UNG THƯ ÂM HỘ 1 UNG THƯ ÂM HỘ TS TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH MỤC TIÊU 1 Nêu được nguyên nhân và yếu tố thuận lợi của ung thư âm hộ 2 Nêu được các dạng đại thể và vi thể chính của ung thư âm hộ 3 Nêu các tình[.]
UNG THƯ ÂM HỘ TS TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH MỤC TIÊU Nêu nguyên nhân yếu tố thuận lợi ung thư âm hộ Nêu dạng đại thể vi thể ung thư âm hộ Nêu tình lâm sàng phương tiện chẩn đoán ung thư âm hộ Nêu chẩn đoán phân biệt ung thư âm hộ Kể mơ thức điều trị ung thư âm hộ NỘI DUNG BÀI GIẢNG Ung thư âm hộ ung thư gặp đường sinh dục nữ Có hai dạng chính: dạng người trẻ thường liên quan đến nhiễm HPV nguy cao, dạng người lớn tuổi thường liên quan đến xơ teo âm hộ Dù vị trí bên ngồi dễ phát nhiều bệnh nhân đến bệnh viện giai đoạn trễ tâm lý e ngại không đến khám bệnh sớm Đây loại ung thư chẩn đoán sớm điều trị có kết tốt DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 1.1 Tần suất Ung thư âm hộ loại bệnh gặp chiếm khoảng – 5% loại ung thư phụ khoa 1% tổng số loại ung thư phụ nữ Ở Hoa Kỳ ung thư âm hộ có xuất độ chuẩn tuổi 1,2/100000 Tại Việt Nam theo số liệu ghi nhận ung thư quần thể TP Hồ Chí Minh năm 2014, ung thư âm hộ ung thư gặp nữ với tần suất chuẩn tuổi 0,6/100000, chiếm 0,4% tổng số ung thư phụ nữ khoảng 2% tổng số ung thư phụ khoa 1.2 Tuổi Ung thư âm hộ thường gặp người lớn tuổi, 85% trường hợp xảy sau mãn kinh, đặc biệt sau 65 tuổi Ung thư âm hộ gặp phụ nữ 45 tuổi thai kỳ Ở khoảng tuổi 70, ung thư âm hộ chiếm 30% loại ung thư phụ khoa đỉnh cao xuất độ xảy phụ nữ 75 tuổi với tần suất 20/100000 1.3 Chủng tộc Trước năm 70 tuổi khơng có khác biệt tần suất chủng tộc Tuy nhiên phụ nữ da trắng 80 tuổi có tần suất cao gấp 2,5 – lần phụ nữ da đen lứa tuổi 1.4 Nguyên nhân yếu tố nguy cơ: 1.4.1 Nguyên nhân: Ung thư âm hộ có dạng chính: 1) Dạng người trẻ tuổi liên quan đến nhiễm HPV nguy cao, đặc biệt HPV típ 16,18 Người ta ghi nhận 50% ung thư âm hộ nhiễm HPV nguy cao; 2) Dạng người lớn tuổi có liên quan đến thiếu nội tiết tố nữ, xơ teo âm hộ dẫn đến ung thư âm hộ 1.4.2 Các yếu tố nguy cơ: Ung thư âm hộ có liên quan đến yếu tố nguy sau - Ngứa âm hộ: Mặc dù khơng đặc hiệu ngứa mãn tính, nguyên nhân làm tăng nguy ung thư âm hộ - Nhiễm trùng: số bệnh lây truyền qua đường tình dục làm tăng nguy ung thư âm hộ - Virus: Herpes Simplex virus type II Human papilloma virus (HPV) - Tiền hay có chứng huyết học bệnh giang mai, u hạt đường sinh dục - Bệnh nội khoa: Ung thư âm hộ thường xảy bệnh nhân trước có tăng huyết áp đái tháo đường (18-25%), chế xác mối liên hệ chưa rõ - Những phụ nữ thuộc tầng lớp kinh tế xã hội thấp, sống nơng thơn có tần suất bị ung thư âm hộ cao thành thị BỆNH HỌC 2.1 Đại thể 2.1.1 Dạng đại thể: có dạng: Chồi sùi, loét, nhiễm cứng, hay phối hợp dạng Thường gặp dạng sùi âm hộ 2.1.2 Vị trí: sang thương xuất phát từ phần âm hộ - Môi lớn 52% - Môi