6 ung thư gan

UNG THƯ GAN MỤC TIÊU 1 Nêu được các biểu hiện lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán ung thư gan 2 Xếp giai đoạn chính xác bệnh nhân ung thư gan trước khi điều trị 3 Nêu được bệnh sử tự nhiên của ung t[.]

UNG THƯ GAN MỤC TIÊU Nêu biểu lâm sàng phương tiện chẩn đốn ung thư gan Xếp giai đoạn xác bệnh nhân ung thư gan trước điều trị Nêu bệnh sử tự nhiên ung thư gan Lý giải nguyên tắc điều trị ung thư gan Tư vấn cho bệnh nhân biết theo dõi sau điều trị, cách phòng ngừa phát sớm ung thư gan NỘI DUNG BÀI GIẢNG ĐẠI CƯƠNG Ung thư gan xuất phát chủ yếu từ tế bào gan (90%) nên thường gọi carcinôm tế bào gan (HCC) Ung thư gan bệnh Đa số bệnh nhân ung thư gan xuất xơ gan (khoảng 80%), nguyên nhân Cơ chế sinh ung diễn tiến bệnh đa dạng nguyên nhân gây bệnh Thời gian nhân đơi bướu thay đổi từ vài tuần đến nhiều tháng, bệnh sử tự nhiên bệnh không điều trị thay đổi nhiều tùy theo giai đoạn bệnh bệnh lý gan Tiên lượng xấu không điều trị, bệnh giai đoạn sớm Không giống ung thư khác, định điều trị phụ thuộc trước hết vào chức gan thể trạng bệnh nhân, sau đến mức độ lan rộng bướu Phần lớn bệnh nhân ung thư gan phải đối đầu với hai nguyên nhân đe dọa gây tử vong, bệnh ung thư bệnh lý gan Điều làm cho việc điều trị ung thư gan nhiều phức tạp Lấy bỏ khối u điều trị có kết sống cịn lâu dài tốt với tỉ lệ sống năm sau cắt gan 50% sau ghép gan gần 70% Tỉ lệ tử vong so với số bệnh nhân mắc bệnh cao (0,95), dù nhiều bệnh nhân ung thư gan chết biến chứng bệnh gan chết ung thư gan TẦN XUẤT, BỆNH NGUYÊN VÀ TẦM SOÁT 2.1 Tần xuất Trên phạm vi toàn cầu, theo Globocan 2012: Ung thư gan loại ung thư thường gặp đứng hàng thứ sáu sau ung thư phổi, vú, đại-trực tràng, tiền liệt tuyến dày với 782 ngàn bệnh nhân năm, đứng thứ hai ung thư gây tử vong nhiều sau ung thư phổi, với 746 ngàn người chết năm Xuất độ chuẩn-tuổi ung thư gan 100.000 dân nam 15,3 nữ 5,3 Tử xuất chuẩn-tuổi 100.000 dân nam 14,3 nữ 5,1 Có khác biệt tỉ lệ mắc bệnh quốc gia giới Tỉ lệ mắc bệnh cao Đông Á, Đông-Nam Á, Bắc Phi Tây Phi Tỉ lệ mắc bệnh thấp Bắc Âu , Nam-Trung Á Khoảng 50% bệnh nhân Trung Quốc Theo Globocan 2012, ung thư gan ung thư thường gặp thứ hai Việt Nam, sau ung thư phổi Theo kết ghi nhận ung thư quần thể TPHCM năm 2014, ung thư gan ung thư thường gặp đứng hàng thứ hai nam giới với xuất độ chuẩn-tuổi 28,9/100.000 dân 2.2 - Bệnh nguyên Xơ gan rượu nguyên nhân khác - Nhiễm virút: + Viêm gan B (HBV) Nguy ung thư gan người nhiễm HBV không xơ gan 0,02 – 0,6% năm so với 2,2 – 3,7% xơ gan Nguy ung thư gan cao người có số HBV-DNA huyết cao người có số thấp (40 tuổi + Nữ, gốc Á châu >50 tuổi + Các bệnh nhân nhiễm HBV có xơ gan + Các bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ung thư gan + Các bệnh nhân xơ gan Các phương tiện tầm soát: + Siêu âm gan tháng (theo AASLD) + Xét nghiệm AFP máu (không AASLD khuyến cáo lại ủng hộ NCCN Hoa Kỳ, Hội Nghiên cứu Gan Châu Á-Thái Bình Dương, Bộ Y tế Việt Nam) + CT bụng khơng khuyến khích dùng tỉ lệ dương tính giả cao nguy nhiễm xạ tích lũy BỆNH HỌC