7 giáo trình đại cương ung thư đầu và cổ

1 ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ ĐẦU VÀ CỔ TS BS Đặng Huy Quốc Thịnh MỤC TIÊU Trình bày sinh học phân tử và diễn tiến tự nhiên của ung thư đầu cổ Nêu được các bước chẩn đoán trong ung thư đầu cổ Trình bày các phươ[.]

ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ ĐẦU VÀ CỔ TS.BS.Đặng Huy Quốc Thịnh MỤC TIÊU Trình bày sinh học phân tử diễn tiến tự nhiên ung thư đầu cổ Nêu bước chẩn đoán ung thư đầu cổ Trình bày phương pháp điều trị ung thư đầu cổ Ung thư đầu cổ gồm ung thư bắt nguồn từ niêm mạc lót đường hơ hấp, tiêu hóa ung thư hốc miệng, ung thư vùng hầu quản Các ung thư não, tuyến giáp mêlanơm thường khảo sát riêng chúng có bệnh sử tự nhiên khác biệt Ung thư đầu cổ thường gặp hốc miệng (40%), vùng hầu (15%), quản (25%) ung thư lại 20 % Diễn tiến chủ yếu ung thư đầu cổ chỗ vùng Tỉ lệ di xa có xu hướng gia tăng việc điều trị bệnh chỗ - vùng cải thiện Nguyên tắc điều trị ung thư đầu cổ phối hợp đa mô thức phục hồi chức Các tiến xạ trị xạ trị sát hợp mơ đích (intensity modulated therapy), xạ trị tăng phân liều (hyper fraction treament) phối hợp hóa xạ đồng thời làm gia tăng tỉ lệ kiểm soát chỗ; bảo tồn quan ung thư quản cải thiện thời gian sống ung thư vòm hầu lan rộng Các tiến phẫu trị phát nhằm làm giảm dư chứng phẫu thuật Điều trị ung thư đầu cổ phức tạp bệnh nhân có nguy cao bệnh lý nội khoa kèm có nguy ung thư thứ hai có liên quan đến hút thuốc uống rượu 1.SINH HỌC PHÂN TỬ Carcinôm tế bào gai vùng đầu cổ hình thành từ nhiều chế sinh ung khác Mặc dù, đa số ung thư vùng đầu cổ xuất tiếp xúc với tác nhân sinh ung từ môi trường bao gồm thuốc trầu, nhiên tỉ lệ ung thư hầu có liên quan đến HPV type 16 có xu hướng gia tăng Sau kiểm sốt yếu tố liên quan đến tuổi, giới tính, sắc tố, rượu thuốc lá, nhiều nghiên cứu bệnh – chứng cho thấy thân nhân quan hệ cấp độ bệnh nhân bị carcinôm tế bào gai vùng đầu cổ có tỉ lệ mắc bệnh tăng 3,5 – 3,8 lần Tuy nhiên, chưa có chứng trực tiếp hội chứng di truyền liên quan đến bệnh Một số hội chứng di truyền có liên quan bao gồm bệnh thiếu máu Fanconi, hội chứng Lynch – II, Bloom, xơ bì sắc tố, thất điều – giãn mạch, Li – Fraumeni Nhiều biến đổi di truyền xuất carcinôm tế bào gai bao gồm tượng dị hợp tử hay khuếch đại vùng đặc hiệu nhiễm sắc thể Đa số trường hợp ung thư gen đè nén bướu bị chức năng, nhiên vùng khác có gen đè nén bướu bị đột biến khác Có nhiều đường dẫn truyền tín hiệu có liên quan đến bệnh lý vùng Mất đoạn 9p21 dẫn đến việc bất hoạt gen đè nén bướu p16 thường gặp carcinôm tế bào gai vùng đầu cổ Đột biến p53 vùng nhiễm sắc thể 17p13 đột biến điểm xảy allele lại bước định để bướu phát triển Tỉ lệ đột biến p53 cao bệnh nhân có uống rượu hút thuốc Ung thư hầu HPV16 HPV18 thường gặp ỡ bệnh nhân không hút thuốc lá, không liên quan đến việc p53 bị đột biến Thay vào đó, protein sinh ung virus E6 đẩy nhanh việc thoái biến p53 thông qua ubiquitin Sự khuếch đại vùng nhiễm sắc thể 11q13 chứa cyclin D1 gặp phần ba trường hợp ung thư đầu cổ Gen sinh ung cyclin D1 góp vai trị quan trọng việc thúc đẩy bướu phát triển Các gen đè nén bướu khác, bao gồm Rb p16, yếu tố điều hòa ức chế đường truyền cyclin D1 thường bị bất hoạt trường hợp mắc bệnh Đột biến đường truyền tín hiệu PI3-K gặp khoảng 30% trường hợp ung thư người, hoạt hóa đường truyền PI3-K/AKT/mTOR có liên quan đến q trình sinh ung Sự biến đổi trục thụ thể tăng trưởng biểu mô (EGFR – Epidermal Growth Factor Receptor) gặp 80 – 90% trường hợp carcinôm tế bào gai ung thư đầu cổ EGFR bị khuếch đại, biểu mức hoạt hóa đích xi dịng (downstream target activation) Yếu tố thúc đẩy thiếu oxy (HIF-1 - hypoxia-inducible factor 1-) điều hịa oxy nội mơ, hoạt hóa gen q trình sinh mạch, chuyển hóa đường, điều hịa sống tế bào, xâm lấn, tái sinh tế bào hóa tế bào Đường dẫn truyền yếu tố tăng trưởng nội mạch (VEGF - vascular endothelial growth factor) đóng vai trị định việc sinh mạch 2.PHÂN VÙNG GIẢI PHẪU Bệnh vùng đầu cổ phân chia thành năm vùng bản: (1) Hốc miệng bao gồm mơi, niêm mạc má, nướu răng, vịm cứng, lưỡi di động, sàn miệng tam giác hậu hàm (2) Vùng hầu bao gồm vòm hầu, hầu hạ hầu Khẩu hầu bao gồm amiđan, đáy lưỡi, vòm mềm thành sau hầu Hạ hầu bao gồm xoang lê, mặt sau quản (vùng sau nhẫn), thành dưới, sau bên hầu (3) Thanh quản chia làm phần thượng môn, môn hạ môn (4) Hốc mũi xoang cạnh mũi (hàm, sàng, bướm, trán) (5) Các tuyến nước bọt (mang tai, cằm, lưỡi) tuyến nước bọt phụ Hình Giải phẫu học vùng đầu cổ 3.DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN Dịch tễ học Ung thư đầu cổ chiếm 5% tất ca ung thư mới, thường gặp sau 40 tuổi, bệnh gặp lứa tuổi trẻ ung thư tuyến giáp, tuyến nước bọt vòm hầu Nam giới thường gặp nữ Tuy nhiên gia tăng hút thuốc nữ giới 20 năm qua làm gia tăng xuất độ ung thư đầu cổ nữ giới Ngồi ra, carcinơm hạ hầu vùng sau sụn nhẫn có tỉ lệ nam/ nữ tương đương Năm 2013, Hoa Kỳ, có 53.640 trường hợp ung thư mắc vùng hốc miệng, hầu quản, chiếm khoảng 3% tổng trường hợp Trong thời điểm, có khoảng 11.520 bệnh nhân tử vong bệnh Carcinôm tế bào gai chiếm 90% trường hợp Theo ghi nhận ung thư toàn cầu 2012, Việt Nam ung thư đầu cổ thường gặp ung thư vòm hầu (7,7/100.000 dân nam 3,4/100.000 dân nữ) ung thư hốc miệng (3,3/100.000 dân nam 1,6/100.000 dân nữ) Nguyên nhân Nguyên nhân ung thư đầu cổ chưa biết rõ Các chứng cớ dịch tễ học cho thấy có liên quan đến nhiều yếu tố, đơn độc hay phối hợp làm gia tăng nguy ung thư vùng Hút thuốc uống rượu yếu tố nguy thường gặp ung thư hốc miệng, hầu, hạ hầu quản Theo Cơ quan quốc tế nghiên cứu Ung thư (International Agency of Research on Cancer - IARC) Châu Âu có khoảng 60% ung thư hốc miệng nam giới 30% nữ giới có liên hệ đến hút thuốc Hút thuốc làm gia tăng nguy ung thư từ 2-3 lần Tuy nhiên phối hợp hai yếu tố hút thuốc uống rượu nguy tăng từ 10-15 lần Hai tác nhân sinh ung tiếp xúc với gần tồn đường hơ hấp tiêu hóa cịn lại, đó, ung thư nguyên phát thứ hai xuất phổi, thực quản, nhiều vị trí khác có yếu tố nguy Virus gây bướu nhú người (HPV - Human PapillomaVirus) chấp nhận yếu tố nguy ung thư hầu, đặc biệt ung thư amiđan đáy lưỡi Tỉ lệ trường hợp mắc bệnh ung thư có HPV dương tính có xu hướng gia tăng Mới IARC xác định HPV có vai trị vài carcinơm tế bào gai vùng đầu cổ hốc miệng quản An uống thiếu rau củ vi chất dinh dưỡng vitamin A, E, C chất sắt góp phần gia tăng nguy ung thư đầu cổ thiếu sắt hội chứng Plummer Vinson có liên hệ đến ung thư hạ hầu vùng sau nhẫn Yếu tố vệ sinh miệng có liên hệ với ung thư hốc miệng Vệ sinh miệng thường đôi với yếu tố nguy khác uống rượu làm gia tăng tạo chất sinh ung acetaldehyde