1 suy hô hấp cấp

SUY HƠ HẤP CẤP: SINH BỆNH HỌC, CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ PGS.TS.TRẦN VĂN NGỌC PCT Hội Phổi VN CT LCH Hơ Hấp TP HCM TĨM TẮT: Phổi làm chức trao đổi khí với ba q trình thơng khí phế nang, trao đổi khí qua màng phế nang – mao mạch tưới máu Các hoạt động nhằm đảm bảo cho việc trì mức ổn định Oxy (O2) Carbon dioxide (CO2) máu Khi phổi, hoạt động chức kể khơng đảm bảo việc trì O2 CO2 máu mức bình thường, gọi suy hơ hấp Tình trạng suy hơ hấp xảy cấp tính mạn tính tùy thuộc vào nguyên nhân, tình lâm sàng kết cục q trình bệnh lý Tiếp cận suy hơ hấp trước tiên cần xác định suy hô hấp cấp hay mạn tính để từ có phương pháp xử trí thích hợp Đánh giá lâm sàng điều trị suy hơ hấp cần dựa q trình chẩn đốn phân biệt Cơ sở để chẩn đoán lượng giá mức độ nặng thông tin bệnh sử, khám thực thể, xquang ngực, phân tích xét nghiệm cận lâm sàng, quan trọng khí máu động mạch Bài tổng quan đề cập tới suy hơ hấp cấp, tình lâm sàng phổ biến thông thường cấp cứu SINH BỆNH HỌC SUY HƠ HẤP CẤP Định nghĩa: Suy hơ hấp (SHH) định nghĩa hệ thống hơ hấp khơng cịn đảm bảo hai chức nó, chức cung cấp Oxy đào thải CO2 Suy hô hấp biến chứng nhiều bệnh lý quan hơ hấp ngồi hơ hấp Suy hơ hấp cấp hay mạn biểu lâm sàng hồn tồn khác Trong suy hơ hấp cấp có rối loạn khí máu thăng toan kiềm, đe dọa tính mạng suy hơ hấp mạn thường biểu không rõ yên lặng (1-6) Về phân loại, ngồi cấp mạn tính, suy hơ hấp cịn chia thành hai loại: có tăng hay khơng CO2 (Hình 1)  Suy hơ hấp kèm tăng CO2 (PaCO2 > 45 mmHg) gây toan hô hấp (pH < 7,35) Suy hô hấp cấp tăng CO2 xác định PaCO2 > 45 mmHg kèm theo toan máu (pH < 7,3) Bệnh nhân SHH tăng CO2 mạn tính (thí dụ COPD) có tượng bù trừ thận làm tăng HCO3-  Suy hô hấp khơng kèm tăng CO2 xảy có rối loạn q trình trao đổi khí bình thường, làm giảm PaO2 máu (PaO2 < 60 mmHg hay SpO2 < 90% ) Dạng SHH thường có biểu thở nhanh giảm PaCO2 Tuy nhiên, với chế sinh bệnh này, giai đoạn nặng, gây tăng CO2 Vietnam Fanpage of Respirology Phân biệt SHH giảm O2 cấp mạn khơng thể dựa đơn khí máu động mạch Trong SHH mạn thấy đa hồng cầu, suy tim bệnh phổi (hay tâm phế) Các trường hợp suy hô hấp kèm theo thay đổi tri giác đột ngột thường gợi ý SHH cấp Hình Phân loại suy hô hấp (viết tắt: COPD: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; V A/Q: Tương quan thơng khí tưới máu; ARDS: Hội chứng trụy hô hấp cấp tính) Sinh bệnh học suy hơ hấp cấp:  Suy hô hấp giảm Oxy máu: Suy hô hấp giảm Oxy hậu giảm khả trao đổi khí Oxy qua màng phế nang - mao mạch Mức độ nặng trao đổi khí xác định độ chênh P(A-a)O2 theo phương trình sau (6): PAO2 = FiO2 (PATM – PH2O) – PACO2/R FiO2 (Phân suất Oxy khí thở vào); PATM (Áp lực khí quyển); PH2O (Áp lực nước); R (Thương số hô hấp: tương quan lượng CO2 sinh lượng Oxy tiêu thụ) Suy hô hấp giảm Oxy