Giải phẫu bệnh carcinôm tế bào gan gồm dạng: bè, giả tuyến, đặc, xơ (scirrhous), tế bào sáng phiến sợi (fibrolamellar) Các tiểu loại giải phẫu bệnh ung thư gan không ảnh hưởng nhiều đến định điều trị, trừ loại ung thư gan dạng phiến sợi Grad mô học dạng đại thể bướu (dạng nốt, khối lan tỏa) giúp tiên lượng bệnh + Ung thư gan điển hình gồm tế bào nhận nguồn gốc tế bào gan (có thể thấy sắc tố mật tế bào thấy cấu trúc tiểu quản mật) + Xâm lấn mạch máu vi thể thường gặp tiểu loại giải phẫu bệnh ung thư gan 3.1 Các dạng đại thể ung thư gan Dạng đại thể ung thư gan giúp tiên lượng bệnh nhiều hình ảnh vi thể bướu + Dạng nốt: - Nốt đơn độc, giới hạn rõ (14% xâm lấn mạch máu vi thể) - Nốt đơn độc, giới hạn không rõ (25% xâm lấn mạch máu vi thể) - Nhiều nốt kết cụm (70% xâm lấn mạch máu vi thể) + Dạng khối: Bướu >10cm, khơng có giới hạn Thường gặp bệnh nhân trẻ, không xơ gan, có thuyên tắc tĩnh mạch cửa + Dạng lan tỏa: Gồm nhiều bướu ≤1cm khắp nhu mô gan Thường gặp bệnh nhân xơ gan có thuyên tắc tĩnh mạch cửa (70%) di hạch cuống gan (50%) 3.2 Ung thư gan dạng phiến sợi Chỉ chiếm 1% ung thư gan Bướu thường lớn (80-90%), giới hạn rõ, có sẹo trung tâm (75%) Vi thể gồm tế bào dạng tế bào gan lớn với tế bào chất toan nhân lớn Các bè tế bào bướu bao quanh dải xơ dày song song Thường gặp bệnh nhân nữ trẻ, khơng có xơ gan AFP máu thường bình thường BỆNH SỬ TỰ NHIÊN Phần lớn bệnh nhân có xơ gan kèm (80%) Cơ chế sinh ung diễn tiến bệnh đa dạng nguyên nhân gây bệnh Thời gian nhân đơi bướu thay đổi từ vài tuần đến nhiều tháng, bệnh sử tự nhiên bệnh không điều trị thay đổi nhiều tùy theo giai đoạn bệnh bệnh lý gan Tiên lượng xấu không điều trị, bệnh giai đoạn sớm Tỉ lệ tử vong so với số bệnh nhân mắc bệnh cao (0,95), dù nhiều bệnh nhân ung thư gan chết biến chứng bệnh gan chết ung thư gan 4.1 Xâm lấn chỗ + Lan tràn theo tĩnh mạch cửa thường xảy - Gây di gan - Bướu gây thuyên tắc nhánh tĩnh mạch cửa làm tăng áp tĩnh mạch cửa + Xâm lấn gây thuyên tắc tĩnh mạch gan thường gặp Nếu thuyên tắc đến tĩnh mạch chủ gây hội chứng Budd-Chiari (phù chân, báng bụng, gan lớn đau) + Có thể xâm lấn quan lân cận: túi mật, hoành, dày, đại tràng 4.2 Ăn lan vùng Thường gặp loại ung thư gan dạng phiến sợi Di hạch lymphô theo thứ tự thường gặp là: thân tạng, cuống gan, cạnh động mạch chủ bụng, tâm-hoành 4.3 Di xa Di xa theo thứ tự thường gặp là: phổi, xương (cột sống, xương sườn, xương sọ), tuyến thương thận, não, phúc mạc 5 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 5.1 Triệu chứng Các triệu chứng gặp: chán ăn, đau hạ sườn phải, bụng to, sụt cân, vàng da niêm Rất bệnh nhân đến nhập viện tình trạng xuất huyết nội ung thư gan vỡ Gần đây, số bệnh nhân phát tình cờ ung thư gan khám sức khỏe tổng quát có tăng lên Các bệnh nhân khơng có triệu chứng 5.2 Triệu chứng thực thể Các triệu chứng thực thể thường triệu chứng bệnh lý gan ung thư gan, như: mạch, lòng bàn tay đỏ, gan to, báng bụng, vàng da niêm, lách to, dãn tĩnh mạch thực quản CHẨN ĐỐN Nên nghĩ đến chẩn đốn ung thư gan bệnh nhân có bệnh lý gan (xơ gan nhiễm virút viêm gan) có lượng AFP máu tăng Theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát Bộ Y tế: 6.1 Lâm sàng - Hỏi bệnh sử: Tìm hiểu yếu tố nguy người bệnh : + Đã bị nhiễm virút viêm gan B, virút viêm gan C, hay hai + Đã truyền máu hay sử dụng kim tiêm chung với người khác + Tình trạng sử dụng rượu bia (số lượng, tần suất, thời gian) + Đã tiếp xúc với loại độc tố, hóa chất (Loại, thời gian tiếp xúc) Lý đến khám bệnh: Đau bụng, vàng da, bụng to, … kiểm tra sức khỏe Các bệnh lý khác kèm(nếu có) - Khám lâm sàng: Đánh giá thể trạng, sinh hiệu, tình trạng vàng da niêm Khám tổng quát, ý khám bụng 6.2 Cận lâm sàng Cơng thức máu, chức đơng máu tồn Chức gan thận: AST, ALT, Bilirubin, Albumin, Creatinin máu Các xét nghiệm viêm gan B, C: HbsAg, HbeAg, HbeAb, HBV-DNA, AntiHCV, HCVRNA Dấu ấn ung thư gan: AFP X quang phổi thẳng Siêu âm Doppler mạch máu gan CT bụng có cản quang MRI bụng có cản từ (nếu cần) 6.3 Chẩn đốn xác định Khi có tiêu chuẩn sau: + Hình ảnh điển hình CT bụng có cản quang MRI bụng có cản từ + AFP >400ng/mL + Hình ảnh điển hình CT bụng có cản quang MRI bụng có cản từ + AFP tăng cao bình thường (nhưng chưa đến 400ng/mL) + Có nhiễm virút viêm gan B C Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết Các trường hợp không đủ tiêu chuẩn nói cần phải làm sinh thiết gan để có chứng giải phẫu bệnh carcinôm tế bào gan Hình ảnh điển hình CT bụng có cản quang MRI bụng có cản từ là: khối u tăng quang động mạch gan thuốc (wash out) tĩnh mạch cửa hay chậm, khối u giảm quang chưa tiêm cản quang tăng quang động mạch gan 6.4 Chẩn đoán phân biệt + U máu gan: khối u tăng quang dần từ động mạch gan đến chậm, khơng có tượng thuốc, AFP bình thường, có khơng nhiễm virút viêm gan B hay C + Các u lành gan (bướu tuyến, tăng sinh dạng nốt, áp xe gan, nốt vơi hóa gan, …): hình ảnh khơng điển hình, chủ yếu xác định nhờ MRI sinh thiết gan + Ung thư đường mật gan: tăng quang không đồng đều, khơng có tượng thuốc, dấu ấn ung thư CA19-9 tăng cao + Di gan ung thư khác: hình ảnh tăng quang viền, dấu ấn ung thư tương ứng tăng cao, có tổn thương nguyên phát 6.5 Các chất đánh dấu bướu (còn gọi dấu ấn ung thư) - AFP (Alpha-Foeto Prootein) thường dùng AFP cao bình thường (20ng/mL) chẩn đoán ung thư gan với độ nhạy 41-65% độ đặc hiệu 80-94% Đặc biệt AFP >400ng/mL người có nguy cao thường gợi ý chẩn đốn ung thư gan Tuy nhiên: 20-40% bệnh nhân ung thư gan kích thước nhỏ có AFP bình thường AFP tăng cao bệnh nhân xơ gan, khơng có ung thư gan Ln bình thường bệnh nhân ung thư gan dạng phiến sợi - Do khả chẩn đoán AFP chưa cao, gần chất AFP-L3 DCP (hay PIVKA-II) dùng phối hợp để tăng khả chẩn đoán sớm ung thư gan + AFP có dạng AFP-L1, AFP-L2 AFP-L3, dạng khác chuỗi đường chúng, làm cho chúng có lực khác Lens culinaris agglutinin (LCA) Việc định lượng AFP-L3 huyết đánh giá tỷ lệ % với mức độ AFP tồn phần có ý nghĩa quan trọng chẩn đốn sớm ung thư gan Giá trị bình thường AFP-L3% 10%, độ nhạy độ đặc hiệu cho chẩn đoán ung thư gan tương ứng 71% 63%  với AFP-L3 > 35%, độ nhạy độ đặc