HOÄI CHÖÙNG CO GIAÄT HỘI CHỨNG CO GIẬT ThSĩ BS Ngô Văn Bách MỤC TIÊU (Y4) 1 Trình bày được cơ chế gây co giật ở trẻ em 2 Liệt kê được nguyên nhân gây co giật ở trẻ em 3 Phân biệt được các thể lâm sàng[.]
HỘI CHỨNG CO GIẬT ThSĩ.BS.Ngô Văn Bách MỤC TIÊU (Y4) 10 Trình bày chế gây co giật trẻ em Liệt kê nguyên nhân gây co giật trẻ em Phân biệt thể lâm sàng co giật trẻ em Trình bày nguyên tắc điều trị cách xử trí ban đầu co giật Khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, cận lâm sàng trẻ co giật Trình bày số cách điều trị nguyên nhân co giật trẻ em Chỉ định chọc dò tủy sống trẻ co giật Hướng dẫn bà mẹ cách xử trí trẻ bị sốt Hướng dẫn bà mẹ cách xử trí trẻ bị sốt co giật nhà Ứng dụng lưu đồ xử trí co giật GIỚI THIỆU Co giật rối loạn thần kinh thường gặp trẻ em, tần suất – 5% Là cấp cứu thần kinh thường gặp trẻ em, nhiều nguyên nhân có ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương, gây thiếu oxy não, tử vong Co giật thường xảy trẻ tuổi khơng phân biệt giới tính Co giật bệnh mà triệu chứng thần kinh nhiều nguyên nhân gây nên Co giật chia làm nhóm co giật triệu chứng cấp tính (acute symptomatic seizure) hay cịn gọi co giật có nguyên nhân thúc đẩy (provoked) co giật khơng có ngun nhân thúc đẩy (unprovoked) Trong tiếng Anh thường dùng số thuật ngữ sau: - Seizure triệu chứng phức tạp biểu rối loạn chức não kịch phát không chủ ý gây có hoạt động mức, bất thường đồng thời nhóm nhiều neurone - Convulsion (convulsive seizure) hay chuỗi co không tự ý vân - Epilepsy đợt seizure tái phát không liên quan đến sốt bệnh não khác CƠ CHẾ GÂY CO GIẬT Mặc dù chế xác chưa biết người ta biết có nhiều yếu tố sinh lý góp phần vào chế co giật Mặc dù vậy, người ta biết để bắt đầu co giật phải có nhóm neuron thần kinh có khả phóng điện đột ngột hệ thống ức chế GABA Điều xảy bất thường màng tế bào thần kinh, vai trò kênh Na, K, Ca, Cl hay bơm Na-K cân ion tế bào Co giật cân chất dẫn truyền thần kinh Chẳng hạn tăng chất dẫn truyền thần kinh hưng phấn (glutamate) làm tăng khử cực hậu synapse, tăng dòng ion (+) vào tế bào Chẳng hạn giảm chất dẫn truyền thần kinh ức chế (GABA) làm giảm điện ức chế sau synapse Người ta cịn biết co giật xuất phát từ vùng neuron chết từ vùng não tạo thuận lợi cho phát triển nhiều synapse tăng kích thích mà gây co giật NGUYÊN NHÂN GÂY CO GIẬT a Co giật có nguyên nhân thúc đẩy: - Có sốt: + Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: viêm não, viêm màng não, sốt rét thể não, áp-xe não + Co giật lỵ, viêm dày ruột + Khác: sốt co giật bệnh nhiễm trùng viêm tai giữa, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng hô hấp - Không sốt: + Nguyên nhân hệ thần kinh trung ương: Chấn thương sọ não Xuất huyết não-màng não: thiếu vitamin K, rối loạn đông máu, vỡ dị dạng mạch máu não Thiếu oxy não U não + Nguyên nhân hệ thần kinh trung ương: Rối loạn chuyển hóa: tăng hay hạ đường huyết, thiếu vitamin B1, B6 Rối loạn điện giải: tăng hay giảm Na+, giảm Ca++, giảm Mg++ máu Ngộ độc: phosphore hữa cơ, thuốc diệt chuột, kháng histamin Tăng huyết áp b Co giật khơng có ngun nhân thúc đẩy: 4.1 4.a.1 Cơn co giật tái phát khơng có ngun nhân thúc đẩy hướng đến ngun nhân co giật động kinh THỂ LÂM SÀNG Sốt co giật Định nghĩa Cơn co giật thường xảy trẻ có độ tuổi từ tháng đến 60 tháng với nhiệt độ ≥ 38 oC mà nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương rối loạn chuyển hóa Những co giật thường dự hậu tốt 4.a.2 Phân loại: có loại 4.a.2.1 Sốt co giật đơn giản Co giật kèm gồng toàn thân Thời gian co giật ≤ 15 phút Không tái phát 24 4.a.2.2 Sốt co giật phức tạp Co giật thường khu trú Thời gian co giật > 15 phút Và tái phát vòng 24 4.2 Động kinh Động kinh tình trạng bất thường chức não Cơn động kinh thường xảy cấp tính, đột ngột, thời, đa dạng có liên quan đến chức vùng não phóng điện bất thường với nhiều biểu lâm sàng vận động, cảm giác, biến đổi ý thức, hành vi tâm thần, triệu chứng tự động, giác quan Bệnh động kinh tình trạng có nhiều động kinh, hai cơn, biểu bệnh não mạn tính, tiến triển khơng, thường có tính định hình xu hướng có chu kỳ Trung bình 30% bệnh nhân có giật mà khơng có sốt sau dễ bị động kinh 30% trẻ em có sốt co giật lần tái phát số nhỏ chúng có sốt co giật tái phát nhiều lần Khoảng -10% trẻ co giật sốt có động kinh sau này, yếu tố nguy sốt co giật tiến tiến triển sang động kinh bao gồm: - Bất thường phát triển tâm thần kinh - Cơn co giật sốt dạng phức tạp - Tiền sử gia đình có người bị động kinh - Sốt mà xảy co giật Người ta chia động kinh làm loại 4.2.1 Động kinh khu trú: đặc trưng triệu chứng vận động hay cảm giác bao gồm cử động xoay đầu, xoay mắt bên, cử động run giật (clonic) bên bắt đầu mặt hay chi hay rối loạn cảm giác dị cảm hay đau khu trú Động kinh khu trú người lớn có giá trị chẩn đốn tổn thương khu trú trẻ em khơng có giá trị chẩn đốn 4.2.2 Động kinh vận động: lan tỏa hay khu trú hay tăng trương lực kèm run giật (tonic-clonic) 4.2.3 Động kinh thể tăng trương lực: gia tăng trương lực hay cứng ngược lại động kinh giảm trương lực mềm nhẽo hay cử động co giật 4.2.4 Động kinh run giật: bao gồm co theo nhịp thư giãn 4.3 Co giật trẻ sơ sinh Co giật trẻ sơ sinh biểu đa dạng, đơi kín đáo, dễ bỏ sót Biểu lâm sàng đa dạng cử động bất thường mặt, miệng, lưỡi mút, chu miệng, nhai…Rối loạn thần kinh thực vật thay đổi nhịp tim, huyết áp… Có thay đổi trương lực thân chi co giật toàn thân hay khu trú, gồng cứng kiểu vỏ hay não hay giảm trương lực toàn thân… CHẨN ĐOÁN 5.1 Khai thác bệnh sử - Hỏi co giật: + Cơn giật lần hay nhiều lần + Kiểu giật: co cứng-co giật, co cứng, giật + Có ý thức khơng: có nhận biết xung quanh