hậu shunt phổi tổn thương phế nang thí dụ phù phổi, viêm phổi Phổi giảm khả thu nhận Oxy vào máu rối loạn sau: - Shunt: Một vùng có tưới máu khơng có thơng khí (giống mạch tắt: shunt) dẫn đến có lượng lượng máu tĩnh mạch trộn vào máu động mạch sau qua đơn vị trao đổi khí - Mất tương xứng thơng khí tưới máu (V/Q): bệnh tắc nghẽn thơng khí (COPD, hen), viêm mơ kẽ (viêm phổi, sarcoidosis), tắc mạch (thuyên tắc phổi) - Giảm nồng độ Oxy hít vào: độ cao hay hít khí độc Ở bệnh nhân có bệnh tim phổi FiO2 thấp góp phần vào SHH giảm Oxy máu Vietnam Fanpage of Respirology - Giảm thơng khí: tăng PaCO2 giảm Oxy máu hậu tăng CO2 phế nang thay Oxy Điều trị Oxy cải thiện giảm Oxy máu giảm thơng khí làm nặng giảm thơng khí đặc biệt bệnh nhân tắc nghẽn thơng khí Điều trị nguyên nhân biện pháp - Rối loạn khuyếch tán số vùng phế nang mô kẽ Giảm Oxy máu nhóm bệnh thường tương xứng V/Q Oxy tĩnh mạch trộn giảm: thiếu máu, giảm cung lượng tim, giảm Oxy máu, tăng tiêu thụ Oxy dẫn đếm giảm Oxy máu tĩnh mạch trộn - Những nguyên nhân gây SHH cấp giảm Oxy thường gặp phù phổi viêm phổi Phù phổi xảy có tăng áp thuỷ tĩnh (suy thất trái, tăng thể tích tuần hồn) hay tăng tính thấm mao mạch (tổn thương phổi cấp viêm phổi , hít hay chất độc, nhiễm trùng huyết, viêm tuỵ cấp) Khi tổn thương phổi cấp, lòng phế nang bị lấp đầy dịch giàu protein, biến đổi chất surfactant gây xẹp phế nang Kết làm giảm thể tích thơng khí làm nặng thêm shunt phổi dẫn đến giảm Oxy máu đề kháng với trị liệu Oxy Ngược lại, SHH giảm Oxy tương xứng thông khí tưới máu hen COPD, điều trị Oxy đáp ứng tốt (5,6) Bảng Phân biệt suy hô hấp dựa hiệu số P(A-a)O2 (5) P(A-a)O2(*) tăng: PaO2 cải thiện với Oxy? - Có: bất thường V/Q (bệnh đường thở, bệnh mô kẽ, lấp đầy phế nang, bệnh mạch máu phổi) - Không: shunt (lấp đầy phế nang, xẹp phổi, shunt mạch máu phổi, shunt tim) P(A-a)O2 bình thường: PaCO2 tăng cao? - Có: giảm thơng khí (xem ngun nhân) - Khơng: sống núi cao, Oxy khí hít váo thấp (*) P(A-a)O2 cịn gọi chênh áp Oxy phế nang-mao động mạch Bình thường khoảng 10 -15 mmHg, tăng mmHg cho tăng 10 tuổi sau tuổi 30 Với FiO2 21% P(A-a) O2 - 25 mmHg, FiO2 100% P(A-a)O2 < 150 mmHg Đây giá trị tính tốn đồ, với thơng số FiO khí máu động mạch đo được, máy tự động tính kết P(A-a)O2  Suy hơ hấp tăng CO2: Sự cung cấp thơng khí (cịn gọi thơng khí trì tối đa) thơng khí tự nhiên tối đa trì mà khơng làm mệt hơ hấp Nhu cầu thơng khí thơng khí phút tự nhiên, trì định làm PaCO2 ổn định Bình thường khả cung cao nhu cầu thơng khí Như gắng sức khơng có tăng PaCO Khi nhu cầu thơng khí cao khả cung cấp thơng khí làm tăng PaCO2 Các yếu tố làm giảm cung tăng nhu cầu thơng khí: Vietnam Fanpage of Respirology - - - Giảm cung cấp thơng khí: bệnh thần kinh cơ, suy dinh dưỡng, rối loạn điện giải, giảm chức neuron vận động, tăng nhu cầu