1 UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TS PHAN THỊ HỒNG ĐỨC MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1 Học viên nêu được các yếu tố nguy cơ mắc bệnh ung thư đại –trực tràng 2 Học viên kể được các tình huống lâm sàng của bệnh ung thư đại[.]
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TS PHAN THỊ HỒNG ĐỨC MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1- Học viên nêu yếu tố nguy mắc bệnh ung thư đại –trực tràng 2- Học viên kể tình lâm sàng bệnh ung thư đại –trực tràng 3- Học viên nêu phương tiện lâm sàng cận lâm sàng giúp chẩn đốn vị trí bướu, giải phẫu bệnh giai đoạn bệnh ung thư đại –trực tràng 4- Học viên trình bày nguyên tắc điều trị bệnh ung thư đại –trực tràng NỘI DUNG BÀI GIẢNG ĐẠI CƯƠNG 1.1 Dịch tễ yếu tố nguy Ung thư đại trực tràng, mà phần lớn carcinôm tuyến đại-trực tràng liên quan đến chế độ ăn nhiều thịt, chất béo, ăn chất xơ, uống rượu nhiều hút thuốc Carcinôm đại trực tràng thường phát xuất pôlyp tuyến niêm mạc ruột Thời gian để pôlyp tuyến lành chuyển sang ác tính kéo dài từ 5-10 năm, pơlyp phát cắt triệt để nguy ung thư đại trực tràng giảm nhiều Có nhiều kiểu đột biến gen ung thư đại trực tràng, bật gen APC (Adenomatous Poliposis Coli), diện trường hợp ung thư đđơn lẻ 80% trường hợp bệnh đa pơlyp gia đình Nguy hóa ác trường hợp đa pơlyp gia đình 100% Ung thư đại trực tràng có xuất độ cao nước Bắc Mỹ, Tây Âu châu Đại dương (Australia New Zealand) Xuất độ Hoa Kỳ 45/ 100 000 nam, ung thư đứng hàng thứ ba nước cho nam lẫn nữ Xuất độ Australia New Zealand 49 Xuất độ Việt Nam 12 Xuất độ Nhật thập niên trước thấp , khoảng 5/ 100 000, nhiên, Nhật Bản ngày thay đổi nhiều lối sống chế độ ăn uống nên thống kê cho thấy xuất độ ung thư đại trực tràng nước đến mức cao giới, 50/100 000 1.2 Giải phẫu Đại trực tràng hình chữ U ngược vây quanh ruột non từ phải sang trái gồm có: manh tràng ruột thừa, đại tràng phải, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng trái, đại tràng sigma, trực tràng, ống hậu môn Đại trực tràng dài từ 1,4 đến 1,8m 1/4 chiều dài ruột non Đường kính manh tràng từ - 7cm giảm dần đến đại tràng sigma Ở trực tràng có đoạn phình to gọi bóng trực tràng Dẫn lưu mạch lymphô đại tràng: đại tràng trái đến hạch mạc treo tràng dưới; đại tràng phải đến hạch mạc treo tràng Hạch cạnh động mạch chủ có nguy bị di ung thư xâm lấn sau phúc mạc Hạch chậu ngồi bị di bướu xâm lấn đến quan lân cận vùng chậu 1 Manh tràng Đại tràng phải Đại tràng sigma Đại tràng ngang 4 Đại tràng trái Hồi tràng Hình 1.1 Vị trí giải phẫu đại tràng (Nguồn: WebMD Image collection: Human anatomy) Trực tràng chỗ nối đại tràng sigma-trực tràng ngang mức đốt xương S3 Trực tràng chia làm ba đoạn, đoạn cm, phân cách nếp gấp ngang: trực tràng đoạn cao, thấp Ung thư trực tràng xảy đoạn nếp phúc mạc, hai Dẫn lưu lymphô trực tràng: nửa trực tràng dẫn lưu đến hạch lymphô cạnh trực tràng, trước xương thiêng, mạc treo đại tràng sigma, mạc treo tràng dưới; nửa trực tràng dẫn lưu đến hạch chậu Ung thư trực tràng đoạn thấp trường hợp bướu lan đến kênh hậu mơn