làm theo u cầu khơng, sau có nhớ kiện khơng + Có rối loạn tri giác sau giật khơng + Vị trí: cục bộ, bên, hai bên hay toàn thể + Thời gian: kéo dài + Số lần co giật đợt bệnh - Nếu nghi ngờ động kinh khai thác thêm co giật sau: + Hỏi dấu hiệu tiền triệu: khó chịu vùng thượng vị, cảm giác lo sợ, đau + Cơn xảy nào: thức hay ngủ, thời gian ngày + Có rối loạn hệ tự chủ: chảy nước bọt, vã mồ hôi, tiêu tiểu cơn… + Biểu sau cơn: rối loạn tri giác, ngủ lịm, tỉnh táo cơn, nhức đầu, yếu liệt, ngôn ngữ + Có bị chấn thương co giật gây khơng + Có yếu tố kích thích hay thúc đẩy khơng + Có thể nhờ cha mẹ bé mơ tả lại co giật - Tìm hiểu yếu tố liên quan đến nguyên nhân thúc đẩy: + Sốt, ói mửa, nhức đầu + Chấn thương đầu + Tiêu chảy, tiêu đàm máu + Dấu yếu liệt + Nếu điều trị động kinh hỏi trẻ có bỏ cữ thuốc khơng, có dùng thuốc kèm khơng… + Khả bị ngộ độc: thuốc, hóa chất, phân bón, thuốc diệt chuột… - Tiền sử: + Cơn giật hay nhiều lần + Tiền sản khoa Tiền co giật sốt Tiền chấn thương + Bệnh lý thần kinh trước: bại não, chậm phát triển tâm thần vận động, bệnh chuyển hóa + Thuốc dùng trước đây: có dùng thuốc động kinh khơng đáp ứng trẻ với thuốc + Tiền gia đình có liên quan đến co giật hay bệnh lý khác 5.2 Khám lâm sàng: - Đánh giá tri giác: tỉnh táo hay lừ đừ, li bì, lơ mơ, hốt hoảng, nói sảng, mê - Đánh giá sinh hiệu: thân nhiệt, mạch, huyết áp, nhịp thở - Tìm dấu hiệu gợi ý nguyên nhân: + Dấu màng não: cổ gượng, dấu Brudzinski, thóp phồng + Dấu gợi ý xuất huyết: thiếu máu trẻ sơ sinh nhũ nhi + Dấu thần kinh định vị: liệt thần kinh nội sọ, yếu liệt chi + Dấu chấn thương: bầm máu, rách da đầu + Khám da: mảng cà phê sữa, bướu máu… + Khám đáy mắt: dấu phù gai, xuất huyết, viêm màng mạch võng mạc, + Để ý mùi tốt từ người thở bệnh nhi - Khám tổng quát khám thần kinh 5.3 Cận lâm sàng - Đường huyết, chức thận, gan - Ion đồ: tăng hay giảm Na+ máu, giảm Ca++ hay Mg++ máu - Công thức máu , CRP nghi ngờ nhiễm trùng - Cấy máu, cấy phân, cấy nước tiểu - Ký sinh trùng sốt rét, huyết chẩn đoán tác nhân nghi ngờ viêm não - Lấy mẫu dịch dày, máu nghi ngờ ngộ độc - Chọc dò dịch não tủy: Chỉ định chọc dị tủy sống có vấn đề sau: nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, trẻ nhỏ tuổi, trẻ tuổi có giật đầu tiên, trẻ hay tuổi có tiền sốt cao co giật, trẻ khơng tỉnh sau 30 phút co giật chưa cho thuốc an thần - Chẩn đốn hình ảnh: Siêu âm não xuyên thóp trẻ nhỏ, CT scanner não nghi ngờ tụ máu, u não, áp xe não mà không làm siêu âm xuyên thóp MRI cản từ nghi ngờ động kinh, bệnh lý chất trắng, viêm mạch máu não, dị dạng mạch máu não, nhồi máu não nhỏ sâu - Điện não đồ: nghi ngờ động kinh ĐIỀU TRỊ 6.1 Nguyên tắc điều trị - Hỗ trợ hô hấp - Cắt co giật - Điều trị nguyên nhân 6.2 Điều trị ban đầu 6.2.1 Hỗ trợ hô hấp - Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, đầu