lượng hoạt động hô hấp, bất thường học hô hấp… Tăng nhu cầu thơng khí: tăng Vd/Vt (như hen), khí phế thũng; tăng tiêu thụ Oxy (như sốt, nhiễm trùng, tăng công thở); giảm PaCO2 (như giảm Oxy máu, toan chuyển hoá, nhiễm trùng, suy thận, suy gan…) Giảm thơng khí phế nang giảm thơng khí phút hay tăng thơng khí khoảng chết Giảm thơng khí phút có tương xứng lực tải hệ hô hấp khả thần kinh tạo khả hít vào có hiệu Tăng khoảng chết: Khoảng chết sinh lý phần khí nằm đường thở khơng tham gia trao đổi (gồm khoảng chết giải phẫu: hầu họng, khí quản, đường thở; khoảng chết phế nang: phế nang thơng khí khơng tưới máu) Cơ chế tăng CO2: - Tăng sản xuất CO2: sốt, nhiễm trùng, co giật, tiêu thụ nhiều đường - Tăng khoảng chết: vùng phổi thơng khí khơng tưới máu hay giảm tưới máu nhiều giảm thông khí (COPD, hen, xơ nang, xơ phổi, gù vẹo cột sống) - Giảm thơng khí phút: bệnh thần kinh trung ương, thần kinh ngoại biên (GuillainBarré, xơ hoá cột bên teo cơ, nhược cơ, viêm đa cơ, loạn dưỡng cơ…) (5,6) PaCO2 thay đổi theo phương trình sau: PaCO2 = (k x VCO2) + VA = (k x VCO2) + (VE x [1 - VD/VT]) k: số, VCO2: lượng sản xuất CO2, VA: thơng khí phế nang, VE: thể tích phút thở ra, VD/VT: tỉ số khoảng chết sinh lý/ thể tích lưu thơng Như vậy, tăng CO2 tăng sản xuất CO2 hay giảm thơng khí phế nang (giảm Vt hay tăng VD/VT) Giảm thơng khí phế nang nguyên nhân gây tăng CO2 thường gặp Khoảng chết sinh lý bình thường 30-40% thể tích khí lưu thơng tăng > 70% có thun tắc phổi nặng, khí phế thủng nặng, hen ác tính Như vậy, tình trạng thơng khí nào, khoảng chết lớn đào thải CO2 Tăng sản xuất CO2 thường yếu tố góp phần gây suy hơ hấp, tình trạng thường gặp sốt, nhiễm trùng huyết, chấn thương, bỏng, cường giáp, tăng thân nhiệt ác tính… Tăng CO2 làm giảm pH máu động mạch (toan hô hấp) Khi toan máu nặng (pH < 7,2) dẫn đến mao mạch phổi bị co lại, dãn mạch toàn thân, giảm co tim, tăng kali máu, hạ HA, rối loạn nhịp đe dọa tính mạng Tăng CO2 cấp gây dãn mạch não tăng áp nội sọ Bù trừ thận xảy điều chỉnh hầu hết toan huyết Tuy nhiên tăng đột ngột CO2 xảy thường nhanh khả bù trừ (PaCO2 tăng - mmHg/ phút BN ngưng thở hoàn toàn) Vietnam Fanpage of Respirology CHẨN ĐỐN SUY HƠ HẤP CẤP Tiếp cận bệnh nhân suy hô hấp cấp:  Bệnh nhân suy hô hấp giảm Oxy (6): Bệnh nhân đến khám khó thở, bứt rứt, lo lắng, kèm theo triệu chứng bệnh nguyên nhân gây SHH Khám phát rối loạn ý thức, tím, thở nhanh, tim nhanh tốt mồ hôi, rối loạn nhịp hay hôn mê Phổi có ran nổ, ẩm lan tỏa hay từ đáy phổi dâng lên trương hợp phù phổi suy tim trái Tình trạng giảm Oxy máu nhận biết SpO2 < 90% cần tiến hành đo khí máu, chụp Xquang ngực cung cấp Oxy chờ làm xét nghiệm khác Nếu điều trị Oxy khơng cải thiện (SpO2 cịn < 90%) cần nghi ngờ shunt phải - trái Nếu Xquang ngực có thâm nhiễm phế nang cần nghĩ đến nguyên nhân gây