nước miếng Các yếu tố nguy khác phóng xạ mặt trời liên hệ đến ung thư môi người làm việc ngồi trời, carcinơm tế bào gai hốc mũi xoang hàm liên hệ đến bụi gỗ, yếu tố ô nhiễm môi trường nồng độ sulfur dioxide khói khơng khí liên hệ mật thiết đến ung thư quản với vùng hầu Đặc biệt Ấn độ có thói quen nhai trầu yếu tố nguy 1/3 ung thư đầu cổ với tỉ lệ cao hốc miệng Carcinơm vịm hầu có nguy cao người Hoa vùng Đông Nam Á, người Eskimos Greenland, người A-rập Bắc Phi thấp dân da trắng Điều liên hệ đến Virut Epstein Barr (EBV) thói quen ăn cá khơ rau củ làm dưa muối 4.BỆNH HỌC VÀ DIỄN TIẾN Bệnh học Đa số ung thư vùng đầu cổ phát xuất từ biểu mơ bề mặt đường hơ hấp tiêu hóa Do carcinơm tế bào gai loại thường gặp Bướu nguyên phát bắt nguồn từ mô khác mô liên kết (sarcôm xương, sarcôm phần mềm), mô lymphô (lymphôm bướu tương bào), da (melanôm, carcinôm tế bào gai carcinôm tế bào đáy ), bướu tuyến nước bọt phụ Các yếu tố tiên lượng xấu bướu xâm lấn quanh thần kinh, xâm lấn mạch máu, mạch lymphơ, bướu có độ ác tính cao dạng loét Các yếu tố tổn thương tiền ung liên quan đến gia tăng nguy ung thư hốc miệng hội chứng Plummer Vinson, lichen phẳng, bạch sản hồng sản ví dụ điển hình Các tổn thương thường liên quan đến hút thuốc uống rượu, sừng hóa quản (Laryngeal keratosis) tổn thương tiền ung giống bạch sản hốc miệng Tiềm hóa ác tổn thương tiền ung khó đốn tương đối thấp từ 0,4-11,7% Yếu tố quan trọng nguy chuyển dạng ác tính tùy thuộc vào độ loạn sản tế bào biểu mô Diễn tiến tự nhiên Bướu nguyên phát Carcinôm tế bào gai bắt nguồn từ niêm mạc đường hơ hấp - tiêu hóa trên, từ ống tuyến nước bọt phụ niêm mạc sàn miệng, đáy lưỡi vòm hầu Ngồi bướu cịn bắt nguồn từ vịng Waldeyer khó phân biệt với mơ bạch huyết khác Sự lan tràn bướu tùy theo vị trí thể học, bướu thường xâm lấn lan xa theo lớp cân mạc, bướu xâm lấn sớm vào màng xương hay màng sụn, xâm lấn thật vào xương sụn thường giai đoạn trễ Xương sụn hàng rào cản xâm lấn làm bướu xâm lấn ngược trở lại hay theo hướng bị cản trở Ung thư nướu gây khuyết lõm xương đè ép thường bướu chưa xâm lấn Ung thư sàn miệng xâm lấn xương hàm dưới, cánh hàm xâm lấn vào khoảng cạnh hầu Ung thư đáy lưỡi thượng môn thường xâm lấn vào khoang trước sụn nắp Ung thư vòm hầu xâm lấn xoang Morgani, nơi thiếu vách cơ, lan đến vách hầu khoảng cạnh hầu Ung thư xoang cạnh mũi tiến xa xâm lấn hốc mắt xâm lấn da Sự lan tràn bướu vào vùng cạnh hầu dẫn đến xâm lấn đáy sọ theo hướng lên vùng đáy cổ theo hướng xuống Sự lan tràn bướu bên lòng ống tuyến nước bọt lưỡi, hàm mang tai không cao Tuy nhiên, carcinôm hốc mũi xoang hàm thường xâm lấn ống lệ mũi Xâm lấn quanh thần kinh đường lan tràn quan trọng bướu nguyên phát Carcinôm tế bào gai carcinôm nang tuyến tuyến nước bọt phụ thường xâm lấn thần kinh có tỉ lệ kiểm sốt phẫu trị chỗ thấp Bướu xâm lấn thần kinh làm gia tăng tỉ lệ tái phát chỗ Ngồi ra, bướu lan theo dọc thần kinh đến đáy sọ hệ thần kinh trung ương, xâm lấn thần kinh ngoại biên gặp Hạch vùng Nguy di hạch vùng tùy thuộc vào độ biệt hóa bướu, kích thước bướu, xâm lấn khoang mạch máu mật độ mạch bạch huyết nơi bướu xuất phát Bướu đến đường vào mạch bạch huyết hội để di hạch yếu tố mô học ảnh hưởng đến lan tràn mạch bạch huyết Carcinôm tuyến nước bọt sarcơm độ ác tính thấp có nguy di hạch thấp carcinôm tế bào gai