• Tăng kháng lực ngoại biên=> SV giảm => DÙNG THUỐC DÃN MẠCH để giảm kháng lực ngoại biên • Thứ hai hoạt hóa hệ RAA suy tim=> CLT giảm=> giảm tưới máu thận =>tb cạnh cầu thận và hệ giao cảm kích thích[.]
• Tăng kháng lực ngoại biên=> SV giảm => DÙNG THUỐC DÃN MẠCH để giảm kháng lực ngoại biên • Thứ hai hoạt hóa hệ RAA: suy tim=> CLT giảm=> giảm tưới máu thận =>tb cạnh cầu thận hệ giao cảm kích thích tiết Renin + Renin làm angiotensinogen tạo angiotensin I gan => nhờ men ACE tạo angiotensin II => Angiotensin II gắn lên thụ thể angiotensin I bề mặt tế bào tim nội mạc mạch máu=> co mạch làm tăng kháng lực ngoại biên+ chất oxi hóa gây stress lên tế bào tim làm tái cấu trúc tim + Angiotensinogen kích thích tiết aldosterone => gắn lên thụ thể aldosterone ống thận=> tăng giữ muối nước ( vừa tốt vừa xấu) 239 • Thứ ba: Định luật Frank- Starling: mối quan hệ tiền tải thể tích nhát bóp + Tiền tải tăng SV tăng đến ngưỡng SV khơng tăng + Suy tim có đổ mực SV thấp bình thường + Cơ chế giữ muối nước ban đầu tốt tăng giữ muối nước có lợi tăng tiền tải => tăng sức bóp tim lâu dần với suy tim => mức => phù ứ dịch => Điều trị lợi tiểu dư dịch ngược lại không dư dịch vơ tình làm giảm SV Ảnh hưởng angiotensin II: làm tái cấu trúc tim => phì đại tim => xơ tim=> chết chương trình ty thể làm việc nhiều chết 240 Sức căng thành tim theo định luật Laplace: tải thể tích=> dãn buồng tim=> phì đại => suy tâm thu => dãn, tim mỏng (quá tải áp suất qua giai đoạn phì đại ln) TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 4.1 Triệu chứng • Trẻ nhỏ: ăn, bú kém, chậm tăng trưởng, vả mồ hơi, thở nhanh • Trẻ lớn: khó thở, mệt, phù, tiểu 4.2 Triệu chứng tim sau tim • Mạch nhỏ, yếu, huyết áp thấp, CRT kéo dài, chi lạnh, vả mồ • Tim to • Tim nhanh, gallop 4.3 Triệu chứng ứ huyết TMP • Thở nhanh, co lõm • Khó thở gắng sức, nằm • Khị khè, rale ẩm phổi 4.4 Triệu chứng ứ huyết hệ thống: • Phù mí mắt, gan to 4.5 triệu chứng cận lâm sàng • X quang ngực: bóng tim to (LR+ = 3.3), ứ huyết phổi (LR+ = 12) • ECG: có giá trị chẩn đốn suy tim (LR+ = 2,4) • Siêu âm tim: tim to, chức tâm thu (EF, SF) • Xét nghiệm máu: tăng + ANP (atrial natriuretic peptide) + NP (brain natriuretic peptide) > 250pg/mL: LR+ = 4,6 + NT-ProBNT (N-terminal prohormone) CHẨN ĐOÁN: 241 5.1 Trẻ lớn: tiêu chuẩn chẩn đốn suy tim Framingham Tiêu chuẩn Tiêu chuẩn phụ - Phù phổi cấp - Phù mắc cá chân - Tim to - Khó thở gắng sức - TM cổ - Gan to - Phản hồi gan-TM cổ (+) - Ho ban đêm - Khó thở nằm, khó thở kịch phát - Tràn dịch màng phổi đêm - Tim nhanh >120l/ph Chẩn đoán (+) có + phụ 5.2 Phân độ suy tim trẻ lớn Giai đoạn suy tim theo ACC/AHA A Có nguy suy tim khơng có bệnh tim cấu trúc, khơng có triệu chứng B Có bệnh tim cấu trúc khơng suy tim C Bệnh tim cấu trúc có triệu chứng suy tim D Suy tim không đáp ứng điều trị, cần can thiệp đặc hiệu Phân loại chức theo NYHA I Khơng triệu chứng II Có triệu chứng gắng sức nặng III Có triệu chứng gắng sức nhẹ IV Có triệu chứng lúc nghỉ ngơi 5.3 Trẻ nhỏ: tiêu