lấp đầy phế nang shunt tim Khi chẩn đốn SHH giảm Oxy, có nhóm ngun nhân phổi ngồi phổi dễ dàng nhận biết viêm phổi, nhồi máu tim…hoặc trường hợp khác, bệnh sử gợi ý nguyên nhân SHH Nghi ngờ viêm phổi bệnh nhân suy giảm miễn dịch, xuất huyết phế nang bệnh nhân ghép tuỷ hay bệnh mô liên kết Bệnh nhân truyền dịch lượng nhiều cần lưu ý đến SHH tải tuần hoàn Tổn thương phổi Xquang ngực cần phân biệt hai nhóm suy hơ hấp áp lực cao (suy tim, tải dịch) SHH áp lực thấp (ARDS, viêm phổi) Một số trường hợp cần đo áp lực động mạch phổi để giúp chẩn đoán xác định  Bệnh nhân suy hô hấp tăng CO2 (5): Suy hơ hấp tăng CO2 cịn gọi suy thơng khí, nguyên nhân thông thường hen hay đợt cấp COPD, bệnh thần kinh Bệnh nhân nhập viện chủ yếu khó thở, co kéo hơ hấp phụ, lơ mơ hậu giảm thơng khí phế nang hay không đáp ứng đủ với việc tăng sản xuất CO2 Cần hỏi bệnh sử tỉ mỉ nhằm phân biệt hen COPD điều trị cấp cứu khác hai bệnh Khám phổi phát ran rít ran ngáy lan tỏa giúp khu trú nguyên nhân bệnh đường thở Suy hô hấp tăng CO2 thường gặp bệnh gây suy giảm sức hô hấp, bệnh thần kinh trung ương hay SHH giảm Oxy giai đoạn cuối Trên lâm sàng, bệnh nhân SHH tăng CO2 thường có triệu chứng ngủ gà hay mê Chẩn đốn xác định khí máu động mạch điều trị nhằm hỗ trợ thơng khí điều trị bệnh Trước bệnh nhân than phiền suy nhược cần phân biệt nhược thực với suy nhược thể hay khó khăn vận động Bệnh nhân bệnh tồn thân giới hạn chức vận động nhược thực Những bệnh nhân than phiền khó thở, đau ngực, đau khớp, mệt mỏi giảm sức thực Bệnh nhân nhược thực thực thao tác đặc biệt leo cầu thang, Vietnam Fanpage of Respirology chải đầu, cảm giác nặng hay cứng chi Trong bệnh viêm tủy hướng lên, nhược lan rộng từ từ, từ chi lên đến hô hấp Yếu hô hấp biến cố nghiêm trọng số bệnh thần kinh Guillain Barre, nhược nặng… Bệnh nhân có biểu thở nhanh, nông không đủ sức, thở ngực bụng nghịch thường Đôi kèm theo rối loạn chức hành tủy (khó nuốt, nhai yếu, yếu mặt, nói giọng mũi …) Cần thực xét nghiện điện giải đồ, LDH, hormone tuyến giáp, ANA, chức hô hấp (VC, FVC, FEV1, MIP, MEP)… tùy theo bệnh cảnh lâm sàng gợi ý (8)  Chẩn đoán suy hô hấp cấp: Bảng liệt kê nguyên nhân suy hơ hấp cấp Chẩn đốn SHH cấp hay mạn nghi ngờ lâm sàng chẩn đốn xác định đo khí máu động mạch Cần chẩn đốn sớm ngun nhân gây suy hơ hấp lúc điều trị SHH Trong SHH mạn thường chẩn đoán dựa dấu hiệu lâm sàng giảm Oxy máu mạn, kèm theo dấu hiệu tăng CO2 hay khơng chẩn đốn SHH cấp cần phân tích cẩn thận Nguyên nhân SHH cấp khu trú rõ rệt quan hơ hấp (viêm phổi, phù phổi, hen, COPD…), biểu toàn thân (tụt huyết áp) hay quan hô hấp (viêm tụy cấp, gãy xương) Bảng Nguyên nhân suy hô hấp cấp Nguyên nhân suy hô hấp giảm Oxy (6) Phù phổi tim (tính thấm thấp, áp lực thủy tĩnh cao) Phù phổi không tim (tính thấm cao, áp lực thủy tĩnh thấp) - Nhồi