Nghiên cứu các tổn thương ctc ở bệnh nhân nhiễm hpv nguy cơ cao và phương pháp điều trị ban đầu tại bệnh viện phụ sản trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊN CỨU CÁC TỔN THƯƠNG CTC Ở BỆNH NHÂN NHIỄM HPV NGUY CƠ CAO VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chủ tịch hội đồng Người hướng dẫn khoa học PGS.TS NGUYỄN QUỐC TUẤN HÀ NỘI 2020 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT HPV Human Papilloma Virus CTC Cổ tử cung UTCTC Ung thư cổ tử cung BVPSTW Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương GLOBOCAN Đài quan sát ung thư toàn cầu SCJ vùng chuyển tiếp biểu mô lát – trụ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU - SINH LÝ CỔ TỬ CUNG .3 1.1.1 GIẢI PHẪU CỔ TỬ CUNG 1.1.2 SINH LÝ CỔ TỬ CUNG .6 1.2 CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG 1.2.1 Các tổn thương lành tính 1.2.2 Các tổn thương tiền ung thư ung thư cổ tử cung 1.3 HUMAN PAPILLOMA VIRUS VÀ TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG .10 1.3.1 Cấu tạo Human Papillomavirus 10 1.3.2 Chức vùng gen protein Human Papilloma virus 11 1.3.3 Các týp Human Papilloma virus nguy 13 1.3.4 Biểu lâm sàng nhiễm Human Papilloma virus 13 1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG .15 1.4.1 Số lượng bạn tình 15 1.4.2 Tuổi trẻ quan hệ tình dục lần đầu 15 1.4.3 Hút thuốc 15 1.4.4 Suy giảm miễn dịch 16 1.4.5 Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục 16 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG .17 1.5.1 Tế bào cổ tử cung Thinprep Pap test .17 1.5.2 Quan sát cổ tử cung soi cổ tử cung .18 1.5.3 Xét nghiệm Human Papilloma virus .19 1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG .20 1.6.1 Soi cổ tử cung .20 1.6.2 1.7 Sinh thiết cổ tử cung .22 ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG 25 1.7.1 Đặt thuốc âm đạo 25 1.7.2 Đốt điện CTC 25 1.7.3 Áp lạnh cắt lạnh CTC .26 1.7.4 Sinh thiết hình nón (Conization) 26 1.7.5 Quy trình cắt điện vòng (LEEP) 27 1.8 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG CTC TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HPV NGUY CƠ CAO Ở TRONG VÀ NGỒI NƯỚC 28 1.8.1 Tình hình nghiên cứu nước 28 1.8.2 Tình hình nghiên cứu ngồi nước 28 CHƯƠNG 30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu .31 2.2.3 Thời gian nghiên cứu 31 2.2.4 Cỡ mẫu 31 2.3 Các biến số nghiên cứu 32 2.3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 32 2.3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu: .32 2.3.3 Phương pháp điều trị ban đầu tổn thương CTC bệnh nhân nhiễm HPV nguy cao 33 2.4 Quy trình nghiên cứu 33 2.5 Xử lý số liệu 33 2.6 Đạo đức nghiên cứu 33 CHƯƠNG 34 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 34 3.1.1 Tuổi 34 3.1.2 Nghề nghiệp 35 3.1.3 Địa dư 35 3.1.4 Tình trạng quan hệ hôn nhân 35 3.1.5 Tiền sử sản khoa 36 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu .36 