UNG THЦ COЕ TЦЫ CUNG 1 UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TS TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH MỤC TIÊU 1 Nêu được nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung 2 Phân tích được diễn tiến tự nhiên của ung thư cổ tử cung[.]
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TS TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH MỤC TIÊU Nêu nguyên nhân yếu tố nguy ung thư cổ tử cung Phân tích diễn tiến tự nhiên ung thư cổ tử cung Nêu tình lâm sàng phương tiện chẩn đoán ung thư cổ tử cung Kể tên xét nghiệm tầm soát khuyến cáo tầm soát ung thư cổ tử cung Nêu mơ thức điều trị ung thư nội mạc tử cung Biết cách phòng ngừa ung thư cổ tử cung NỘI DUNG BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ 1.1 Tần suất Theo quan quốc tế nghiện cứu ung thư (IARC), tính chung tồn giới, ung thư cổ tử cung ung thư thường gặp thứ hai phụ nữ sau ung thư vú ung thư phụ khoa thường gặp nước phát triển Trong năm 2012, ước tính tồn giới có 527000 ca mắc 265000 ca tử vong ung thư cổ tử cung (Globocan 2012) Xuất độ ung thư cổ tử cung thay đổi nhiều theo vùng, cao khu vực Châu Phi hạ Sahara, Mỹ La tinh, vùng Caribê, Nam Á, Đông Nam Á, thấp Trung Đông, Do Thái, Ireland Nhìn chung nước phát triển có xuất độ ung thư cổ tử cung cao, nước phát triển có xuất độ ung thư cổ tử cung thấp Ước tính năm 2012 Việt Nam có 5146 ca mắc 2423 ca tử vong ung thư cổ tử cung, xuất độ chuẩn tuổi 10,600000, tử suất 5,2/100000, đứng hàng thứ tư ung thư phụ nữ sau ung thư vú, phổi, gan Tần suất tử suất ung thư cổ tử cung Việt Nam ghi nhận có giảm năm gần (năm 2002 tần suất 20,3/100000, tử suất 11,2/100000, năm 2008, tần suất 11,4/100000, tử suất 5,7/100000) Tại TP.HCM, ghi nhận ung thư năm 2014 cho thấy ung thư cổ tử cung có tần suất chuẩn tuổi 16,3/100000 ung thư thường gặp thứ hai phụ nữ, sau ung thư vú 1.2 Tuổi Thường gặp 40-60 tuổi Trung bình 48-52 tuổi 1.3 Nguyên nhân Hiện nay, nhiễm virút sinh u nhú người (Human Papilloma Virus: HPV) xem nguyên nhân ung thư cổ tử cung Một nghiên cứu 932 mẫu mô ung thư cổ tử cung từ 22 quốc gia tìm thấy DNA HPV 99,7% 70% nhiễm típ HP 16,18 DNA HPV gắn kết vào gen tế bào cổ tử cung bình thường làm bất hoạt gen p53 Rb gen đè nén bướu quan trọng gây gián đoạn chế kiểm sốt chu trình tế bào, dẫn đến ung thư 1.4 Yếu tố thuận lợi + Phụ nữ lập gia đình sớm, sinh đẻ nhiều + Quan hệ tình dục sớm, quan hệ tình dục với nhiều người + Có người bạn tình quan hệ tình dục với nhiều người + Thiếu vệ sinh cá nhân, vệ sinh sinh dục + Người tầng lớp xã hội thấp bị nhiều tầng lớp xã hội cao - Các yếu tố khác thuốc lá, thiếu vitamin C, nhiễm Herpes–Simplex virus nhóm 2, HIV làm tăng nguy bị ung thư cổ tử cung BỆNH HỌC 2.1 Diễn tiến tự nhiên - Phần lớn ung thư cổ tử cung xuất phát từ vùng chuyển tiếp cổ cổ nơi tiếp giáp biểu mô gai biểu mô trụ - Khởi đầu dị sản nhẹ, vừa, nặng, carcinôm chỗ sau xâm lấn màng đáy để thành carcinôm xâm lấn - Từ cổ tử cung, bướu ăn lan: + Xuống đến túi cùng, âm đạo: thường gặp + Lên thân tử cung: thường gặp + Xâm lấn qua hai bên đến chu cung vách chậu: nguy hiểm nhất, siết chặt niệu quản gây thận ứ nước, vô niệu, suy thận tử vong + Xâm lấn trước vào bàng quang sau vào trực tràng (gặp giai đoạn muộn vách bàng quang âm đạo vách âm đạo trực tràng chắn chắn) - Di hạch: thường hạch chậu ngoài, hạch chậu