Đặc điểm lâm sàng kết chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật BGĐT năm 2009 khoa Ngoại châm tê BVCCTW

LỜI CẢM ƠN Luận văn thực theo chương trình đào tạo Cử nhân, chuyên ngành Điều dưỡng, khoá I, niên khoá 2008 - 2011 Trường đại học Thăng Long Trong q trình học tập hồn thành luận văn, tác giả nhận quan tâm, giúp đỡ Ban giám hiệu, khoa Điều dưỡng quý thầy, cô giáo trường đại học Thăng Long; Ban Giám đốc Khoa ngoại châm tê Bệnh viện châm cứu Trung ương Nhân dịp tác giả xin chân thành cảm ơn giúp đỡ quí báu Xin bày tỏ lịng cảm ơn chân thành tới Th.S - BS Hoàng Văn Phong, thầy giáo trực tiếp hướng dẫn khoa học, tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tác giả suốt thời gian thực hoàn thành luận văn Xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp phòng Kế hoạch - Tổng hợp, Khoa ngoại châm tê Thư viện Bệnh viện châm cứu Trung ương tạo điều kiện giúp đỡ tác giả suốt thời gian học tập hoàn thành luận văn Cuối tác giả xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp, bạn bè gần xa người thân gia đình giúp đỡ, động viên tác giả suốt thời gian học tập hoàn thành luận văn./ Hà Nội, ngày 25 tháng 12 năm 2010 Tác giả Nguyễn Thị Nga MỤC LỤC Trang LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu tuyến giáp 1.2 Đặc điểm sinh lý tuyến giáp 1.3 Tác dụng nội tiết tố tuyến giáp 1.4 Dấu hiệu lâm sàng bệnh Bướu giáp đơn 1.5 Biến chứng sau phẫu thuật 10 1.5.1 Các biến chứng sớm 10 1.5.1.1 Chảy máu thứ phát sau mổ 10 1.5.1.2 Suy hô hấp sau mổ 10 1.5.1.3 Tổn thương dây thần kinh quặt ngược 11 1.5.1.4 Cơn hạ canxi huyết (Tetani) tổn thương tuyến cận giáp 11 1.5.1.5 Ứ đọng dịch vết mổ, nhiễm trùng vết mổ 11 1.5.2 Các biến chứng muộn 11 1.5.2.1 Nhược giáp sau phẫu thuật 11 1.5.2.2 Di chứng trình liền sẹo xấu 11 1.5.2.3 Bướu giáp tái phát sau mổ 11 1.5.2.4 Chăm sóc cho người bệnh sau mổ tuyến giáp đơn 12 CHƯƠNG - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13 2.1 Địa điểm nghiên cứu 15 2.2 Đối tượng nghiên cứu 15 2.2.1 Nguồn bệnh nhân 15 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15 2.3 Phương pháp nghiên cứu 15 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 15 2.3.2 Cỡ mẫu 15 2.3.3 Chọn mẫu 15 2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 15 2.3.4.1 Chọn hồ sơ người bệnh từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2009 15 2.3.4.2 Thống kê, loại trừ theo tiêu chuẩn loại trừ 16 2.3.4.3 Thu thập thông tin 16 2.4 Các tiêu nghiên cứu 16 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 17 CHƯƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 18 3.1.1 Tổng số đối tượng nghiên cứu 18 3.1.2 Tuổi 18 3.1.3 Giới 19 3.1.4 Nơi sống 20 3.1.5 Thời gian mắc bệnh 21 3.2 Đặc điểm lâm sàng trước mổ 21 3.3 Đánh giá kết chăm sóc sau phẫu thuật 23 CHƯƠNG - BÀN LUẬN 27 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 27 4.1.1 Tuổi, giới tính 27 4.1.2 Nơi 28 4.1.3 Thời gian mắc bệnh 28 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng trước mổ 28 4.2 Chuẩn bị trước phẫu thuật 29 4.3 Kết chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật 29 4.3.1 Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 30 4.3.2 Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật 30 4.3.3 Tư vấn người bệnh trước viện 32 KẾT LUẬN 33 KIẾN NGHỊ 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO 35 PHỤ LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT Ký hiệu viết tắt Tên đầy đủ BGĐT Bướu giáp đơn BVCCTW Bệnh viện châm cứu Trung ương FT3 Free - Tri iodthyronin FT4 Free - Thyroxine KNCT Khoa ngoại châm tê NB Người bệnh TKQN Thần kinh quặt ngược T3 Tri - iodthyronin T4 Thyroxine DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Trang Bảng 2.1: Các biến số, số nghiên cứu 16 Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 18 Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 19 Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sống 20 Bảng 3.4: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh 21 Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo độ lớn bướu 21 Bảng 3.6: Bảng phân bố đối tượng nghiên cứu theo đặc điểm lâm sàng 22 Bảng 3.7: Biến chứng sớm xảy thời gian hậu phẫu 23 Bảng 3.8: Phân bố thời gian điều trị phòng hậu phẫu 23 Bảng 3.9: Kết chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật thời gian nằm viện 24 Bảng 3.10: Đánh giá tình trạng vết mổ trước viện 25 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Trang Hình 1.1: Giải phẫu Tuyến giáp nhìn từ phía trước Hình 1.2: Giải phẫu Tuyến giáp nhìn từ phía sau Hình 1.3: Bệnh nhân Nguyễn Thị Nh - 59 tuổi số bệnh án: 2978 chẩn đoán: Bướu hỗn hợp giáp trạng thuỳ trái độ IV 10 Hình 3.1: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 18 Hình 3.2: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 19 Hình 3.3: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sống 20 Hình 3.4: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ lớn bướu 22 Hình 3.5: Biểu đồ phân bố thời gian điều trị phịng hậu phẫu 23 Hình 3.6: Biểu đồ phân bố kết chăm sóc sau phẫu thuật 24 Hình 3.7: Biểu đồ phân bố kết tình trạng vết mổ trước viện 25 Hình 3.8: Bướu độ IV sau cắt - Bệnh nhân Nguyễn Thị V 44 tuổi Bệnh án số 2868 26 Hình 3.9: Tình trạng vết mổ trước viện - Bệnh nhân Nguyễn Thị V 44 tuổi - Bệnh án số 2868 chẩn đoán bướu hỗ hợp thuỳ độ IV 26 Hình 4.1: Theo dõi dịch dẫn lưu sau phẫu thuật 31 Hình 4.2: Chăm sóc vết mổ tốt khơng bị nhiễm trùng 31 Hình 4.3: Điều dưỡng viên tư vấn cho bệnh nhân trước viện 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu giáp đơn (BGĐT) thường gọi bướu cổ, loại bệnh lý phổ biến Việt Nam giới Theo thống kê Tổ chức y tế giới năm 1994, có khoảng 665 triệu người mắc bệnh bướu cổ - chiếm 12% dân số giới, phân bố rải rác tất châu lục; vùng Địa Trung Hải có tỉ lệ mắc bệnh cao (22,9% dân số), vùng Đông Nam Á - với dân số 1050 triệu người có tới 100 triệu người mắc bệnh bướu cổ [5];[15] Việt Nam theo Trần Đức Thọ [2] tần suất bệnh BGĐT vào khoảng 10% dân số, cá biệt có vùng tăng lên số 50% vùng thiếu iod (miền núi) Xét góc độ giới tính, BGĐT bệnh gặp chủ yếu nữ giới, với tỉ lệ nữ : nam 10:1 [7] Hiện Việt Nam bệnh BGĐT phát triển mạnh ngun nhân thiếu iod, thơng tin tun truyền bệnh hạn chế nên nhiều bệnh nhân chưa hiểu biết diễn biến bệnh để phát hiện, khám điều trị kịp thời Bệnh BGĐT thường tiến triển chậm thầm lặng, nên phần nhiều phát giai đoạn bướu phát triển to Khi bướu to (độ III, độ IV) lồi gây biến dạng vùng cổ, gây nhiều ảnh hưởng đến tâm lí thẩm mỹ người bệnh, đặc biệt gây số biến chứng chèn ép đường thở, đường ăn, cường giáp trạng ung thư hóa, làm suy giảm chất lượng sống người bệnh Cho tới nhiều phương pháp điều trị BGĐT nội khoa ngoại khoa, điều trị ngoại khoa thường mang lại kết lâu dài bền vững Tuy nhiên, sau phẫu thuật BGĐT cần phải chăm sóc người bệnh chu phát kịp thời biến chứng xảy sau mổ Trong đầu thường xảy tai biến nặng nề chảy máu, không phát sớm kip thời khối máu tụ chèn ép vào khí quản gây khó thở cấp dẫn đến suy hơ hấp người bệnh tử vong nhanh, nhiều biến chứng khác ví dụ như: tổn thương dây thần kinh quặt ngược (TKQN) khoảng 0,7 - 1,8%, contetani, nhiễm trùng vết mổ, suy giáp, tràn khí, suy hơ hấp phù nề quản khoảng 0,5% Do việc chăm sóc theo dõi người bệnh (NB) sau phẫu thuật BGĐT quan trọng