UNG THƢ DẠ DÀY MỤC TIÊU: Nhận biết dịch tễ học yếu tố nguy ung thư dày Nhận biết đại thể vi thể ung thư dày Nhận biết dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán ung thư dày Đánh giá giai đoạn ung thư dày Nhận biết hướng điều trị tiên lượng ung thư dày ĐẠI CƢƠNG 1.1 Dịch tễ học Ung thư dày đứng hàng thứ loại ung thư nguyên nhân ung thư gây tử vong đứng hàng thứ Bệnh hay gặp nước Đông Á, Bắc Mỹ, nước phát triển,ở nước phát triển Mỹ, Nhật , Hàn Ung thư dày ung thư thường gặp Hàn quốc Nhật bản, ngược lại ung thư có tỉ lệ giảm dần Mỹ Năm 2008, ước tính có khoảng 989.600 trường hợp mắc bệnh 738.000 trường hợp tử vong ung thư dày Trên 70% trường hợp mắc bệnh tử vong xảy nước phát triển Tỉ lệ mắc bệnh ung thư dày nam thường cao gấp lần nữ 1.2 Yếu tố nguy 1.2.1 Nhiễm helicobacter pylori (HP) Cơ chế bệnh cho diện viêm mạn tính Nhiễm khuẩn lâu ngày, mà chủ yếu vùng thân dày, gây nên tình trạng viêm teo, số trường hợp tiến triển thành dị sản ruột, loạn sản cuối ung thư biểu mô tuyến dạng ruột Những đáp ứng viêm giữ vai trị quan trọng tiến trình Đặc biệt cá thể có mức Interleukin-1 cao/ dị sản ruột tỉ lệ phát triển thành ung thư tăng lên Ở nước phát triển, diện cagA (cytoxan-associated gene A) cá thể nhiễm HP kết hợp với tỉ lệ phát triển thành ung thư cao Điều giải thích ung thư dày Nhật cao Nhiễm vi trùng HP liên quan chủ yếu tới ung thư phần xa dày 1.2.2 Chế độ ăn Những thực ăn nhiều muối đặc biệt thịt hun khói, ướp muối làm tăng nguy ung thư dày Cơ chế đượ cho Nitrate thức ăn chuyển thành phức hợp N-nitroso vi trùng dày Ngược lại, chế độ ăn có nhiều rau tươi làm giảm nguy ung thư dày Trong rau tươi chứa acid ascorbid giúp đào thải N-nitroso gốc Oxy tự xem chế giúp giải thích Có hiệp lực chế độ ăn nhiễm H.P H.P thúc đẩy tăng trưởng vi trùng sinh N-nitroso đồng thời ức chế tiết acid ascorbid 1.2.3 Các yếu tố nguy di truyển gen sinh ung Ung thư dày lan tỏa di truyền kết từ đột biến gen Cắt tồn phần DD dự phịng nên xem xét trường hợp Đa polyp tuyến có tính chất gia đình có nguy phát triển thành ung thư dày Nhiều gen sinh ung xác định có kết hợp với ung thư dày Virus EpsteinBarr yếu tố sinh ung người phát số nghiên cứu 1.2.4 Polyps Những polyp tuyến làm nguy tiến triển thành ung thư tăng 10-20% tăng lên theo kích thước polyp Vì phát polyp cần cắt qua nội soi ống mềm Với polyp có đường kính 2cm, khơng cuống, có chứng ung thư biểu mơ cần phẫu thuật cắt dày Những Polyp tuyến phình vị thường lành tính thường liên quan đến sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) 1.2.5 Các yếu tố khác Thiếu máu ác tính làm tăng nguy phát tiến triển thành ung thư dày Tình trạng vơ toan đặc điểm xác định bệnh cảnh Nó xảy tế bào thành bị phá hủy phản ứng tự miễn Người nhóm máu A, béo phì, hút thuốc lá, uống rượu bia, thuốc aspirin, kháng viêm non-steroid, ức chế bơm proton GIẢI PHẪU BỆNH 2.1 Vị trí Ung thư dày gặp vị trí dày Ngày nay, tỉ lệ ung thư dày phần cao ngày phát nhiều 2.2 Đại thể Về phương diện đại thể, bướu xếp loại thành bướu bề mặt tiến triển.Theo chiều sâu, T1 u bề mặt, T2-4 u tiến triển Nhìn từ bề mặt đại thể, u chia làm loại theo hội NC ung thư DD Nhật (đã bao gồm phân loại Borman 1926: từ loại 1-5) Đây thực chất