trong, hạch bịt, chậu chung, cạnh động mạch chủ bụng di đến hạch xa Đơi lúc di hạch cạnh động mạch chủ bụng hay địn mà khơng kèm di hạch chậu - Di xa: gặp, khoảng 5% trường hợp, thường phổi, gan, xương Nhìn chung ung thư cổ tử cung diễn tiến chổ vùng lâu Đặc trưng giải thích chế giết chết bệnh nhân (ung thư lan chu cung, siết chặt niệu quản) giải thích khả trị tốt ung thư phẫu trị xạ trị 2.2 Đại thể - Dạng chồi sùi: bướu phát triển chồi sùi cải - Dạng loét: khuyết sâu, đáy gồ ghề phá hủy cấu trúc cổ tử cung - Dạng thâm nhiễm (ăn cứng): tổn thương phát triển vào lỗ cổ tử cung có khuynh hướng ăn cứng tồn thể cổ tử cung - Bướu giai đoạn trễ gặp phối hợp dạng 2.3 Vi thể - Carcinôm tế bào gai (80–85%): từ biểu mô lát tầng cổ ngồi, sừng hóa hay khơng sừng hố, thường biệt hóa cao hay biệt hố vừa - Carcinơm tuyến (15–20%): từ biểu mô tuyến cổ trong, chia làm nhiều nhóm: carcinơm tuyến tiết nhầy, carcinơm bọc dạng tuyến… - Carcinôm tế bào nhỏ: bướu hệ thần kinh nội tiết, nguy di xa cao - Các loại khác: sarcôm, lymphôm, mêlanôm ác 2.4 Tổn thương tiền ung - Từ năm 1947, tổn thương dị dạng tế bào nằm biểu mô gọi dị sản, xem tổn thương tiền ung chia làm dị sản nhẹ, vừa, nặng Năm 1968, Richard đưa khái niệm “tân sinh biểu mô cổ tử cung” (CIN: Cervical Intraepithelial Neoplasia), chia làm mức độ CIN1,2,3 tùy theo độ dầy tổn thương lớp biểu mô Trong CIN1, tế bào dị dạng chiếm 1/3 lớp biểu mô, CIN 2, tế bào dị dạng chiếm 2/3 lớp biểu mô CIN 3, tế bào dị dạng chiếm tồn lớp biểu mơ CIN2-3 xem tổn thương tiền ung thư cổ tử cung CIN xem carcinôm chỗ (Cis=Carcinoma in situ) Hiện nay, CIN chuyển thành CIN grad thấp, CIN2-3 chuyển thành CIN grad cao số hệ thống phân loại đề xuất Tuy nhiên tất trường hợp dị sản diễn tiến thành ung thư cổ tử cung xâm lấn Các cơng trình theo dõi lâu dài 10 năm cho thấy dị sản nhẹ, có 10% tiến triển thành carcinơm xâm lấn, có đến 60% thoái triển Đối với dị sản nặng, có 30% tiến triển thành carcinơm xâm lấn có đến 25% trường hợp thối triển - Hệ thống phân loại Bethesda (TBS= The Bethesda System) dùng cho tổn thương tiền ung cổ tử cung đưa năm 1989 Bethesda (Maryland, Hoa Kỳ) dùng rộng rãi kết hợp thay đổi tế bào học với hình ảnh tổn thương nhiễm HPV, giúp đánh giá cụ thể nguy diễn tiến thành carcinơm xâm lấn từ có hướng xử trí thích hợp Hệ thống phân loại (Hệ thống TBS năm 2014) áp dụng đọc kết xét nghiệm Pap chia sau: + Khơng có tổn thương biểu mơ/ khơng biểu ác tính Thay đổi tế bào khơng tân sinh Thay đổi phản ứng (do viêm, xạ trị, dụng cụ tử cung) Nhiễm trùng Khác + Những bất thường tế bào biểu mô Tế bào gai: Tế bào gai khơng điển hình (ASC=Atypical squamous cells) Có tầm quan trọng không xác định (ASC-US=Atypical squamous cells of undetermined significance) Khơng thể loại trừ có kèm tổn thương biểu mô gai grad cao (ASC-H = Atypical squamous cells, cannot exclude HSIL) Tổn thương biểu mô gai grad thấp (LSIL=Low grade squamous intraepithelial lesions) Tổn thương biểu mô gai grad cao (HSIL=High grade squamous intraepithelial lesions) Carcinôm tế bào gai Tế bào tuyến: Tế bào tuyến không điển hình (Atypial= Atypical glandular cells) Khơng đặc hiệu (Not otherwise specified) Nghiêng hướng tân sinh (favor neoplastic) Carcinôm tuyến cổ chỗ Carcinôm tuyến Carcinôm tuyến cổ Carcinôm tuyến nội mạc tử cung Carcinơm tuyến ngồi tử cung Carcinơm tuyến, khơng đặc hiệu