hiệu tương ứng 33% 100% + DCP (hay PIVKA-II) diện 90% bệnh nhân ung thư gan Giá trị bình thường DCP (hay PIVKA-II) < 40mAu/mL Khi DCP (hay PIVKA-II) > 250mAu/mL, độ nhạy cho chẩn đoán ung thư gan 95% 6.6 Hướng dẫn chẩn đoán ung thư gan theo AASLD + U gan phát siêu âm ≤ 1cm nên theo dõi siêu âm 3-6 tháng Nếu u không tăng kích thước sau năm, theo dõi người bình thường + U gan phát siêu âm> 1cm cần phải chụp CT bụng có cản quang MRI bụng có cản từ Nếu có hình ảnh điển hình CT bụng có cản quang (hoặc MRI bụng có cản từ) chẩn đốn xác định ung thư gan Nếu hình ảnh khơng điển hình thì: - chụp phương tiện chẩn đốn hình ảnh khác, MRI bụng có cản từ (hoặc CT bụng có cản quang), - sinh thiết gan + Bệnh phẩm sinh thiết sang thương nhỏ gan nên đọc chuyên gia giải phẫu bệnh Nếu chẩn đoán ung thư gan khơng rõ, cần phải làm thêm hóa mô miễn dịch + Nếu kết sinh thiết ung thư gan, bệnh nhân cần phải theo dõi siêu âm chụp CT bụng có cản quang 3-6 tháng bướu nhỏ có hình ảnh điển hình ung thư gan chẩn đốn hình ảnh Nếu bướu tăng kích thước mà khơng có hình ảnh điển hình ung thư gan, cần phải sinh thiết gan lại XẾP GIAI ĐOẠN VÀ TIÊN LƯỢNG Hiện có nhiều hệ thống xếp giai đoạn ung thư gan đề xuất, hai hệ thống xếp giai đoạn thường dùng là: hệ thống TNM UICC, hệ thống BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) Hệ thống TNM bao gồm biến số liên quan đến bướu mà khơng có biến số phản ảnh chức gan (80% trường hợp ung thư gan nguyên phát có tình trạng xơ gan kèm) thể trạng bệnh nhân, nên thường dùng để xếp giai đoạn bệnh nhân ung thư gan có định mổ (cắt gan ghép gan) Hệ thống BCLC hội đủ yếu tố tiên lượng bệnh nhân ung thư gan (tình trạng bướu, chức gan thể trạng bệnh nhân), nên thường dùng để xếp giai đoạn bệnh nhân ung thư gan khơng có định mổ 7.1 Hệ thống xếp giai đoạn theo TNM UICC Hệ thống TNM dựa yếu tố tiên lượng liên quan đến bướu, bao gồm: kích thước bướu, mức độ xâm lấn mạch máu, xâm lấn gan di xa Bảng x: Xếp hạng T, N, M ung thư gan theo UICC 2010 Bướu nguyên phát (T) TX Bướu nguyên phát xác định T0 Không có bướu ngun phát T1 Bướu đơn độc khơng xâm lấn mạch máu T2 Bướu đơn độc xâm lấn mạch máu, Nhiều bướu (không > 5cm) T3a Nhiều bướu > 5cm T3b Một nhiều bướu kích thước xâm lấn nhánh tĩnh mạch cửa tĩnh mạch gan T4 Bướu xâm lấn cấu trúc lân cận, trừ túi mật Hạch vùng (N) NX Hạch vùng xác định N0 Hạch vùng không di N1 Di hạch vùng Di xa (M) MX Di xa xác định M0 Không di xa Có di xa M1 Bảng x: Xếp giai đoạn ung thư gan theo UICC 2010 Giai đoạn T N M Giai đoạn I T1 N0 M0 Giai đoạn II T2 N0 M0 Giai đoạn IIIA T3a N0 M0 Giai đoạn IIIB T3b N0 M0 Giai đoạn IIIC T4 N0 M0 Giai đoạn IVA T N1 M0 Giai đoạn IVB T N M1 7.2 Hệ thống xếp giai đoạn BCLC Hệ thống xếp giai đọan BCLC bao gồm biến số thể trạng bệnh nhân, giai đọan bướu (kích thước hình thái bướu, có thun tắc tĩnh mạch cửa hay khơng) chức gan (xếp lọai Child-Pugh) Tích hợp sẵn hệ thống BCLC, với giai đoạn có hướng dẫn điều trị tương ứng Giai đoạn (rất sớm) A (sớm) B (trung gian) C (trễ) D (cuối) Bảng x: Hệ thống xếp giai đoạn