sang thương đại thể mơ tà nội soi tiêu hóa Type 0: 0I :Polyp > nm bt IIa :Nhô nông ≤ 2nm IIb :Phẳng IIc : Lõm nhẹ III :Lõm sâu, hố Các dạng kết hợp nhau: II c + III … Type 1: Polyp, giới hạn rõ với niêm mạc xung quanh Type : Loét, bờ rõ, cao Type : Loét, giới hạn không rõthâm nhiễm xung quanh Type : Thâm nhiễm lan tỏa Type 5: Không thể phân loại Phân loại Linitis plastica: mơ tả sang thương thâm nhiễm lan tỏa tồn DD Phân loại Lauren (1965) chia thành dạng lan tỏa dạng ruột Bảng 1: Phân loại Lauren (Nguồn: Stomach Gastric Cancer In Sabiston textbook of surgery, 19th edition) Ruột Lan tỏa Mơi trường Gia đình Viêm teo, dị sản ruột Nhóm máu A Nam > nữ Nữ > nam Tỉ lệ bệnh tăng theo tuổi Người trẻ Dạng tuyến, biệt hóa tốt Biệt hóa kém, vịng nhẫn Lan tỏa theo đường máu Lan tỏa theo bạch huyết, lòng Bất ổn vệ tinh E-cadherin giảm Đột biến gen APC Khơng hoạt hóa p53, p16 Khơng hoạt hóa p53, p16 Hang vị Thân vị Cắt bán phần Cắt toàn phần 2.3 Vi thể WHO (1990) chia ung thư dày theo mức độ biệt hóa: Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma): tuyến nhú (papillary) tuyến ống nhỏ (tubular) tuyến nhầy (mucinous) vòng nhẫn (signet ring) Ung thư biểu mô tuyến vảy (adenosquanous cell carcinoma) Ung thư tế bào vảy (squamous cell carcinoma) Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa (undifferentiated carcinoma) Ung thư biểu mô không xếp loại (unclassified carcinoma) 3 LÂM SÀNG Bởi triệu chứng sớm bệnh thường khơng đặc hiệu nên bệnh nhân thường phát giai đoạn muộn Các triệu chứng có thường làm bệnh nhân phải đến gặp thầy thuốc đau thượng vị, chán ăn, sụt cân Tuy nhiên, triệu chứng thường gây nhầm lẫn với bệnh lý viêm loét dày tá tràng Ở bệnh nhân ung thư dày,đau thường định, không xuyên lan, không giảm thức ăn Ở giai đoạn tiến triển ung thư gây tắc nghẽn, tùy theo vị trí tắc mà bệnh nhân có triệu chứng hẹp mơn vị hay nuốt nghẹn Khám bụng phát khối u vùng thượng vị, rắn, khơng đau Xuất huyết gặp với 40% bệnh nhân thiếu máu, 15% tiêu máu Xuất huyết từ mơ ung thư hoại tử, từ mạch máu mô ung thư làm hại tử thành mạch Bệnh nhân vào viện với biểu đau bụng cấp thủng tạng rỗng Thủng tạng rỗng hoại tử mô bướu khỏi thành dày Cần khám toàn diện để phát hạch di căn, hạch thượng đòn (Virchow) quanh rốn (Sister Mary Joseph), chứng di ổ bụng (gan to, vàng da, báng bụng) Khám vùng chậu xem có u di buồng trứng (u Krukenberg) hay khơng Thăm thấy có khối biểu di PM(Blummer) CẬN LÂM SÀNG 4.1 Xét nghiệm Khơng có xét nghiệm đặc hiệu Hồng cầu hematocrit giảm bệnh đến muộn chảy máu rỉ rả từ khối u Mặc dù có nhiều dấu chứng ung thư kết hợp CEA, CA-125, CA19-9, β-HCG khơng có dấu chứng đủ nhạy diện bệnh 4.2 X quang X quang giúp xác định vị trí, hình thái, mức độ thương tổn ung thư Tuy nhiên, phát ung thư giai đoạn sớm x quang thường thực sở thật có kinh nghiệm Tại Nhật, phương pháp chụp đối quang kép đặc biệt có giá trị phát ung thư dày giai đoạn sớm kết hợp với nội soi A B C Hình 1.1: Hình ảnh ung thư dày sớm phát X quang đối quang kép A: type I, B: type II, C: type III (Nguồn: Upper gastrointestinal series in the diagnosis of gastric cancer In Gastric Cancer) Khi ung thư giai đoạn tiến triển, hình ảnh X quang thường gặp dạng polyp hay