máu tim cấp - Suy thất trái cấp - Hở, hẹp - Rối loạn chức tâm trương - Hít - Đa chấn thương - Viêm tụy cấp - Ngạt nước - Viêm phổi - Tổn thương tái tưới máu - Tổn thương hít chất khí - Phản ứng thuốc: aspirin , thuốc phiện, IL-2 Nguyên nhân suy hô hấp tăng CO2 (5) Thần kinh trung ương Tế bào sừng trước tủy Vietnam Fanpage of Respirology - Thuốc - Kiềm chuyển hóa - Bệnh TK trung ương - Suy giáp - Ngưng thở/giảm thông khí ngun nhân trung ương - Xơ hóa cột bên teo cơ/ bệnh neuron vận động - Bại liệt - Tổn thương tủy cổ Phù phổi kết hợp (tính thấm cao, áp lực thủy tĩnh cao) Thiếu máu tim hay tải tuần hoàn kết hợp với nhiễm trùng nặng , hít … Thần kinh vận động Vùng nối thần kinh- Phù phổi nguyên nhân chưa rõ - Tắc đường hô hấp - Bệnh thần kinh - Tái phục hồi thể tích phổi: chọc tháo dịch lượng nhiều Cơ Đường thở phế nang Tăng công thở - HC Guillain Barre - Bệnh TK ngoại biên - Độc tố - Bạch hầu - Cơn nhược toàn thể - HC nhược Eaton Lambert - Botulism - Ngộ độc phosphor hữu - Liệt hoành - Loạn dưỡng - Viêm đa cơ/ viêm da - Thuốc, corticoid, nhiễm trùng, suy giáp - COPD, hen, xơ nang - Xơ phổi - Phù phổi - Dị dạng lồng ngực, gù vẹo cột sống - Béo phì - Nhiễm trùng huyết - Toan chuyển hóa - Tắc hô hấp cao - Cổ chướng to, HC khoang ổ bụng Triệu chứng thần kinh tim mạch thường gặp bứt rứt, lo lắng, lú lẫn, co giật hay hôn mê Tim nhanh, rối loạn nhịp Đơi bệnh nhân có khó thở biểu (ví dụ giảm Oxy máu nhồi máu phổi) Khi nghi ngờ SHH lâm sàng cần làm khí máu động mạch để chẩn đốn xác định, phân biệt cấp mạn, đánh giá rối loạn chuyển hóa giúp theo dõi trị liệu (1-4) Vietnam Fanpage of Respirology ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP Nguyên tắc điều trị (1-3, 5,6): Bước xác định nơi chăm sóc Các yếu tố giúp định vấn đề bao gồm: mức độ cấp tính SHH, mức độ giảm Oxy máu, tăng CO2 toan máu, bệnh đồng thời Bệnh nhân suy hô hấp giảm Oxy trầm trọng, toan chuyển hóa đe dọa trụy mạch cần đặt nội khí quản thở máy cần nhập ICU Bệnh nhân COPD SHH mạn có tăng CO cần theo dõi đơn vị chăm sóc trung bình Mở thơng đường hơ hấp đặt nội khí quản khẩn cấp tùy thuộc mức độ nghiêm trọng diễn tiến bệnh lý Cần đặt nội khí quản có giảm Oxy hay tăng CO2 máu tiến triển vài phút vài theo dõi Điều chỉnh giảm Oxy tăng CO2 với mục đích điều trị trì PaO2 ngăn ngừa giảm Oxy mơ PaO2 mức 60 mmHg đủ với điều kiện hematocrit cung lượng tim đầy đủ Bệnh nhân có bệnh mạch vành hay mạch máu não cần Oxy máu cao chút Tìm trị nguyên nhân Bệnh nhân cần đặt tình trạng theo dõi sát Điều trị Oxy Là điều trị đầu tay giảm Oxy máu chế Cần điều trị Oxy có giảm Oxy máu nặng hay nghi ngờ giảm Oxy mô Ở mức độ PaO2 gây giảm O2 mơ khơng thể xác định xác cịn có nhiều yếu tố ảnh hưởng nồng độ Hemoglobin (Hb), lực HbO2, cung lượng tim tác động đến cung cấp Oxy cho mơ Giảm Oxy mơ nhẹ có