ngửa - Đặt đè lưỡi có quấn gạc (nếu giật) - Hút đàm - Cho thở oxygen để đạt Sa02 92 -96% - Đặt nội khí quản giúp thở thất bại với oxygen hay có ngưng thở 6.2.2 Cắt co giật - Cắt co giật: (guideline 2010 Hiệp hội thần kinh Châu Âu- EFNS) + Bước 1: Nếu chưa có đường tĩnh mạch dùng: Diazepam (Seduxen) (level A) Bơm hậu môn: liều 0,5mg/kg, tối đa trẻ < tuổi: mg, > 5tuổi: 10 mg Tiêm bắp: 0,2- 0,3 mg/kg/liều (kém hiệu quả) Nếu có đường tĩnh mạch dùng: Lorazepam liều 0,1 mg/kg TM (level A) Hoặc khơng có Lorazepam dùng Diazepam (Seduxen): Tiêm mạch chậm 0,2- 0,3 mg/ kg/liều pha loãng TMC Trẻ sơ sinh ưu tiên chọn Phenobarbital: 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm 30 phút, sau 30 phút co giật lặp lại liều thứ hai 10 mg/kg + Bước 2: Sau 5-10 phút không hiệu quả, lặp lại liều Lorazepam Diazepam lần thứ 2, tối đa liều (level B) + Bước 3: co giật tiếp tục tái phát: Phenytoin (level A) Liều công: 15-20 mg/kg TMC vòng 30 phút, qua bơm tiêm tự động, pha Natri Chlorua 0,9%, nồng độ tối đa 10 mg/ml Theo dõi biến chứng loạn nhịp tim tụt huyết áp Liều trì: 3-5 mg/kg/ngày, chia làm lần Hoặc: Phenobarbital (Good Practice Points: GPP (level D)) Liều cơng: 15-20 mg/kg TMC vịng 15-30 phút, qua bơm tiêm tự động Liều trì: 3-5 mg/kg/ngày, chia làm lần Lưu ý: nguy ngưng thở gia tăng phối hợp Diazepam Phenobarbital Hoặc: Midazolam (Hypnovel) (GPP): Liều công: 0,2 mg/kg/lần, Sau trì 0,1 mg/ kg/giờ, tăng dần 0,05mg/kg/giờ 15 phút để có đáp ứng (tối đa 2mg/kg/giờ) + Bước4: Khi thất bại với bước trên, tiến hành gây mê Thiopental (Penthotal) Phải có dụng cụ giúp thở có đủ phương tiện theo dõi sát sinh hiệu Nếu suy hô hấp đặt nội khí quản giúp thở Thiopental (GPP): liều công mg/kg tiêm mạch chậm qua bơm tiêm, sau trì TTM 1mg/kg/giờ qua bơm tiêm, tăng dần 1mg/kg/giờ 30 phút đến kiểm soát giật, tối đa 6mg/kg/giờ Khi thất bại với Thiopental: bệnh nhi phải đặt nội khí quản giúp thở sử dụng Vécuronium 0,1 – 0,2 mg/kg/liều tiêm mạch chậm (GPP) Midazolam đường xoang miệng cắt co giật hiệu so với Diazepam đường tĩnh mạch/hậu môn Mức độ chứng cớ (Midazolam versus Diazepam for the treatment of status epilepticus in children and young adults: meta-analysis (Acad Emerge Med 2010 17 (6) 575) 6.2.3 Điều trị nguyên nhân 6.2.3.1 Nếu co giật sốt cao - Trẻ co giật phải đặt tư dễ chịu, thoải mái đường hô hấp thơng thống, tránh tư bất thường - Cởi hết quần áo - Theo dõi nhiệt độ nách, trán hay tai - Đắp khăn ấm lên hai nách, hai bẹn Khăn thứ năm lau trán Thường xuyên thay đổi khăn để việc giải nhiệt nhanh - Hạ nhiệt thuốc paracetamol ( 10-15mg/kg/lần/tọa dươc, lặp lại sau giờ) 6.2.3.2 Hạ đường huyết - Trẻ lớn: dextrose30% 2ml/kg TM - Trẻ sơ sinh: dextrose 10% 2ml/kg TM - Sau trì dextrose 10% TM 6.2.3.3 Hạ natri máu Natriclorua3%: 6- 10ml/kg TTM 