Đang tải... (xem toàn văn)
UNG THƯ DẠ DÀY PGS PHẠM HÙNG CƯỜNG MỤC TIÊU 1 Nêu được các biểu hiện lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán ung thư dạ dày 2 Xếp giai đoạn chính xác bệnh nhân ung thư dạ dày sau khi mổ 3 Nêu được bệnh[.]
UNG THƯ DẠ DÀY PGS PHẠM HÙNG CƯỜNG MỤC TIÊU Nêu biểu lâm sàng phương tiện chẩn đoán ung thư dày Xếp giai đoạn xác bệnh nhân ung thư dày sau mổ Nêu bệnh sử tự nhiên ung thư dày Lý giải nguyên tắc điều trị ung thư dày Tư vấn cho bệnh nhân biết theo dõi sau điều trị, cách phòng ngừa phát sớm ung thư dày NỘI DUNG BÀI GIẢNG ĐẠI CƯƠNG Ung thư dày từ thường dùng để carcinơm tuyến dày, 90% bướu ác tính dày carcinơm tuyến Ung thư dày loại ung thư phổ biến giới, tỉ lệ mắc bệnh có xu hướng giảm dần nước phát triển Ở hầu hết quốc gia, bệnh nhân mắc ung thư dày thường giai đoạn tiến xa có tiên lượng xấu Trái lại, Nhật Bản Hàn Quốc nơi có tỉ lệ mắc bệnh cao chương trình tầm sốt ung thư dày nội soi tiêu hóa thực tốt nên ung thư dày thường chẩn đoán giai đoạn sớm, nhiều bệnh nhân điều trị khỏi phẫu thuật chí cắt rộng qua nội soi dày TẦN XUẤT, BỆNH NGUYÊN VÀ TẦM SOÁT 2.1 Tần xuất Trên phạm vi toàn cầu: Ung thư dày loại ung thư thường gặp đứng hàng thứ tư sau ung thư phổi, vú, đạitrực tràng với 0,9 triệu bệnh nhân năm (2008), đứng thứ hai ung thư gây tử vong nhiều sau ung thư phổi, với 0,7 triệu người chết năm (2008) Xuất độ chuẩn-tuổi ung thư dày 100.000 dân nam 19,8 nữ 9,1 Tử xuất chuẩn-tuổi 100.000 dân nam 14,3 nữ 6,9 Có khác biệt tỉ lệ mắc bệnh quốc gia giới Tỉ lệ mắc bệnh cao Đông Á Trung Đông châu Âu Tỉ lệ mắc bệnh thấp Nam Á , Tây Âu, Mỹ Khoảng 60% bệnh nhân quốc gia Đông Á (Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc, Mông Cổ) Tỉ lệ mắc bệnh có xu hướng giảm tương ứng với tình trạng giảm tỉ lệ nhiễm vi khuẩn Hp Theo Globocan 2012, ung thư dày bốn loại ung thư thường gặp Việt Nam Theo kết ghi nhận ung thư quần thể TPHCM năm 2014, ung thư dày ung thư thường gặp đứng hàng thứ tư nam giới với xuất độ chuẩn-tuổi 9,2/100.000 dân 2.2 Bệnh nguyên Bệnh nguyên ung thư dày nhiều yếu tố, gồm yếu tố môi trường yếu tố di truyền Ung thư dày di truyền gặp hội chứng Lynch hay hội chứng ung thư dày lan tỏa di truyền (HDGC), chiếm khoảng 1-3% loại ung thư dày Viêm teo dày mạn tính gây việc nhiễm khuẩn dai dẳng Hp (chủng có Cag-A) yếu tố sinh ung quan trọng phần xa dày Các yếu tố nguy cơ: Rõ ràng: nhiễm vi khuẩn Hp, hút thuốc Có thể: thực phẩm bảo quản muối, thói quen ăn mặn, thịt chế biến sẵn, thịt xơng khói, thịt nướng, ớt 2.3 Tầm sốt Việc phát bệnh sớm giúp cải thiện tiên lượng ung thư dày phẫu thuật điều trị khỏi bướu khu trú niêm mạc niêm mạc (các bướu định nghĩa ung thư dày sớm theo Hiệp hội Nghiên cứu ung thư dày