nhỏ 18% - Âm vật 10-15% - Vùng tuyến Bartholin1-3% Những trường hợp lại nhiều ổ lớn lan nhiều vị trí âm hộ 2.1.3 Tính nhiều ổ: 5% trường hợp có nhiều ổ có 20% bệnh nhân có ung thư khác ung thư cổ tử cung, ung thư âm đạo 2.2 Vi thể 2.2.1 Các tổn thương tiền ung thư Loạn dưỡng âm hộ Loạn dưỡng kiểu tăng dưỡng Điển hình Khơng điển hình: nhẹ, trung bình, nặng Lichen xơ hóa Loạn dưỡng kiểu hỗn hợp Điển hình Khơng điển hình: nhẹ, trung bình, nặng Tân sinh biểu mơ âm hộ (Vulvar Intraepithelial Neoplasia=VIN) Vào năm 1986, Hiệp hội quốc tế nghiên cứu bệnh âm hộ (the International Society for the Study of Vulvar Disease =ISSVD) đưa khái niệm Tân sinh biểu mô âm hộ (Vulvar Intraepithelial Neoplasms= VIN) chia làm mức độ VIN1, 2, xem tổn thương tiền ung thư âm hộ VIN thường gặp phụ nữ tuổi 20 – 35, 50% phụ nữ có carcinơm chỗ VIN chuyển carcinôm xâm lấn (6%) Ở phụ nữ trẻ, sau sinh nhiều VIN thối triển Sau VIN1 xác định tổn thương có tiềm thấp hay không thành ung thư Các tổn thương VIN1 thường viêm kích thích hay nhiễm vi rút dẫn đến mồng gà lành tính So với tổn thương VIN cần thiết có biểu mơ học dị dạng nhân, gia tăng hoạt động phân bào, hoạt động phân bào khơng điển hình, rối loạn cấu trúc biểu mơ gai Những đặc trưng hình thái dẫn đến xem lại sau thay đổi phân loại Vào năm 2004, ISSVD thay đổi phân loại Các tổn thương VIN2 VIN3 chia làm hai nhóm: VIN thơng thường VIN biệt hóa VIN thơng thường liên quan đến nhiễm trùng hay vi rút (HPV) dạng thường gặp VIN, có tiên lượng tốt VIN biệt hóa gặp hơn, thường bệnh nhân 70 tuổi với tỉ lệ khoảng 2-5% Tổn thương xuất phát từ dermatosis âm hộ giống lichen xơ hóa, có tiềm ác tính cao tiên lượng xấu Đến năm 2015, ISSVD có thay đổi phân chia tổn thương âm hộ thành: 1) Tổn thương biểu mô âm hộ grad thấp (Low grade squamous intraepithelial neoplasms= LSIL) bao gồm mồng gà phẳng hay thay đổi nhiễm HPV 2) Tổn thương biểu mô âm hộ grad cao (High grade squamous intraepithelial neoplasms= HSIL) (bao gồm tổn thương VIN thông thường theo phân loại 2004) 3) VIN biệt hóa Bệnh Paget âm hộ: thường gặp vùng tầng sinh mơn mơi lớn, 50% có ngứa âm hộ hầu hết bệnh nhân người da trắng mãn kinh Ở âm hộ bệnh Paget xếp loại vào nhóm VIN3 kèm với carcinơm khác bên 2.2.2 Các ung thư xâm lấn Carcinơm tế bào gai: thường gặp nhất, thường biệt hóa tốt Carcinơm dạng mụn cóc dạng đặc biệt carcinôm tế bào gai, cho di hạch vùng không cho di xa Melanôm ác âm hộ: chiếm – 6% tổng số ung thư âm hộ, 75% u niêm mạc âm vật hay môi lớn Carcinôm tuyến: xuất phát từ tuyến Bartholin, chiếm – 4% ung thư âm hộ Ngoài ra, ung thư tuyến Bartholin cịn có dạng mơ học khác như: carcinôm tế bào chuyển tiếp, nang–tuyến, tuyến gai carcinôm tế bào gai Carcinôm tế bào đáy: hiếm, chiếm khoảng 2% bệnh lý ác tính âm hộ Sarcôm âm hộ: khoảng – 2% ung thư âm hộ Gồm nhiều loại khác nhau: sarcôm trơn, sarcôm vân, sarcôm sợi … 2.3 Diễn tiến tự nhiên