cần thiết Nếu NB chăm sóc tốt giảm thời gian nằm viện, giảm tai biến, biến chứng đặc biệt quan trọng NB đỡ tốn chi phí kinh tế, mặt khác đem lại cho NB vẻ đẹp mỹ quan bên nâng cao chất lượng sống họ Chính vậy, nhằm góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc NB sau phẫu thuật BGĐT, Bệnh viện châm cứu Trung ương (BVCCTW) chưa có cơng trình nghiên cứu vấn đề Nên đề cập tới bệnh tuyến giáp tiến hành thực đề tài: Đặc điểm lâm sàng kết chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật BGĐT năm 2009 khoa Ngoại châm tê BVCCTW nhằm 02 mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng bệnh Kết chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật BGĐT CHƯƠNG - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu tuyến giáp Tuyến giáp tuyến nội tiết lớn thể, nằm vùng cổ trước khí quản hai thành bên quản Tuyến giáp có thùy: thùy trái thùy phải, nối với eo giáp trạng [1] thùy phải thường lớn thuỳ trái Cực thùy nằm áp lên bề mặt sụn giáp, cực xuống tới vòng sụn - khí quản (xem hình 1.1 1.2 ) Hình 1.1: Giải phẫu Tuyến giáp nhìn từ phía trước [13] Hình 1.2: Giải phẫu Tuyến giáp nhìn từ phía sau [13] Ở người trưởng thành bình thường tuyến giáp có kích thước dài từ - cm, rộng từ - cm, dày từ 1- cm, với trọng lượng khoảng 20 - 30 gram, mật độ mềm mầu đỏ sẫm Tuyến giáp nam giới thường nặng nữ giới [2], [6], [9], [19] Tuyến giáp gồm đơn vị cấu tạo nang giáp Các tế bào nang giáp tiết hormon Tri - iodothyronin (T3) Tetra - iodothyronin (T4) Những hormon có nhiều chức quan trọng đặc biệt chức chuyển hóa Bên cạnh nang giáp cịn có tế bào cạnh nang, tế bào sản xuất calcitonin hormon tham gia chuyển hóa canxi Tuyến giáp nằm vùng cổ nuôi dưỡng nhiều mạch máu, phút tuyến giáp cung cấp khoảng 80 đến 120 ml máu [1] Nằm giáp mặt sau - thùy tuyến giáp dây TKQN Trước vào tuyến giáp, dây TKQN bên phải phía động mạch giáp trạng dưới, cịn dây TKQN bên trái phía sau động mạch [17], thường có hình dạng, kích thước đa dạng Bình thường, ngang mức sát cực tuyến giáp, dây TKQN chia làm hai nhánh - có nhiều hơn, theo chiều dọc, rãnh (góc nhị diện) khí quản giáp trạng, bắt chéo nhánh tận động mạch giáp trạng Dây TKQN liên quan phía với mặt sau - bên khí quản, phía ngồi với mặt sau thùy giáp, nhiều dính chặt vào tổ chức tuyến giáp Ở phía trên, dây TKQN từ phía mặt bên thùy giáp trạng vào sâu qua bờ khít họng, xuyên qua theo hướng từ ngồi vào Dây TKQN, cịn gọi dây thần kinh quản dưới, chi phối nhiều chức vùng quản, ví dụ vận động quản, môn Do vậy, dây TKQN bị tổn thương (do phẫu thuật) gây khàn giọng (nếu bị bên), tiếng (nếu bị hai bên) sặc thức ăn nuốt [4] Chính dây TKQN có chức quan trọng chi phối vận động mở quản, giúp di động dây thanh, tạo giọng nói hít thở dễ dàng Bám vào mặt sau thùy tuyến giáp khối tròn, nhỏ tuyến cận giáp Có tuyến cận giáp (2 tuyến tuyến ) tuyến cận giáp có chức điều hòa canxi phốt thể, nên bị tổn thương nặng (do phẫu thuật tuyến giáp) biểu loạt rối loạn, ví dụ hạ canxi máu, 1.2 Đặc điểm sinh lý tuyến giáp Tuyến giáp nuôi dưỡng nhiều mạch máu, tuyến có loại tế bào: Tế bào C tiết calcitonin (nội tiết tố làm giảm lượng calci máu) nhiều tế bào tuyến giáp liền tạo thành nang đường kính khoảng 100 - 300 micromet Những tế bào bắt giữ iod máu tăng tổng hợp tiền nội tiết tố nữ tích trữ nang Khi có kích thích TSH (nội tiết tố tuyến yên) nang giải phóng phần nội tiết tố tuyến giáp tích trữ dạng Tri - iodthyronin hay cịn gọi T3 (chiếm khoảng 20%) Thyroxine gọi T4 (chiếm khoảng 80%) Trong huyết T3, T4 gắn chủ yếu với Albumin Một phần nhỏ hormon dạng tự do, có hormon tự Free Thyroxine (FT4) Free Tri- iodthyronin (FT3) có tác dụng sinh học FT3 có tác dụng mạnh ngắn, FT4 tác dụng chậm kéo dài Trong huyết thanh, nồng độ T4 lớn T3 phần T4 chuyển hoá thành T3 phát huy tác dụng [17] 1.3 Tác dụng nội tiết tố tuyến giáp Hormon tuyến giáp tác dụng lên hầu hết toàn thể như: Hệ tim mạch, hệ thần kinh, hệ da - - xương, tiêu hóa, … đặc biệt tác dụng chuyển hóa Hormon tuyến giáp tăng dẫn tới tăng chuyển hóa bản, suy giáp làm giảm chuyển hóa tới 20% - 50%.