Nhật) Tuy nhiên, xuất độ ung thư dày sớm nước phương Tây < 5% Ở nhật vào năm 19551956 xuất độ ung thư dày sớm 3,8%; sau triển khai hệ thống tầm soát mở rộng từ năm 1960, xuất độ ung thư dày sớm tăng lên 45% vào năm 1989 Chương trình tầm sốt thực quốc gia có tần suất bệnh cao Nhật Bản, Hàn Quốc: Phương tiện tầm soát: chụp thực quản-dạ dày-tá tràng có cản quang đường uống nội soi tiêu hóa Các đối tượng tầm sốt: người có huyết dương tính nhiễm Hp bệnh nhân viêm teo dày có thử nghiệm pepsinogen dương tính Theo dõi sát nội soi cắt dày dự phòng khuyến cáo trường hợp tìm thấy đột biến CDH1 (gen E-cadherin) thành viên gia đình có hội chứng ung thư dày lan tỏa di truyền (HDGC) BỆNH HỌC Ung thư dày hầu hết carcinôm tuyến (>90%), xuất phát từ biểu mô tuyến niêm mạc dày Các ung thư khác dày gặp: lymphơm, bướu mơ đệm đường tiêu hóa (GIST), bướu carcinoids, sarcơm trơn So với carcinôm tuyến đại-trực tràng, carcinôm tuyến dày có hình thái học đa dạng đại thể lẫn vi thể Thậm chí khối bướu, tình trạng khơng đồng mơ học phổ biến 3.1 Ung thư dày kiểu ruột (theo Lauren) Đặc điểm mô học: ưu biểu mô tuyến với tế bào tương tự tế bào trụ ruột Bướu thường có ranh giới rõ ràng Đặc điểm lâm sàng: thường gặp bệnh nhân lớn tuổi, bướu phần xa dày, có dạng đại thể Borrmann týp I II, thường di gan Phần lớn carcinôm tuyến dạng nhú dạng ống theo phân loại mô học Nhật 3.2 Ung thư dày kiểu lan tỏa (theo Lauren) Đặc điểm mô học: gồm tế bào phân tán, liên kết lỏng lẻo cụm tế bào xâm nhiễm rộng, lan tỏa Các tế bào có chất nhày có dạng tế bào hình nhẫn điển hình Bướu thường lan rộng có ranh giới khơng rõ ràng Đặc điểm lâm sàng: thường gặp bệnh nhân trẻ, bướu phần gần dày, có dạng đại thể Borrmann týp III IV, thường cho di ổ bụng Phần lớn carcinơm tuyến biệt hóa, cacinơm tế bào nhẫn carcinôm tuyến tiết nhày theo phân loại mô học Nhật 3.3 Ung thư dày kiểu hỗn hợp (theo Lauren) Có cấu trúc đặc trưng ung thư dày kiểu ruột kiểu lan tỏa khối bướu dày Trên phương diện lâm sàng, người ta thường phân loại vào nhóm với ung thư dày kiểu lan toả (theo Lauren) Trong nghiên cứu dịch tể mơ học, loại phân nhóm dựa vào cấu trúc mơ học có ưu 3.4 Phân loại theo grad mô học (Phân loại TNM) G1: biệt hóa tốt G2: biệt hóa vừa G3: biệt hóa G4: khơng biệt hóa Trong G1 G2 xem grad thấp, G3 G4 xem grad cao Trong bướu hỗn hợp nhiều vùng biệt hóa khác nhau, bướu phân loại theo vùng có grad mơ học cao BỆNH SỬ TỰ NHIÊN Ung thư dày thường xuất phát từ lớp niêm mạc dày thường di chưa xâm lấn qua lớp niêm Di hạch hình thức di thường gặp ung thư dày, thường bắt đầu xảy bướu xâm lấn vào lớp niêm Di hạch nhiều bướu xâm nhiễm sâu Di theo đường lymphô lan rộng dẫn đến việc bệnh lan tràn toàn thân di xương phổi Khi bướu xâm lấn