Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt amidan

ĐẶT VẤN ĐỀ Amidan (Amidan) có vai trị quan trọng miễn dịch bảo vệ thể, nằm ngã tư đường ăn – đường thở nên thường xuyên tiếp xúc với tác nhân gây bệnh nên dễ bị viêm Khi bị viêm q nhiều lần lại trở thành tác nhân bất lợi, gây ảnh hưởng cho bệnh nhân Viêm A bệnh hay gặp bệnh TMH Thường gặp thể viêm Amidan phát viêm Amidan mạn tính Amidan phát nguyên nhân thường gặp tắc nghẽn đường hô hấp trẻ em ảnh hưởng đến chức thở, phát âm, nuốt nghe Có thể giải triệt để vấn đề PT Cắt A PT chiếm tỷ lệ cao phẫu thuật TMH Tỷ lệ Pháp 25%, Đức: 17% Việt Nam khoảng 30% PT TMH PT cắt Amidan thay đổi từ xuất đến Trước coi thủ thuật ngoại trú Sau nhà PT TMH nhận thấy có nhiều nguy hiểm cho BN: chảy máu, nhiễm trùng … bệnh nhân xa viện Do đến 1938 định PT phải tiến hành bệnh viện BN phải nằm lưu ngày Đây PT thường quy hay gặp tai biến, để PT cho kết tốt cần phẫu thuật viên có tay nghề kinh nghiệm mà cần vai trò quan trọng người điều dưỡng theo sát, theo dõi diễn biến BN sau PT, chăm sóc thực y lệnh đủ Để đáp ứng tốt vấn đề nêu “chuyên đề chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt Amidan” tiến hành thực nội dung: Mơ tả đặc điểm bệnh lí viêm Amidan trước, sau PT Lập kế hoạch chăm sóc BN sau PT cắt Amidan theo qui trình điều dưỡng I TỔNG QUAN VỀ AMIDAN VÀ PT AMIDAN 1.1 Giải phẫu sinh lí Amidan: 1.1.1 Giải phẫu sinh lí: [2],[6], [8] 1.1.1.1 Khẩu cái: ngăn cách ổ mũi với miệng, gồm cứng (có hình vịm), mềm (hay hầu) 1.1.1.2 Miệng, lưỡi, hầu: - Chức vận động học miệng: Cắt, nghiền, nhai, nuốt, nhào trộn, vận chuyển Nhai: Cắt, nghiền, thấm nước bọt  tăng diện tích tiếp xúc với enzym, dễ nuốt, phá vỡ màng bọc cellulose Nuốt: đẩy thức ăn từ miệng  họng  thực quản  dày - Chức tiết dịch: Nước bọt: Enzym Amylase, chất nhày 1.1.1.3 Amidan: Hay phải gọi Amidan nằm họng miệng phận quan trọng lớn hệ thống vòng Waldaye, nằm trụ trước(Cơ hầu - lưỡi), trụ sau(cơ hầu-họng) Vòng vòng bảo vệ họng (sau đến vịng bảo vệ thứ hạch vùng cổ, đầu mặt) Amidan nằm eo họng, ngã tư đường ăn thở, người ta ví tiền đồn bảo vệ thể chống yếu tối gây bệnh từ vào Khi vùng họng bị yếu tố gây bệnh xâm nhập, phản ứng bảo vệ thể chống vi khuẩn, kháng nguyên lạ Amidan mạnh nhiều hạch lympho khác Hình 1.1: Amidan Amidan nơi sản sinh chủ yếu tế bào Lympho số bạch cầu đơn nhân Những tế bào sinh từ trung tâm mầm Từ tế bào lympho rời khỏi lớp để vào hốc biểu mơ, cịn số tế bào đơn nhân rời lớp nền, chui qua lớp biểu mô rơi vào khe Amidan Thực tế bào đơn nhân Amidan sản xuất có khả thực bào ít, Chính bạch cầu đa nhân thoát từ mao mạch xen lẫn bạch cầu đơn nhân lực lượng chủ yếu diệt vi khuẩn cách thực bào Còn Amidan sản xuất tế bào Lympho chủ yếu (65-85%) chia làm loại: Lympho bào T (mà trung tâm huấn luyện Thymus) Lympho bào B (Trung tâm huấn luyện gà Bursa Fabricius; người Amidan, ruột thừa, mảng peyer… Trong tổ chức Amidan 47-64% Lympho bào B, lại 