sùi, loét, thâm nhiễm, có dạng hổn hợp Đối với thể loét, xác định chất lành hay ác tính đơi khó khăn A B C Hình 1.2 : Ung thư giai đoạn muộn A: thể loét, B: polyp, C: u thâm nhiễm cứng (Nguồn: Upper gastrointestinal series in the diagnosis of gastric cancer In Gastric Cancer) Thể polyp hay thể sùi biểu hình khuyết có bờ nham nhở Thể lt ổ đọng thuốc với bờ nham nhở, nếp niêm mạc xung quanh tới cách xa ổ đọng thuốc Thể nhiểm cứng đoạn thẳng gồ cao hay lõm, tính mềm mại 4.3 Nội soi Nội soi ống mềm phương tiện giúp chẩn đốn, can thiệp cần Nội soi phát ung thư giai đoạn sớm bệnh theo phân loại hiệp hội ung thư Nhật Ngày nay, máy nội soi với độ phóng đại cao, kết hợp với siêu âm giúp đánh giá giai đoạn bệnh Nội soi dày + sinh thiết làm GPB tiêu chuẩn vàng chẩn đoán ung thư dày 4.4 Siêu âm Siêu âm ổ bụng phát dày thành dày Siêu âm tốt xác định di căn, báng bụng… Siêu âm qua nội soi giúp đánh giá giai đoạn phân lớp nguy Máy siêu âm qua nội soi kết hợp nội soi siêu âm đầu dò tần số cao 7,5-12MHz giúp đánh giá thành ống tiêu hóa, hạch lân cận cấu trúc xung quanh 4.5 Chụp cắt lớp điện toán Chụp cắt lớp điện tốn giúp xác định vị trí, độ xâm lấn u thành dày, di hạch, di xa Tỉ lệ phát di 85% di phúc mạc 50% 4.6 Nội soi chẩnđoán Nội soi chẩn đoán giúp xác định tổn thương, tình trạng xâm lấn quan lân cận, di gan, phúc mạc Phương pháp an tồn, tránh mở bụng khơng cần thiết GIAI ĐOẠN Kể từ 2010, tổ chức UICC (the Union Internationale Contre le Cancer), AJCC (the Americian Joint Committee on Cancer), JGCA (Japanese Gastric Cancer Association) thống áp dụng phân loại giai đoạn ung thư dày Theo chiều sâu TX: không đánh giá u ngun phát T0: khơng có kiện u nguyên phát Tis: K biểu mô chỗ, chưa xâm lấn màng đáy T1 : u lấn lớp mô đệm, niêm, nm o T1a: u xâm lấn lớp mô đệm niêm (M) o T1b: u xâm lấn lớp niêm (SM) T2 : u xâm lấn lớp riêng * T3 : u lấn vào lớp mô liên kết mạc mà không xâm lấn phúc mạc tạng cấu trúc kế cận**,*** T4 : u lấn mạc (PM tạng) or cấu trúc kế cận**,*** o T4a: u xâm lấn mạc (phúc mạc tạng) (SE) o T4b: u xâm lấn cấu trúc lân cận (SI) Hình 1.3: Xâm lấn u theo chiều sâu từ T1-4 (Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association (2011) Japanese Gastric Cancer Treament Guidelines 2010 (ver 3).) SM chia thành: SM1 T1b1 (bưới xâm lấn 0,5mm vào niêm) SM2 T1b2 (bướu xâm lấn >0,5m vào lớp niêm) * u xâm lấn lớp riêng (T2) lan qua DC vị gan vị kết, vào mạc nối lớn, bé mà không ăn qua PM tạng che phủ cấu trúc này→ T3 Nếu ăn xuyên qua PM tạng che DC DD mạc nối → T4 Hình 1.4:Hình thức chuyển giai đoạn theo mức độ xâm lấn (Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association (2011) Japanese Gastric Cancer Treament Guidelines 2010 (ver 3).) ** cấu trúc kế cận DD: lách, ĐT ngang, gan, hoành, tụy, thành bụng, tuyến TT, thận, RN, sau PM Xâm lấn mạc khơng dính đến mạc nối lớn, bé → T4a Xâm lấn mạc treo đại tràng ngang T4b trừ ăn lan đến mm đại tràng ăn lan phía sau mạc treo đại tràng ngang ***ăn vào lòng tới tá tràng TQ xếp loại theo chiều sâu u ăn lan to vị trí TT, TQ, DD Hình 1.5: Hình ăn lan theo chiều sâu vào lịng ống tiêu hóa (Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association (2011) Japanese Gastric Cancer