CHẨN ĐỐN 3.1 Các tình lâm sàng 3.1.1 Phát sớm Phát sớm nhằm tìm tổn thương tiền ung thư (carcinơm chỗ), lâm sàng khơng có triệu chứng đặc biệt Tuy nhiên phát tổn thương xét nghiệm tầm soát (xét nghiệm Pap, HPV-DNA) 3.1.2 Tình thường gặp - Xuất huyết âm đạo bất thường: xuất huyết hai kỳ kinh, xuất huyết sau giao hợp, xuất huyết âm đạo sau mãn kinh Tính chất máu thường đỏ tươi, lượng hay vừa, xuất huyết nhiều có máu cục Đây tình đơn giản có tầm quan trọng lớn Ung thư cổ tử cung loại thường gặp nên thấy triệu chứng xuất huyết âm đạo bất thường phải khám phụ khoa, đừng chần chờ - Ra dịch âm đạo hay huyết trắng bội nhiễm hay hoại tử bướu Dịch lượng hay nhiều, kéo dài 3.1.3 Tình trễ - Huyết trắng lẫn lộn huyết đỏ, hôi hám - Đau vùng bụng - Chảy nước tiểu phân ngã âm đạo (dò bàng quang- âm đạo, dò trực tràng- âm đạo) - Biếng ăn, sụt cân chứng tỏ bệnh tiến xa - Hạch đòn… 3.2 Lâm sàng - Hỏi kỹ bệnh sử - Khám lâm sàng, đặc biệt khám phụ khoa mỏ vịt tay Khám mỏ vịt: nhìn đánh giá tổn thương âm đạo, túi cùng, cổ tử cung Khám tay: đánh giá tổn thương âm hộ, âm đạo, túi cùng, cổ tử cung, thân tử cung, vách âm đạo-trực tràng, thân tử cung, chu cung xâm lấn vùng chậu - Khám hạch ngoại biên - Khám toàn thân để phát di xa bệnh lý khác kèm theo 3.3 Các phương tiện chẩn đoán - Sinh thiết: giúp chẩn đoán xác định giải phẫu bệnh Sinh thiết kềm bấm trực tiếp Khi khám cổ tử ung thấy tổn thương nghi ngờ ung thư dạng sùi, loét hay nhiễm cứng phải làm sinh thiết Nên lấy mô bờ tổn thương, tránh vùng hoại tử hay viêm Đây thủ thuật tương đối đơn giản, thực không cần phải gây tê hay gây mê vùng khơng có thần kinh cảm giác đau Sau sinh thiết có chảy máu, cầm máu thực cách nhét gạc vào cổ tử cung – âm đạo Nếu kết sinh thiết khơng phù hợp lâm sàng tiến hành sinh thiết lại - Các xét nghiệm để hỗ trợ chẩn đoán: + Siêu âm bụng: đánh giá xâm lấn bướu vùng chậu, di hạch chậu, hạch cạnh động mạch chủ bụng, di gan, tình trạng ứ nước thận dãn niệu quản bướu xâm lấn chu cung chèn ép niệu quản, dịch ổ bụng + X quang ngực: đánh giá tình trạng di phổi + Chụp X quang cắt lớp điện toán (CT Scan) hay cộng hưởng từ (MRI) vùng chậu để đánh giá rõ xâm lấn vùng chậu, di hạch chậu, hạch cạnh động mạch chủ bụng Hiện nay, xét nghiệm khuyến cáo nên thực hiện, đặc biệt cộng hưởng từ xem phương tiện chẩn đốn hình ảnh tốt đánh giá xâm lấn vùng chậu di hạch PET/CT đôi lúc thực để đánh giá lan tràn toàn thân ung thư + Soi bàng quang, soi trực tràng để đánh giá xâm lấn bướu vào quan Chỉ định nghi ngờ xâm lấn hay giai đoạn trễ + Chụp X quang hệ bạch huyết dùng gây sang chấn, bất tiện, có độ nhạy đặc hiệu không cao + Các xét nghiệm thường quy khác: công thức máu, chức gan, thận… XẾP GIAI ĐOẠN THEO FIGO VÀ XẾP HẠNG T.N.M 4.1 Xếp giai đoạn theo FIGO 2009 Giai đoạn I : Bướu khu trú cổ tử cung IA : Ung thư xâm lấn chẩn đoán vi thể Tất tổn thương quan sát được, chí xâm lấn bề mặt xếp vào giai đoạn IB IA1 : xâm lấn mô đệm mm chiều sâu mm chiều rộng IA2 : xâm lấn mô đệm > mm mm chiều sâu mm chiều rộng IB : Bướu quan sát lâm sàng quan sát vi thể lớn giai đoạn IA2 IB1 : Bướu có đường kính lớn cm IB2 : Bướu có đường kính lớn > cm Giai đoạn II : Bướu xâm lấn xa cổ tử cung vào chu cung chưa tới vách chậu lan âm đạo chưa tới 1/3 IIA : Không xâm lấn chu cung IIA1 : Bướu có đường kính lớn cm IIA2 : Bướu có đường kính lớn > cm IIB : Có