10-20% lympho bào T Loại B với hình thái biệt hóa cao tương bào có vai trị trung đáp ứng miễn dịch dịch thể nghĩa tạo Immuno Globulin (Chiappina Corbetta) cịn loại T có vai trị đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào nhờ vai trò loạt chất tế bào T tiết có tên chung Lymphokin Các lympho bào B sản xuất chứa IgG chiếm 37,3%, chứa IgA 29,9%, chứa IgM 15,7% lympho bào sản xuất IgD, IgE có tỷ lệ Những lympho bào sản xuất Immuno Globulin tập trung chủ yếu lớp biểu mô (50%) cịn rải rác lớp biểu mơ (nằm hốc biểu mơ) Cịn trung tâm mầm có mặt Amidan có vai trị quan trọng miễn dịch bảo vệ thể Song, nằm ngã tư đường ăn – đường thở, thường xuyên tiếp xúc tác nhân gây bệnh nên dễ bị viêm nhiễm Nhất có hốc thường sâu, đáy rộng, lại có khe ngách phụ nên hốc túi chứa tế bào Amidan sản xuất, đồng thời chứa vi khuẩn, cặn mủ, bã đậu,… Những Amidan dễ bị viêm mãn tính với đợt tái phát người ta ví khe hốc chứa vi khuẩn, cặn mủ lị “viêm” Khi thể khỏe mạnh chống lại vi khuẩn tác nhân gây bệnh, thể suy yếu, vi khuẩn “lò viêm” lại lên gây tác hại phận khác khớp, thận, tim,… - Mặt ngồi: Dính với thành hầu Ở mặt Amidan bọc lớp vỏ xơ làm Amidan ngăn cách với thành bên họng khoảng gọi khoảng quanh Amidan Khoảng chứa tổ chức liên kết lỏng lẻo, có sợi liên kết số Amidan – lưỡi Nửa mặt ngồi có cuống Amidan (là nơi bó mạch thần kinh chạy vào Amidan nên khó bóc tách dễ chảy máu phẫu thuật Ngược lại phần khác khoảng quanh Amidan dễ bóc tách Chính khoảng nơi dễ tụ mủ Amidan bị viêm nhiễm nặng, tạo nên viêm tấy áp xe quanh Amidan Qua thành họng Amidan liên quan đến động mạch tĩnh mạch cảnh trong, dây thần kinh IX,X,XI,XII, dây giao cảm cổ Hình 1.2: Amidan bên trái - Mặt trong: hay mặt tự do, khơng nhẵn đều, có lỗ, lỗ đổ vào hốc rộng hẹp khác nhau, mặt phủ lớp niêm mạc liên tục với niêm mạc họng - Bờ trước: dính vào trụ trước lưỡi – - Mặt sau: dính vào trụ sau họng – - Hai cực: Đều tự do, đặc biệt cực cách vòm hai trụ hố hố Amidan Nhiều hố có khe ăn sâu lấn phía trước, phía ngồi Khe hay bị nhiễm trùng gây viêm tấy Áp xe quanh Amidan - Mạch thần kinh: Động mạch Amidan nhánh động mạch lên, tách từ động mạch mặt (là nhánh động mạch cảnh ngoài) Tĩnh mạch Amidan: đổ vào tĩnh mạch Bạch mạch: chạy vào hạch cổ sâu, hạch góc hàm Thần kinh: tách từ đám rối tạo nên nhánh dây thần kinh lưỡi dây IX 1.1.1.4.Mô học Amidan: Giống cấu trúc bạch huyết nghĩa nhiều múi, chia ngăn tổ chức liên kết lưới-nội mô, chứa đựng nhiều nang Lympho, gồm tập hợp bào Lympho, nang có trung tâm sinh sản-(để phản ứng với kháng nguyên, nang để sản sinh Lympho bào), khác với hạch bạch huyết có nhiều khe, hốc, niêm mạc luồn sâu vào Amidan Khơng có bạch mạch bào-khơng có xoang bạch mạch lòng A bạch mạch A đổ vào hạch cảnh nhị thân góc hàm Các bạch mạch khác đổ vào chuỗi hạch cổ bên 1.1.1.5.Chức Amidan: + Miễn dịch + Tạo Lympho bào + “Lọc”hàng rào bảo vệ, loại trừ độc tố + Tổng hợp kháng thể + Thực bào mơ Lympho có chứa đựng