Treament Guidelines 2010 (ver 3).) Hạch vùng Dựa vào số hạch bị di vi thể NX: không đánh giá N0: khơng có di hạch vùng* N1: di – hạch vùng N2: di – hạch vùng N3: ≥ hạch vùng o N3a: 7-15 hạch vùng o N3b: ≥ 16 hạch vùng * pN0 nên dùng tất hạch vùng kiểm tra âm tính, bất chấp tổng số lấy xét nghiệm Hình 1.6: Các vùng hạch dày (Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association (2011) Japanese Gastric Cancer Treament Guidelines 2010 (ver 3).) Hình 1.7: Di theo hạch vùng (Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association (2011) Japanese Gastric Cancer Treament Guidelines 2010 (ver 3).) Di xa M0: khơng có di xa M1: có di xa Bảng 2: Phân chia giai đoạn ung thư dày (Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association (2011) Japanese Gastric Cancer Treament Guidelines 2010 (ver 3).) ĐIỀU TRỊ Phẫu thuật Phẫu thuật lựa chọn điều trị Phải đảm bảo nguyên tắc phẫu trị ung thư: Cắt hoàn toàn bướu với bờ cắt (>6cm) (dạng lan tỏa 8-10cm) Lấy hết hạch di căn, tránh rơi vải Cắt hết tổ chức xâm lấn di Cắt mở rộng phụ thuộc vị trí kích thước Với ung thư giai đoạn sớm T1N0M0 tiến hành cắt chỗ qua nội soi ống mềm Tùy kích thước, mức độ xâm lấn mà cắt niêm mạc, niêm mạc, kết hợp với phẫu thuật nội soi Ngày nay, với xu điều trị xâm hại phẫu thuật nội soi cắt dày ngày áp dụng cho ung thư giai đoạn sớm ngày mở rộng định Tùy theo vị trí ung thư mà thực cắt dày bán phần dưới, cắt dày bán phần hoàn toàn dày Hóa trị Về tổng thể, sống cịn nhóm có hóa trị hỗ trợ khơng tốt nhóm phẫu thuật ngày dần nghiên cứu nhóm tân hóa trị hỗ trợ, điều trị nhắm trúng đích Điều trị toàn thân hỗ trợ Tỉ lệ không cắt di chiếm 50% sống trung bình 3-5 tháng với điều trị nâng đở tốt Cho nên, điều trị giảm nhẹ giúp cải thiện sống cịn giảm nhẹ triệu chứng bệnh Hóa trị cải thiện sống bệnh nhân ung thư dày không cắt TIÊN LƢỢNG Ung thư dày có tỉ lệ tái phát tử vong cao Với phẫu thuật tiệt căn, tỉ lệ tái phát 30% hầu hết năm Ở bệnh nhân tái phát, tử vong 94% Thời gian sống trung bình sau tái phát 8,7 tháng Tử vong tồn ung thư dày 35%, tỉ lệ sống năm < 25% Với ung thư dày cắt tiệt căn, tỉ lệ sống năm toàn 24-57% Những trường hợp ung thư điều trị sớm, tỉ lệ sống năm 80%; với ung thư di căn, tỉ lệ sống 4% TÀI LIỆU THAM KHẢO David W McFadden, Patrick Mannal (2013) Adenocarcinoma of the stomach, duodenum, and small intestine In Shackelford’s Surgery of the Alimentary tract 7thed Marc S Levine (2010) Upper gastrointestinal series in the diagnosis of gastric cancer In Gastric Cancer pp 62-82 David M Mahvi and Seth B Krantz (2012) Stomach Gastric Cancer In Sabiston textbook of surgery Chap 49, 19th ed, pp 1204-1222 Ahmedin Jemal, Freddie Bray, Melissa M Center, Jacques Ferlay, Elizaberth Ward,David Forman (2011).Global Cancer Statistic CA Cancer J Clin;61:pp69-90 Japanese Gastric Cancer Association (2011) Japanese Gastric Cancer Treament Guidelines 2010 (ver 3) Gastric Cancer 14: pp 113-123 Tóm tắt giảng: Ung thư dày ung thư gây tử vong cao Bệnh nhân thường đến khám giai đoạn muôn Chẩn đoán sớm chủ yếu dựa vào cận lâm sàng, Điều trị ung thư dày giai đoạn sớm cho kết tốt, ung thư dày giai đoạn muộn tiên lượng xáu Từ khóa: Ung thư dày, TNM, điều tri 10