• MD di truyền Liên quan giữa gen và cytokines Cụm gen liên quan đến đáp ứng MD (Ir Immune response), gen HLA + MCH I trình diện KN nội bào cho CD8 + MCH II trình diện KN ngoại bào cho CD4 • Thể lâm s[.]
• MD di truyền: Liên quan gen cytokines Cụm gen liên quan đến đáp ứng MD (Ir: Immune response), gen HLA: + MCH I : trình diện KN nội bào cho CD8 + MCH II: trình diện KN ngoại bào cho CD4 • Thể lâm sàng VKTPTN liên quan với MCH (I,II) • Nhiều loại đáp ứng MD: diễn khác tùy thể lâm sàng ; giai đoạn tiến triển phản ứng viêm + Hệ thống MD bẩm sinh chi phối đáp ứng viêm cấp + Hệ thống MD thích nghi chi phối đáp ứng viêm mạn • Đáp ứng miễn dịch khác cá thể thể lâm sàng bệnh VKTPTN • Sub: bệnh có loại miễn dịch miễn dịch mắc phải miễn dịch di truyền gây Mình quan tâm đến liên quan đến MD bẩm sinh miễn dịch thích nghi, chuyện ảnh hưởng đến điều trị SINH LÝ BỆNH Yu-Tsan Lin, Chen-Ti Wang, M Eric Gershwin, Bor-Luen Chiang, The pathogenesis of oligoarticular/polyarticular vs systemic juvenile idiopathic arthritis, Autoimmunity Reviews, Volume 10, Issue 8, 2011, Pages 482-489, Sub: Bên hình A miễn dịch thích nghi, có nghĩa miễn dịch thông qua lympho bào B T Cơ thể có kháng ngun phải qua q trình kích hoạt lympho bào B, T đáp ứng miễn dịch Những lần sau kích thích miễn dịch mạnh Đó miễn dịch thích nghi Miễn dịch bẩm sinh thơng qua bạch cầu hạt, bạch cầu đơn nhân, có tác nhân vi khuẩn tự kích hoạt lên rồi, khơng cần yếu tố miễn dịch, nên bên hình B miễn dịch bẩm sinh, A miễn dịch thích nghi Hình thơng qua loại miễn dịch bẩm sinh thích nghi Bẩm sinh có đáp ứng viêm cấp, hệ miễn dịch rối loạn sinh phản ứng viêm cấp, cịn thích nghi viêm mạn cần thời gian để lympho bào B T hoạt hóa CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP MẠN THIẾU NIÊN 219 TÊN Danh pháp ACR (JRA) EULAR (JCA) ILAR (JIA) Viêm khớp dạng Viêm khớp mạn Viêm khớp tự phát thiếu thấp thiếu niên thiếu niên niên < 16 tuổi < 16 tuổi < 16 tuổi Tuổi khởi phát Thời gian viêm tuần khớp Thể khớp Thể đa khớp Thể hệ thống tháng tuần Thể khớp Thể khớp (giới hạn; Thể đa khớp lan rộng) Thể hệ thống Thể đa khớp RF (+) Viêm khớp dạng Thể đa khớp RF (-) thấp thiếu niên RF Thể hệ thống Týp khởi phát (+) Viêm khớp vẩy nến Viêm khớp vẩy Viêm điểm bám gân nến thiếu niên Viêm khớp không phân Viêm cột sống loại dính khớp thiếu niên Viêm khớp với Viêm khớp với sốt Viêm khớp +Sốt kéo dài > sốt đặc trưng đặc trưng bệnh tuần, sốt ≥ ngày + 1/ dấu hiệu: bệnh - Hồng ban không cố định Loại trừ Thể hệ thống / bệnh biểu hệ - Hạch to lan tỏa thống: BHC; - Gan to / lách to NTH; Bệnh mô - Viêm màng dị liên kết … • Sub: bệnh lý khớp LS, có phân loại, phân loại theo hội khớp học mỹ, hội khớp học âu châu phân loại theo hội khớp học giới Hiện dùng phân loại thứ 3, thi cần nhớ phân loại thứ • Thể khớp giới hạn có nghĩa vịng tháng đầu bệnh nhân bị < khớp, tháng sau bị nhiều gọi thể khớp giới hạn Ít khớp lan rộng có nghĩa vịng tháng đầu bị