xâm lấn chu cung Giai đoạn III : Bướu lan tới vách chậu và\ đến 1/3 âm đạo \hoặc gây ứ nước chức thận IIIA : Bướu lan 1/3 âm đạo không lan tới vách chậu IIIB : Bướu lan tới vách chậu và\ gây ứ nước chức thận Giai đoạn IVA : Bướu xâm lấn niêm mạc bàng quang trực tràng và\ lan xa vùng chậu Giai đoạn IVB : Di xa Các giai đoạn chia thành nhóm sau: - Giai đoạn vi xâm lấn: IA - Giai đoạn xâm lấn sớm: IB1, IIA1 - Giai đoạn tiến xa chỗ: IB2, IIA2, IIB, IIIA, IIIB, IVA - Giai đoạn di căn: IVB 4.2 Xếp giai đoạn theo TNM T Tx : Bướu nguyên phát khơng đánh giá T0 : Khơng có chứng bướu nguyên phát Tis, T1a1, T1a2, T1b1, T1b2, T2a, T2b, T3a, T3b giống giai đoạn 0, IA1, IA2, IB1, IB2, IIA, IIB, IIIA, IIIB xếp giai đoạn theo FIGO N Nx : Không thể đánh giá hạch vùng N0 : khơng có di hạch vùng N1 : có di hạch vùng Ghi chú: hạch vùng gồm hạch quanh cổ tử cung, chu cung, bịt, trước xương cùng, xương cùng, chậu ngoài, chậu trong, chậu chung Hạch cạnh động mạch chủ bụng hạch xa xem di xa M Mx : không đánh giá diện di xa M0 : khơng có di xa M1 : có di xa Giai đoạn Tiền ung thư : TisNoMo IA : T1aNoMo IB : T1bNoMo IIA : T2aNoMo IIB : T2bNoMo IIIA : T2aNoMo IIIB : T1-3aN1Mo Hay T3b N Mo IVA : T4 N , Mo IVB : T bất kỳ, N bất kỳ, M1 ĐIỀU TRỊ Ung thư cổ tử cung diễn tiến lâu chỗ, vùng cho di xa nên mô thức điều trị chủ yếu phẫu trị xạ trị dùng riêng lẻ hay phối hợp Hoá trị dùng trường hợp bệnh tiến xa, có di xa, tái phát Hóa trị cịn chứng minh có vai trị điều trị phối hợp với phẫu thuật và/hoặc xạ trị để làm giảm tỉ lệ tái phát, tăng sống bệnh nhân giai đoạn tiến xa chỗ, vùng 5.1 Phẫu trị - Các loại phẫu thuật gồm: kht chóp, cắt tử cung tồn phần đơn giản, cắt cổ tử cung hay cắt tử cung tận gốc+nạo hạch chậu hai bên (phẫu thuật Wertheim – Meigs), đoạn chậu phần, đoạn chậu toàn phần định tuỳ vào giai đoạn bệnh - Phẫu thuật khoét chóp dùng cho tổn thương tiền ung thư - Phẫu thuật cắt tử cung toàn phần dùng cho tổn thương tiền ung thư hay ung thư vi xâm lấn giai đoạn sớm (IA1) - Phẫu thuật tiêu chuẩn dành cho giai đoạn xâm lấn sớm (IB1, IIA1) giai đoạn IA2 cắt tử cung tận gốc (Phẫu thuật Wertheim = gồm cắt tử cung toàn phần + cắt rộng chu cung + cắt rộng mô cạnh âm đạo + cắt 1/2 -1/3 âm đạo) + nạo vét hạch chậu bên (phẫu thuật Meigs) Việc có lấy thêm hai phần phụ hay khơng cịn tùy thuộc vào điều kiện tuổi tác, tình trạng quan sát lúc mổ Gần kỹ thuật cắt cổ tử cung tận gốc thay phẫu thuật Wertheim nhằm bảo tồn chức sinh sản bệnh nhân trẻ, giai đoạn sớm - Đoạn chậu (đoạn chậu trước, đoạn chậu sau, đoạn chậu toàn phần) dùng cho ung thư lan rộng khu trú vùng chậu trường hợp bệnh tái phát hay tồn kéo dài sau xạ mà khơng có di xa - Đối với trường hợp ung thư tiến xa, phẫu thuật có vai trị việc làm giảm triệu chứng dò bàng quang âm đạo hay dò trực tràng âm đạo, tắc nghẽn niệu quản Các trường hợp cần chuyển tạo hay mở thông niệu quản hay đại tràng da 5.2 Xạ trị Xạ trị dùng để điều trị hầu hết giai đoạn ung thư cổ tử cung xâm lấn Đối với giai đoạn tiến xa chỗ (IB2, IIA2, IIB- IVA), xạ trị mô thức điều trị chủ yếu Xạ trị triệt để ung thư cổ tử cung xâm lấn phối hợp xạ trị xạ trị (xạ trị áp sát) Xạ trị dùng phối hợp với phẫu thuật: xạ trị tiền phẫu hay xạ trị bổ túc hậu phẫu trường hợp ung thư cổ tử cung xâm lấn sớm Xạ trị kết hợp lúc với hóa trị (hóa xạ trị đồng thời điều trị tiêu chuẩn cho ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa 5.2.1 Xạ trị Xạ trị vào toàn vùng chậu với 2–4 trường chiếu, dùng máy Cobalt 60 hay máy gia tốc Trường chiếu phải trùm khối bướu ngun phát vị trí bướu có nguy ăn lan đến, hạch vùng chậu mở rộng đến hạch cạnh động mạch chủ bụng cần Các kỹ thuật xạ trị điều biến liều (IMRT) hay xạ trị hướng dẫn hình ảnh (IGRT) giúp giảm liều lên mô lành xung quanh 5.2.2 Xạ trị (xạ trị áp sát) Xạ trị phương pháp xạ trị đưa nguồn phóng xạ vào áp sát mô bướu giúp tăng liều bướu giữ liều bàng quang trực tràng giới hạn cho phép 5.2.3 Xạ trị tiền phẫu Trong trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn xâm lấn sớm, xạ trị tiền phẫu giúp bướu co nhỏ hay tan bướu giúp phẫu thuật thuận lợi an toàn mặt ung thư Phẫu thuật thực –6 tuần sau hoàn tất xạ trị 5.2.4 Xạ trị hậu phẫu Được định bệnh nhân sau phẫu trị có nguy tái phát từ trung bình đến cao 5.2.5 Xạ trị tạm bợ Trong trường hợp bướu diễn tiến xa, di xa khơng cịn khả điều trị khỏi Xạ trị tạm bợ dùng với mục tiêu: kiểm soát bướu chỗ, điều trị tạm bợ triệu chứng giảm chảy máu bướu chảy máu nhiều, giảm đau di xương 5.3 Hóa trị - Hóa trị có vai trị điều trị triệu chứng trường hợp ung thư cổ tử cung tái phát, di xa điều trị phối hợp với phẫu thuật xạ trị (hoá trị hỗ trợ, hóa trị đồng thời xạ trị) trường hợp bệnh tiến xa chỗ - Hóa trị triệu chứng ung thư cổ tử cung tái phát, di căn: đa hoá trị phác đồ chủ yếu dựa Cisplatin Phác đồ chuẩn Cisplatin + Paclitaxel hay Cisplatin + Topotecan Kết hợp với Bevacizumab gần chấp thuận phối hợp với đồ chuẩn giúp tăng tỉ lệ đáp ứng trung vị thời gian sống cịn - Hóa xạ trị đồng thời: hóa xạ trị đồng thời với Cisplatin liều thấp tuần điều trị chuẩn cho ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa hay điều trị bổ túc cho trường hợp sau phẫu thuật ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm nguy cao 5.4 Nguyên tắc định điều trị theo giai đoạn - Giai đoạn tiền ung thư, IA1: phẫu trị: khét chóp hay cắt tử cung đơn giản - Giai đoạn IA2, IB1, IIA1: Phẫu trị hay xạ trị có kết ngang nhau: Phẫu trị đầu tiên: cắt tử cung tận gốc + Nạo hạch chậu bên Nếu kết sau mổ có nguy trung bình (bướu to, xâm lấn sâu, xâm lấn khoang mạch máu) Cần xạ trị bổ túc sau mổ Nếu kết sau mổ nguy cao (di hạch, xâm lấn chung cung hay diện cắt âm đạo cịn bướu) Cần hóa xạ trị đồng thời bổ túc sau mổ Cắt cổ tử cung tận gốc + Nạo hạch chậu bên lựa chọn thay Hay xạ trị đơn thuần: kết hợp xạ trị với xạ trị (xạ trị áp sát) - Giai đoạn tiến xa chỗ: hóa xạ trị đồng thời hay xạ trị đơn - Giai đoạn di căn: hóa trị TIÊN LƯỢNG 6.1 Theo dõi sau điều trị Tái khám tháng/ lần năm đầu; tháng/ lần năm theo; sau năm/ lần sau năm 6.2 Thời gian tái phát Đa số tái phát (80%) xảy vòng 2-3 năm đầu Bướu có kích thước lớn thường tái phát sớm bướu có kích thước nhỏ 6.3 Sống cịn năm theo giai đoạn FIGO Giai đoạn I : 80 –90% Giai đoạn II : 50 –65% Giai đoạn III : 25 –35% Giai đoạn IV : –15% 6.4 Các yếu tố ảnh hưởng lên tiên lượng - Giai đoạn bệnh: yếu tố tiên lượng quan trọng Giai đoạn trễ, tỉ lệ sống giảm - Kích thước bướu: yếu tố tiên lượng quan trọng, độc lập với giai đoạn Kích thước bướu lớn, tỉ lệ sống giảm - Di hạch: yếu tố tiên lượng quan trọng.Vị trí, số lượng, kích thước hạch di có ảnh hưởng lên tiên lượng - Xâm nhiễm sâu mô đệm - Xâm nhiễm chu cung - Xâm lấn khoang mạch máu - Giải