giảm Oxy máu nặng (< 45 mmHg) PaO2 mức 45 - 59 mmHg kết hợp với giảm Oxy mô hệ thống tim mạch bù trừ PaO > 60 mmHg thường không kết hợp với giảm Oxy mô Điều trị Oxy PaO2 < 60 mmHg hay SaO2 < 90% Điều trị Oxy lâu dài thường không cần thiết trừ PaO2 < 55 mmHg (kể lúc ngủ hay gắng sức) Bệnh nhân COPD có PaO2 giảm khoảng 13 mmHg lúc ngủ  Hiệu điều trị Oxy: - Shunt tương đối: Có hiệu Điều trị Oxy làm tăng PaO2 đơn vị phế nang có V/Q thấp Dùng Oxy khơng làm thay đổi tỉ lệ V/Q làm tăng cung cấp Oxy - Giảm khuyếch tán: Có hiệu Điều trị Oxy làm tăng PAO2, làm tăng áp lực khuếch tán Oxy qua màng thúc đẩy tương xứng - Giảm thơng khí: Cũng có hiệu với điều trị Oxy Tuy nhiên, điều trị Oxy khơng đủ không điều chỉnh tăng PaCO2 toan máu biểu - Shunt tuyệt đối: Điều trị Oxy thường không hiệu Tuy nhiên, cần điều trị Oxy có số thành phần shunt tương đối góp phần gây giảm Oxy máu Vietnam Fanpage of Respirology  Các dụng cụ cung cấp Oxy: Có hệ thống cung cấp Oxy: hệ thống lưu lượng thấp hệ thống lưu lượng cao - Hệ thống lưu lượng cao: lưu lượng đủ thỏa mãn nhu cầu hít vào bệnh nhân Hệ thống lưu lượng cao cung cấp FiO2 xác, kiểm sốt nhiệt độ, độ ẩm khí hít vào Bất lợi ồn ào, không tiện dụng FiO2 thường cung cấp 24% , 28% , 31% , 35% , 40% 50% Hệ thống thường dành cho bệnh nhân COPD tăng CO2 cung cấp FiO2 xác để hạn chế ứ CO2 (6) - Hệ thống lưu lượng thấp: lưu lượng thấp nhu cầu hít vào bệnh nhân Ống thơng mũi: lít Oxy qua sonde mũi làm tăng FiO2 tương đương 4% thở qua sonde mũi nên giới hạn ≤ lít/p(6) Mask đơn giản, mask thở lại phần hay không thở lại Thuận lợi đơn giản bệnh nhân dễ chấp nhận Bất lợi kiểm sốt khơng xác FiO2 Mask không thở lại cung cấp FiO2 tới 80-90%, cao hệ thống thở lại phần van chiều ngăn khơng cho khí thở vào túi dự trữ tối đa hóa FiO2(6) Hệ thống thở lại phần, 1/3 khí thở giữ lại túi trữ thở lại Do khí thở có nhiều Oxy nên FiO2 tăng Hệ thống dùng cho bệnh nhân có khí lưu thơng bình thường, nhịp hơ hấp khoảng 12 lần/p Khi bệnh nhân thở nhanh sâu làm FiO giảm ngược lại Bảng Các hệ thống cung cấp Oxy FiO2 đạt tưng ứng Hệ thống O2 l/p 6 FiO2 0.24 0.28 0.32 0.36 0.40 0.44 0.4 0.5 0.6 Hệ thống  Mask đơn giản Sonde mũi Mask thở lại phần O2 l/p 10 FiO2 0.6 0.7 0.8 0.9 0.99 Điều trị Oxy mức (3): - FiO2 cao: gây số rối loạn chức năng, ngộ độc (tức sau xương ức vòng sau dùng Oxy FiO2 100%) FiO2 100% làm xẹp phổi hấp thu (khí ứ phế nang hấp thu nhanh bình thường nồng độ Oxy cao) Sau thở FiO2 100% phát triển shunt 10% - PaO2 cao: PaO2 cao máu võng mạc gây co mạch dẫn đến mù vĩnh viễn Bệnh nhân COPD với tăng PaCO2, tăng PO2 dẫn đến giảm thơng khí tăng PaCO2, đơi gây ngưng thở người nhạy cảm PaO2 > 150 mmHg dẫn đến co mạch vành, rối loạn nhịp Vietnam Fanpage of Respirology  Áp dụng lâm sàng: Bước trước điều trị Oxy cần phân chia bệnh nhân thành hai