tế bào lưới hệ lưới nội mô 1.2 Vài nét khái quát Amidan phẫu thuật cắt Amidan: [2] Cắt Amidan biết đến phẫu thuật khoảng 2000 năm nay, Celsus mô tả y văn lần đầu vào năm 50 sau công nguyên PT cắt A ứng dụng rộng rãi đầu kỷ 20 nhà TMH coi A ổ viêm nhiễm Nhiều nghiên cứu cho A gây rối loạn chỗ toàn thân như: ăn, nuốt vướng, buồn nơn, chậm phát triển trí tuệ, đái dầm chí coi cắt A để cải thiện vấn đề sức khỏe 1930 – 1940 PT cắt Amidan thực cách có quy mơ rộng rãi cho trẻ em tuổi học Có nhiều phương pháp PT cắt Amidan như: bóc tách kinh điển, cắt dao điện, cắt Coblator … Mặc dù có nhiều phương tiện kỹ thuật tiến gây mê hồi sức, cắt A dù PT nhỏ, biến chứng dẫn đến chết người Theo tài liệu PGS TS Nguyễn Hữu Khôi - Chủ nhiệm Bộ môn TMH, đại học Y Dược TP.HCM, tỷ lệ tử vong cắt A có khác theo nghiên cứu khoảng 1:10.000 đến 1: 40.000 Một nghiên cứu tiến hành Mỹ vào năm 1970 tổng kết 6.175.000 ca PT, ghi nhận 377 ca tử vong Ba nguyên nhân tử vong xác định là: chảy máu, phản ứng với thuốc gây tê thuốc gây mê, ngừng tim Có 2.000 trường hợp phải thắt động mạch cảnh, 538 bệnh nhân phải truyền đơn vị máu Ngoài ra, biến chứng khác cắt A chiếm khoảng 14% cho tất trường hợp cắt A Các biến chứng thường gặp chảy máu nhiều cấp độ khác nhau, biến chứng phù nề tắc nghẽn hô hấp, đau, nhiễm khuẩn, thay đổi giọng nói 1.3 Triệu chứng lâm sàng: Viêm A gồm thể 1.3.1 Viêm Amidan cấp tính : [2], [8] Thực chất viêm họng khu trú thường gặp trẻ em Hình 1.3: Viêm Amidan cấp mủ 1.3.1.1 Triệu chứng toàn thân:Bệnh bắt đầu đột ngột với cảm giác gai rét nóng 390 có 400; đau họng, khó nuốt, người mệt mỏi, chán ăn 1.3.1.2 Triệu chứng năng:Nóng rát họng vị trí A sau trở thành rõ rệt, nuốt đau nhói lên tai, đau tăng lên nuốt, thở khị khè, đờm giãi tiết nhiều, viêm nhiễm lan xuống hạ họng, khí quản gây khản tiến 1.3.1.3 Triệu chứng thực thể: - Dùng đè lưỡi, ấn lưỡi ta thấy toàn niêm mạc họng đỏ rực, A sưng to đỏ Phần lớn thể virus có kèm theo đau mắt đỏ nghĩ đến virus Nếu nhiễm khuẩn ta thấy bề mặt A có nhiều chấm mủ màng mủ váng cháo- Hạch góc hàm sưng to đau Thường thể vi khuẩn cần phân biệt với bạch hầu nên thiết phải lấy giả mạc vi khuẩn(soi tươi nuôi cấy) - Đặc biệt lưu ý A liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm A thể bệnh khơng có biểu đặc biệt, có nhiều thể từ nhẹ đến nặng gây biến chứng thấp khớp, thấp tim 1.3.2 Viêm tấy quanh Amidan Apsxe quanh Amidan: [4], [8] Thực hai tên gọi hai giai đoạn bệnh Trong thực tế, quen dùng tên này: Viêm tấy quanh Amidan khám, chọc hút chưa thấy có mủ, cong Ápxe quanh Amidan chọc hút có mủ phải trích rạch để tháo mủ 1.3.2.1 Định nghĩa: Đó viêm mơ tế bào cấp tính có mưng mủ khoảng dễ bóc tách ngồi vỏ Amidan (khoảng quanh Amidan, vỏ thành họng) 1.3.2.2 Nguyên nhân: Nó thường biến chứng sau viêm cấp sau đợt cấp diễn viêm Amidan mãn tính tái phát Một vài trường hợp biến chứng khơn hàm Có xảy BN cắt Amidan, sót phần phần sót bị viêm nhiễm dẫn đến