xuyên qua lớp mạc dày thường thấy tình trạng gieo rắc ổ bụng, đặc biệt ung thư dày kiểu lan tỏa Di gan thường xảy ung thư dày kiểu ruột Khi bướu xâm lấn trực tiếp vào khoang sau phúc mạc, lan rộng tạo nên vùng chậu xơ cứng gây tắc nghẽn niệu quản trực tràng 4.1 Xâm lấn chỗ Bướu xâm lấn chỗ: Lan rộng lên thực quản, tá tràng, mạc nối lớn mạc nối nhỏ Xâm lấn xuyên qua lớp mạc vào quan lận cận: gan, tụy, đại tràng, hoành, dây chằng gan-tá tràng Xâm nhiễm vào khoang sau phúc mạc đến tuyến thượng thận trái, niệu quản 4.2 Ăn lan vùng Di hạch lymphô: Các hạch quanh dày hạch quanh động mạch thân tạng nhánh (gan chung, lách, vị trái) hạch cạnh động mạch chủ bụng ống ngực hệ tuần hoàn 4.3 Di xa Di gan theo tĩnh mạch cửa Di ổ bụng bướu ăn xuyên qua lớp mạc gieo rắc xoang phúc mạc Di xa ổ bụng (phổi, xương, da): Di theo đường máu qua tĩnh mạch cửa qua ống ngực Di theo đường lymphô xâm lấn trực tiếp phổi, màng phổi BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 5.1 Triệu chứng Tùy theo giai đoạn bệnh, triệu chứng gặp: đau kiểu viêm loét dày (đau đói giảm sau ăn), đầy bụng, chán ăn, đau bụng, buồn nơn, nuốt khó, sụt cân, sờ thấy bướu thượng vị, thiếu máu, đau lưng, tiêu phân đen, phù chân, vàng da niêm 5.2 Triệu chứng thực thể Thường khơng có triệu chứng thực thể Khi bệnh giai đoạn trễ có: Bướu thượng vị, gan to, bụng báng, khối sượng cứng rốn (Sister Mary Joseph node), bướu đặc bưồng trứng (bướu Krukenberg), mảng sượng cứng túi sau (Blumer shelf) Hạch đòn trái (hạch Virchow) Hạch nách trái (hạch Irish) CHẨN ĐOÁN 6.1 Các phương tiện đánh giá khối bướu Nội soi tiêu hóa kết hợp sinh thiết làm giải phẫu bệnh phương tiện chẩn đoán giúp xác định ung thư dày X quang dày đối quang kép giúp chẩn đoán ung thư dày thể linitis plastica, không cần thiết Siêu âm qua nội soi giúp đánh giá tình trạng bướu hạch quanh dày 6.2 Các phương tiện đánh giá di CT scan siêu âm bụng MRI giúp khám phá tổn thương di gan xương, khơng ln cần thiết Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh bất lực việc phát nốt gieo rắc phúc mạc, thường hay gặp ung thư dày giai đoạn T3 T4 Nội soi ổ bụng sinh thiết làm tế bào học dịch ổ bụng giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh PET scan có giá trị, có độ nhạy trường hợp ung thư dày thể lan tỏa 6.3 Đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật Đánh giá nguy phẫu thuật theo ASA (Hội Gây mê Hoa Kỳ) ECG thử nghiệm gắng sức X quang ngực thẳng đo chức hơ hấp 6.4 Đánh giá tình trạng người bệnh trước hóa trị Thang đánh giá tổng trạng bệnh nhân (KPS ECOG) Số lượng bạch cầu neutrophil độ thải creatinine xét nghiệm sinh hóa máu thơng thường khác 6.5 Các chất đánh dấu bướu CEA, CA19-9, CA72-4: Thường tăng ung thư giai đoạn