BCLC Chỉ số thể trạng Xếp loại Giai đoạn bướu bệnh nhân Child-Pugh (ECOG) A ổ 3,5 2,8 – 3,5 < 2,8 Bilirubin (mg/dL) < 2,0 2,0 – 3,0 > 3,0 INR < 1,7 1,7 – 2,3 > 2,3 Xếp loại A: – điểm, B: – điểm, C: 10 – 15 điểm (INR: International Normalized Ratio Là tỉ số tỉ lệ prothrombin bệnh nhân tỉ lệ prothrombin nhóm chứng) 7.3 Các yếu tố tiên lượng Bảng x: Các yếu tố tiên lượng sống ung thư gan Yếu tố tiên lượng Thiết yếu Phụ trợ thêm Yếu tố bướu Yếu tố bệnh nhân Yếu tố môi trường Xâm lấn mạch máu Xơ gan Ung thư lại sau lớn Tốc độ tăng trưởng điều trị: R0, R1 R2 Xâm lấn mạch máu bướu vi thể Thể trạng bệnh nhân Kích thước > 5cm Chức gan Nhiều bướu Độ biệt hóa Mức độ tăng áp tĩnh mạch cửa Lượng AFP Mức độ viêm gan Lượng DCP PIVKA-II) (hoặc Mới hứa hẹn Sinh học phân tử IGF-1 tương lai bướu C-reactive protein, Micro RNA, DNA, tế interleukin 10, VEGF, tỉ bào bướu máu số N/L NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Không loại ung thư khác, khơng phải tình trạng bệnh khu trú chỗ-tại vùng di xa định chọn lựa phương pháp điều trị, mà tình trạng chức gan thể trạng bệnh nhân yếu tố định Nhiều bệnh nhân tử vong phương pháp điều trị (thí dụ: bệnh nhân xơ gan nặng với gan teo nhỏ, báng bụng, tăng áp tĩnh mạch cửa), bệnh nhân điều trị thích hợp chăm sóc giảm nhẹ Các bệnh nhân có bướu lan rộng chức gan thể trạng tốt nên mổ cắt gan mở rộng Ghép gan nên dành cho bệnh nhân ung thư gan giai đoạn sớm bệnh gan nặng dành cho bệnh nhân ung thư gan muộn (như: xâm lấn mạch máu, lan tỏa gan, xâm lấn gan) Các điều trị chỗ vùng (hủy u gan chỗ qua da nút mạch hóa chất (TACE)) dùng để kiểm sốt đơi (nhưng hiếm) chữa khỏi ung thư gan bệnh nhân khơng có định cắt gan ghép gan Những phương pháp điều trị dùng để trợ giúp chuẩn bị trước cắt ghép gan 8.1 Bệnh khu trú gan, chức gan bù 8.1.1 Thể trạng cịn trì Bướu nhiều ổ, bên hai bên gan, cắt hết bướu: Phần gan cịn lại đủ trì chức gan: Cắt phần gan Phần gan lại khơng thể trì chức gan, cân nhắc: Các điều trị chỗ vùng, Phối hợp điều trị (thí dụ: cắt gan kết hợp hủy u gan chỗ), Điều trị toàn thân với sorafenib 8.1.2 Thể trạng Cân nhắc: Các điều trị chỗ vùng, Điều trị toàn thân với sorafenib, Chăm sóc giảm nhẹ 8.2 Bệnh khu trú gan, chức gan bù 8.2.1 Thể trạng trì Một bướu kích thước ≤ 5cm tối đa ba bướu kích thước ≤ 3cm, khơng xâm lấn mạch máu: Ghép gan Ngoài tiêu chuẩn trên: Nút động mạch gan sorefenib 8.2.2 Thể trạng Chăm sóc giảm nhẹ 8.3 Di hạch Di hạch ung thư gan thường xem di xa, ung thư gan dạng phiến sợi Cần nhớ bệnh nhân xơ gan, hạch vùng thường lớn, nên cần phải xác định chất hạch trước định giai đoạn di hạch Nếu ung thư gan dạng phiến sợi : Cắt gan nạo hạch Nếu dạng ung thư gan khác: Điều trị ung thư gan di xa 8.4 Di xa Chức gan bù (Child-Pugh A B): Sorefenib Chức gan bù: Chăm sóc giảm nhẹ Nếu ung thư gan dạng phiến sợi: Cắt gan cắt bướu di (như: di phổi), 8.5 Tái phát Cắt gan điều trị chỗ vùng, chức gan thể trạng cho phép Nếu không thực điều trị chỗ vùng, điều trị sorafenib chăm sóc giảm nhẹ Nếu ung thư gan dạng phiến sợi: bướu tái phát gan, phổi