nhóm nhóm nhạy cảm Oxy nhóm khơng nhạy cảm Oxy, điều trị nhóm có khác - Bệnh nhân khơng nhạy cảm Oxy: Khi khơng có ứ CO2 hay COPD, điều trị Oxy áp dụng mà khơng phải lưu tâm nhiều đến giảm thơng khí Không nên dự cho Oxy liều cao nghi ngờ giảm Oxy mô Oxy liều thấp thật không đủ bệnh nhân không nhạy cảm Oxy Sau bệnh nhân ổn, liều Oxy giảm dần để tránh biến chứng - Bệnh nhân nhạy cảm Oxy: Cần cẩn thận bệnh nhân COPD hay ứ CO2 mãn tính Dùng Oxy q mức gây tử vong Tuy nhiên, ưu tiên hàng đầu điều chỉnh giảm Oxy mô Điều trị bước đầu COPD đợt cấp điều trị Oxy liều thấp Dù PaCO2 > 60 – 65 mmg, nhiều bệnh nhân COPD chịu đựng mà không cần thở máy (trừ pH < 7,2 tất biện pháp khác thất bại) Mục tiêu điều trị Oxy cho bệnh nhân COPD PaO2 đạt 60 mmHg để tránh giảm Oxy mô tăng PaCO2 Cần lưu ý chọn FiO2 thích hợp Trong đợt cấp COPD, tăng FiO2 1% PaO2 tăng mmHg Ví dụ bệnh nhân COPD có PaO2 39 mmHg với FiO2 21%, để đạt PaO2 60 mmHg, FiO2 cần 28%  Ngộ độc CO2: Luôn ý thức tăng PaO2 dẫn đến tăng PaCO2 Tăng PaCO2 tỉ lệ với tăng FiO2 Trong nghiên cứu, PaCO2 tăng mmHg FiO2 24%, mmHg FiO2 28% Không nên ngưng đột ngột Oxy điều trị PaCO2 tăng gây rối loạn thêm Tăng PaCO2 đột ngột dẫn đến ngộ độc CO2 Tăng PaCO2 gây toan máu, lơ mơ đến hôn mê Các dấu hiệu tăng CO2 nhẹ vừa gồm giảm chức não, nhức đầu, u sầu, thất điều Một số bệnh nhân có PaCO bình thường có biểu tăng CO2 mãn tính Một số bệnh nhân có PaCO2 giảm lúc khởi bệnh, đo PaCO2 thấy nằm giới hạn bình thường Vì cần thận trọng điều trị Oxy cho bệnh nhân COPD có tăng PaCO2 hay khơng Như vậy, có khả sử dụng Oxy khơng kiểm sốt bệnh nhân COPD có suy hơ hấp: 1) Lâm sàng ổn định PaCO2 cải thiện hay không đổi; 2) Bệnh nhân buồn ngủ hợp tác điều trị PaCO2 tăng chậm tới 20 mmHg ổn định 12 giờ; 3) Bệnh nhân nhanh chóng ý thức, ho khơng hiệu PaCO2 tăng 30 mmHg/giờ Nguy phát triển tăng PaCO2 nặng bệnh nhân có pH PaO2 lúc ban đầu thấp Thở máy:  Thở máy không xâm lấn: - CPAP định điều trị với mask không thở lại mà PaO2 < 60 - 65 mmHg, bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác để bảo vệ đường hô hấp dưới, huyết động ổn định Áp lực ban đầu - cmH2O tăng bước - cm H2O mức 10 15 cm H2O PaO2 < 60 mmHg (6) Vietnam Fanpage of Respirology -  BiPAP: Hỗ trợ hít vào làm giảm cơng thở bệnh nhân hỗ trợ thở giúp cải thiện trao đổi khí giúp ngăn ngừa xẹp phế nang BiPAP làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản nhóm bệnh nhân bệnh thần kinh cơ, COPD, suy hơ hấp sau mổ (6) Áp lực hít vào - 10 cmH2O áp lực thở - cmH2O điểm khởi đầu hợp lý tăng bước - cm H2O để đạt thơng khí tối ưu (6) Thở máy xâm lấn (xem Bài viết riêng)  Theo dõi bệnh nhân: Các thông số nhịp thở, thể tích khí lưu thơng (Vt), sử dụng hô hấp phụ, thở nghịch thường cần theo dõi, ghi nhận định kỳ tùy theo mức dộ nặng Khi bệnh nhân thở máy, cần