vị trí xuất phát Carcinơm tế bào gai di hạch không xác định bướu nguyên phát chiếm tỉ lệ 60% tổng trường hợp Nếu điều trị hạch cổ di căn, bướu nguyên phát lộ diện sau số trường hợp không phát bướu nguyên phát Nguy di hạch âm thầm bệnh nhân hạch sờ thấy lâm sàng ghi nhận qua xuất độ di hạch trường hợp nạo hạch phòng ngừa, hay qua xác định tỉ lệ tái phát hạch vùng trường hợp khơng nạo hạch phịng ngừa Xuất độ di hạch tương đối trường hợp hạch cổ sờ thấy lâm sàng tùy thuộc vào vị trí thể học giai đoạn Bướu bên thường cho di hạch bên đó, bướu đường hay gần đường đáy lưỡi vòm hầu cho di hạch hai bên, ưu phía bên bướu Bệnh nhân có di hạch lâm sàng bên có nguy đặc biệt di hạch đối bên trường hợp có nhiều hạch di kích thước lớn Sự tắc nghẽn mạch bạch huyết phẫu trị hay xạ trị làm thông nối đường dẫn lưu phía đối bên Đường thơng nối yếu vùng cằm Khi di đối bên từ bướu bên khác, hạch di nhóm II thường gặp nhất, nối tắt qua hạch nhóm III nhóm IV Mặc dù di hạch cổ diễn tiến theo trình tự di theo kiểu nhảy cóc Ung thư vịm hầu thường cho di hạch cổ nhóm nhóm V Ung thư phần trước hốc miệng cho di nhảy cóc vào nhóm hạch cổ III, IV khoảng 15% Hiếm người ta thấy có di hạch ngược dịng đến hạch nách bên có liên quan đến hạch cổ di nhóm thấp Trước có CT, MRI di hạch sau hầu khó phát Di hạch sau hầu có liên quan đến di hạch sờ thấy lâm sàng vị trí bướu nguyên phát Di xa Di xa tương tự bệnh nhân điều trị phẫu thuật xạ trị đơn Nguy di xa có liên hệ nhiều đến xếp hạng vị trí hạch di nhóm thấp bướu nguyên phát Nguy di xa 10% N0, N1 tăng lên khoảng 30% N3 N1, N2 nhóm hạch cổ thấp khuyết giáp Di xa thường gặp phổi, gan xương Di phổi chiếm 50% số trường hợp Phân nửa số trường hợp di xa phát vòng tháng, 80% năm 90% năm Nguy di xa gấp đơi bệnh nhân có tái phát vùng địn 5.CHẨN ĐỐN Lâm sàng Dấu hiệu triệu chứng bệnh thường xuất hiệu ứng khối choáng chỗ và/ đau bướu nguyên phát hạch di căn, triệu chứng xâm lấn cấu trúc thần kinh lân cận (Bảng 1) Người lớn có triệu chứng kể kéo dài tuần phải khám chuyên khoa Việc chẩn đốn thường bị trì hỗn bệnh nhân điều trị nội khoa Một khối cứng vùng cổ bên, người lớn tuổi có hút thuốc thường liên quan đến carcinôm tế bào gai Khối vùng cổ triệu chứng thường gặp ung thư vịm hầu, đơi xuất tam giác cổ sau Khi bệnh tiến triển, bất thường thần kinh sọ xuất Ngoại trừ ung thư hạ hầu vịm hầu, di xa triệu chứng nhập viện bệnh nhân Vị trí di xa thường gặp phổi xương; di gan gặp Bệnh nhân ung thư đầu cổ cần hỏi bệnh sử khám thực thể đầy đủ Chú ý đánh giá bướu nguyên phát hạch vùng để xếp giai đoạn bệnh Thăm khám cẩn thận vùng da đầu, tai, mũi miệng Sờ nắn vùng cổ miệng, thăm khám hai tay đánh giá đáy lưỡi sàn miệng Một vài vị trí cần đánh giá bệnh nhân tỉnh giới hạn cử động lưỡi gợi ý bướu xâm lấn sâu vào cần đánh giá di động dây ung thư mơn Soi hốc mũi, vịm hầu, hầu, hạ hầu quản quan trọng để đánh giá lan tràn bướu nguyên phát loại trừ ung thư nguyên phát đồng thời (5-15%) Cần lưu ý đặc biệt thăm khám thần kinh sọ Bảng Các triệu chứng thường gặp ung thư đầu cổ Khối vùng cổ không đau Nuốt đau Nuốt khó Khàn tiếng Khạc máu Khít hàm Đau tai Viêm tai Răng lung lay Khó lắp giả Yếu liệt thần kinh sọ Vết loét hốc miệng không lành Cận lâm sàng CT, MRI nên làm trước sinh thiết thay đổi sinh thiết lầm với bướu CT có khả làm rõ cấu trúc