phẫu bệnh bướu: loại khơng biệt hóa loại tế bào thần kinh nội tiết (tế bào nhỏ) có tiên lượng xấu - Nồng độ Hb/máu: thiếu máu giảm hiệu xạ trị - Các yếu tố khác Tuổi: vài tác giả ghi nhận bệnh nhân 30 tuổi tiên lượng xấu Grad mô học: vài tác giả ghi nhận carcinơm tuyến, grad cao tiên lượng xấu PHỊNG NGỪA- TẦM SỐT 7.1 Phịng ngừa Phòng ngừa nguyên phát tiêm ngừa Các vắc xin dự phòng nhiễm HPV nguy cao gây ung thư cổ tử cung (típ 16,18) chứng minh gây đáp ứng miễn dịch tốt, an toàn hiệu cao cấp phép sử dụng từ năm 2006 Các típ HPV 16,18 típ chịu trách nhiệm gây khoảng 70% trường hợp ung thư cổ tử cung Hiện vắc xin chấp thuận sử dụng rộng rãi nhiều quốc gia tồn giới gồm có: vắc xin tứ giá ngừa bệnh liên quan đến HPV 16,18 HPV 9, 11 (là nguyên nhân 90% mồng gà hay mụn cóc sinh dục) định cho phụ nữ từ 9- 26 tuổi (một số quốc gia chấp thuận định cho nữ giới từ 26-45 tuổi nam giới trẻ 9-26 tuổi); vắc xin nhị giá ngừa HPV típ 16,18 định cho nữ giới từ 10-25 tuổi Vào năm 2015, vắc xin giá (ngừa típ HPV 6,11, 16,18, 31,33, 45,52, 58) định tương tự vắc xin tứ giá (ngừa thêm típ HPV nguy cao) gần cấp phép lưu hành số quốc gia Các típ HPV vắc xin giá nguyên nhân 90% ung thư cổ tử cung 90% mồng gà hay mụn cóc sinh dục Chỉ định vắc xin giá tương tự vắc xin tứ giá dùng cho phụ nữ hay nam giới từ 9-26 tuổi Các vắc xin tiêm liều vòng tháng (tùy theo loại vắc xin lịch tiêm khác nhau) Khuyến cáo Tổ chức Y tế giới nên tiêm vắc xin sớm Các nghiên cứu gần cho thấy tiêm ngừa sớm trước 15 tuổi dùng liều cách tháng, tiêm ngừa sau 15 tuổi phải tuân thủ lịch tiêm ngừa mũi khuyến cáo Các vắc xin dù hiệu cao ngừa típ HPV có vắc xin nhiên chưa có loại vắc xin ngừa tết típ HPV gây ung thư cổ tử cung Nguyên tắc khuyến cáo tiêm ngừa sớm vắc xin dù có tiêm ngừa phải tham gia chương trình tầm sốt định kỳ 7.2 Tầm sốt phát sớm Tầm soát biện pháp phòng ngừa thứ phát, giúp phát ung thư cổ tử cung giai đoạn chưa xâm lấn cịn điều trị hiệu Ung thư cổ tử cung có giai đoạn diễn tiến lâu biểu mơ nên có nhiều hội cho tầm sốt phát sớm Xét nghiệm tầm soát lấy xem hình thái tế bào biểu mơ cổ tử cung đề xuất Papanicolaou (1943) (gọi xét nghiệm Pap, phết mỏng cổ tử cungâm đạo) hiệu việc tầm soát ung thư Hiện phương pháp tầm sốt chứng minh có hiệu giúp giảm tần suất tử suất ung thư cổ tử cung gồm: 1) tầm soát tế bào học (xét nghiệm Pap); 2) tầm soát xét nghiệm HPV, 3) tầm sốt nhìn trực tiếp cổ tử cung với acid acetic (VIA) Nên nhớ đầy xét nghiệm tầm sốt khơng phải chẩn đốn Nếu tầm sốt bất thường hay nghi ngờ cần phải có xét nghiệm khác giúp xác định chẩn đoán Tầm soát có hiệu bất thường phát phải chẩn đoán xác định tổn thương tiền ung thư phải điều trị hiệu 7.2.1 Tầm soát tế bào học cổ tử cung-âm đạo (xét nghiệm Pap) Đây xét nghiệm an tồn, đơn giản, dễ thực hiện, chi phí khơng cao nên thực y tế sở có hiệu lớn Chương trình tầm sốt tốt giúp phát ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm, giảm tử suất Xét nghiệm thực kỹ thuật truyền thống que gỗ, que gòn, hay kỹ thuật (xét nghiệm Pap dựa dung dịch) Độ nhạy trung bình 50-60%, độ đặc hiệu cao 90-95% Cần thiết phải làm định kỳ nhiều lần để làm giảm tỉ lệ âm tính giả Các kết đọc theo phân loại tế bào học theo hệ thống Bethesda (TBS) nêu phần tổn thương tiền ung 7.2.2 Tầm soát xét nghiệm HPV-DNA Xét nghiệm HPV DNA cho thấy có giá trị dự đốn âm cao (xét nghiệm