theo dõi cẩn thận biến chứng kết hợp thở máy Theo dõi khí máu động mạch tối thiểu PaO2 để điều chỉnh điều trị Theo dõi CO2 (capnography) giúp đánh giá hiệu thơng khí (đào thải CO2 hệ hô hấp), tưới máu (CO2 vận chuyển hiệu qua hệ thông mạch máu chuyển hóa (CO2 sản xuất qua chuyển hóa tế bào)(7)  Biến chứng: Tỉ lệ tử vong bệnh nhân suy hô hấp giảm Oxy 40 - 60%, bệnh nhân suy hơ hấp tăng CO2 cấp tính 10 - 26% - Biến chứng phổi gặp gồm nhồi máu phổi, chấn thương áp lực, xơ phổi, nhiễm trùng Thuyên tắc phổi gặp khoảng 25% bệnh nhân suy hơ hấp ICU thường chẩn đốn khó Chấn thương áp lực gồm khí mơ kẽ phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí da, tràn khí trung thất Xơ phổi thở Oxy nồng độ cao kéo dài - Biến chứng tim mạch gồm hạ huyết áp, giảm cung lượng tim, rối loạn nhịp, viêm màng tim, nhồi máu tim cấp - Biến chứng tiêu hóa gồm xuất huyết, dãn dày, liệt ruột, tiêu chảy, tràn khí phúc mạc, loét stress (thường xảy chấn thương, sốc, nhiễm trùng, suy thận, suy gan) - Biến chứng nhiễm trùng gồm viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết Tỉ lệ viêm phổi tới 70%, đặc biệt bệnh nhân với hội chứng trụy hô hấp người lớn Nhiễm trùng bệnh viện làm tăng thời gian nằm viện tăng tỉ lệ tử vong - Biến chứng thận gồm suy thận cấp thiếu nước, hoại tử ống thận cấp hạ huyết áp dùng thuốc độc thận (10 - 20% ICU), rối loạn nước điện giải - Biến chứng dinh dưỡng gồm giảm dinh dưỡng quan hơ hấp tồn thân, biến chứng liên quan đến dinh dưỡng qua đường miệng đường tĩnh mạch (1-4) Vietnam Fanpage of Respirology Tài liệu tham khảo Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine , 2010 Harrison’s Principles of Internal Medicine, 2011 Pneumologicum, 1990 Respiratory Medicine, 2003 Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 2006 The Washington Manual of medical Therapeutics, 34 Edition , 2014 Baruch Krauss, Salvatore ilvestri Jay L Falk Dioxide monitoring (capnography) www.uptodate.com , 2014 Marc L Miller Approach to the patient with muscle weakness www.uptodate.com , 2014 David J Feller-Kopman , Richard M.Schwartzstein Use of Oxygen in patients with www.uptodate.com , 2014 th Vietnam Fanpage of Respirology hypercapnia ... Phân loại suy hơ hấp (viết tắt: COPD: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; V A/Q: Tương quan thơng khí tưới máu; ARDS: Hội chứng trụy hơ hấp cấp tính) Sinh bệnh học suy hô hấp cấp:  Suy hô hấp giảm... tuyến giáp, ANA, chức hô hấp (VC, FVC, FEV1, MIP, MEP)… tùy theo bệnh cảnh lâm sàng gợi ý (8)  Chẩn đốn suy hơ hấp cấp: Bảng liệt kê nguyên nhân suy hô hấp cấp Chẩn đoán SHH cấp hay mạn nghi ngờ... cấp khu trú rõ rệt quan hô hấp (viêm phổi, phù phổi, hen, COPD…), biểu tồn thân (tụt huyết áp) hay ngồi quan hơ hấp (viêm tụy cấp, gãy xương) Bảng Nguyên nhân suy hô hấp cấp Nguyên nhân suy hô