cho di đến hạch bẹn Ung thư trực tràng di gan qua đường tĩnh mạch trực tràng lên hệ tĩnh mạch cửa, di xa đến phổi qua đường tĩnh mạch trực tràng 1.3 Giải phẫu bệnh Khoảng 95% ung thư đại tràng carcinơm tuyến, số cịn lại carcinoid, sarcơm trơn hay lymphơm Vị trí bướu ngun phát thường gặp theo thứ tự đại tràng sigma, đại tràng phải đại tràng trái Trên đại thể bướu đại tràng có dạng sùi, bở, dễ chảy máu hay loét có bờ gồ cứng Carcinôm dạng nhầy thường xảy bệnh nhân trẻ có tiên lượng xấu Loại bướu thâm nhiễm đơi có dạng xơ cứng Các bướu carcinoid thường gặp manh tràng lân cận, gặp vị trí khác đại tràng Di xa thường xảy gan phổi, sau đến tuyến thượng thận, buồng trứng xương; di não gặp [3] TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Đi cầu có máu phân tình thường gặp ung thư trực tràng đoạn cuối đại tràng sigma; đau bụng thường gặp ung thư đại tràng Một số tình khác rối loạn thói quen cầu táo bón, táo bón xen kẽ đợt tiêu chảy, phân nhỏ, dẹt, phân lẫn nhầy máu Bệnh nhân đến tình cấp cứu bụng ngoại khoa tắc ruột, bán tắc ruột thủng tạng rỗng Khám : Gđ sớm : khơng bất thường Gđ muộn: Có thể sờ khối u (lổn nhổn nhiều múi, cứng, di dộng, không đau), đau khu trú Các biểu triệu chứng di căn: hạch thượng đòn, báng bụng, gan to, vàng da người lớn tuổi > 50, thay đổi thói quen cầu, rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy táo bón, xen kẽ), tiêu máu , đàm nhớt, cầu nhiều lần ngày, phân nhỏ dẹt; khám bụng thấy u thăm trực tràng phát u trực tràng đoạn thấp TẦM SOÁT (theo khuyến cáo Hiệp hội chống ung thư Hoa Kỳ) * Đối với người độ tuổi trung niên ≥ 50 tuổi, khơng triệu chứng, khơng tiền gia đình: nội soi khung đại tràng lần/10 năm tìm máu ẩn phân/ năm + nội soi đại tràng sigma năm chụp cản quang kép khung đại tràng năm * Đối với người có tiền viêm đại tràng: nội soi khung đại tràng 1-2 năm năm thứ kể từ có triệu chứng viêm tồn khung đại tràng năm thứ 15 kể từ có triệu chứng viêm đại tràng trái * Đối với người có tiền gia đình có người bị ung thư đại trực tràng [nhưng không thuộc loại đa-pôlýp-tuyến gia đình (FAP - Familial Adenomatous Polyposis) loại ung thư đại tràng thể di truyền-không-đa-pôlýp (HNPCC- Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer)] : nội soi khung đại tràng 1-5 năm/ lần, tuổi 40 sớm 10 tuổi so với tuổi người mắc bệnh trẻ gia đình * Đối với gia đình có đa pôlyp tuyến đại tràng (FAP), nguy ung thư đại trực tràng 100% từ tuổi 50 trở đi: nên xét nghiệm gen APC, tầm soát từ sớm, cắt tồn đại tràng cắt đại tràng-hậu mơn có xuất pơlýp * Đối với gia đình thuộc loại ung thư đại trực tràng thể-di truyền-không-đa- pôlýp (HNPCC): nội soi khung đại tràng 1-2 năm/ lần, tuổi 20-25 sớm 10 tuổi so với tuổi người mắc bệnh trẻ gia đình CHẨN ĐỐN Hỏi bệnh khám thực thể, bao gồm thăm trực tràng ngón tay khám phụ khoa bệnh nhân nữ Chú ý kích thước, vị trí, dạng đại thể (chồi sùi/loét), độ di động (di động, dính phía, dính khắng phía), chức thắt hậu môn Xét nghiệm: công thức máu, chức gan, CEA Nội soi toàn khung đại tràng, sinh thiết hội chẩn giải phẫu bệnh cần Siêu