âm tính bị ung thư cổ tử cung) Các nghiên cứu cho thấy sử dụng xét nghiệm giảm tần suất tầm soát (kéo dài thời gian lần tầm soát lên thành 5-10 năm) Đây xét nghiệm có độ nhạy cao xét nghiệm Pap việc tìm bất thường cổ tử cung từ ASC-US trở lên, độ nhạy lên đến 90% 7.2.3 Tầm sốt nhìn trực tiếp với acid acetic (VIA) Nhìn trực tiếp cổ tử cung sau phết acid acetic chứng minh có độ nhạy cao (81%), độ đặc hiệu cao (83%) giúp giảm tần suất ung thư cổ tử cung xâm lấn Đây thủ thuật đơn giản, không cần đọc kết tế bào, kết có nên khơng bị dấu phù hợp với quốc gia nguồn lực hạn chế cần phải huấn luyện thật kỹ tránh xét nghiệm dương tính giả dẫn đến điều trị lố 7.3 Lịch tầm soát khuyến cáo Lịch tầm soát khuyến cáo Hội Ung thư Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (2012) Đối tượng: tất phụ nữ quan hệ tình dục Bắt đầu tầm soát: 21 tuổi Từ 21-29 tuổi: Tầm soát tế bào học (xét nghiệm Pap) năm Từ 30-65 tuổi: lựa chọn 10 Tầm soát HPV kèm tế bào học năm (ưu tiên) hay Tầm soát tế bào học năm Ngưng tầm sốt: sau 65 tuổi có tiền tầm soát đủ Gần (2016), tầm soát từ đầu xét nghiệm HPV DNA đề xuất xét nghiệm yếu 25 tuổi năm Tuy nhiên, chưa thể áp dụng đại trà quốc gia phát triển mà sở hạ tầng cho việc xét nghiệm HPV-DNA thiếu 7.4 Các xét nghiệm giúp chẩn đoán sớm tầm soát bất thường Khi xét nghiệm tầm soát bất thường (xét nghiệm Pap từ ASC-H trở lên; hay xét nghiệm HPV-DNA nguy cao dương tính) hay có nghi ngờ khám phụ khoa định kỳ 7.4.1 Soi cổ tử cung sinh thiết qua soi: nhìn trực tiếp cổ tử cung qua kính soi với hình ảnh tăng sáng, phóng đại giúp đánh giá tình trạng phân bố mạch máu, biểu mô cổ tử cung Soi cổ tử cung giúp nhìn thấy tổn thương cổ ngồi định hướng cho sinh thiết Khi soi kết hợp với xét nghiệm Schiller: bôi lugol lên cổ tử cung giúp thấy vị trí nghi ngờ để làm sinh thiết Biểu mơ gai bình thường tiết glycogen, bơi lugol làm vùng niêm mạc bình thường thành màu nâu, vùng khơng tiết glycogen khơng nhuộm màu, biểu mơ ác tính Sinh thiết vào chỗ Khi soi bơi acid acetic vào cổ tử cung Biểu mơ bình thường khơng thay đổi Biểu mơ bất thường có protêin tiết làm kết tủa acid acetic có màu trắng đục Sinh thiết vào chỗ 7.4.2 Nạo sinh thiết cổ trong: xét nghiệm Pap cổ bất thường hay soi cổ tử cung tổn thương lan lên cổ trong, nạo sinh thiết cổ giúp đánh giá xác độ lan rộng tổn thương 7.4.3 Khoét chóp: thủ thuật mang tính chất vừa chẩn đốn, vừa điều trị Kht mẫu mơ hình chóp từ cổ ngoài, hướng vào cổ phải lấy vùng chuyển tiếp Khảo sát giải phẫu bệnh toàn bệnh phẩm kht chóp giúp chẩn đốn xác ung thư cổ tử cung chỗ hay CIN3 (chưa có chỗ xâm lấn màng đáy) Nếu thật ung thư cổ tử cung chỗ, khoét chóp đủ điều trị đủ Ngược lại, có chỗ tổn thương xâm lấn xuống màng đáy chẩn đốn ung thư cổ tử cung xâm lấn phải điều trị tiếp 7.5 Một số vấn đề rà tìm ung thư cổ tử cung Xét nghiệm Pap thực 70 năm cho thấy có hiệu việc rà tìm ung thư cổ tử cung Tuy nhiên số nước, đặc biệt nước phát triển tần suất ung thư cổ tử cung xâm lấn cịn cao chưa thiết lập chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung hiệu Các lý đưa là: Người dân chưa hiểu rõ lợi ích việc tầm sốt nên khơng tầm soát Thiếu phương tiện trang bị cho y tế sở Thiếu nhân lực đặc biệt tuyến y tế sở Muốn triển khai chương trình hiệu phải: Tuyên truyền giáo dục y tế cho người dân hiểu rõ lợi ích việc tầm sốt Trang bị cho y tế