thể học phần mềm vùng đánh giá vòm hầu( hạch sau hầu xâm lấn khoang cạnh hầu), tổn thương hốc miệng đáy lưỡi CT giúp đánh giá bướu xâm lấn xương di hạch vùng CT scan lồng ngực định có N2, N3 mức khuyết giáp CT đánh giá xâm lấn hạ môn ung thư quản CT MRI bổ sung cho nhau, đặc biệt đánh giá vùng đáy sọ phân biệt mô viêm xung quanh bướu (hốc mũi xoang) MRI đánh giá xâm lấn mơ mềm tốt hơn, đó, số trường hợp giúp xếp hạng bướu nguyên phát tốt MRI giúp nhận xâm lấn sớm xương đáy sọ MRI nên làm sau CT có định PET/CT sử dụng trường hợp bướu hay hạch không rõ ràng xét nghiệm hình ảnh khác theo dõi bệnh tái phát bệnh nhân sau điều trị Xquang xương hàm cho phép đánh giá xâm lấn xương hàm ung thư hốc miệng Xquang phổi loại trừ di xa ung thư thứ hai phổi Nội soi hầu – quản giúp xác định vị trí độ lan rộng bướu Nếu bệnh nhân có di hạch cổ chưa rõ nguyên phát nên làm nội soi sinh thiết vòm hầu, đáy lưỡi, xoang lê cắt amiđan để rà tìm bướu tiềm ẩn Nếu khơng phát bướu ngun phát sinh thiết hạch cổ để xác định giải phẫu bệnh Xác định gen virus Epstein Barr (EBV) PCR mơ hạch di gợi ý bướu ngun phát vịm hầu Nội soi thực quản khí quản định bệnh nhân có triệu chứng khó nuốt, khàn tiếng, ho, hay muốn tìm kiếm bướu nguyên phát Chỉ định soi thực quản quan trọng để đánh giá đầu gần thực quản ung thư hạ hầu ung thư nguyên phát thứ hai Chọc hút tế bào kim nhỏ (Fine Needle Aspiration - FNA) giúp chẩn đoán tế bào trường hợp có hạch di căn, bướu tuyến nước bọt Độ xác FNA 75% thay đổi tùy theo trung tâm Không sinh thiết hạch cổ trước nội soi nghi ngờ carcinôm tế bào gai Các nghiên cứu cho thấy động tác sinh thiết làm giảm khả kiểm soát bệnh, gia tăng tỉ lệ di xa, làm giảm tỉ lệ sống còn, bệnh lan tràn nhanh sinh thiết Sinh thiết kềm bấm, sinh thiết trọn sinh thiết qua ngã nội soi tùy thuộc vị trí, tính chất kích thước sang thương Xếp hạng lâm sàng Hệ thống T,N,M chấp nhận rộng rãi Các thơng tin xét nghiệm chẩn đốn đánh giá trước điều trị sử dụng xếp hạng Ung thư vùng đầu cổ xếp hạng giải phẫu bệnh (pTNM) cách dùng tất thông tin đánh giá lâm sàng giải phẫu bệnh Tuy nhiên, xếp hạng giải phẫu bệnh thay cho xếp hạng lâm sàng khơng phải tất bệnh nhân phẫu trị để có giải phẫu bệnh đầy đủ Do đó, so sánh nhóm bệnh nhân phải dựa giai đoạn lâm sàng Hạch cổ mô tả lâm sàng theo vị trí phân thành nhóm khác Bảng Các nhóm hạch cổ Nhóm hạch cổ Mô tả I Gồm hạch cằm, hàm giới hạn thân sau hai thân, xương móng phía cành ngang xương hàm phía II Giới hạn phía dưói từ xương móng lên đến đáy sọ phía III Giới hạn xương móng xuống phía đến màng giáp nhẫn IV Giới hạn từ màng giáp nhẫn xuống phía dưói đến xương địn V Các hạch nằm vùng tam giác cổ sau giới hạn phía trước VI VII bờ sau ức địn chủm phía sau bờ trước thang phiá xương đòn Các hạch khoang trước cổ, giới hạn xương móng đến phía hõm ức, bên giới hạn bờ bao cảnh Các hạch hõm ức nằm vùng trung thất Hình Các nhóm hạch cổ 6.TẦM SỐT Thăm khám đầu cổ cẩn thận dân số tiếp xúc với yếu tố nguy có triệu chứng gợi ý Bất thường niêm mạc khối vùng cổ cần xét định sinh thiết Tầm soát ung thư hốc miệng áp dụng cho cá thể có uống rượu hút thuốc Tiến hành thăm khám toàn niêm mạc hốc miệng, đánh giá độ di động lưỡi, sờ sàn miệng hai tay, sờ lưỡi, đánh giá tình trạng răng, Tất triệu chứng bất thường cần đánh giá mức, triệu chứng kéo dài tuần không đáp ứng với điều trị nội khoa 7.ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc Bệnh nhân đánh giá trước điều trị tất thành viên êkíp điều trị, hội chẩn liên chuyên khoa, bao gồm phẫu trị, xa trị, nội khoa ung bướu đầu cổ, nhà giải phẫu bệnh, bác sĩ chuyên khoa hình ảnh học, bác sĩ nha khoa sau lựa chọn bệnh nhân Ung thư vùng đầu cổ giai đoạn sớm (T1,T2) điều trị tận gốc phẫu trị xạ trị phối hợp hai mô thức Sự lựa chọn tùy vào vị trí bứơu Hóa trị phối hợp với xạ trị (liệu pháp hóa-xạ) ung thư đầu cổ giai đoạn tiến xa (T3,T4) hốc miệng, hầu, hạ hầu, quản ung thư vòm hầu tiến xa T2b Điều trị hạch cổ thay đổi tuỳ theo vị trí lựa chọn phương pháp điều trị bướu nguyên phát Nạo hạch cổ điều trị tiêu chuẩn, bướu nguyên phát xạ trị hạch cổ có nguy bao trùm trường chiếu xạ Điều trị bướu nguyên phát Phẫu trị Quá trình chuẩn bị tiền phẫu quan trọng, phẫu thuật viên phải có kế hoạch phẫu thuật dựa đặc tính sinh học, vị trí, độ lan rộng bướu Chúng ta cần đánh giá tổng trạng chung tiền sử bệnh lý người bệnh, lựa chọn phương pháp vô cảm thích hợp cho cá nhân Bác sĩ gây mê cần dự tính đến trường hợp đặt nội khí quản khó khăn, nên chuẩn bị dụng cụ nội soi để hỗ trợ cần thiết Loại ống (chẳng hạn cho trường hợp phẫu thuật quản qua nội soi) đường đặt (ngả mũi hay ngả miệng) nội khí quản cần phải thảo luận với phận gây mê, phẫu thuật ảnh hưởng nhiều đến đường hô hấp phải gây mê qua lỗ khai khí đạo Đặt bệnh nhân tư thích hợp để bộc lộ phẫu trường Nếu có kế hoạch tái tạo khuyết hổng, phải lưu ý đến tư cho việc lấy vạt thuận lợi Thường cổ ngửa nhẹ cách đặt gối da đầu xoay ngược hướng với phẫu trường Nên dự phòng huyết khối tĩnh mạch vớ ủng y khoa Kháng sinh dự phòng sử dụng phẫu thuật cắt qua đường hơ hấp tiêu hóa Đối với loại phẫu thuật nạo hạch cổ thời gian phẫu thuật kéo dài 90 phút, nên sử dụng kháng sinh dự phòng Nên sử dụng kháng sinh phổ rộng sát trùng chỗ quy trình Các kháng sinh hay dùng lúc mổ amoxyclav, ceftriaxone, hay clindamycin kết hợp với metronidazole Kháng sinh nên sử dụng tiếp tục sau phẫu thuật ống dẫn lưu rút khơng có dấu hiệu xì rò miệng nối Teicoplanin vancomycin dùng dự phòng cho trường hợp MRSA (methicillinresistant Staphylococcus aureus) Nguyên tắc phẫu trị kinh điển áp dụng điều trị ung thư đầu cổ Phẫu thuật tận gốc với diện cắt an toàn thách thức phẫu thuật viên, vùng có nhiều cấu trúc phức tạp Đánh dấu rạch da, lưu ý đến khả mở rộng cần, nên đặt trùng với đường giảm căng da Sử dụng thuốc tê chỗ kéo dài, chẳng hạn bupivacaine 0,5% với adrenalin 1:200.000, tiêm dọc theo đường rạch da để giảm đau cầm máu Nếu phẫu thuật tuyến mang tai, gắn máy dị thần kinh vào mặt vị trí tiếp nối Phẫu trường sát trùng dung dịch povidone-iodine phủ khăn phẫu thuật bộc lộ trường mổ Phẫu thuật viên vào vị trí thích hợp xin ý kiến phận gây mê để bắt đầu phẫu thuật Phẫu trường máu tùy thuộc vào kết hợp hạ áp gây mê kỹ thuật phẫu thuật tỉ mỉ Quá trình thao tác phẫu thuật cần xác cẩn thận, người phụ phẫu thuật cần kéo mô đối kháng q trình bóc tách để kiểm sốt mạch máu tốt Đối với trường hợp bướu hầu, cần phải mở xương hàm Sau xẻ qua phần môi, kéo đường mở xuống uốn quanh cằm để cải thiện vấn đề thẩm mỹ Đường mở xương hàm cạnh đường cần lưu ý bảo tồn thần kinh cằm Sau phẫu thuật dùng nẹp titanium để phục hồi lại