Theo chế 2.3.1 Xâm lấn trực tiếp: từ âm hộ bướu ăn lan đến cấu trúc kế cận niệu đạo, bàng quang, âm đạo, hội âm, hậu môn, trực tràng Xâm lấn xương chậu xảy 2.3.2 Di theo đường bạch huyết Âm hộ dẫn lưu mạng lưới bạch huyết phong phú có thơng nối với hai bên nên di hạch bẹn thường gặp Tỉ lệ di hạch bẹn tính chung 30-40% Bướu lớn, xâm lấn sâu tỉ lệ di hạch bẹn cao Thứ tự di theo đường bạch huyết thông thường là: hạch bẹn nông - hạch đùi – hạch Cloquet – hạch chậu 2.3.3 Theo đường máu: Hiếm gặp, thường xảy trễ gặp bướu xâm lấn sâu, kích thước lớn diễn biến lan rộng chỗ vùng Nếu có di xa, thường gặp là: phổi, gan, xương CHẨN ĐỐN 3.1 Các tình phát bệnh Từ 1/3 đến ½ trường hợp bệnh nhân tự phát triệu chứng, ngứa vùng âm hộ triệu chứng thường gặp nhất, xảy nhiều năm trước tổn thương ác tính xuất Tình lâm sàng thường gặp khối sùi hay vết lt âm hộ khơng đau Tình trễ: Sùi to vùng âm hộ lan đến âm đạo, lan miệng lổ tiểu gây bí tiểu, đơi lúc lan khỏi âm hộ đến vùng hội âm hay da vùng mu Hạch bẹn to lở loét, chảy máu 3.2 Các triệu chứng lâm sàng 3.2.1 Biểu chỗ: Triệu chứng thường gặp khối u hay chỗ loét thường kèm ngứa - Chảy máu, đau, tiểu khó thường gặp - Chẩn đốn bị chậm trễ thường xảy bệnh nhân ngại không đến khám sớm Bảng 1: Các triệu chứng ung thư âm hộ Triệu chứng Tỉ lệ (%) Ngứa 71 Khối u âm hộ 58 Loét 28 Chảy máu 26 Đau 23 Các triệu chứng đường tiểu 14 Tiết dịch âm hộ hay âm đạo 13 3.2.2 Biểu toàn thân Bệnh giai đoạn tiến xa có biểu toàn thân: Sụt cân, chán ăn, vàng da (di gan), đau ngực hay khó thở (di phổi), suy thận (thận ứ nước di hạch sau phúc mạc), di hạch đòn… 3.3 Khám lâm sàng - Hỏi bệnh sử kỹ, đầy đủ - Khám thực thể kỹ, toàn diện - Khám quan sinh dục Cơ quan sinh dục ngồi: nhìn sờ kỹ lỗ niệu đạo, tiền đình âm đạo, hội âm, mơi lớn nhỏ, âm vật, nếp gấp môi, hậu mơn để tìm chứng sang thương ngun phát hay di Nhìn sờ tồn vách âm đạo, túi cùng, cổ tử cung bắt buộc để loại trừ sang thương di hay nguyên phát âm đạo Tử cung phần phụ: đánh giá kích thước, vị trí, đối xứng, độ di động tử cung phần phụ Khám trực tràng vách âm đạo - trực tràng - Khám hạch bẹn bên: khám kỹ hạch bẹn bên quan trọng di hạch bẹn thường gặp, mơ tả tất tổn thương tìm - Khám toàn thân phát di xa hay bệnh lý kèm theo 3.4 Các phương tiện chẩn đoán - Sinh thiết: bắt buộc phải sinh thiết sang thương nghi ngờ Sinh thiết thực kềm bấm hay dao với tê chỗ Sinh thiết trọn thực cho sang thương 2cm, xâm lấn mô đệm > 1mm, không di hạch II Bướu kích thước lan đến cấu trúc kế cận (1/3 niệu đạo, 1/3 âm đạo, hậu môn), không di hạch IIIA Bướu kích thước nào, di hạch bẹn-đùi (i) di hạch kích thước ≥ mm (ii) di 1-2 kích thước 2cm, hay kích thước T1b IB xâm lấn mô đệm > 1mm Bướu kích thước lan đến cấu trúc kế cận (1/3 niệu đạo, 1/3 T2 II âm đạo, hậu mơn) Bướu kích thước lan đến cấu trúc sau: 2/3 niệu T3 IVA đạo, 2/3 âm đạo, niêm mạc bàng quang, niêm mạc trực tràng hay