hạch vùng có định phẫu thuật 8.6 Theo dõi Thay đổi tùy theo phương pháp điều trị: Sau cắt gan, ghép gan điều trị chỗ vùng: chụp cắt lớp (CT MRI) xét nghiệm chất đánh dấu bướu tháng hai năm, tháng năm sau Trong điều trị với sorefenib: chẩn đốn hình ảnh 2-3 tháng ĐIỀU TRỊ 9.1 Phẫu trị 9.1.1 Cắt gan Chỉ 13-35% bệnh nhân ung thư gan có định mổ cắt gan Các bướu gan nhỏ có kết tốt Tái phát thường xảy phần gan lại sau cắt Tử vong sau mổ < 5%, thường suy gan Tỉ lệ sống cịn năm sau mổ cắt gan lên đến 90%  Chỉ định: + Đủ sức khỏe để trải qua mổ lớn + Child-Pugh A, không tăng áp lực tĩnh mạch cửa + Một bướu, không xâm lấn mạch máu chẩn đốn hình ảnh (theo NCCN AASLD) + Phần gan lại sau cắt đảm bảo đủ chức gan  Các định tranh cãi: + Child-Pugh B, tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa kiểm sốt + Nhiều bướu phần gan lại sau cắt đảm bảo đủ chức gan + Xâm lấn mạch máu lớn  Trường hợp đặc biệt: cần phải cắt gan lớn (cắt ba phân thùy gan), phần gan lại không đủ đảm bảo chức gan sau cắt Cần thực thuyên tắc tĩnh mạch cửa trước cắt gan để tăng thể tích phần gan dự kiến cịn lại sau cắt gan Đơi thực nút động mạch gan nhiều lần trước để giảm kích thước bướu, sau thực thun tắc tĩnh mạch cửa 9.1.2 Ghép gan Ưu điểm ghép gan điều trị ung thư gan bệnh lý có sẵn gan (xơ gan) Các nhược điểm ghép gan là: kỹ thuật khó, nguồn gan ghép Tử vong sau mổ 2%, thường thải ghép Tỉ lệ sống cịn năm lên đến 75%  Chỉ định: Một bướu kích thước ≤ 5cm tối đa ba bướu kích thước ≤ 3cm, không xâm lấn mạch máu, không di xa (tiêu chuẩn Milan)  Trong thời gian chờ có gan ghép, bệnh tiến triển khơng cịn thỏa tiêu chuẩn Milan (15-33%) Do thời gian chờ nguồn gan ghép, bệnh nhân điều trị hủy u gan chỗ nút động mạch gan 9.2 Điều trị chỗ vùng Các điều trị chỗ vùng dùng bệnh nhân ung thư gan khơng có định phẫu thuật (cắt ghép gan) Tuy nhiên phương pháp điều trị dùng trước cắt gan (để bướu nhỏ lại giúp cho cắt gan dễ hơn) trước ghép gan (giúp ung thư gan không tiến triển đợi gan ghép) 9.2.1 Hủy u gan chỗ Ưu điểm phương pháp hủy u gan chỗ biến chứng điều trị xun qua da (khơng cần phải mổ bụng) Phương pháp điều trị đặc biệt giúp ích bệnh nhân xơ gan Nhược điểm hủy u gan chỗ là: ln tái phát chỗ khó đánh giá xác bờ mức điều trị (khơng rõ hủy hết u chưa) Các phương pháp hủy u gan chỗ gồm:  Tiêm cồn qua da Là phương pháp hủy u gan chỗ lâu đời tốn Hiện dùng thường phải cần nhiều lần điều trị Cồn tuyệt đối tiêm vào khối u hướng dẫn siêu âm làm tế bào bướu nước hoại tử Chỉ định: bướu nhỏ < 2cm, gần mạch máu lớn (không thuận lợi phương pháp hủy bướu nhiệt)  Hủy u sóng cao tần (radiofrequency) Là phương pháp hủy u gan chỗ thông dụng Chi phí tỉ lệ biến chứng cao phương pháp tiêm cồn qua da (xuất huyết nội, tụ máu bao gan, tổn thương quan lân cận, tràn khí màng phổi) Dùng nhiệt để hủy khối u: điện cực đưa vào khối u phát dòng điện cao tần tạo nhiệt làm tế bào u đông đặc lại hoại tử Chỉ định: bướu nhỏ < 3cm, bướu 3-5cm nên kết hợp thêm với phương pháp nút động mạch gan  Hủy u vi sóng (microwave) Là phương pháp hủy u