khớp xong bị nhiều khớp gây đau khớp, ví dụ tháng bệnh nhân bị khớp, tháng thứ bệnh nhân bị thêm khớp thứ 3, tháng thứ bệnh nhân bị khớp Trong vòng tháng bệnh nhân bị khớp trở lên gọi thể khớp lan rộng • RF để xác định tiên lượng bệnh khơng giúp việc chẩn đốn bệnh nhân có RF (+) diễn tiến đến viêm khớp tự phát người lớn bệnh nhân RF (-) khơng diễn tiến đến viêm khớp tự phát người lớn CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định bệnh VKTPTN dựa sở loại trừ bệnh lý khớp khác trẻ em: • Nhiễm trùng (virus, vi trùng) • Hậu nhiễm trùng (HC Reiter, thấp khớp cấp…) • Loạn sản máu (bạch huyết cấp, hémophilie…) • Neoplasm 220 • Khơng viêm (đau chi lành tính, cịi xương…) • Bệnh mô liên kết (Lupus đỏ, Kawasaki, Behet…) • Viêm khớp thứ phát sau viêm ruột, bệnh vẩy nến… • Bệnh khác: gamma globulin máu, sarcoϊdosis… • Sub: HC Reiter viêm khớp phản ứng, bị viêm kết mạc, thời gian sau bị đau khớp Đôi bị nhiễm trùng tiêu hóa thời gian sau bị đau khớp, gọi viêm khớp phản ứng Thấp khớp cấp thường khơng diễn tiến mạn tính mà diễn tiến cấp tính Một bệnh nhân đau khớp > tháng không nghĩ thấp khớp cấp mà nghĩ bệnh lý viêm khớp mạn, thứ phát sau Hemophilia, ung thư, bệnh mô liên kết lupus, viêm khớp thứ phát sau viêm ruột, vẩy nến, giảm gammaglobulin máu, đau chi lành tính, đau khớp tăng trưởng đau khớp vận động Đau khớp tăng trưởng, ban đêm xương dài ra, đo căng dây chằng ra, gây đau, vài ngày hết Lùn thức khuya nhiều nên không phát triển chiều cao được, đến 25 tuổi ngừng tăng trưởng xương Đau khớp vận động, bé chơi nhiều, chạy nhiều hay đau chân đau khớp lành tính Nếu đau khớp vài ngày hết khơng thiếu máu, không sưng khớp, em bé ăn uống chơi được, bạn yên tâm đau khớp lành tính thơi TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG PLLS THỂ ĐA KHỚP THỂ ÍT KHỚP THỂ HỆ THỐNG ĐĐ LS RF(+) RF(-) Giới hạn; lan rộng Đơn giản; phức tạp Tỷ lệ thường gặp 30 - 40% 50% 10 - 20% Số khớp viêm Thay đổi 5 4 Mọi lứa tuổi Lứa tuổi nhỏ Thời kỳ trẻ em Tuổi khởi phát (đỉnh cao 1- 3tuổi) (đỉnh cao 1- 2tuổi) (không đỉnh cao) Tỷ lệ Nữ / Nam 3:1 5:1 1:1 Biểu ngồi Thường nhẹ Khơng có Nặng khớp Viêm màng bồ 5% 20 % Hiếm đào mạn tính RF (+) 20 % (tăng với tuổi) Hiếm Hiếm ANA (+) 40 – 50 % 75 – 85 % 10 % Tương đối tốt nhóm Thường tốt Tiên lượng Tương đối đến xấu RF (+) : dè dặt (biến chứng mắt) • Sub: học thể LS Thể khớp hay có biến chứng viêm màng bồ đào hay có kháng thể ANA (+) Tình bệnh nhân viêm khớp thể khớp cho bệnh nhân tầm sốt biến chứng mắt để kiểm tra viêm màng bồ đào Thể đa khớp xét nghiệm quan trọng cần làm xét nghiệm RF giúp tiên lượng Thể hệ thống khơng có tự kháng thể Điều giải thích khơng có hệ thống miễn dịch bẩm sinh, nên không sinh kháng thể Kháng thể qua miễn dịch thích nghi Thể hệ thống xét nghiệm quan trọng cần làm phản ứng viêm: IL6, TNF alpha CẬN LÂM SÀNG 7.1 Phản ứng viêm & miễn dịch: • Cơng thức máu; tiểu cầu đếm; tốc độ lắng máu; CRP • Điện di protein huyết