muộn Khơng có vai trị tầm sốt, có ích xác định tái phát di xa CA125 thường tăng có gieo rắc ổ bụng XẾP GIAI ĐOẠN VÀ TIÊN LƯỢNG 7.1 Hệ thống xếp giai đoạn theo TNM UICC Phân hạng T tùy thuộc vào độ xâm lấn sâu bướu Phân biệt bướu T1a (xâm lấn lớp niêm) T1b (xâm lấn niêm) cần thiết xem xét định cắt rộng bướu qua nội soi dày Phân hạng N tùy thuộc vào số lượng hạch vùng bị di Để xếp hạng N cần phải khảo sát tối thiểu 16 hạch Di đến hạch lymphơ ngồi hạch vùng hạch sau tụy, hạch cạnh động mạch chủ bụng xếp M1 Khi dịch rửa ổ bụng có tế bào ác tính xếp hạng M1 Bảng 1: Xếp hạng T, N, M ung thư dày theo UICC 2010 Bướu nguyên phát (T) TX Bướu nguyên phát xác định T0 Không có bướu ngun phát Tis Bướu cịn khu trú lớp biểu mô dày T1a Bướu xâm lấn lớp niêm T1b Bướu xâm lấn lớp niêm T2 Bướu xâm lấn lớp T3 Bướu xâm lấn lớp mô liên kết mạc T4a Bướu xâm lấn lớp mạc T4b Bướu xâm lấn cấu trúc lân cận Hạch vùng (N) NX Hạch vùng xác định N0 Hạch vùng không di N1 Di 1-2 hạch vùng N2 Di 3-6 hạch vùng N3a Di 7-15 hạch vùng N3b Di ≥16 hạch vùng Di xa (M) M0 Không di xa M1 Có di xa dịch rửa ổ bụng có tế bào ác tính Bảng 2: Xếp giai đoạn ung thư dày theo UICC 2010 Giai đoạn T N M Giai đoạn Tis N0 M0 Giai đoạn IA T1 N0 M0 Giai đoạn IB T2 N0 M0 T1 N1 M0 T3 N0 M0 T2 N1 M0 T1 N2 M0 T4a N0 M0 T3 N1 M0 T2 N2 M0 Giai đoạn IIA Giai đoạn IIB T1 N3 M0 T4a N1 M0 T3 N2 M0 T2 N3 M0 T4b N0-1 M0 T4a N2 M0 T3 N3 M0 T4b N2-3 M0 T4a N3 M0 T N M1 Giai đoạn IIIA Giai đoạn IIIB Giai đoạn IIIC Giai đoạn IV 7.2 Các yếu tố tiên lượng Bảng 3: Các yếu tố tiên lượng sống ung thư dày Yếu tố tiên lượng Thiết yếu Yếu tố bướu Yếu tố bệnh nhân Phân loại T Phân loại N Phân loại M Yếu tố môi trường Ung thư lại sau mổ: R0, R1 R2 Tình trạng Her2 Phụ trợ thêm Vị trí bướu: tâm vị Tuổi phần xa dày Độ rộng phẫu thuật Loại mô học Xâm lấn mạch máu Mới hứa hẹn Sinh học phân tử Chủng tộc: Á châu tương lai bướu Á châu Để chữa khỏi ung thư cần phải đảm bảo không cịn tế bào ung thư sót lại sau mổ (R0) Hóa trị hỗ trợ tân hỗ trợ giúp cải thiện sống bệnh nhân ung thư dày T2-4 có diện cắt R0 Nhiều nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân ung thư dày Á châu có sống cịn tốt bệnh nhân khơng phải Á châu dù giai đoạn bệnh điều trị NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Phẫu thuật giữ vai trò quan trọng giúp điều trị khỏi ung thư dày Phẫu trị nên bao gồm cắt dày với diện cắt thích hợp nạo hạch hợp lý Hóa trị hóa-xạ trị trước sau mổ nên xem xét tùy theo giai đoạn bệnh Vì việc đánh giá cẩn thận giai đoạn bệnh nhóm bác sĩ đa chuyên khoa cần thiết việc xác định chiến lược điều trị Khi bướu giai đoạn tiến xa cắt di xa, hóa trị nên dùng trước tiên, lúc phẫu thuật giới hạn việc điều trị triệu chứng khối u gây