gan chỗ sử dụng Cơ chế hủy u định điều trị tương tự phương pháp dùng sóng cao tần Tuy nhiên phương pháp hủy u gan vi sóng tạo thể tích u hoại tử lớn thời gian ngắn 9.2.2 Điều trị theo động mạch gan Các bệnh nhân ung thư gan điều trị phẫu thuật hủy u chỗ, đặc biệt có nhiều u, điều trị phương pháp điều trị theo động mạch gan Phương pháp điều trị dựa sở khối u gan ác tính cung cấp máu ni yếu từ động mạch gan thay tĩnh mạch cửa nhu mơ gan bình thường Qua động mạch gan, thuốc điều trị đến tác dụng khối u mà không ảnh hưởng đến nhu nơ gan bình thường quan khác Hiện có ba phương pháp điều trị theo động mạch gan Các phương pháp đưa chất làm tắc mạch thuốc điều trị đến phần gan có u chọn lọc đến khối u giàu máu nuôi (1) vi hạt làm tắc mạch, (2) hóa chất, gần (3) hạt đồng vị phóng xạ  Nút mạch hóa chất (TACE) Hóa chất (doxorubicin cisplatin, hai) lipiodol siêu lỏng đưa vào phần gan có u, sau làm tắc mạch máu ni dưỡng u vật liệu gây tắc mạch vĩnh viễn (hạt PVA 150-500µ, cuộn kim loại) tạm thời (spongel) Phương pháp đặc biệt có hiệu cầm máu ung thư gan vỡ, biến chứng không thường gặp có tỉ lệ tử vong cao khứ Chống định khi: + Thuyên tắc tĩnh mạch cửa nhánh + Bilirubin máu > 3mg/dL  Nút mạch với vi hạt chứa hóa chất (DEB-TACE) Các vi hạt (100-300µ )chứa hóa chất điều trị ung thư đưa vào bướu qua đường động mạch phóng thích thuốc từ từ 14 ngày Vì hóa chất phóng thích từ từ nên biến chứng sau điều trị phương pháp TACE  Nút mạch phóng xạ với vi cầu Yttrium-90 Các vi cầu Yttrium-90 có kích thước 20-30µ phát tia β nên có tác dụng xạ trị chủ yếu, tác dụng tắc mạch Do biến chứng sau điều trị khơng nhiều Có thể dùng bệnh nhân có thuyên tắc tĩnh mạch cửa Chống định khi: Bilirubin máu > 2mg/dL 9.3 Xạ trị Mặc dù ung thư gan nhạy xạ, mơ gan bình thường nhạy xạ Liều xạ 20 Gy lên toàn gan đủ để gây viêm gan xạ, liều xạ chưa gây tác dụng điều trị đáng kể lên khối u Gần đây, kỹ thuật xạ trị với máy gia tốc giúp tập trung liều xạ xác vào khối u, giúp điều trị ung thư gan có thuyên tắc tĩnh mạch cửa nhánh (chống điều trị TACE) mà khơng gây ảnh hưởng lên phần gan bình thường lân cận Xạ trị chùm proton nút mạch phóng xạ với vi cầu Yttrium-90 phương pháp xạ trị hứa hẹn điều trị hiệu bệnh nhân ung thư gan 9.4 Điều trị toàn thân Điều trị toàn thân dùng điều trị ung thư gan Điều trị tồn thân thuốc nhắm trúng đích sorafenib dùng cho bệnh nhân ung thư gan định điều trị phương pháp phẫu thuật chỗ vùng Sorafenib giúp cải thiện sống cịn đáng kể so với chăm sóc giảm nhẹ điều trị bệnh nhân ung thư gan có di xa chức gan cịn bù (Child-Pugh A B) Một bệnh nhân ung thư gan trạng tốt chức gan cịn trì đáp ứng với hóa trị doxorubicin phối hợp thuốc PIAF (Platinum + Interferon-α 2b + Adriamycin + Fluorouracil) 10 PHỊNG BỆNH + Tiêm vắcxin phịng bệnh viêm gan B theo quy định hành + Chủ động sàng lọc định kỳ ung thư gan người có nhiễm virút viêm gan B C + Tuyên truyền giáo dục cộng đồng phòng, tránh lây nhiễm virút viêm gan B C TÓM TẮT BÀI Ung thư gan loại ung thư đường tiêu hóa thường gặp giới, lại có tử vong nhiều