sở: phịng khám phụ khoa, dụng cụ lấy mẫu xử lý mẫu Đào tạo nhân lực gồm: người lấy mẫu người đọc kết tế bào học 11 Theo khuyến cáo Tổ chức Y tế giới người lấy mẫu không thiết phải bác sĩ mà cần điều dưỡng, nữ hộ sinh huấn luyện tốt Người đọc mẫu không thiết phải bác sĩ giải phẫu bệnh mà cần kỹ thuật viên tế bào học huấn luyện Vấn đề phải có quy trình nghiêm nhặt kiểm tra thường xuyên để đảm bảo chất lượng lấy mẫu đọc kết tế bào Hiện số nước phát triển, nơi khơng có đủ điều kiện để rà tìm cộng đồng xét nghiệm Pap, nhìn trực tiếp cổ tử cung với acid acetic (VIA) lựa chọn hợp lý giúp tăng độ phủ chương trình tầm sốt Tương lai áp dụng rộng rãi xét nghiệm HPV-DNA tầm sốt dù chi phí trang bị ban đầu có cao tần suất tầm soát giảm, độ nhạy cao, giá trị dự đoán âm cao hứa hẹn tăng đáng kể độ phủ, giảm tần suất tử suất ung thư cổ tử cung CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Chọn câu ĐÚNG Nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung A Lập gia đình sớm B Sinh đẻ nhiều C Nhiễm HPV nguy cao D Quan hệ tình dục với nhiều người E Thiếu vệ sinh cá nhân Diễn tiến ung thư cổ tử cung A 80% xuất phát từ vùng chuyển tiếp B Diễn tiến chỗ thời gian ngắn sau xâm lấn nhanh xuống màng đáy C Lan chu cung sớm chèn ép niệu quản dẫn đến suy thận tử vong D Lan lên thân tử cung thường gặp E Rất dễ lan qua trực tràng gây dò trực tràng- âm đạo Di hạch ung thư cổ tử cung A Ít gặp, xảy giai đoạn trễ B Di hạch đòn xem di xa C Hạch bị di thường hạch chậu ngoài, chậu hạch bẹn D Di hạch cạnh động mạch chủ bụng gặp có di hạch chậu E Di hạch bẹn gây chèn ép bó mạch đùi làm phù chân Tổn thương tiền ung thư cổ tử cung A Nếu không điều trị chắn diễn tiến thành ung thư xâm lấn B Có thể diễn tiến hàng chục năm trước trở thành ung thư xâm lấn C Có thể kèm di hạch D Có thể kèm di xa E Chỉ gặp bất thường biểu mô gai Tân sinh biểu mô cổ tử cung (CIN) 12 A Được chẩn đoán nhờ xét nghiệm Pap B Độ có nghĩa 2/3 bề dầy lớp biểu mơ bị ảnh hưởng C Có thể dùng cho bất thường biểu mô gai hay tuyến D Xuất phát từ lớp bề mặt biểu mô lan dần xuống màng đáy E Độ xem độ nhẹ tiền ung thư Tình lâm sàng thường gặp ung thư cổ tử cung A Xuất huyết âm đạo bất thường B Huyết trắng rỉ rả kéo dài C Đau hạ vị D Tiểu lắt nhắt E Đau nhức vùng hạ vị Sinh thiết ung thư cổ tử cung A Nên thực nhiều mẫu lúc để tránh âm tính giả B Cần phải gây tê trước thực để giảm đau cho bệnh nhân C Đối chiếu kết sinh thiết với lâm sàng có ý nghĩa quan trọng D Khơng nên sinh thiết nhiều lần gây tai biến cho bệnh nhân E Được thực chủ yếu qua soi cổ tử cung Khám lâm sàng ung thư cổ tử cung thường KHÔNG đánh giá cấu trúc sau A Thân tử cung B Chu cung C Vách âm đạo trực tràng D Hạch bẹn E Hạch chậu Phương tiện cho hữu ích giúp đánh giá xâm lấn vùng chậu ung thư cổ tử cung: A Siêu âm bụng chậu qua ngã bụng B Siêu âm vùng chậu qua ngã âm đạo C Chụp CT scan bụng chậu có cản quang D Chụp MRI vùng chậu có cản từ E Chụp PET/CT tồn thân 10 Hai mơ thức điều trị ung thư cổ tử cung A Hóa trị phẫu trị B Phẫu trị xạ trị C Xạ trị hóa trị D Hóa trị nội tiết E Phẫu trị nội tiết 13 11 Tuổi bắt đầu khuyến cáo tiêm vắc xin tứ giá ngừa ung thư cổ tử cung là: A tuổi B tuổi C 10 tuổi D 11 tuổi E 12 tuổi 12 Tuổi khuyến cáo bắt đầu tầm soát ung thư cổ tử cung xét nghiệm Pap phụ nữ quan hệ tình dục là: A 18 tuổi B 19 tuổi C 20 tuổi D 21 tuổi E 22 tuổi 14