3.2.1 Triệu chứng .36 3.2.2 Khám lâm sàng CTC nhìn mắt thường 37 3.2.3 Tỷ lệ nhiễm Human papilloma virus .37 3.2.4 Kết định type Human Papilloma Virus 38 3.2.5 Tỷ lệ số type HPV đối tượng nghiên cứu .38 3.2.6 Kết hình ảnh CTC soi .38 3.2.7 Kết tế bào học CTC 39 3.2.8 Kết mô bệnh học CTC 39 3.3 Liên quan nhiễm HPV với kết soi cổ tử cung tế bào học 40 3.3.1 Tình trạng nhiễm HPV bệnh nhân có bất thường CTC qua khám lâm sàng 40 3.3.2 Liên quan tình trạng nhiễm HPV với tế bào học cổ tử cung 40 3.3.3 Liên quan tình trạng nhiễm HPV kết soi cổ tử cung 41 3.3.4 Liên quan hình ảnh tổn thương cổ tử cung qua soi với tình trạng nhiễm HPV 41 3.3.5 Liên quan tổn thương lộ tuyến soi cổ tử cung với tình trạng nhiễm HPV 41 3.4 Phương pháp điều trị ban đầu tổn thương CTC bệnh nhân nhiễm HPV nguy cao 42 CHƯƠNG 44 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44 4.1 Bàn luận đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .44 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu .44 4.3 Liên quan nhiễm HPV với kết soi cổ tử cung tế bào học 44 4.4 Phương pháp điều trị ban đầu tổn thương CTC bệnh nhân nhiễm HPV nguy cao 44 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 45 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO 47 PHỤ LỤC 48 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1.1 Cấu trúc giải phẫu cổ tử cung (nguồn internet) Hình 1.1.2 Mơ học lớp tế bào cổ tử cung Hình 1.1.3 Biểu mô vảy cổ tử cung Hình 1.2.1 Diễn tiến tổn thương cổ tử cung 10 Hình 1.3.1 Hạt virus Human Papilloma virus 10 Hình 1.3.2 Cấu trúc L1, L2 Human Papilloma virus 11 Hình 1.3.3 Cấu trúc gen DNA HPV 16 .12 Hình 1.3.4 Phân bố týp Human Papilloma virus theo nguy 13 Hình 1.3.5 Cơ chế sinh ung thư Human Papilloma virus 14 Hình 1.6.1 Soi cổ tử cung bình thường bất thường (nguồn: internet) 21 Hình 1.6.2 Phân loại mơ học tân sinh biểu mô cổ tử cung 23 Hình 1.6.3 Tân sinh biểu mơ cổ tử cung mức độ I 23 Hình 1.6.4 Tân sinh biểu mô cổ tử cung mức độ II 24 Hình 1.6.5 Tân sinh biểu mô CTC mức độ III ung thư chỗ 24 Hình 1.6.6 Ung thư cổ tử cung xâm lấn .25 Hình 1.7.1 Áp lạnh CTC .26 Hình 1.7.2 Cắt lạnh CTC 26 Hình 1.7.3 Quy trình cắt điện vòng (LEEP) 27 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi 35 Bảng 3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp 35 Bảng 3.1.3 Phân bố theo địa dư 36 Bảng 3.1.4 Tình trạng nhân 36 Bảng 3.1.5 Tiền sử sản khoa ĐTNC 36 Bảng 3.2.1 Triệu chứng 37 Bảng 3.2.2 Hình ảnh CTC khám lâm sàng 37 Bảng 3.2.3 Tỷ lệ nhiễm Human papilloma virus 38 Bảng 3.2.4 Kết định type Human Papilloma Virus 38 Bảng 3.2.5 Tỷ lệ số type HPV .38 Bảng 3.2.6 Kết hình ảnh CTC soi 39 Bảng 3.2.7 Kết tế bào học CTC 39 Bảng 3.2.8 Kết mô bệnh học CTC 39 Bảng 3.3.1 Liên quan nhiễm HPV với tổn thương cổ tử cung qua khám lâm sàng 40 Bảng 3.3.2 Tỷ lệ nhiễm HPV bệnh nhân có tế bào cổ tử cung bất thường 40 Bảng 3.3.3 Liên