viêm tấy quanh Amidan áp xe quanh Amidan Thậm trí có trường hợp dị vật cắm gây nên Vi khuẩn: Thường liên cầu, loại tan huyết nhóm A Đơi tụ cầu vàng, phế cầu, HI,… 1.3.2.3 Bệnh sinh: Bệnh xuất phát từ ổ viêm khe Amidan lan khoảng quanh Amidan cách xâm nhập dần, đặc biệt khe Tourtual ăn sâu có tới sát vỏ Amidan hay gây viên tấy quanh Amidan Áp xe thể trước Cũng viêm nhiễm lan theo đường bạch huyết, mạch máu,… Vỏ Amidan tổ chức liên kết mô bạch huyết Amidan tụ đặc nén lại mà thành, nên lớp vỏ có chứa tuyến nhày, mạch máu sợi Vì nên vi khuẩn chui vào qua lớp vỏ bọc đường để khoảng quanh Amidan 1.3.2.4 Triệu chứng: Giai đoạn đầu: (chưa có mủ khu trú) + BN có biểu viêm Amidan viêm họng cấp từ vài ngày trước, giảm không dứt hẳn Nay đau họng trở lại, đau khu trú bên, đau nhiều, ngày tăng lan lên tai Khi ăn nuốt đau dội Sốt cao 39-40độ + Khám họng: bên Amidan đỏ trụ trước hầu bên sưng tấy, nên chọc thăm dị chỗ sưng phồng chưa có mủ Sờ cổ có hạch góc hàm Giai đoạn sau: (có mủ khu trú) + Đau họng nhiều, khu trú bên triệu chứng làm bệnh nhân có dáng vẻ đặc biệt, ln nghiêng đầu bên (về bên đau), miệng tiết nước bọt, không dám cử động quay cổ, khơng dám nuốt, khơng dám nói đau Khi nói BN có giọng nói lúng búng ngậm hột thị, thở hôi nhiều + Triệu chứng toàn thân xấu: da mặt xạm, sốt cao, người bơ phờ mệt mỏi đau khơng ăn uống + Khám BN há miệng hạn chế đau Qua khe miệng thầy tồn họng đỏ có chệnh lệch rõ rệt: Bên bệnh đỏ sẫm sưng to, nửa hầu trụ trước phù nề sưng phồng nên, lưỡi gà bị phù mọng đầu ngón tay út bị đẩy vẹo bên lành Amidan sưng ít, đỏ, bị đẩy dồn phía trong, sau Hạch góc hàm sưng to, đau + Xét nghiệm công thức: Bạch cầu máu tăng cao + Chọn hút chỗ phồng trụ trước hầu thấy có mủ 1.3.2.5 Các thể lâm sàng: Thể trước trên: hay gặp, mô tả Thể sau: Mủ khu trú phía sau Amidan làm căng phồng trụ sau Bệnh nhân không nuốt được, đau lan lên tai nhiều Khám: Trụ sau nề đỏ thành khối, đẩy Amidan phía trước, lưỡi gà khơng bị phù nề, có khít hàm Thể ngoài, thể Amidan, thể viêm tấy lưỡi gặp 1.3.2.6 Biến chứng: - Mủ lan xuống cực dưới, lưỡi gây Áp xe lưỡi, mủ lan dọc theo trụ sau: gây phù nề quản - Mủ xuyên qua cân thành họng, đổ khoang cạnh họng gây áp xe thành bên họng - Mủ lan vào mạch máu: BN khạc mủ màu đỏ, có chảy máu; hay có mủ lan theo tổ chức liên kết bao dọc quanh bó mạch thần kinh cảnh xuống ngực gây viêm trung thất, áp xe phổi - Có thể mủ qua đám rối tĩnh mạch trâm họng hay tĩnh mạch cảnh gây viêm tắc tĩnh mạch xoang hang  nhiễm trùng huyết - Biến chứng nặng khác: Viêm nội tâm mạc, viêm thận,… 1.3.3 Viêm Amidan mạn tính: [5], [8] Khi bị viêm A cấp điều trị không cách, kháng sinh không đủ liều, không cách, số vi khuẩn tồn phần lớn kháng thuốc đến thời gian bệnh tình trạng nhẹ bùng lên bộc phát A mạn tính 10 Tình cụ thể: Bệnh nhân Đỗ Thị Thu H, 25 tuổi, làm thợ may, Đức Giang, Long Biên, Hà Nội, vào viện: 14h30 ngày 18/12/2011 với bệnh cảnh ho đau rát họng, nuốt vướng