tắc nghẽn chảy máu Phẫu thuật không triệt để không giúp bệnh nhân sống cịn lâu mà cịn làm giảm chất lượng sống bệnh nhân giảm chấp nhận liệu pháp hóa trị 8.1 Ung thư khu trú dày Cắt rộng bướu qua nội soi dày: Bướu T1 thỏa tiêu chuẩn nghiêm ngặt Cắt dày với nạo hạch giới hạn (D1 D1+): Cắt dày với diện cắt an tồn Xét nghiệm mơ bệnh học 16 hạch để chẩn đốn giai đoạn xác 8.2 Ung thư di hạch vùng Cắt dày kết hợp nạo hạch giới hạn (D1 D1+): Cần đảm nảo khơng cịn tế bào ung thư sót lại sau mổ (R0) Cân nhắc hố trị hóa-xạ trị hỗ trợ sau mổ Cắt dày kết hợp nạo hạch mở rộng (D2): Được thực phẫu thuật viên có kinh nghiệm trung tâm y tế lớn Cân nhắc hóa trị hỗ trợ sau mổ Hóa trị tân hỗ trợ: Sau cắt dày nạo hạch D1 D1+ D2, tiếp tục hóa trị sau mổ Cần nội soi ổ bụng chấn đoán trước tiến hành điều trị để loại trừ tình trạng gieo rắc ổ bụng 8.3 Ung thư di xa Hóa trị tồn thân Phẫu thuật giảm nhẹ: Điều trị triệu chứng chảy máu (cắt dày), triệu chứng tắc nghẽn (cắt dày nối vị tràng) Phẫu thuật triệt để có định giới hạn trường hợp di gan đơn ổ Đặt stent để điều trị hẹp môn vị tâm vị 8.4 Ung thư tái phát Hóa trị tồn thân Phẫu thuật giảm nhẹ: Nối tắt mở hồi tràng đại tràng da có tắc ruột Phẫu thuật triệt để có định giới hạn trường hợp di gan đơn ổ 8.5 Theo dõi sau điều trị Ung thư dày lan tràn theo nhiều đường: theo đường lymphô, đường máu, xâm lấn trực tiếp qua gieo rắc xoang phúc mạc Không may bệnh lại thường có khuynh hướng lan tràn theo nhiều đường khác lúc, nên phần lớn trường hợp tái phát sau điều trị tiên lượng bệnh nhân xấu Một kế hoạch theo dõi sau điều trị ung thư dày nhằm phát sớm tái phát giúp làm tăng tỉ lệ sống Đa số tái phát thường xảy hai năm đầu sau mổ cắt dày triệt để, năm sau nguy tái phát giảm dần + Sau cắt rộng bướu qua nội soi dày bướu T1a: Nội soi năm để theo dõi tái phát phát tổn thương Siêu âm CT bụng để phát tái phát vùng + Sau phẫu thuật R0 ung thư dày giai đoạn I: Thử chất đánh dấu bướu, siêu âm CT bụng năm Nội soi dày năm đánh giá phần dày lại + Sau phẫu thuật R0 ung thư dày giai đoạn II III: thử chất đánh dấu bướu, siêu âm CT bụng tháng, nội soi dày năm ĐIỀU TRỊ 9.1 Phẫu trị 9.1.1 Giai đoạn sớm Cắt dày nạo hạch D1 D1+: Cắt phần xa dày (distal gastrectomy) bướu 2/3 xa Cắt toàn dày (total gastrectomy) bướu xâm lấn tới 1/3 gần Cắt phần gần dày (proximal gastrectomy) bướu khu trú 1/3 gần Cắt dày bảo tồn môn vị bướu khu trú 1/3 Nạo hạch quanh dày hạch dọc động mạch vị trái Cắt qua nội soi dày (endoscopic resection): cắt hớt bướu sâu đến niêm mạc (EMR) niêm mạc (ESD) Bướu có tất tiêu chuẩn sau có khả di hạch thấp, nên điều trị khỏi mà không cần phải nạo hạch (tiêu chuẩn tuyệt đối): Carcinơm tuyến biệt hóa khơng có tổn thương loét Xâm lấn sâu tới niêm