[17] 1.4 Dấu hiệu lâm sàng bệnh Bướu giáp đơn BGĐT chủ yếu xảy nữ giới chịu ảnh hưởng giai đoạn thay đổi sinh lý (dậy thì, thai kỳ, tuổi mãn kinh) Có tính chất gia đình, kiểu di truyền đến chưa biết rõ Khối u cổ phát tình cờ bệnh nhân người xung quanh, khám sức khỏe nói chung Thường khơng có triệu chứng đơi có cảm giác nghẹn cổ, triệu chứng không đặc hiệu (hồi hộp, rối loạn thần kinh thực vật, …) Để đánh giá độ lớn bướu để đưa định phẫu thuật, người ta thường chia thành nhiều độ dựa theo tiêu chí lâm sàng, cụ thể: - Độ I: Sờ thấy bướu bệnh nhân nuốt - Độ II: Bướu lộ rõ da, nhìn sờ thấy vòng cổ chưa thay đổi - Độ III: Bướu lồi khỏi vòng cổ, chiếm diện tích rộng trước cổ, cho phép xác định kích thước - Độ IV: Bướu to lấn vượt bờ ngồi ức địn chũm, làm thay đổi đáng kể vòng cổ - Độ V: Bướu to, vượt bờ ngồi ức địn chũm hai bên, sa xuống phía trước cán xương ức Nhận xét: Thời gian cắt trung bình sau mổ 6,7 ± 1,2 ngày Hầu hết bệnh nhân chăm sóc tốt, vết mổ khơ, sẹo liền đẹp khơng rúm ró chiếm 95,9%; cịn ca vết mổ ướt, có dịch chiếm 4,1% thay băng vài ngày hết Khơng có trường hợp có mủ tốc vết mổ Bảng 3.10: Đánh giá tình trạng vết mổ trước viện Kết vết mổ trước viện Chỉ số thống kê Tổng số Tốt Khá Kém n 93 98 % 94,9 5,1 100 93 100 90 80 70 60 Số người 50 40 30 20 10 Tốt Khá Kém Kết vết mổ trước viện Hình 3.7: Biểu đồ phân bố kết tình trạng vết mổ trước viện Nhận xét: Qua bảng 3.10 hình 3.7 cho thấy với việc chăm sóc tốt, chun mơn, kỹ thuật tỷ lệ bệnh nhân viện đạt 94,9% vết mổ đạt loại tốt, loaị chiếm 5,1%, loại Hình 3.8: Bướu độ IV sau cắt - Bệnh nhân Nguyễn Thị V 44 tuổi - Bệnh án số 2868 Hình 3.9: Tình trạng vết mổ trước viện - Bệnh nhân Nguyễn Thị V 44 tuổi - Bệnh án số 2868 chẩn đoán bướu hỗ hợp thuỳ độ IV CHƯƠNG - BÀN LUẬN BGĐT bệnh lý phổ biến Việt Nam giới Bên cạnh phương pháp điều trị nội khoa, phương pháp điều trị BGĐT phẫu thuật thường đem lại kết cao, có tính triệt để hơn, phải chấp nhận tỉ lệ tai biến biến chứng định, liên quan đến khâu gây mê - hồi sức, phẫu thuật quan trọng khâu chăm sóc người điều dưỡng sau bệnh nhân phẫu thuật Mặc dù có nhiều biến chứng việc chăm sóc tốt, thực kỹ thuật, chun mơn có vai trị quan trọng việc đem lại cho bệnh nhân vẻ đẹp mỹ quan bên ngoài, làm cho bệnh nhân quên hết cảm giác khó chịu, chán nản, bi quan, họ thấy yêu đời yêu sống Với vai trị người chăm sóc cho người bệnh, người điều dưỡng không giúp người bệnh theo dõi biến chứng bất thường xẩy ra, hiểu biết thêm bệnh này, mà phải giúp người bệnh hiểu áp dụng chế độ dinh dưỡng hợp lý, cách chăm sóc vết mổ cho thân họ hàng ngày để điều trị kiểm soát biến chứng giúp họ lạc quan, tin tưởng vào sống Dựa vào kết thu từ nghiên cứu, chúng tơi có số bàn luận 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Tuổi, giới tính Kết nghiên cứu bảng 3.1 cho thấy bệnh BGĐT mắc nhiều lứa tuổi 41- 65 tuổi (56,7%), tuổi từ 16 - 40 mắc bệnh (39,8%) thấp bệnh nhân nhóm tuổi cao 65 tuổi (3,1%) Số liệu phù hợp với nhận xét tác giả nước, phần lớn bệnh nhân mổ lứa tuổi lao động [4], [10], [9] Qua thấy tỉ lệ bệnh nhân bị BGĐT nhóm nghiên cứu có độ tuổi từ 41-65 nhiều nghiên cứu Nguyễn Bá Quang (33.5%) [9] tương đương với kết nghiên cứu Đặng Ngọc Hùng Trần Tử Bình (54,1%) [4] Kết