quan nhiễm HPV tổn thương cổ tử cung CTC soi 41 Bảng 3.3.4 Liên quan tổn thương cổ tử cung CTC soi với nhiễm HPV 41 Bảng 3.3.5 Tình trạng tổn thương lộ tuyến BN nhiễm HPV NCC 42 Bảng 3.3.6 Liên quan vết trắng acetic soi CTC với nhiễm HPV .42 Bảng 3.4.1 Tỷ lệ phương pháp điều trị ban đầu 43 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ : Quy trình nghiên cứu 33 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (UTCTC) bệnh ung thư phổ biến phụ nữ (PN), đứng thứ hai sau ung thư vú Theo Hiệp hội Kiểm soát Ung thư Quốc tế, UTCTC chiếm 12% ung thư phận sinh dục nữ Theo Đài quan sát ung thư toàn cầu (GLOBOCAN), năm 2018, có 569.847 trường hợp mắc 311.365 trường hợp tử vong UTCTC Tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong ung thư cổ tử cung ung thư phổ biến thứ hai, sau ung thư vú Một số yếu tố nguy gây UTCTC tuổi quan hệ tình dục lần đầu sớm, nhiều bạn tình, chửa đẻ nhiều, tuổi cao, hút thuốc lá, nhiễm trùng bệnh lây truyền qua đường tình dục, suy giảm miễn dịch Nhiễm Human Papilloma Virus (HPV) coi nguyên nhân dẫn đến UTCTC Trong số 150 type HPV phát hiện, có khoảng 15 type HPV nguy cao nguy hiểm loại 16 18(gây khoảng 70% UTCTC) 12 type HPV nguy cao khác: 31, 33, 35, 45, 52, 58… Ngày nay, tỷ lệ tử vong ung thư cổ tử cung giảm đáng kể phương pháp sàng lọc mới, chẩn đoán, phát sớm tổn thương cổ tử cung, điều trị tổn thương tiền ung thư đặc biệt xuất vắc-xin HPV Tuy nhiên, tỷ lệ tiêm chủng Việt Nam thấp, đòi hỏi phải sàng lọc tổn thương cổ tử cung sớm, để có phương pháp điều trị đắn để ngăn ngừa ung thư Mặt khác, chưa có nghiên cứu mối liên quan nhiễm trùng HPV nguy cao hình thái tổn thương cổ tử cung Bệnh viện phụ sản Trung Ương (BVPSTW) 35 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Tuổi Bảng 3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi Nhóm tuổi 18 - 19 20 - 29 n % 36 30 - 39 40 - 49 50 - 59 >= 60 Tổng số X±SD 3.1.2 Nghề nghiệp Bảng 3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp Nghề nghiệp n % Nội trợ Cơng nhân Trí thức Làm ruộng Tự Tổng số X±SD 3.1.3 Địa dư Bảng 3.1.3 Phân bố theo địa dư Địa dư n Thành thị Nơng thơn Tổng số X±SD 3.1.4 Tình trạng quan hệ nhân Bảng 3.1.4 Tình trạng nhân % 37 Tình trạng nhân n % Có chồng Ly dị Góa Độc thân Tổng số X±SD 3.1.5 Tiền sử sản khoa Bảng 3.1.5 Tiền sử sản khoa ĐTNC Tiền sử sản khoa n % Số lần đẻ >=3 Số lần sảy thai >=3 Tổng số X±SD 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 3.2.1 Triệu chứng Bảng 3.2.6 Triệu chứng Cơ n % 38 Ra khí hư Ngứa Chảy máu QHTD Ra máu âm đạo bất thường U sùi Khám định kỳ Khác Tổng số X±SD 3.2.2 Khám lâm sàng CTC nhìn mắt thường Bảng 3.2.7 Hình ảnh CTC khám lâm sàng Quan sát mắt thường n % Có tổn thương Khơng có tổn thương Tổng số X±SD 3.2.3 Tỷ lệ nhiễm Human papilloma virus Bảng 3.2.8 Tỷ lệ nhiễm Human papilloma virus HPV-DNA test Dương tính Âm tính Tổng số X±SD n % 39 3.2.4 