mạc (phải khẳng định xét nghiệm mô bệnh học mẫu bệnh phẩm sau cắt) Đường kính ≤2cm Một số nhà nội soi có kinh nghiệm đề nghị làm ESD bướu có tiêu chuẩn sau (tiêu chuẩn mở rộng): T1a, carcinơm tuyến biệt hóa, khơng tổn thương lt, đường kính > 2cm T1a, carcinơm tuyến biệt hóa, tổn thương lt, đường kính ≤ 3cm T1a, carcinơm tuyến khơng biệt hóa, khơng tổn thương lt, đường kính ≤ 2cm 9.1.2 Bệnh tiến triển chưa di xa Cắt dày nạo hạch D2 Kỹ thuật cần thực phẫu thuật viên kinh nghiệm sở y tế chuyên khoa Cắt toàn cắt phần xa dày với diện cắt đủ ( khoảng 5cm) Cắt dày toàn đoạn cuối thực quản bướu xâm lấn tới thực quản Nạo hạch quanh dày hạch dọc động mạch vị trái, gan chung, lách Cắt lách cắt tụy-lách có tỉ lệ biến chứng tử vong cao có định trường hợp bướu xâm lấn trực tiếp vào quan việc cắt mở rộng cần thiết để đạt phẫu thuật R0 Khi bướu xâm lấn đầu tụy, cắt khối tá-tụy đặt cần thiết để đạt phẫu thuật R0 Nhưng gặp tình Cắt dày nạo hạch D0 D1 sau hóa-xạ hỗ trợ sau mổ: Chỉ định khơng thể nạo hạch D2 an tồn 9.1.3 Di xa Phẫu thuật giảm nhẹ có tỉ lệ biến chứng tử vong cao, nên cân nhắc bệnh nhân cấp cứu chảy máu hay tắc nghẽn Cắt dày triệu chứng: Cắt phần xa dày bướu hang vị gây hẹp môn vị chảy máu Mổ nối tắt bướu gây tắc nghẽn: Nối vị tràng bướu gây gẹp môn vị Nối tắt mở hồi tràng đại tràng da có tắc ruột 9.2 Xạ trị 9.2.1 Bệnh tiến triển chưa di xa Hóa-xạ trị hỗ trợ sau cắt dày R0 kèm nạo hạch giới hạn (D0 D1): 4500 cGy 25 phân liều, ngày tuần Fluorouracil 425 mg/m + leucovorin 20 mg/m2 ngày, trước sau hóa xạ trị Những thử nghiệm hóa-xạ trị tiền phẫu thực chưa có kết rõ ràng 9.2.2 Di xa Xạ trị triệu chứng hiệu khi: Chảy máu mạn tính từ bướu dày mổ cắt Đau bướu xâm lấn chỗ di xa, đặc biệt di xương 9.3 Hóa trị 9.3.1 Bệnh tiến triển chưa di xa Hóa trị chu phẫu (3 chu kỳ trước mổ chu kỳ sau mổ): + ECF (Epirubicin + Cisplatin + Fluorouracil) + ECF cải biên: EOF: Oxaliplatin thay cho Cisplatin ECX: capecitabine (XelodaR) thay cho Fluorouracil EOX: Oxaliplatin + Xeloda thay cho Cisplatin + Fluorouracil Hóa trị sau mổ cắt dày nạo hạch D2 (giai đoạn Ib-III): + CapeOx (capecitabine + Oxaliplatin) chu kỳ + S-1 chu kỳ 9.3.2 Di xa Phác đồ hai thuốc thường dùng Phác đồ ba thuốc dùng bệnh nhân có tổng trạng tốt, khơng có bệnh nội khoa nặng Các hóa chất điều trị bước một: + DCF (Doxetacel + Cisplatin + Fluorouracil) + DCF cải biên + ECF ECF cải biên + FP (cisplatin + Fluorouracil) + XP (cisplatin + capecitabine) Các hóa chất điều trị bước hai: chọn lựa tùy theo thuốc bước điều trị tùy theo tổng trạng bệnh nhân + Doxetacel + Paclitaxel + Irrinotecan Trastuzumab kết hợp với hóa trị (XP FP): Các bệnh nhân carinơm tuyến dày có tình trạng Her2 (+) Trung vị sống cịn 16 tháng so với