xương hàm Đối với ung thư hốc miệng ung thư hầu, diện cắt 10 mm đại thể chấp nhận, nhiên bướu vùng mơn diện cắt cho phép nhỏ (2 mm) Khoảng 75% trường hợp bệnh nhân có rìa diện cắt dương tính bị tái phát chỗ, có 25% trường hợp rìa diện cắt âm tính bị tái phát Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ diện cắt dương tính chiếm khoảng 16% trường hợp Diện cắt cần đánh dấu trước cắt, nhằm tránh việc mô bị xoắn vặn trình thao tác Hạn chế sờ nắn bướu trình phẫu thuật Nếu nghi ngờ cịn bướu gửi đánh giá rìa phẫu thuật cắt lạnh Trường mổ nên rửa nướu muối sinh lý, nước oxy già 10%, cách ly dụng cụ bẩn khỏi trường mổ Phẫu thuật viên nên thay áo găng phẫu thuật trước tái tạo đóng vết mổ Đặt sonde nuôi ăn mở dày da trường hợp có định Có thể đặt ống dẫn lưu kín vết mổ Áp lớp cân cổ nông lớp bám da cổ đóng vết mổ thường cho kết lành thương tốt Thuốc mỡ chloramphenicol phủ lên vết mổ trình hậu phẫu Ống dẫn lưu rút dịch 30 mL/ ngày, cắt sau ngày, vết mổ nằm vùng xạ trị trước nên cắt sau 10 ngày Các thuốc chống trào ngược, băng dày súc miệng dử dụng Trong trường hợp có phụ hồi vùng hầu, bệnh nhân khơng ăn miệng vòng – 10 ngày Nếu chụp Xquang có uống thuốc cản quang khơng có tượng xì rị, bệnh nhân ăn đường miệng Vận động sớm tập vật lý trị liệu giúp bệnh nhân đầu cổ hồi phục nhanh Phẫu thuật nhằm điều trị tận gốc, kiểm soát bệnh tối ưu phục hồi chức cho người bệnh Chúng ta cần cân nhắc chọn lựa rìa diện cắt an toàn bảo tồn quan cho người bệnh, hai vấn đề có tính đối lập Bướu giai đoạn sớm (T1-2) mà khơng có hạch di điều trị đơn mơ thức tùy vào vị trí giải phẫu bướu Xử trí bướu hốc miệng hầu tùy thuộc vào mức độ ảnh hưởng bướu đến lưỡi di động, đáy lưỡi, vòm cứng mềm Bướu T1-3 lưỡi di động, sàn miệng, vịm cứng cắt bỏ mà không ảnh hưởng nhiều đến chức năng, có tạo hình vạt tự Kết sống đặc hiệu bệnh thường đạt 65 – 95% Xương xương hàm tạo hình vạt da xương Đối với bệnh nhân có tổng trạng kém, dùng hàm bịt để lắp vào khuyết hổng Bướu chiếm phần ba vòm mềm phân nửa đáy lưỡi thường định hóa xạ đồng thời, nhiên, mở xương hàm tạo hình vạt tự mang lại kết tốt mặt ung thư mặt chức Phẫu thuật cắt quản bảo tồn giúp bệnh nhân trì giọng nói khơng cần phải mở khí vĩnh viễ Phẫu thuật CO2 laser qua ngả miệng cho trường hợp bướu giai đoạns sớm có hiệu Bướu mơn giai đoạn sớm (T1-2N0) có lựa chọn cắt laser qua ngả miệng, xạ trị phẫu thuật cắt quản phần Tỉ lệ kiểm soát bệnh chỗ, tỉ lệ bảo tồn giọng nói tỉ lệ sống cịn ba phương pháp tương tự Tuy nhiên, phẫu thuật mở thích hợp cho trường hợp bướu T2b lớn, cho trường hợp bướu tái phát Phẫu thuật laser thích hợp cho bướu T1a nhỏ, xạ trị thích hợp cho tất trường hợp Phẫu thuật bảo tồn đơi cịn áp dụng số trường hợp T3-4 chọn lọc Bướu T3 điều trị bảo tồn phẫu thuật laser ngả miệng, cắt quản sụn nhẫn cắt quản gần tồn phần Các phương thức có hiệu tương tự với hóa xạ đồng thời, với tỉ lệ sống 50 – 65% Các trường hợp T4 phẫu thuật phương thức điều trị tốt nhất, nhiên, chức thường khó bảo tồn Bướu hạ hầu T3-4 điển hình cần phải cắt hầu quản sau may khép tạo hình vạt Bướu lan đến nhẫn hầu thực quản cổ phải cắt thêm hầu thực quản Bệnh nhân tổng trạng tốt có bướu T3 giới hạn áp dụng phẫu thuật cắt hầu quản môn Phẫu thuật laser qua ngả miệng cho tỉ lệ kiểm soát bệnh năm 57% bướu T4 Đa số bệnh nhân bị di hạch