tương 221 • ANA; RF; ASO; anti-CCP … • IL6 ; TNFα • Sub: antids dna để chẩn đốn phân biệt với lupus, có lupus hay khơng • Đầu tiên nghĩ bệnh nhân có viêm khớp tự phát thiếu niên, có nghĩa bệnh nhân đau khớp kéo dài tuần, < 16 tuổi, loại trừ nguyên nhân khác, làm xét nghiệm chẳng hạn xét nghiệm phản ứng viêm miễn dịch, xét nghiệm đánh giá tổn thương xương, cần thiết làm xét nghiệm tủy đồ, MRI • Lưu ý ANA khớp, RF đa khớp, IL TNF alpha hệ thống, ASO thấp khớp cấp 7.2 Xét nghiệm đánh giá tổn thương xương: • X quang xương khớp quy • Siêu âm khớp • Chọc dịch khớp • Sinh thiết màng hoạt dịch • Nội soi khớp 7.3 Xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán loại trừ: Tùy bệnh cảnh lâm sàng: tủy đồ; MRI, … ĐÁNH GIÁ HOẠT TÍNH BỆNH THEO JADAS – SCORE Điểm số JADAS tính tổng điểm thành phần riêng lẻ: JADAS = PtGA + PGA + VS + AJC • PtGA: Điểm số HTB đánh giá cha mẹ / bệnh nhi (0-10) • PGA: Điểm số HTB đánh giá bác sĩ thăm khám bệnh nhi (0-10) • VS: Tốc độ lắng máu đầu (mm) hiệu chỉnh theo công thức sau: (VS – 20)/10 • AJC: Số khớp viêm hoạt động • Thường dùng JADAS-27 + Đánh giá hiệu điều trị : (Bultavic) + Cải thiện: - 5,5 điểm + Xấu hơn: + 1,7 điểm Sub: • Thang điểm đánh giá nặng nhẹ – số • Ơ bơi đen tính Cổ khớp, khớp vai bỏ, tính khớp cổ tay, khớp khuỷu, tính khớp bàn ngón 1, 2, 3, liên đốt gần 1, 2, 3, 4, 5, chân khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, bỏ khớp Nhớ hình thi tính điểm • HTB nặng: (Consolaro 2014) + Đa khớp: 8,4 + Ít khớp: 4,2 ĐIỀU TRỊ 9.1 Nguyên tắc điều trị: • Điều trị phù hợp với chế bệnh sinh • Bảo tồn chức khớp & điều trị TC ngồi khớp • Tâm lý trị liệu 222 • Phối hợp nhiều chuyên ngành: khớp nhi, chỉnh hình nhi, phục hồi chức năng, mắt, tai mũi họng, dinh dưỡng, học đường, xã hội… • Chọn lựa thuốc điều trị: + Mức độ nặng hoạt tính bệnh (HTB) + Mức độ tăng đáp ứng miễn dịch + Mức độ tổn thương xương • Sub: có loại viêm cấp viêm mạn Viêm cấp dùng kháng viêm, viêm mạn dùng ức chế miễn dịch 9.2 Điều trị dựa theo chế bệnh sinh NSAIDs Viêm cấp Viêm mạn ỨC CHẾ MIỄN DỊCH KHÁNG VIÊM DMARDs UCMD Steroid Liệu pháp sinh học Hoạt tính bệnh Hai yếu tố then chốt : • Cửa sổ hội (Window of opportunity) : DMARDs cổ điển, điều trị sớm tích cực phản ứng viêm để chuyển từ dạng bệnh hoạt tính sang khơng hoạt tính, nhằm hạn chế tổn thương cấu trúc bệnh • Điều trị theo mục tiêu (Treat to target) : DMARDs sinh học, khái niệm liên quan đến kỷ nguyên liệu pháp sinh học Chỉ định trường hợp hoạt tính bệnh nặng, kháng trị Mục đích nhằm đạt lui bệnh lâm sàng lâm sàng, trì tình trạng lui bệnh thời gian dài Sub: cửa sổ hội bệnh nhân đến, điều trị tích cực bệnh nhân quay trở lại sống bình thường Thời gian bỏ qua bệnh nhân khơng quay trở lại bình thường Điều trị theo mục tiêu bạn nắm thể lâm sàng điều trị thể Ví dụ bệnh nhân bị thể khớp điều trị theo phác đồ thể khớp, bệnh nhân bị đa khớp điều trị theo phác đồ đa khớp Cái khó khơng phải điều trị, điều