âm trực tràng qua ngã nội soi, đánh giá độ lan rộng bướu tình trạng hạch Chụp CT ngực, bụng chậu Cân nhắc chụp MRI vùng chậu Việc đánh giá giai đoạn lâm sàng trước mổ phù hợp với giai đoạn thực sau mổ đến 80% Hình 4.2 Hình ảnh XQ đại tràng cản quang ung thư đại tràng thể chai (Hình hẹp: đoạn đại tràng vài cm bị thu nhỏ lại giữa, ngoằn ngoeò, đường bờ bên nham nhở, đậm nét, thể chai, dạng vịng nhẫn) Nguồn: WebMD Image collection: Human anatomy) Hình 4.3 Hình ảnh XQ đại tràng cản quang ung thư đại tràng thể chồi sùi Khuyết lõm hay bên bờ, đường bờ nham nhở, không đều: thể chồi sùi (Nguồn: WebMD Image collection: Human anatomy) Hình 4.4 Hình ảnh XQ đại tràng cản quang ung thư đại tràng thể tắc ruột (Hình cắt cụt: đại tràng thu nhỏ lại, thuốc cản quang không lên được, đường bờ không nham nhở, giống lửa: tắc ruột) (Nguồn: WebMD Image collection: Human anatomy) Hình 4.5 Hình ảnh nội soi đại tràng (Nguồn: hình ảnh nội soi bệnh nhân) XẾP GIAI ĐOẠN THEO TNM (AJCC, 2002) Bướu nguyên phát (T) TX: Bướu nguyên phát khơng thể đánh giá T0: Khơng có chứng bướu nguyên phát Tis: Carcinôm chỗ: lớp biểu mô xâm lấn màng đáy T1: Bướu xâm lấn lớp niêm T2: Bướu xâm lấn lớp T3: Bướu xâm lấn hết lớp đến sát mạc quanh trực tràng đoạn phúc mạc T4: Bướu xâm lấn trực tiếp đến cấu trúc, quan lân cận ăn thủng phúc mạc tạng Hạch vùng (N) NX: Hạch vùng đánh giá N0: Không di hạch vùng N1: Di từ 1-3 hạch vùng N2: Di từ hạch trở lên Di xa (M) MX: Di xa khơng thể đánh giá M0: Khơng có di xa M1: Có di xa Xếp giai đoạn Sống cịn tồn năm 0: TisN0M0 I: T1 N0 M0, T2 N0 M0 Giai đoạn I, 80-95% IIA: T3 N0 M0 Giai đoạn II, 50-90% IIB: T4 N0 M0 IIIA: T1-2 N1 M0 Giai đoạn III, 30–60% IIIB: T3-4 N1 M0 IIIC: Bất kỳ T, N2, M0 IV: Bất kỳ T, bất kỳN, M1 Giai đoạn IV: mm, không xâm lấn vào mạch máu, mạch lymphô, quanh sợi thần kinh Sau cắt rộng bướu, tổn thương pT1, theo dõi; pT2, nên điều trị hỗ trợ hóa-xạ trị đồng thời với 5-FU Tỷ lệ tái phát chỗ-tại vùng năm giai đoạn < 5% Sống cịn tồn năm: 90% Giai đoạn II III (tại chỗ cắt bướu) Hóa-xạ trị tiền phẫu (với 5-FU) → PT cắt trước thấp PT Miles → hóa trị hỗ trợ sau mổ Nếu bệnh nhân phẫu thuật đầu tiên, sau mổ nên điều trị hỗ trợ bằng: hóa trị → hóa-xạ trị đồng thời (với 5-FU x chu kỳ) → kết thúc hóa trị Tỷ lệ tái phát năm Sống năm T3N0 T1-2N1: 5–10% 80% T4N0 T3N1: 10–15% 60% T4N1 T3/4N2: 15–20% 40% Giai đoạn III T4- cắt bướu chỗ Nếu có triệu chứng tắc ruột nên lưu cách đưa đại tràng da làm hậu môn nhân tạo đặt stent qua chỗ hẹp, trước điều trị triệt để Hóa-xạ trị với 5-FU trước, sau phẫu thuật cắt bướu Nếu có phương tiện, xạ trị lúc mổ (IORTIntraoperative radiotherapy), để làm tế bào bướu sót trường mổ mặt vi thể (Sau xạ trị 50Gy, liều xạ lúc mổ 12,5-15 Gy, chùm tia electron, đường đẳng liều 90%) Nếu bướu cịn để lại nhiều xét đến phương pháp xạ trị (brachytherapy) + hóa trị hỗ trợ với phác đồ có 5-FU (ví dụ 5-FU± leucovorin/ FOLFOX ) Giai đoạn IV Xét phẫu thuật hóa trị tân hỗ trợ/ hóa trị hỗ trợ Xạ trị khơng cho thấy lợi ích sống cịn tái phát chỗ carcinơm đại tràng Có thể xét xạ trị