cổ cần nạo lúc phẫu thuật bướu nguyên phát 10 Tạo hình sau phẫu thuật cắt rộng bướu quan trọng phẫu thuật làm ảnh hưởng đến hình dạng, giọng nói, chức nuốt Đối khuyết hổng lớn phức tạp vạt chỗ ghép da thường không phù hợp Tạo hình vùng hầu, thực quản thường có tỉ lệ biến chứng cao bao gồm chít hẹp, xì rị vết thương, cố gắng dùng vạt chỗ để đưa phần nước bọt xì rị xa mạch máu lớn Do đó, chất lượng sống bệnh nhân thường Các vạt vùng vạt delta ngực tái tạo hầu thực quản cổ từ năm 1965, sau vạt ngực lớn từ năm 1977 Từ năm 1980, vat tự bắt đầu áp dụng, vạt cẳng tay quay tạo hình khuyết hổng hốc miệng hầu, vạt da xương mác tự tạo hình khuyết hổng xương hàm Bệnh nhân tạo hình kỹ thuật vi phẫu thường có thời gian phẫu thuật chăm sóc hậu phẫu kéo dài bình thường Lựa chọn vạt tự thường phù hợp với tính chất khuyết hổng, nhiên có số biến chứng nơi lấy vạt Ngược lại, vạt có cuống thường bị giới hạn độ di động thường phì đại mức Khuyết hổng vùng da mặt thường may khép tạo hình vạt chỗ Các khuyết hổng vùng cổ thường thích hợp với vạt có cuống vạt ngực lớn hay vạt lưng rộng Các vạt thường bị hạn chế phần cuống, khó khăn việc che phủ khuyết hổng vị trí cao Vạt thường phì đại khó mang lại kết thẩm mỹ cao tạo hình vùng mặt Tuy nhiên, vạt phù hợp để che phủ mạch máu lớn vùng cổ, vá đường dò đường dò sau xạ trị Các khuyết hổng nhỏ vùng hốc miệng hầu may khép Các khuyết hổng lớn lưỡi tạo hình ghép da, vạt vùng, hay tốt vạt tự Đối với khuyết hổng lớn vạt có cuống có ưu điểm đơn giản, tiết kiệm thời gian, có tỉ lệ biến chứng cao bao gồm hoại tử vạt, bục dò vết mổ so với vạt tự tạo hình vùng hầu Vạt cẳng tay quay vạt đùi lựa chọn hàng đầu cho vị trí Khuyết hổng chiếm trọn chu vi thực quản cổ tái tạo vạt hỗng tràng tự do, vạt ngực lớn vùng hay kéo dày lên Vạt xương mác lựa chọn hàng đầu cho khuyết hổng phía trước xương hàm dưới, vạt cung cấp đủ xương, xương uốn theo hình dạng khuyết hổng Nếu khuyết hổng xương hàm kèm theo khuyết hổng mô mềm lớn phải kết hợp với vạt da đùi trước ngồi Khuyết hổng phía trước xương hàm nhỏ cm tạo hình ghép xương Khuyết hổng bên xương hàm tạo hình nẹp, vạt thẳng bụng Bướu lan vào đáy sọ, chân bướu, vùng cổ sâu, mạch máu lớn cho thấy khả phẫu thuật khó khăn 11 Hình Phẫu thuật điều trị ung thư hốc miệng Phối hợp phẫu trị tận gốc xạ trị sử dụng nhiều thập niên qua với mục đích làm giảm tỉ lệ tái phát chỗ vùng trường hợp ung thư tiến xa chỗ vùng Xạ trị sau mổ (60-70Gy 6-7 tuần) làm giảm tỉ lệ tái phát chỗ, vùng từ 15%-50% bướu có nguy cao tái phát (bờ diện cắt dương tính, hạch cổ di vỡ vỏ bao nhiều hạch di căn) Xạ trị tiền phẫu (45-50Gy 4-5 tuần) định bệnh nhân có bướu ngun phát tiến xa cịn mổ hạch cổ lại dính chặt dự kiến xạ trị sau mổ chậm tuần 12 Hình Các loại phẫu thuật quản Liệu pháp hóa-xạ sau mổ định cho trường hợp bướu lớn (T3-4), diện cắt sát bướu hay dương tính, kích thước hạch cổ di cm hay có nhiều hạch di căn, xâm lấn vỏ bao, bướu dính xâm lấn mơ liên kết Xạ trị sau mổ làm giảm nguy tái phát chỗ, vùng không giảm nguy di xa Nghiên cứu Nhóm xạ trị ung bướu (RTOG 95-01) cho thấy tỉ lệ kiểm soát chỗ vùng năm ước tính 82% nhóm điều trị phối hợp hóa –xạ so với 72% nhóm xạ trị (p=0,01) Sống cịn tồn khơng khác có ý nghĩa nhóm, tác dụng phụ cấp tính nặng có tỉ lệ cao nhóm điều trị phối hợp, 77% so với 34% (p