khoảng 3-4 năm nay, năm bị từ 7-10 lần, thông thường có sốt kèm theo đợt viêm, BN điều trị nhiều đợt kháng sinh, giảm viêm, hạ sốt khơng khỏi hồn tồn Ngày bị nhiều hơn, BN mệt mỏi nhiều, ngủ ngáy, khó chịu khám vào xét nghiệm vào viện điều trị - Tiền sử: Tiền sử gia đình BN bình thường Bản thân: khơng mắc bệnh mạn tính gì, Sạch kinh cách ngày - Bệnh sử: BN bị nhiều đợt ho đau rát họng, nuốt vướng khoảng 3-4 năm nay, năm bị từ 7-10 lần, thơng thường có sốt kèm theo đợt viêm, BN điều trị nhiều đợt kháng sinh, giảm viêm, hạ sốt khơng khỏi hồn tồn Ngày bị nhiều hơn, BN mệt mỏi nhiều, ngủ ngáy, khó chịu khám vào viện điều trị - Khám vào viện trước PT: + Toàn thân: BN tỉnh, da niêm mạc hồng, không phù không xuất huyết, hạch tuyến giáp không sờ thấy + Họng: Amidan viêm mạn tính, phát độ 3, che phần họng, bề mặt có mủ bã đậu hạt gạo mềm, mùi Trụ trước dày, thối hóa, trụ sau thối hóa dính vào tổ chức Amidan + Tim: Nhịp tim đều, 85ck/phút, khơng có tiếng bệnh lí + Phổi: rì rào phế nang rõ, khơng ral + Các quan khác bình thường - Chẩn đốn y khoa: Viêm A mạn tính q phát Có định phẫu thuật - BN làm xét nghiệm bản, kết giới hạn bình thường đầy đủ điều kiện phẫu thuật - Phương pháp PT: BN PT cắt Amidan gây mê dao diện vào hồi 9h30 ngày 19/12/2011 PT diễn an toàn, thuận lợi BN tỉnh khỏi phòng mổ hồi 10h30 ngày 19 Tiếp nhận nhận định BN sau mổ: - Tình trạng ý thức, tri giác + Nhận BN sau PT cắt A gây mê BN chưa tỉnh hoàn toàn Gọi hỏi BN biết, chậm, trả lời xong BN lại nhắm mắt ngủ + Theo dõi sát 15-30 phút/lần tri giác, kết sau tiếng BN tỉnh hoàn toàn - Da niêm mạc: da niêm mạc hồng, khơng tím - Mạch 100 lần/phút, Nhiệt độ36,8°C, Huyết áp 110/60mmHg, Nhịp thở:18 lần/phút BN cần theo dõi 15-30 phút/lần lần theo dõi BN ổn định, giới hạn bình thường Nước bọt nhè miệng lúc tiếp nhận BN - BN nằm nghiêng, nhè nước bọt thấy nước bọt trong, khơng có máu Tình trạng quan khác (khám lâm sàng): - Tim mạch: + Huyết áp ổn định + Tần số nhịp tim BN ổn định - Hô hấp: + Mũi BN ngạt nhẹ, đau lỗ mũi P dặt ống nội khí quản + Tần số thở đều: 18 lần/phút, rì rào phế nang phế trường rõ + Xuất tiết đờm dãi nhiều Nhận định biến chứng xảy ra: Nguy chảy máu sau PT: - PT cắt Amidan PT có vết mổ niêm mạc họng (đường tiêu hóa hơ hấp), vùng có nhiều mạch máu phải vận động nuốt, nói nguy chảy máu cao khơng có hướng dẫn theo dõi sát - Cắt Amidan gây mê dao điện gần sau PT BN khơng nhè máu nũa, có máu dây dây nhè điều dưỡng cần theo dõi sát 20 - Yêu cầu BN không nuốt nước bọt, cần phải nhè để theo dõi 15-30 phút/lần BN chưa tỉnh hẳn, tiếng/lần BN biết tỉnh hẳn, đùn nhiều máu đỏ tươi cần phải báo BS kịp thời xử trí - Một số BN kích thích, tác dụng thuốc mê sau mổ nơn nhiều hay kích thích tăng nhiều đờm dãi ho khạc nhiều, làm vết mổ dễ bị tổn thương bong gây chảy máu Cần theo dõi BN nôn nhiều cần báo BS cho thuốc kịp thời Nếu nhiều đờm dãi  hút đờm rãi  Vai trị người điều dưỡng ngồi kiểm tra tình trạng nước