bổ túc sau mổ trường hợp hạch không bị di căn, diện cắt sát bướu cịn bướu vị trí bướu cần xác định rõ clip Giảm thiểu triệu chứng đặt tổn thương lan rộng, mục đích tăng thời gian sống thêm, giảm nhẹ triệu chứng với độc tính Điều trị triệt để đặt tổn thương khu trú (gan, phổi) với can thiệp phẫu thuật cắt bỏ tổn thương Tham khảo ý kiến ngoại khoa sớm Phần mơ gan máu ni cịn lại sau phẫu thuật Tránh điều trị mức trước mổ Điều trị nhắm trúng đích: Kháng thể kháng EGFR: đột biến KRAS BRAF liên quan đến tình trạng khơng đáp ứng với kháng thể kháng EGFR Kháng thể kháng VEGF: bệnh nhân khơng chống định hưởng lợi ích từ bevacizumab, dù khơng có dấu hiệu dự đóan Kết hợp kháng EGFR VEGF: khơng có kiện cho thấy tăng hiệu TKI đa đích: Regorafenib Ung thư trực tràng điều trị tái phát Tùy trường hợp Nếu trước bệnh nhân chưa xạ trị nên cân nhắc hóa-xạ trị đồng thời, sau phẫu thuật lại ± xạ trị lúc mổ xạ trị Nếu trước bệnh nhân có xạ trị bổ túc nên hóa trị sau xét phẫu thuật ± xạ trị xạ trị lúc mổ Các nguyên tắc phẫu trị Nạo hạch lymphô - Hạch lymphô gốc mạch máu nuôi dưỡng nên khảo sát - Hạch lymphô dương tính lâm sàng ngồi vùng phẫu thuật nghi ngở cần sinh thiết lấy - Hạch dương tính cịn sót lại phẫu thuật khơng hồn chỉnh (R2) - Ít 12 hạch cần khảo sát để đánh giá giai đoạn N Cắt đoạn đại tràng có nội soi hỗ trợ cân nhắc dựa tiêu chuẩn sau: -Phẫu thuật viên có kinh nghiệm thực phẫu thuật cắt đoạn đại tràng có nội soi hỗ trợ - Khơng có bệnh lý trực tràng dính vùng bụng - Khơng có bệnh lý tiến xa chỗ - Khơng có định có tắc nghẽn thủng ruột ung thư - Đòi hỏi phải thám sát toàn ổ bụng - Cân nhắc việc đánh dấu sang thương nhỏ trước mổ Hóa trị hỗ trợ cho ung thư đại tràng PT Chọn lựa điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân ung thư đại tràng không di phẫu thuật tùy thuộc vào giai đoạn bệnh Giai đoạn I: không cần điều trị hỗ trợ Giai đoạn II nguy thấp: cần có thử nghiệm lâm sàng, theo dõi mà không điều trị hỗ trợ, can nhắc dùng capecitabine 5FU-LV Dựa kết nghiên cứu MOSAIC, biến chứng lâu dài phác đồ có Oxaliplatin, chuyên gia khơng xem xét FOLFOX chọn lựa thích hợp cho bệnh nhân giai đoạn II khơng có nguy cao bệnh nhân giai đoạn II nguy cao, xác định người có đặc tính tiên lượng xấu bướu T4 (giai đoạn IIB/IIC), độ mô học (độ mô học 4, ngoại trừ trường hợp có MSI cao), xâm lấn mạch máu lymphô, xâm lấn quanh thần kinh, tắc ruột, sang thương có thủng chỗ tắc ruột, diện cắt (+) không xác định được, không khảo sát hạch đầy đủ (≤ 12 hạch), nên cần nhắc hóa trị hỗ trợ bệnh nhân giai đoạn III Những bệnh nhân giai đoạn III, chuyên gia đề nghị hóa trị hỗ trợ tháng sau phẫu thuật Các chọn lựa điều trị là: 5FU/LV/oxaliplatin (mFOLFOX6)như điều trị tiêu chuẩn (nhóm 1), 5FU truyền tĩnh mạch nhanh/LV/oxaliplatin (FLOX, nhóm 1), capecitabine/oxaliplatin (CapeOx, nhóm 1), capecitabine đơn trị, 5FU/LV bệnh nhân không thích hợp dùng oxaliplatin Các chun gia khơng khuyến cáo dùng bevacizumab, cetuximab, panitumumab irinotecan điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân không di Khi xác