dính khắn xương chậu Hạch vùng (N) TNM FIGO NX Không thể đánh giá hạch vùng N0 Không di hạch vùng N1 hay hạch vùng (bẹn đùi) với đặc điểm sau (xem N1a, N1b) N1a IIIA hay hạch di căn, kích thước hạch < mm N1b IIIA hạch di kích thước ≥5 mm N2 Di hạch vùng (bẹn đùi) với đặc điểm sau (xem N2a, N2b, N2c) N2a IIIB ≥ hạch di căn, hạch < mm N2b IIIB ≥ hạch di căn, kích thước ≥5 mm N2c IIIC Di hạch vùng có lan khỏi vỏ bao hạch N3 IVA Di hạch vùng dính khắn hay lở loét Di xa (M) TNM FIGO M0 Không di xa M1 IVB Di xa (bao go62mm di hạch chậu) * FIGO khơng cịn bao gồm giai đoạn (Tis) Giai đoạn Giai đoạn 0: TisN0M0 Giai đoạn I: T1N0-1M0 Giai đoạn II: T2N0-1M0 Giai đoạn III: T1-2N2M0; T3N0-2M0 Giai đoạn IV:T4N0-2M0; T N3M0; TN M1 ĐIỀU TRỊ 5.1 Các mô thức điều trị Phẫu trị xạ trị mô thức điều trị 5.1.1 Phẫu trị - Phẫu thuật Taussig: cắt âm hộ tận gốc+nạo hạch bẹn bên thành khối đường mổ Hiện dùng biến chứng nặng nề, đặc biệt biến chứng hoại tử vạt da vùng bẹn so với kết cải thiện tỉ lệ sống - Phẫu thuật cắt âm hộ toàn phần nạo hạch bẹn bên qua đường mổ riêng biệt biến chứng hiệu tương đương phẫu thuật Taussig áp dụng rộng rãi - Phẫu thuật cắt rộng chỗ - Phẫu thuật cắt ½ âm hộ - Phẫu thuật cắt da âm hộ cho trường hợp tiền ung thư - Phẫu thuật cắt điện đông (Cryotherapy), laser: trường hợp tiền ung thư - Đối với hạch bẹn: nạo hạch bẹn định cho: - Tất trường hợp nghi ngờ hay xác định hạch di trước mổ; - Nếu đánh giá trước mổ chưa có di hạch nạo hạch bẹn định dự phòng cho trường hợp bướu>2cm hay bướu xâm lấn >1mm - Kỹ thuật sinh thiết hạch lính gác giúp đánh giá tình trạng di hạch trước nạo hạch, tránh sinh thiết hạch không cần thiết định cho trường hợp không thấy hạch lâm sàng, bướu 1mm Nếu hạch lính gác có di tiến hành nạo hạch bẹn đùi Ngoài loại phẫu thuật đầu tiên, phẫu thuật sau có tính bảo tồn áp dụng cho trường hợp giai đoạn sớm, tổn thương nhỏ khu trú, không di hạch vùng Phẫu thuật đoạn chậu: áp dụng cho trường hợp giai đoạn IV có xâm lấn quan vùng chậu Ngày nhờ hỗ trợ tích cực xạ trị có khả thu nhỏ bớt tổn thương làm cho phẫu thuật nặng nề Một số phẫu thuật “vớt vát” áp dụng như: - Phẫu thuật nạo hạch bẹn làm trường hợp hạch vỡ, lở loét da - Phẫu thuật cắt bướu tái phát chỗ vùng chưa có di xa 5.1.2 Xạ trị Xạ trị có vai trị việc hỗ trợ cho phẫu thuật, xạ đơn cho trường hợp can thiệp phẫu thuật bệnh nhân không đồng ý mổ trường hợp bệnh tiến triển xa Xạ trị đơn nhằm điều trị khỏi Xạ trị hỗ trợ: - Tiền phẫu: Bệnh nhân có bướu lan rộng cần phải đoạn chậu bướu nằm gần lỗ niệu đạo, hậu mơn, điều trị xạ tiền phẫu để làm tăng khả cắt bướu giảm mức độ rộng phẫu thuật - Hậu phẫu: sau phẫu thuật, bệnh nhân có nguy cao như: kích thước bướu lớn, giải phẫu bệnh bướu xâm lấn bờ diện cắt, di hạch bẹn nên xạ trị vào vùng chậu, hạch bẹn hay hội âm tùy thuộc tình trạng lâm sàng Chỉ định xạ trị bổ túc hậu phẫu vào bướu diện cắt không đủ an toàn (