Bệnh có tiên lượng xấu lại phịng ngừa tầm soát phát sớm hiệu Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào phương tiện chẩn đốn hình ảnh, CT MRI bụng Phần lớn bệnh nhân ung thư gan có xơ gan kèm, điều yếu tố quan trọng cần cân nhắc chọn lựa phương pháp điều trị Không giống loại ung thư khác, hóa xạ trị có vai trò điều trị ung thư gan Các phương pháp điều trị chủ yếu ung thư gan phẫu trị (cắt ghép gan), hủy u chỗ, nút động mạch gan thuốc nhắm trúng đích sorafenib TỪ KHĨA Ung thư gan, bệnh sử tự nhiên, hủy u chỗ, nút động mạch gan… CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Câu Bệnh nhân A có bướu 5cm hạ phân thùy VIII gan, có hình ảnh điển hình ung thư gan CT bụng có cản quang Bướu xâm lấn hoành, tĩnh mạch cửa nhánh phải bị thuyên tắc hoàn toàn, kết AFP máu > 400ng/mL Thể trạng ECOG 0, Child-Pugh A Bệnh nhân bị ung thư gan giai đoạn theo BCLC? a Giai đoạn A b Giai đoạn B c Giai đoạn C d Giai đoạn D Câu Bệnh nhân A có bướu 5cm hạ phân thùy VIII gan, có hình ảnh điển hình ung thư gan CT bụng có cản quang Bướu xâm lấn hoành, tĩnh mạch cửa nhánh phải bị thuyên tắc hoàn toàn, kết AFP máu > 400ng/mL Bệnh nhân bị ung thư gan giai đoạn nào? a Giai đoạn II b Giai đoạn IIIa c Giai đoạn IIIb d Giai đoạn IIIc Câu Chi tiết bệnh sử tự nhiên ung thư dày SAI: a Phần lớn bệnh nhân có xơ gan kèm b Lan tràn theo tĩnh mạch cửa gây di gan c Lan tràn theo tĩnh mạch cửa gây thuyên tắc tĩnh mạch cửa d Thường gặp di hạch Câu Bệnh nhân A có bướu 5cm hạ phân thùy VIII gan, có hình ảnh điển hình ung thư gan CT bụng có cản quang Bướu xâm lấn hoành, tĩnh mạch cửa nhánh phải bị thuyên tắc hoàn toàn, kết AFP máu > 400ng/mL Thể trạng ECOG 0, Child-Pugh A Chọn lựa phương pháp điều trị theo BCLC? a Cắt gan b Hủy u chỗ sóng cao tần c Nút động mạch gan d Điều trị toàn thân sorafenib Câu Chi tiết tầm soát phát sớm ung thư gan SAI: a Đối tượng tầm soát đàn bà > 50 tuổi b Siêu âm bụng tháng c Thử AFP máu d Chụp CT bụng có cản quang TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH Abdalla E.K., Brihi E., Ghanem H (2015) “Liver” In: O’Sullivan B (Editor in Chief) UICC Manual of Clinical Oncology John Willey & Sons, Ltd; 9th edition, pp 241-262 Adult Primary Liver Cancer Treatment (PDQ) – Health Professional Version – National Cancer Institute Updated 01/31/2017 International Agency for Research on Cancer (2012), "Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence WorldWide in 2012", World Health Orgazination, Globocan 2012 (http://globocan.iarc.fr) 3 Lê Hoàng Minh, Phạm Xuân Dũng, Đặng Huy Quốc Thịnh, Bùi Đức Tùng cs (2016), "Kết ghi nhận ung thư quần thể thành phố Hồ Chí Minh năm 2014", Tạp chí Ung thư học Việt Nam, số 3, tr.13- 21 Malla M., Cosgrove D.P (2014) “Primary Cancers of the Liver” In: Abraham J., Gulley J.L., Allegra C.J (Editors) The Bethesda Handbook of Clinical Oncology Lippincott Williams & Wilkins, 4th edition, pp 123-133 Quyết định số 5250/QĐ-BYT Bộ Y tế về: Hướng dẫn chẩn đoán điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát , ký ngày 28/12/2012