định điều trị hỗ trợ cần đươc thực hiện, yếu tố sau cần xem xét: - Số lượng hạch khảo sát sau mổ - Những yếu tố tiên lượng xấu (T4, thủng, xâm lấn mạch máu lymphơ quanh bướu, độ mơ học biệt hóa kém, xâm lấn quanh thần kinh) - Đánh giá bệnh lý kèm tuổi thọ dự đốn Lợi ích HTHT khơng làm kéo dài sống cịn 5% Nếu cân nhắc việc dùng fluoropyrimidine đơn chất, MMR nên xem xét Những bệnh nhân cacinôm đại tràng giai đoạn II MSI-H có tiên lượng tốt khơng có ích lợi từ HTHT 5FU Khiếm khuyết sửa chữa ghép cặp chất đánh dấu tiên đoán cho việc thiếu hiệu HTHT có 5FU cacinơm đại tràng TỪ KHĨA: ung thư đại trực tràng, phẫu thuật, hóa trị hỗ trợ, xạ trị bổ túc CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu 1: Các yếu tố nguy mắc bệnh ung thư đaị trực tràng: a Chế độ ăn nhiều rau củ, thịt, vận động b Chế độ ăn nhiều thịt, rau củ, hay vận động c Chắc chắn có yếu tố bệnh lý mang tính chất gia đình d Chế độ ăn nhiều thịt, chất béo, ăn chất xơ, uống rượu nhiều hút thuốc Câu 2: Ung thư đại trực tràng có xuất độ cao nước: a Bắc Mỹ, châu Đại dương, châu Á b Bắc Mỹ, Tây Âu châu Đại dương c Châu Âu, Châu Mỹ, Đông Nam Á d Châu Âu, Châu Mỹ, Việt Nam Câu 3: Các tình thường gặp ung thư trực tràng đoạn cuối đại tràng sigma: a Tắc ruột, bán tắc ruột thủng tạng rỗng b Rối loạn thói quen cầu táo bón, táo bón xen kẽ đợt tiêu chảy, phân nhỏ, dẹt, phân lẫn nhầy máu c Đi cầu có máu phân ; đau bụng d Rối loạn tiêu hóa Câu 4: Các phương tiện chẩn đốn ung thư đại trực tràng: a CT ngực, bụng chậu b MRI vùng chậu c Thăm khám trực tràng ngón tay d Nội soi đại trực tràng- sinh thiết Câu 5: Nguyên tắc điều trị ung thư đại trực tràng: a Hóa trị hỗ trợ sau mổ cho ung thư đại trực tràng giai đoạn I-II b Chỉ cần phẫu thuật tận gốc cho ung thư đại tràng giai đoạn III đủ c Bướu trực tràng đoạn đoạn cao cần thực phẫu thuật Miles d Ung thư đại tràng giai đoạn II cần hóa trị hỗ trợ trường hợp có nguy cao Đáp án: Câu 1:d, Câu 2: b, Câu 3: b, Câu 4: d, Câu 5: d TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Nguyễn Bá Đức (2003), Hóa chất điều trị ung thư, Nhà xuất y học, Hà Nội, tr 64 - 74 Hiệp hội Quốc tế chống ung thư (UICC) (1995), Cẩm nang ung bướu học lâm sàng, Bản dịch tiếng Việt, Nhà xuất Y Học, TPHCM, Lần xuất thứ sáu, tr 475 - 491 Nguyễn Chấn Hùng (1986), Ung thư học lâm sàng, Trường Đại Học Y Dược TPHCM, tập I, tr 31 - 36 Nguyễn Chấn Hùng cộng (2013), “Xuất độ ung thư Thành phố Hồ Chí Minh: kết từ ghi nhận ung thư quần thể 2007-2011”, Tạp chí Ung thư học Việt nam, tập 4, tr.19-27 Nguyễn Quang Quyền (2008), Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất Y học chi nhánh TP HCM, tập 3, tr.168-183 TIẾNG ANH Edge SB., Byrd DR., Compton CC et al (2002), AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual Springer New York, 6th edition, pp.143 Meyerhardt J.A., Mayer R.J (2005), “Systemic therapy for colorectal cancer”, N Engl J Med, vol 352, pp.476–487 Midgley R., Kerr D (1999), “Colorectal cancer”, Lancet, vol 353, pp.391–399 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines www.nccn.org 10