng mạc Đục giác mạc TAI Tai ngoai đóng thấp, dị hình Tam bội nhiễm sắc thể (ví dụ 18), HC Rubinstein-Taybi, HC Down, HC CHARGE, hội chứng não, tai, mặt, xương, tác dụng phenyltoin lên bào thai Mất khả nghe mucopolysaccharidosis, tăng nhạy cảm âm bệnh não Nghe TIM Cấu trúc bất thường phì đại Bất thường liên quan hội chứng CHARGE, hội chứng CATCH- 22, hội chứng velocardiofacial, glycogenosis II, thai nhi có mẹ nghiện rượu, mucopolysaccharidosis I; bất thường nhiễm sắc thể (hội chứng Down); mẹ bị phenylketon niệu mẹ; tím tái mãn tính gây chậm phát triển trí tuệ GAN Gan to Bất dung nạp Fructose, galactosemia, glycogenosis nhóm I-IV, mucopolysaccharidosis nhóm I_II, bệnh NiemannPick disease, bệnh Tay-Sachs, hội chứng Zellweger, bệnh Gaucher, ceroid lipofuscinosis, gangliosidosis Hệ sinh dục Tinh hồn lớn (thường khơng chẩn Hội chứng nhiễm sắc thể X mong manh đoán trước tuổi trưởng thành) 67 Tinh hoàn nhỏ Hội chứng Prader-Willi, hội chứng Klinefelter, bất thường hội chứng CHARGE TỨ CHI Tay, chân, da, nếp gấp Có thể gặp hội chứng RubinsteinTaybi bất thường nhiễm sắc thể khác Dấu hiệu cân quanh khớp (ví dụ: với màng não, bại liệt, viêm khớp, loạn dưỡng cơ; vấn đề sụn mucopolysaccharidosis) Co cứng khớp DA Dát cà phê sữa Chàm eczema U máu telangiectasia Neurofibromatosis, tuberous sclerosis Phenylketonuria, histiocytosis Hội chứng Sturge-Weber, hội chứng Bloom, ataxia-telangiectasia Hạt giảm sắc tố, vệt, adenoma tăng tiết bã Tuberous sclerosis, hypomelanosis nhờn TĨC Rậm lơng Hội chứng Lange, mucopolysaccharidosis, ảnh hưởng phenytoin lên thai nhi, hội chứng não-mắt-mặt-xương, hội chứng trisomy 18 THẦN KINH Yếu không đối xứng Tổn thương khu trú, bại não Giảm trương lực Hội chứng Prader-Willi, hội chứng Down, hội chứng Angelman, gangliosidosis, bại não sớm Tăng trương lực Thái hóa chất trắng, bại não, trisomy 18 Thất điều Ataxia-telangiectasia, metachromatic leukodystrophy, hội chứng Angelman Ngồi y tế, tình hình kinh tế-xã hội yếu tố khác ảnh hưởng đến phát triển tâm thần vận động trẻ em Các yếu tố ảnh hưởng đến phát triển tâm thần vận động trẻ em theo giai đoạn tóm tắt bảng sau [4] 68