Kết định type Human Papilloma Virus Bảng 3.2.9 Kết định type Human Papilloma Virus Kết định type HPV n % 16 18 12 type nguy cao khác Tổng số X±SD 3.2.5 Tỷ lệ số type HPV đối tượng nghiên cứu Bảng 3.2.10 Tỷ lệ số type HPV Kết realtime PCR n % Đơn type Hai type Ba type Tổng số X±SD 3.2.6 Kết hình ảnh CTC soi Bảng 3.2.11 Kết hình ảnh CTC soi Soi CTC Bình thường Tổn thương lành tính Tái tạo khơng hồn tồn Tổn thương nghi ngờ n % 40 Tổng số X±SD 3.2.7 Kết tế bào học CTC Bảng 3.2.12 Kết tế bào học CTC Kết tế bào học n % Bình thường ASCUS LSIL HSIL Ung thư Tổng số X±SD 3.2.8 Kết mô bệnh học CTC Bảng 3.2.13 Kết mô bệnh học CTC Kết tế mô bệnh học Không làm Bình thường Tổn thương CIN I CIN II CIN III Ung thư Tổng số X±SD n % 41 3.3 Liên quan nhiễm HPV với kết soi cổ tử cung tế bào học 3.3.1 Tình trạng nhiễm HPV bệnh nhân có bất thường CTC qua khám lâm sàng Bảng 3.3.14 Liên quan nhiễm HPV với tổn thương cổ tử cung qua khám lâm sàng HPV Khám lâm sàng Bình thường n(%) Tổn thương n(%) Dương tính Âm tính Tổng OR p 3.3.2 Liên quan tình trạng nhiễm HPV với tế bào học cổ tử cung Bảng 3.3.15 Tỷ lệ nhiễm HPV bệnh nhân có tế bào cổ tử cung bất thường Tế bào cổ tử cung HPV Dương tính Âm tính Tổng OR p Bình thường n(%) Bất thường n(%) 42 3.3.3 Liên quan tình trạng nhiễm HPV kết soi cổ tử cung Bảng 3.3.16 Liên quan nhiễm HPV tổn thương cổ tử cung CTC soi Soi CTC HPV Bình thường n(%) Bất thường n(%) Lộ tuyến Vết trắng acetic Mạch máu bất thường Dương tính Âm tính Tổng p 3.3.4 Liên quan hình ảnh tổn thương cổ tử cung qua soi với tình trạng nhiễm HPV Bảng 3.3.17 Liên quan tổn thương cổ tử cung CTC soi với nhiễm HPV Tổn thương CTC HPV Bình thường n(%) Bất thường n(%) Dương tính Âm tính OR p 3.3.5 Liên quan tổn thương lộ tuyến soi cổ tử cung với tình trạng nhiễm HPV Bảng 3.3.18 Tình trạng tổn thương lộ tuyến BN nhiễm HPV NCC 43 Lộ tuyến CTC HPV Có n (%) Khơng n (%) Dương tính Âm tính OR p 3.3.6 Liên quan vết trắng acetic soi CTC với tình trạng nhiễm HPV Bảng 3.3.19 Liên quan vết trắng acetic soi CTC với nhiễm HPV Vết trắng acetic HPV Dương tính n (%) Âm tính n (%) Dương tính Âm tính OR p 3.4 Phương pháp điều trị ban đầu tổn thương CTC bệnh nhân nhiễm HPV nguy cao Bảng 3.4.20 Tỷ lệ phương pháp điều trị ban đầu Điều trị ban đầu Nội khoa + Khám lại sau tháng Đốt điện CTC Áp lạnh LEEP n % 44 45 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 4.3 Liên quan nhiễm HPV với kết soi cổ tử cung tế bào học 4.4 Phương pháp điều trị ban đầu tổn thương CTC bệnh nhân nhiễm HPV nguy cao 46 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Các hình thái tổn thương cổ tử cung bệnh nhân nhiễm HPV nguy cao Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ 01/05/2020-01/05/2021 Nhận xét phương pháp điều trị ban đầu trường hợp 47 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO There are no sources in the current document 49 PHỤ LỤC