chuẩn Ross cải biên • Độ I : Khơng triệu chứng • Độ II : + Thở nhanh vả mồ hôi bú trẻ nhũ nhi + Khó thở gắng sức trẻ lớn • Độ III : + Thở nhanh vả mồ hôi bú trẻ nhũ nhi + Khó thở nhiều gắng sức + Thời gian bú lâu kèm chậm tăng trưởng • Độ IV : Có triệu chứng thở nhanh, rút lõm ngực, thở rên, vả mồ hôi lúc nghỉ ngơi ĐIỀU TRỊ 6.1 Nguyên tắc • Loại bỏ nguyên nhân gây suy tim • Điều trị yếu tố thuận lợi gây suy tim nặng hơn: + Thiếu máu + Sốt, nhiễm trùng + Loạn nhịp tim + Rối loan điện giải + Thấp tim • Kiểm sốt tình trạng suy tim: giảm tiền tải, giảm hậu tải, tăng sức co bóp tim 6.2 Biện pháp chung • Nằm đầu cao 242 • Thở oxy (FiO2 = 40-50%), thở NCPAP suy tim nặng • Cung cấp đủ lượng + 150-160 kcalo/kg/ngày + Sử dung sản phẩm lượng cao + Chia nhỏ cử ăn, bú + Đặt sonde dày khó thở, khơng đạt lượng cần • Hạn chế muối, nước trẻ lớn ( < 0,5g/ngày) • Cân bệnh nhi ngày BV 6.3 THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM 243 • Beta blocker: + Người ta sợ giảm mật độ beta 1=> dùng Beta blocker giảm co bóp tim, giảm catecholamin + Dùng BB dùng từ đầu, dung nặng kháng điều trị khác nhịp tim cao Dùng chọn lọc beta 1, liều thấp tăng dần dùng liều cao giảm tần số mạnh=> chịp chậm + CCĐ: sốc tim • ACEi: + Dãn động mạch => kháng lực ngoại biên + Ngăn chuyển Angiotesinogen=> Angiotensin I,II => ngăn tái cấu trúc tim • Kháng aldosterone • Lợi tiểu: + Dấu hiệu dư dịch: phù, TMCN, gan to, phù phổi + Suy tim mà da khô, gầy gị, khơng ăn được, da nhăn nheo=> thiếu dịch: khơng dùng lợi tiểu bệnh nhân vùng lệ thuốc đổ đầy thất + Xài lợi tiểu phải canh ngưng vừa hết phù giảm đổ đầy thất nhiều q => giảm SV • Tăng sức co bóp tim: dung nhịp tim nhanh • Dãn mạch: dùng bệnh nhân khơng dùng có CCĐ 6.4 Tên thuốc • Lợi tiểu:Thiazide, Furosemide, Spironolactone • Trợ tim: Digoxin, Dopamine, Dobutamine, Adrenaline • Dãn mạch: Captopril, Enalapril, Nitroprusside, Nitroglycerine • Ức chế thụ thể beta: Metoprolol, Carvediolol 244 NHIỄM TRÙNG SƠ SINH TS BS Phạm Diệp Thùy Dương TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 1.1 Tình 1: Con bà A: sinh thường, 40 tuần, 3200g Khóc ngay, khám bình thường, bú tốt Mẹ 39°C lúc trước sinh, ối xanh Bé có nhiễm trùng khơng? → Nghi ngờ nhiễm trùng → Chẩn đốn ban đầu: Theo dõi nhiễm trùng sơ sinh 1.2 Tình 2: Con bà B: đến khám lúc 15 ngày tuổi sốt cử - khám lâm sàng hồn tồn bình thường/ 38.8oC Tiền căn: Sinh thường, 40 tuần, 3200g Khóc sau sinh, việc diễn tiến tốt Tăng thân nhiệt môi trường? - > ủ ấm? Sốt ? Nhiễm siêu vi ? Nhiễm trùng ? → Chẩn đoán ban đầu: Theo dõi nhiễm trùng sơ sinh 1.3 Tình Con bà C: Đến khám lúc 25 ngày tuổi bú + phân lỏng Khám: đừ, bụng chướng Tiền căn: Sinh thường, 40 tuần, 3200g Khóc sau sinh, việc diễn tiến tốt -> Nhiễm trùng huyết? Viêm màng não ? Nhiễm trùng tiểu ? Viêm ruột nặng? (Tiêu phân lỏng + Bụng chướng) → Chẩn đoán ban đầu: Theo dõi nhiễm trùng sơ sinh 1.4 Tình 4: Con bà D: Sinh mổ bong non lúc 32 tuần - 1800g Suy hô hấp bệnh màng trong, thở máy, nuôi ăn tĩnh mạch, diễn