trị có phác đồ hết, khó chẩn đốn 9.3 ĐIỀU TRỊ VIÊM CẤP (Đáp ứng miễn dịch bẩm sinh) 9.3.1 Thuốc kháng viêm • Kháng viêm khơng corticoid (NSAIDs): + Aspirine : 75 – 100mg /kg/ ngày, chia lần + Naproxen: 15 – 20 mg /kg/ ngày, chia lần + Ibuprofen: 35 mg /kg/ ngày, chia – lần + Tolmetin : 25 mg /kg/ ngày, chia lần + Sub: ibuprofen hay xài nhất, thuốc an tồn, dễ mua • Corticoid: 223 + Prednisone; Methyl prednisolone + Sub: có đường tiêm, đường uống, đường truyền TM, ngồi đường bơi ngồi da không xài 9.3.2 Thuốc giảm đau + Sub: Panadol, efferagan điều trị tạm thời 9.4 Điều trị viêm mạn (đáp ứng miễn dịch thích nghi) • Điều trị + Thuốc thay đổi diễn tiến bệnh (DISEASE MODIFYING ANTIRHEUMATIC DRUGS, DMARDs cổ điển): Sulfasalazine (SSZ); Hydroxychloroquine (CHQ); Methotrexate (MTX) + Thuốc ức chế miễn dịch : ▪ Cyclosporine A, Azathioprine, Cyclophosphamide … ▪ Liệu pháp MD: gamma globulin + Sub: điều trị viêm mạn dùng ức chế miễn dịch Tại đặt vấn đề này? Kháng viêm không dùng kéo dài Mặc dù không gây lệ thuộc gây loét dày, suy thận, corticoid kéo dài gây HC Cushing, nhiễm trùng, loãng xương Người ta khơng muốn chuyện xảy Nặng thay dùng kháng viêm người ta cho ức chế miễn dịch vào để kiểm soát lympho B, lympho T, không bạch cầu đơn nhân, bạch cầu đa nhân gây bệnh Kiểm sốt viêm mạn viêm cấp khơng xảy Viêm cấp dùng NSAIDs, corticoid thời gian ngắn ngưng không xài Điều trị bệnh nhân hết đau mà cịn quay sống bình thường, khơng có tác dụng phụ thuốc Vì nên có trường hợp dùng thuốc kháng viêm bệnh nhân lui bệnh khơng điều trị ức chế miễn dịch Nếu bệnh nhân lệ thuộc thuốc, dùng corticoid dùng ức chế miễn dịch để kiểm sốt viêm mạn từ bệnh nhân đạt lui bệnh hồn tồn Thực ức chế miễn dịch kiểm sốt 50% bệnh thơi, 50% cịn lại đau dùng thuốc kháng viêm, hết đau ngưng, bệnh nhân lệ thuộc thuốc Người ta đưa liệu pháp mới, 20 năm trở̉ lại người ta dùng liệu pháp sinh học 9.5 ĐIỀU TRỊ SINH HỌC (HTB nặng / kháng trị) • Ức chế IL6 : Tocilizumab (Actemra) • Ưc chế IL1 : Anakinra • Kháng TNF : Etanercept (Enbrel); Infliximab; Adalimumab • Ức chế tế bào B - CD20 : Rituximab (Mabthera) • Ức chế tế bào T : Abatacept Sub: liệu pháp sinh học tác động vô mức phân tử, tác động vô cytokines – enzym gây viêm, không ảnh hưởng tới ĐBG ĐBG sinh cytokines gây viêm Liệu pháp sinh học block IL6, điều trị nhắm trúng đích, thay dội bom ngun tử rải điệp viên đánh thôi, đánh thằng nhỏ nhỏ Do dùng khơng ảnh hưởng nhiều, nguy nhiễm trùng giảm xuống 9.6 ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN 9.6.1 Thể đa khớp RF (+) • NSAIDs: hoạt tính bệnh nhẹ trung bình • Corticoid: hoạt tính bệnh tiến triển nặng 224 + Methylprednisolone: 10 - 30mg/kg/ngày TTM ngày + Prednisone 2mg/kg/ngày, uống Corticoid nhanh chóng giảm liều / 1-2 tuần, trì liều thấp 0,5-1mg/kg/ngày Corticoid tiêm nội khớp (Triamcenolone hexacetonide) • DMARDs: kết hợp sớm Methotrexate 10mg/m2/tuần, uống Sulfasalazine / Hydroxychloroquine • Kháng trị: LPSH + Tocilizumab (Actemra) 8mg/kg TTM / 2- tuần MTX + Hoặc Etanercept 0,4mg/kg TDD, lần / tuần Methotrexate • Lui bệnh: NSAIDs + DMARDs / trì DMARDs > năm • Tái phát: sử dụng lại thuốc thời điểm trẻ đạt lui bệnh 9.6.2 Thể đa khớp RF (-) • NSAIDs: hoạt tính bệnh nhẹ trung bình • DMARDs: phối hợp sau 1- tháng viêm khớp không cải thiện với NSAIDs + Sulfasalazine Hydroxychloroquine + Methotrexate: thay SSZ sau tháng bệnh khơng cải thiện • Lui bệnh: NSAIDs + DMARDs NSAIDs trì tháng; DMARDs trì > năm • Tái phát: sử dụng thuốc thời điểm đạt lui bệnh 9.6.3 Thể khớp • NSAIDs: hoạt tính bệnh nhẹ • Corticoid: Triamcinolone hexacetonide tiêm nội khớp bắt đầu, phối hợp viêm khớp không cải thiện với NSAIDs • DMARDs: Phối hợp thêm Sulfasalazine / Hydroxychloroquine, sau 1-2 tháng viêm khớp khơng cải thiện với NSAIDs • Thể khớp lan rộng: Methotrexate thay SSZ, sau tháng bệnh khơng cải thiện • Lui bệnh: NSAIDs + DMARDs NSAIDs trì tháng, DMARDs trì > năm • Tái phát: sử dụng thuốc thời điểm đạt lui bệnh • Kháng trị: Etanercept / Actemra thay kết hợp với Methotrexate 9.6.4 Thể hệ thống • Thể lâm sàng nặng (10%); bệnh tự miễn dịch; tự viêm; “Nhóm bệnh phụ thuộc IL6 ” • Diễn tiến: sJIA đơn giản; sJIA phức tạp • sJIA Hoạt tính bệnh nhẹ : sốt, phát ban, đau khớp + NSAIDs: bắt đầu tháng Nếu viêm khớp tồn phối hợp: + Corticoid: Prednisone 0,25 - 0,5mg/kg/ngày Lui bệnh sớm: trì NSAIDs tháng đến năm • sJIA phức tạp / Hoạt tính bệnh nặng : sốt kéo dài, TC tồn thân nặng, viêm màng dịch + Corticoid: Prednisone 2mg/kg/ngày uống; không đáp ứng: Methylprednisolone 20 30mg/kg/ngày TTM 3-5 ngày; trì Prednisone uống giảm liều dần + DMARDs: Methotrexate 10 - 15mg/m2 /tuần + Chú ý: SSZ không dùng cho sJIA (nguy MAS) Nếu > tháng, HTB nặng tiến triển, xem xét LPSH + Liệu pháp sinh học: sJIA tiến triển > tháng / biến chứng nặng (MAS; thối hóa tinh 225 bột; HC Felty; viêm mạch máu …) ▪ Kháng thụ thể IL6 : Tocilizumab (Actemra) 8mg/kg TTM - tuần + MTX DMARDs khác ▪ Kháng IL1 (Anakinra) ▪ Kháng TNF : Etanercept (Enbrel) 10 LƯU ĐỒ TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ BỆNH VKTPTN Ít khớp Hệ thống Đa khớp NSAIDs ±Prednisone ± Chích corticoid vào khớp NSAIDs Prednisone Methyprednisolone IV Methotrexate (Hydroxychloroquine) Sulfasalazine (Hydroxychloroquine) Sulfasalazine, Methotraxate ± Chích corticoid vào khớp ± Chích corticoid vào khớp Methotrexate Globulin MD (TTM) Cyclosporine Azathioprine Cyclophosphamide Phối hợp thay Leflunomide Cyclosporine Globulin MD Cyclosporine Azathioprine Cyclophosphamide Phối hợp thay Leflunomide Cân nhắc điều trị sinh học Ghép tế bào mầm (autologous stem cell transplantation) Sub: • Hydroxychloroquine thuốc điều trị sốt rét • Ít khớp ƯCMD hay chọn Sulfasalazine, đa khớp Methotrexate 226 • Thể hệ thống dùng NSAID ảnh hưởng gan, lách, nội tạng người ta dùng corticoid từ đầu • Giải thích cho người nhà viêm khớp mạn phải điều trị lâu dài, đồng