6.2.3.4 Xử trí ngoại khoa Nếu chấn thương đầu, xuất huyết não, u não Lời khuyên cho cha mẹ bé bị sốt - Nên có sẵn thủy lấy nhiệt độ nhà - Cặp thủy phải chờ từ -5 phút lấy - Nếu đặt thủy nách, phải giữ nách cho thật khô trước cặp - Khi bé sốt phải lau mát với nước có sẵn, tốt nước ấm - Cho bé uống thuốc hạ nhiệt hay đặt hậu môn - Không nên dùng cồn 90o hay nước đá để lau mát - Cần cho trẻ khám bác sĩ sốt hay sốt mà không hạ nhiệt - Cần cho trẻ nhập viện trẻ tháng tuổi, mê sảng, co giật, khóc khơng dỗ Lời khun cho cha mẹ bé bị sốt co giật nhà - Giữ bình tĩnh khơng nên hốt hoảng la khóc - Nhanh chóng đặt đũa hay muỗng có quấn gạc hay khăn hai hàm bé song song lau mát - Khơng nhỏ chất vào miệng bé dễ gây sặc - Ghi nhận kiểu giật bé, thời gian co giật, bên tay chân hay toàn thân - Hạ sốt thuốc tọa dược cho bé - Nhanh chóng đưa trẻ đến sở y tế TÀI LIỆU THAM KHẢO Bạch Văn Cam (2013) “Co giật” Phác đồ điều trị nhi khoa, Bệnh viện nhi đồng 1, Nhà xuất Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tái lần thứ 8, tr 69 – 73 Bonnie Bunch (2003) “Seizures” Clinical manual of Emergency Pediatrics McGraw-Hill, Fourth Edition, pp 470 – 476 March Gorelick (2000) “Seizures” Textbook of Pediatric Emergency Fourth Edition, pp 701 – 708 Michael C.Plewa (2000) “Seizures and Status Epilepticus in Children” Emergency Medicine McGraw-Hill, fiftht edition, pp 384 – 389 Mohamad A.Mikati, Abeer J Hani (2016) “Seizures in Childhood” Nelson textbook of pediatrics, Elsevier, 20th Edition, pp 2823-2857 Phạm Thị Thu Hồng (2013), “ Co giật trẻ em”, Phác đồ điều trị nhi khoa, Bệnh viện nhi đồng 2, Nhà xuất Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tái lần thứ tư, tr: 21-27 Phạm Lê An (2004) “Hội chứng co giật” Nhi khoa chương trình đại học, Nhà xuất y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 1, tr 358-376 Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Trần Diệp Tuấn (2006), “Co giật trẻ em” Nhi khoa chương trình đại học, nhà xuất y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 1, tr 398-411 Võ Cơng Đồng (1997) “Sốt cao co giật”, Nhi khoa sau đại học, Nhà xuất y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 3, tr 735-741 LƯU ĐỒ XỬ TRÍ CO GIẬT Ở BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Thông đường thở Ôxy, hút đàm, đặt nội khí quản giúp thở Thiết lập đường tĩnh mạch Lấy máu, xét nghiệm, Dextrostix Hạ đường huyết Có Khơng Điều trị hạ đường huyết Diazepam 0,2mg/kg TMCx3 lần 10 phút Dextrose 30% 2ml/kg TMC Sơ sinh: Phenobarbital 15 -20mg/kg truyền TM trong15 - 30 phút Sơ sinh: Dextrose 10% 2ml/kg TMC Ngừng co giật Không Phenytoin 15–20mg/kg truyền TM Hoặc Phenobarbital 15-20 mg/kg truyền TM 15- 30 phút Hoặc Diazepam truyền TM Tìm điều trị nguyên nhân co giật Ngừng co giật Không Xem xét dùng Pyridoxin (