bảng 3.2 cho thấy, bệnh nhân mắc BGĐT chủ yếu nữ giới, tỉ lệ nữ /nam 18,6/1 Tỷ lệ nghiên cứu cao Trần Đức Thọ 10/1, Nguyễn Khánh Dư 5/1 [12], Trần Tử Bình 8,5 /1 [16] Nguyễn Bá Quang 12,3/1 [9] Chúng cho chênh lệch tỷ lệ mắc bệnh nam nữ có mối liên quan với ảnh hưởng nội tiết tố nữ, tỷ lệ nữ giới nghiên cứu lớn tác giả khác, tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, tác giả khác giới nhận thấy BGĐT gặp hầu hết lứa tuổi nữ giới nhiều nam giới [2], [8], [9] 4.1.2 Nơi Kết bảng 3.3 cho thấy 98 bệnh nhân nghiên cứu tỉ lệ mắc bệnh nhiều nông thôn chiếm 61 bệnh nhân với tỉ lệ 62,2% thành thị chiếm 37 bệnh nhân với tỉ lệ 37,8%, có lẽ thành thị thông tin tuyên truyền cập nhật ngày đài vơ tuyến trình độ dân trí cao nên nhân dân có ý thức việc khám chữa bệnh 4.1.3 Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh tính thời gian bệnh nhân phát triệu chứng bệnh đến điều trị phẫu thuật BGĐT bệnh phát triển từ từ thầm lặng ảnh hưởng tức đến sức khỏe nên người bệnh dễ bỏ qua giai đoạn đầu bệnh [2], [5] Do người bệnh đến khám xin điều trị sở ngoại khoa đa số bướu to, gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ có biểu chèn ép vùng cổ, gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật Theo tác giả ngồi nước đa số bệnh nhân BGĐT phẫu thuật có thời gian mắc bệnh 10 năm [5] nghiên cứu Trần Tử Bình có 72,7% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh 10 năm [16] Nhưng nghiên cứu bảng 3.4 cho thấy đa số bệnh nhân mắc bệnh BGĐT phẫu thuật 10 năm (86,8%) tỷ lệ mắc bệnh từ 1-5 năm nhiều (49%), tỷ lệ 10 năm thấp nhiều (13,2%) Sự khác biệt giải thích người bệnh có điều kiện sống tốt hơn, dân trí tăng cao hơn, nên họ có điều kiện để quan tâm đến sức khỏe nhu cầu thẩm mỹ bệnh nhân đến bệnh viện đề nghị điều trị sớm thời kì trước 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng trước mổ Qua kết bảng 3.5 3.6 cho thấy bướu giáp đơn phát triển to (độ III IV), bướu chèn ép vào tổ chức xung quanh gây nên số dấu hiệu khó thở nhẹ, đặc biệt nằm ngửa, cảm giác khó nuốt hay nuốt nghẹn, đơi bướu to lại phát triển phía sau - trong, gây chèn ép vào TKQN gây thay đổi giọng nói hay khàn tiếng Kết nghiên cứu bảng 3.6 cho thấy tỉ lệ biến chứng chèn ép gây khó thở 10,2%, gây nuốt khó, vướng 7,1% gây chèn ép TKQN 1% Các tỷ lệ thấp kết nghiên cứu Nguyễn Đình Liên (theo thứ tự 20,3% - 19,5% - 4,5%) [10] Trần Tử Bình (theo thứ tự 66,9% - 54,1% - 24,8%) [16] Sự khác biệt lý giải số yếu tố như: đối tượng nghiên cứu Trần Tử Bình chủ yếu BGĐT độ IV V, với tỉ lệ bướu chìm cao (11,3%) [16] Tuy nhiên, kết nghiên cứu cho thấy dấu hiệu chèn ép bướu to biểu lâm sàng thường gặp, không gặp BGĐT từ độ III trở lên 4.2 Chuẩn bị trước phẫu thuật Trước mổ cho bệnh nhân, ngồi thủ tục hành chính, chuẩn bị dụng cụ thuốc men phòng mổ quan trọng, có ý nghĩa to lớn việc đánh giá kết mổ có thành cơng hay khơng? đề phịng biến chứng xảy sau phẫu thuật Trước mổ bệnh nhân vệ sinh toàn thân, dùng băng ép Urgoband Việc vệ sinh vùng cổ, dinh dưỡng cho bệnh nhân trước mổ nhìn ăn từ 22h hôm trước mổ đến hôm sau lên bàn mổ yếu tố cần thiết phải nhận thấy việc chuẩn bị trước mổ tốt, chu đáo khâu vơ khuẩn, dinh dưỡng đầy đủ, tình trạng bệnh nhân ổn định cho phẫu thuật có ý nghĩa lớn có kết thu với 97,9% (theo bảng 3.7) bệnh nhân khơng có biến chứng sau mổ 4.3 Kết chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật Bảng 3.7 cho thấy có bệnh nhân (1%) chảy máu vào thứ sau mổ, bệnh nhân Vũ Thị L - 46 tuổi, bệnh án số 3204 Chẩn đoán bướu giáp hỗn hợp thùy phải độ IV, nguyên nhân chảy máu mạch máu nhỏ da vùng cổ, bệnh nhân điều dưỡng chăm sóc khoa xử trí cách băng ép nhẹ vết mổ Chúng tơi cho nguyên nhân chảy máu sau mổ chủ yếu cầm máu không kỹ, tuột buộc mạch máu, bất động vùng cổ không tốt, bệnh nhân nuốt nhiều, nơn nhiều gây chảy máu Vì ta phải cầm máu vết mổ thật kỹ, đặt dẫn lưu vùng mổ theo dõi sát diễn biến vết mổ đầu sau mổ Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp xuất Tetani vào ngày thứ sau mổ, cắt gần hoàn toàn giáp trạng bệnh nhân (1%) bướu cổ tái phát (bệnh nhân Tạ Thị P - 40 tuổi, bệnh án số 2690) Đã điều dưỡng tiêm Canxi tĩnh mạch hàng ngày, triệu chứng co cứng giãn dần, từ ngày thứ sau mổ bệnh nhân khỏi hoàn toàn Ngoài biến chứng chảy máu thứ phát Tetani bảng 3.7 cho thấy có 96 bệnh nhân khơng xảy biến chứng phẫu thuật chăm sóc sau mổ gây nên Đây kết khả quan, việc chăm sóc bệnh nhân sau mổ có ý nghĩa quan trọng, giúp cho người bệnh nhanh chóng bình phục vết mổ, sức khỏe tốt vết mổ không bị nhiễm trùng Nếu xảy nhiễm trùng tác động xấu đến thẩm mỹ vết mổ (sẹo xấu, rúm ró) Do để chăm sóc bệnh nhân sau mổ tốt địi hỏi người điều dưỡng phải có kiến thức chuyên mơn nắm vững kỹ thuật chăm sóc tốt cho người bệnh như: cách giữ gìn độ ép, chất vải băng theo dõi toàn trạng bệnh nhân sau phẫu thuật, dù bệnh nhân nằm ngồi, quay nghiêng phải, trái khơng có biến chứng xảy điều nói lên chăm sóc tốt người điều dưỡng khơng có sai sót chun môn xảy ra, tạo niềm tin cho bệnh nhân an tâm phối hợp điều trị 4.3.1 Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật Trên bệnh nhân sau phẫu thuật phải đặt tiêu chuẩn theo dõi lên hàng đầu, bệnh nhân sau phẫu thuật bướu giáp cần: - Theo dõi chức sống: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở - Theo dõi khó thở - Theo dõi khàn tiếng - Theo dõi dịch dẫn lưu (màu sắc, tính chất, số lượng), xem hình 4.1 - Theo dõi tràn dịch, tràn khí da - Theo dõi chảy máu, tụ máu da - Theo dõi hạ canxi huyết 4.3.2 Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật - Trước tiên thực y lệnh - Bù nước điện giải - Chế độ dinh dưỡng phù hợp - Vệ sinh cá nhân - Động viên bệnh nhân an tâm điều trị, tạo niềm tin nơi người bệnh - Phát sớm biến chứng báo bác sĩ xử lý kịp thời Hình 4.1: Theo dõi dịch dẫn lưu sau phẫu thuật Hình 4.2: Chăm sóc vết mổ tốt không bị nhiễm trùng 4.3.3 Tư vấn người bệnh trước viện - Đối với người chưa mắc bệnh phải thường xuyên khám định kỳ tháng lần để phát sớm bệnh điều trị hiệu - Tư vấn cho bệnh nhân chế độ điều trị biết cách phát sớm biến chứng xảy - Khi bệnh nhân bị suy giáp mê, phải chăm sóc tích cực đề phịng co giạt tử vong - Sau viện từ - tháng phải đến khám lại phòng tránh tai biến xảy chậm Hình 4.3: Điều dưỡng viên tư vấn cho bệnh nhân trước viện KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 98 bệnh nhân chẩn đoán điều trị phẫu thuật tuyến giáp KNCT - BVCCTW năm 2009, cho phép rút kết luận sau: - Lứa tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu từ 16 - 65 tuổi - Hầu hết đối tượng nghiên cứu nữ chiếm 93 bệnh nhân (94,9%) - Đối tượng nghiên cứu sống thành thị 37 bệnh nhân (37,8%), nông thôn 61 bệnh nhân (62,2%) - Đối tượng nghiên cứu có triệu chứng lâm sàng (sưng cổ, khó thở, nuốt vướng khàn tiếng) - Tỉ lệ biến chứng sau mổ: + Khơng có biến chứng: 96 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 97,9%; + Có biến chứng: bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 2% - 100% bệnh nhân nằm phịng hậu phẫu 12 - Có 95,9% bệnh nhân đuợc chăm sóc tốt với kết quả: vết mổ liền sẹo tốt, số lại ứ dịch nhẹ vết mổ Thời gian nằm điều trị sau mổ trung bình 6,7 ± 1,2 ngày - Kết chung có 94,9% bênh nhân viện với tình trạng vết mổ đạt loại tốt khơng có loại KIẾN NGHỊ Để cơng tác chăm sóc bệnh nhân điều dưỡng KNCT - BVCCTW ngày nâng cao đạt hiệu tốt, đề xuất ý kiến sau: - Luôn trọng đào tạo, tập huấn, nâng cao tay nghề cho khối điều dưỡng viên cơng tác chăm sóc người bệnh với hình thức - Cần tiếp tục có nghiên cứu nhằm hoàn thiện việc đánh giá mức độ chăm sóc người bệnh ngày hồn thiện - Tăng cường cơng tác chăm sóc chỗ để cải thiện biến chứng sau phẫu thuật CS xảy TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: Bài giảng giải phẫu học (2007), NXB Y học Hà Nội, tr 236 Bệnh học Ngoại khoa tập (1976), Bướu giáp trạng NXB Y học, tr 32 - 34 Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh (1996), Điều trị ngoại khoa bệnh tuyến giáp, NXB Y học Hà Nội, tr 328 - 358 Đặng Ngọc Hùng, Nguyễn Mỹ, Trần Tử Bình (1994), Phẫu thuật bướu giáp độ 4, độ vô cảm châm tê, Y học quân sự, Tr 45 Đặng Trần Duệ (1996), Bệnh tuyến giáp rối loạn thiếu Iod NXB Y học Hà Nội Đỗ Xuân Hợp ( 1971), Giải phẫu đại cương, giải phẫu đầu mặt cổ, tập Hầu, quản, khí quản, tuyến giáp cận giáp, NXB Y học Hà Nội, tr 421- 450 Đinh Văn Lực, Nguyễn Tuyết Dung, Lê Nam Hùng ( 1987), Châm tê có tiền mê để mổ bướu giáp Tóm tắt cơng trình nghiên cứu khoa học 1957 - 1987, Viện dân tộc y học Hà Nội, tr 237 Lê Huy Liệu (1991), Bướu cổ đơn Bách khoa thư bệnh học 1, Trung tâm quốc gia biên soạn từ điển Bách khoa Việt Nam, Hà Nội, tr 90 - 94 Nguyễn Bá Quang (2000), Nghiên cứu tác dụng châm tê kết hợp thuốc hổ trợ giải phẫu bướu tuyến giáp, Luận án TS y học, Hà Nội 10 Nguyễn Đình Liên (1996), Nghiên cứu số đặc điểm sinh lý điều trị ngoại khoa bướu giáp đơn ( qua 200 trường hợp phẫu thuật khoa B12 bệnh viện 103) Luận văn chuyên khoa cấp II, Hà Nội 11 Nguyễn Đức Thành (1996), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ngoại khoa bệnh bướu giáp lan tỏa nhiễm độc bệnh viện Việt - Tiệp, HảI Phòng Luận văn chuyên khoa cấp II, Hà Nội 12 Nguyễn Khánh Dư (1985), Bệnh học ngoại khoa đại cương Chương 4: Bệnh học tuyến giáp NXB Y học - Hà Nội, tr 68 - 95 13 Nguyễn Quang Quyền (2004), Giải phẫu người - Tập 1, NXB Y học 14 Nguyễn Xuân Ty - CS (1972), Kết mổ điều trị bướu giáp 10 năm 1962 – 1972 Tại bệnh viện Việt - Đức 15 Thái Hồng Quang (1989), Bệnh học nội tiết, bệnh tuyến giáp, HVQY Hà Nội, tr 59 - 104 16 Trần Tử Bình (1996), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị phẫu thuật bướu giáp lớn (Độ IV, Độ V), Luận án TS y học, Hà Nội Tiếng Anh: 17 Bourguinat E, Barrau S, Mayayaux M.J lt al (1995), “Conditions of the remaining thyroid tissue after partials thyroidectomy”, Ann otolarngol Chir Cerivicofac, 112 (7), PP 330 - 335 18 Hedley A.J., Jone S.J., Matheson N.A.et al (1983), “Late onset hypothyro idism subtotal thyroidectomy for hyperthyroidism”, BrJ Surg., 70, PP 740 743 19 Prives M., Lysenkov N., Buskovich V, (1985), The thyroidgland Human Anatomy (Mir publishers Moscow, No 1, 586 - 588) 20 Weetmean A.P., Wiersinga W.M (1998), “Current managementg thyroid arsocialted opthalmopathy in Europe results of an international survey”, Clin Endocrionl Oxt., 49 (1), PP 21- 28 PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT SBA 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 55 88 123 181 277 405 551 596 605 611 727 750 787 821 820 924 928 1071 1077 1110 1163 1373 1374 2113 1376 1456 1470 529 600 1532 1581 1633 1652 1703 1696 1656 1763 1749 976 Họ tên Nguyễn Thị D Huỳnh Thị H Đỗ Thị Th Vũ Thị H Nguyễn Thu M Nguyễn Thị N Lưu Thị H Hoàng Thị D Vũ Hồng H Nguyễn Thị S Quách Thị N Mai Thị Q Đỗ Thị Nh Trần Thị Hồng V Nguyễn Thị H Đỗ Thị Nh Vũ Thị B Nguyễn Thị Nh Nguyễn Thị Th Chu Thị H Nguyễn Thị L Lê Thị B Nguyễn Thị H Nguyễn Thị H Nguyễn Ngọc Q Cấn Thị D Nguyễn Thị T Đặng Thị Ch Nguyễn