tiến thuận lợi, bắt đầu ăn qua sonde dày từ ngày 4, tiêu hoá tốt Ngày 6: chậm tiêu, chướng bụng, dịch dày # 1/2 cữ ăn trước → Nhiễm trùng ??? Rối loạn tiêu hóa tạm thời ??? Viêm ruột hoại tử?? →Chẩn đoán ban đầu: Theo dõi nhiễm trùng sơ sinh KHÁI NIỆM 2.1 "Nhiễm trùng sơ sinh" (neonatal infections) •#Mọi bệnh lý nhiễm trùng xảy giai đoạn sơ sinh → gồm nhiều bệnh cảnh nặng/nhẹ thường dùng từ “nhiễm trùng sơ sinh” chưa xác định thể lâm sàng + nặng 2.2 Nhiễm trùng sơ sinh nặng # neonatal sepsis Là hội chứng đáp ứng viêm tồn thân nhiễm trùng SIRS gồm có triệu chứng - Sốt/Tăng thân nhiệt - Nhịp tim nhanh - Nhịp thở nhanh/Tăng thông khí - Tăng/Giảm bạch cầu → Sơ sinh khó xài - Lâm sàng đa dạng, khơng điển hình => dễ lầm, sót - Diễn tiến nhanh chóng nặng nề => biến chứng nhiều/tử vong cao - Cần “nghi ngờ” sớm + định kháng sinh kịp thời ngưng kháng sinh loại trừ 245 Nhiễm trùng lây nhiễm trước sinh # nhiễm trùng bào thai Nhiễm trùng lây nhiễm sinh # nhiễm trùng sơ sinh sớm Nhiễm trùng lây nhiễm sau sinh# nhiễm trùng sơ sinh muộn DỊCH TỄ HỌC - Tỉ lệ mắc (không cần nhớ số) - Tỉ lệ nhiễm trùng huyết sơ sinh sớm: 0,8 – 1/1000 trẻ sinh sống, /1000 nước phát triển - Giới : • Đủ tháng: nam # nữ • Non tháng/nhẹ cân: khác biệt (khơng cần nhớ số) - Tử vong • Tử vong chung 5-10% (20% nhiễm trùng sơ sinh sớm) • Gấp 10-15 lần trẻ non tháng Đề kháng (dịch thể, tế bào, bổ thể Da niêm dễ tổn thương Trẻ sơ sinh dễ nhiễm trùng Nhiều loại mầm bệnh: lây theo nhiều cách, từ nhiều nguồn, nhiều thời điểm TÁC NHÂN 4.1 Nhiễm trùng sớm - Streptococus nhóm B - Escherichia coli - Listeria monocytogenes 4.2 Nhiễm trùng bào thai: TORCH (bỏ) 4.3 Nhiễm trùng muộn từ bệnh viện: - Staphylococcus coagulase (-) - Staphylococcus aureus /MRSA - Gram (-) đường ruột 246 Khoa sơ sinh tải - Candida sp 4.4 Note: - GBS-type III gặp nhiễm trùng sớm muộn - Đầu tiên ống tiêu hoá → qua đường sinh dục - Coagulase – negative staphylococci (48%) - Staphylococcus aureus (8%) - Enterococcus sp (3%) - Vi khuẩn gram âm đường ruột (18%) - Candida sp (10%) - Listeria monogenes: Gram (+) hình que ky khí tùy tiện PHÂN LOẠI & BỆNH CẢNH LÂM SÀNG 3-7 ngày Nhiễm trùng sớm 28 ngày Nhiễm trùng muộn Nhiễm trùng muộn - Tuổi khởi phát nhiễm trùng phản ánh mơ hình bệnh tật, đặc điểm vi sinh, tỉ lệ tử vong biểu lâm sàng nhiễm trùng - luôn nhiễm trùng nặng - 3-7 ngày: nhiễm trùng sớm muộn - >7 ngày: nhiễm trùng muộn -> Phân biệt để biết nguồn lây 5.1 Nhiễm trùng sơ sinh sớm - Khởi phát < N3 ( 18 ▪ Sử dụng kháng sinh trước sinh khơng đầy đủ • Con: ▪ Sinh non + Nhẹ cân - Chuẩn đoán nhiễm trùng ối: mẹ sốt chuyển (nhạy nhất); hay dấu hiệu: 247 • • • • • Tử cung đau Ối hôi/ đổi màu Mẹ tim nhanh >100 1/p Bạch cầu máu mẹ > 15,000/mm3 Tim thai > 160 1/p, kéo dài > - Phối hợp tiêu chí: nguy nhiễm khuẩn huyết sơ sinh 6-20% 5.2 Nhiễm trùng sơ sinh muộn (và nhiễm trùng muộn) (có thể nặng, nhẹ) - Khởi phát > N3-7 - Mầm bệnh từ mơi trường: người chăm sóc/ cộng đồng, bệnh viện (lâm sàng xuất > 48 nhập viện -