thời tầm soát biến chứng Bệnh biến chứng hay gặp viêm màng bồ đào, ảnh hưởng võng mạc Ảnh hưởng chuỗi xương con, xương có màng hoạt dịch, viêm đó, gây giảm thính lực, cuối hỏi viêm khớp 11 THEO DÕI & TÁI KHÁM • VKTPTN bệnh mạn tính, nguy tàn phế cao, tử vong thường gặp thể HTB nặng / Kháng trị • Bệnh nhi VKTPTN cần tái khám định kỳ khoa khớp nhi : + Điều chỉnh trị liệu theo mức độ tiến triển bệnh kịp thời phát tác dụng phụ thuốc + Tầm sốt biến chứng ngồi khớp (VMBĐ; viêm chuỗi xương con, VMM…) 11.1 TỔN THƯƠNG VIÊM CỦA CHUỖI XƯƠNG CON TRONG TAI GiỮA Ở BỆNH VKTPTN Nhận xét : • Tổn thương chiếm 22,1%, TCLS kín đáo • Khơng có yếu tố nguy để dự đốn • Cần tầm sốt hệ thống, hạn chế tàn phế điếc 12 PHÂN NHÓM ĐIỀU TRỊ THEO ACR-2011 • Nhóm viêm khớp: thể khớp giới hạn, viêm điểm bám gân, VKVN, VKKPL có viêm từ khớp trở xuống toàn diễn tiến bệnh • Nhóm viêm nhiều khớp: thể khớp lan rộng, thể đa khớp RF dương, thể đa khớp RF âm, viêm điểm bám gân, VKVN, VKKPL có viêm từ khớp trở lên tồn diễn tiến bệnh • Nhóm viêm khớp chậu hoạt động: bao gồm tất bệnh nhân có chứng lâm sàng hình ảnh viêm khớp chậu hoạt động Có thể từ phân loại ILAR • Nhóm viêm khớp hệ thống với đặc điểm hệ thống hoạt động: bao gồm tất bệnh nhân thỏa tiêu chuân ILAR cho thể hệ thống có sốt hoạt động VKTNTP thể hệ thống kèm hay không kèm đặc điểm hệ thống khác khơng có viêm khớp hoạt động 227 • Nhóm viêm khớp hệ thống với viêm khớp hoạt động: bao gồm tất bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn ILA cho thể hệ thống khơng có đặc điểm hệ thống hoạt động 13 LIỆU PHÁP SINH HỌC • LPSH : phương pháp điều trị sử dụng kháng thể đơn dòng, thụ thể cytokin hòa tan tác động trực tiếp lên thành phần chuyên biệt hệ thống miễn dịch (*) • Chỉ định LPSH : bệnh nhân VKTPTN giai đoạn bệnh hoạt tính với liều Methotrexate đạt tối ưu (15mg/m2/tuần) tháng, khơng dung nạp hay có tác dụng phụ với Methotrexate (**) • Mục đích : cải thiện hoạt tính bệnh nặng để giúp trẻ đạt lui bệnh hoàn toàn, tăng trưởng phát triển bình thường (*) Ungar W, et al Sem Arth Rheum 2013;42:597-618 The use of biologic response modifiers in polyarticular course juvenile idiopathic arthriits: a systematic review (**) Dueckers G, Guellac N, Arbogast M, Dannecker G, Foeldvari I, Frosch M, et al Evidence and consensus based treatment guidelines 2010 for juvenile idiopathic arthritis by the German Society of Paediatric Rheumatology Klin Padiatr 2011;223:386–94 doi:10.1055/s-0031-1287837 13.1 Lịch sử thuốc sinh học • Thuốc sinh học : “bench to bedside” medicine (phòng thí nghiệm đến giường bệnh) • Các thuốc sinh học chấp thuận dùng trẻ em VKTPTN: + Anti TNF-α : Etanercept (1999), Adalimumab (2008) + Anti IL-6 : Tocilizumab (2011) + Anti IL-1 : Anakinra + Ức chế tế bào B : Rituximab + Ức chế tế bào T : Abatacept Sub: block cytokines gây viêm, bệnh nhân không bị viêm tiến triển, nên ngày sử dụng rộng rãi Ức chế IL6: Tocilizumab hay dùng 228