Văn Đ Nguyễn Thị Th Lê Thị Th Nguyễn Thị Th Lê Thị Th Cao Thị T Dương Thị Th Phạm Thị Th Bùi Thị Th Nguyễn Thị M Nguyễn Văn T Tuổi Nam Nữ 40 43 49 43 52 41 48 78 28 57 57 26 58 38 33 58 43 52 52 52 75 51 37 44 52 68 60 45 38 28 49 53 19 27 47 41 55 55 45 Ngày vào viện 2/2/2009 5/2/2009 10/2/2009 16/2/2009 2/3/2009 12/3/2009 25/3/2009 31/3/2009 31/3/2009 1/4/2009 13/4/2009 15/4/2009 20/4/2009 21/4/2009 22/4/2009 4/5/2009 4/5/2009 18/5/2009 18/5/2009 20/5/2009 26/5/2009 17/6/2009 17/6/2009 1/6/2009 15/6/2009 29/6/2009 29/6/2009 2/7/2009 20/7/2009 6/7/2009 9/7/2009 13/7/2009 14/7/2009 20/7/2009 20/7/2009 14/7/2009 21/7/2009 21/7/2009 22/7/2009 Ngày viện 10/2/2009 26/2/2009 14/1/2009 18/2/2009 27/2/2009 10/3/2009 20/3/2009 3/4/2009 10/4/2009 9/4/2009 8/4/2009 21/4/2009 24/4/2009 28/4/2009 5/5/2009 29/4/2009 12/5/2009 12/5/2009 28/5/2009 26/5/2009 3/6/2009 4/6/2009 24/6/2009 24/6/2009 8/6/2009 21/6/2009 7/7/2009 7/7/2009 14/7/2009 28/7/2009 14/7/2009 15/7/2009 29/7/2009 21/7/2009 27/7/2009 27/7/2009 21/7/2009 29/7/2009 27/7/2009 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 1830 1827 1828 1865 1876 1878 1333 1904 1905 1915 1942 2032 634 652 2083 2142 700 2199 2207 2208 2369 761 2391 2389 2434 779 2428 2421 2420 2423 2422 2432 2431 2430 2429 2443 2442 2441 2440 2459 2464 2469 2487 2488 2489 Nguyễn Thị T Nguyễn Thị O Dương Thị M Bùi Thị L Hoàng Thị Th Phạm Thị H Nguyễn Văn T Đặng Thị Th Đặng Thị Thanh H Nguyễn Thị V Phạm Thị S Nguyễn Thị Y Đào Thị Ch Trương Thị T Nguyễn Thị Nh Bùi Thị L Nguyễn Thị K Nguyễn Thị X Nguyễn Thị Th Bùi Thị H Nguyễn Thị H Lê Thị H Trịnh Thị M Mai Cơ Tr Lê Thị B Nguyễn Thị H Hà Thị Đ Đỗ Thị L Đỗ Thị Kh Nguyễn Thị H Nguyễn Thị B Trần THị L Bùi Thị Đ Nguyễn Thị Th Nguyễn Thị T Nguyễn Thị Thu H Nguyễn Thanh Đ Lại Thị N Nguyễn Thị H Trần Thị Th Nguyễn Thị M Lê Thị V Lê Thị Thuận H Nguyễn Thị Đ Trịnh Thị T 53 36 52 46 22 38 41 45 19 50 48 50 39 23 63 48 40 57 35 27 53 42 48 33 50 42 49 33 41 43 41 44 46 32 54 47 43 46 52 50 16 62 33 43 52 28/7/2009 28/7/2009 28/7/2009 3/8/2009 3/8/2009 3/8/2009 15/6/2009 4/8/2009 4/8/2009 5/8/2009 10/8/2009 17/8/2009 10/8/2009 17/8/2009 24/8/2009 31/8/2009 7/9/2009 7/9/2009 7/9/2009 8/9/2009 23/9/2009 23/9/2009 28/9/2009 28/9/2009 7/10/2009 30/9/2009 6/10/2009 6/10/2009 6/10/2009 6/10/2009 6/10/2009 6/10/2009 7/10/2009 7/10/2009 7/10/2009 8/10/2009 8/10/2009 8/10/2009 8/10/2009 12/10/2009 13/10/2009 13/10/2009 19/10/2009 19/10/2009 19/10/2009 30/7/2009 4/8/2009 4/8/2009 4/8/2009 10/8/2009 11/8/2009 10/8/2009 22/6/2009 11/8/2009 11/8/2009 13/8/2009 17/8/2009 24/8/2009 20/8/2009 25/8/2009 1/9/2009 7/9/2009 17/9/2009 15/9/2009 14/9/2009 15/9/2009 29/9/2009 29/9/2009 6/10/2009 29/9/2009 14/10/2009 7/10/2009 13/10/2009 13/10/2009 14/10/2009 13/10/2009 14/10/2009 14/10/2009 14/10/2009 13/10/2009 13/10/2009 15/10/2009 15/10/2009 15/10/2009 15/10/2009 20/10/2009 20/10/2009 26/10/2009 26/10/2009 26/10/2009 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 2486 2504 2505 2520 2541 2552 2568 2571 2581 2612 2651 2868 3036 3204 Bùi Thị T Phạm Thị L Nguyễn Thị Th Nguyễn Thị T Nguyễn Thị M Nguyễn Thị Y Nguyễn Thị L Nguyễn Thị L Nguyễn Thị L Nguyễn Thị H Nguyễn Thị L Nguyễn Thị H Nguyễn Văn Nh Vũ Thị L 46 52 61 38 39 30 47 21 62 40 42 44 40 46 19/10/2009 21/10/2009 21/10/2009 27/10/2009 2/11/2009 4/11/2009 9/11/2009 9/11/2009 11/11/2009 24/11/2009 7/12/2009 10/12/2009 15/12/2009 11/12/2009 26/10/2009 26/10/2009 29/10/2009 29/10/2009 3/11/2009 10/11/2009 12/11/2009 16/11/2009 17/11/2009 18/11/2009 1/12/2009 15/12/2009 18/12/2009 25/12/2009 Ngày 25/12/2010 Xác nhận phòng KHTH Xác nhận Bệnh viện CCTW