bọt, BN nuốt ta đánh giá gián tiếp qua mạch huyết áp Cần phải theo sõi sát mạch huyết áp, số thay đổi có tình trạng máu nhiều (mạch nhanh, huyết áp tụt) Tình trạng đau nhiều sau mổ: - Niêm mạc họng có nhiều thụ cảm thần kinh, lại ngã hô hấp tiêu hóa ln phải vận động nên thường BN đau với PT khác - Đau tình trạng BN bị hay nhiều tùy thuộc vào sức chịu đựng người, vào tình trạng bệnh vết mổ Trẻ em phụ nữ thường đau nhiều BN có Amidan to q phát đau nhiều diện tích vết mổ lớn - Thông thường BN đau đêm sau PT đỡ dần ngày sau Khoảng ngày sau PT BN trở lại bình thường - Nên theo dõi, xem BN có đau nhiều không, thực đủ y lệnh thuốc giảm đau chưa, BN khó chịu nhiều cần báo BS cho thêm thuốc, chánh tình trạng BN đau gây hoang mang, sợ hãi  ảnh hưởng hậu phẫu Tình trạng nuốt vướng, nuốt nghẹn: - Thường gặp 1-3 ngày sau mổ Cũng tình trạng đau, nuốt vướng nuốt nghẹn gặp đa số trường hợp 21 - Vùng PT sưng tấy, phù nề, cộng với tăng tiết đờm dãi BN cảm thấy có vật họng, khó chịu lúc chưa PT, nuốt khơng trơi, thay đổi giọng nói, khám thấy góc hàm sưng, lưỡi gà phù nề - BN đau sợ nuốt dẫn đến tình trạng nuốt vướng BN lo lắng ăn uống thường khạc mạnh cho - Cần phải hỏi kỹ tình trạng nuốt vướng tư vấn cách rõ ràng cho BN hiểu, tránh khạc mạch gây chảy máu nguy hiểm - Hướng dẫn BN chườm lạnh góc hàm co mạch giảm phù nề 1-2 ngày đầu, ngậm đá, uống nhiều nước cho loãng đờm Báo BS kiểm tra bổ xung thuốc giảm phù nề, tiêu đờm Tình trạng ho, nhiều đờm sau PT: - Gặp ngày thứ 3-5 sau PT Như giải thích trên, sau PT BN tăng tiết nhiều đờm dãi, sợ nuốt đau, niêm mạc họng bị tổn thương, dẫn đến tình trạng thường có ho nhiều đờm - Cần kiểm tra xem BN có đầy đủ thuốc Kháng sinh, giảm viêm, giảm ho tiêu đờm chưa, có thực đầy đủ khơng Nếu tình trạng ho nhiều cần kiểm tra kỹ báo lại BS có thay đổi phù hợp - Ho nhiều nguy gây chảy máu thứ phát Nhiễm trùng sau mổ: - Vì PT nằm đường tiêu hóa hơ hấp, ln ln có vi khuẩn trí vi khuẩn xâm nhập đường ăn thở Nguy nhiễm khuẩn cao không vệ sinh cách - Thường gặp 5-7 ngày sau PT BN sốt cao, miệng hôi, đau họng nhiều, ho nhiều đờm, hạch góc hàm - Đây biến chứng nguy hiểm Nếu khơng có thái độ xử trí đắn nhẹ gây bong giả mạc chảy máu, nặng gây nhiễm khuẩn huyết nguy hiểm đến tính mạng 22 2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc: [1] Lưạ chọn ưu tiên để có KHCS tốt cho BN Chăm sóc sau Phẫu thuật cắt Amidan chủ yếu chăm sóc BN sau BN khỏi phịng mổ cho hết 24 tiếng Vì đặc thù phẫu thuật BN thông thường xuất viện ngày hơm sau tiến triển bình thường Tùy phương pháp phẫu thuật phương pháp gây mê mà có thái độ phù hợp Trong chuyên đề sâu vấn đề chăm sóc BN sau phẫu thuật cắt Amidan dao điện gây mê 2.2.3.1 Theo dõi: - Theo dõi tri giác: tình trạng ý thức, tình trạng ý thức 30 phút/lần BN, xem tỉnh hẳn chưa, hết hẳn tác dụng thuốc mê chưa? Tình trạng thơng khí qua mũi miệng thơng thống chưa? - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn dấu hiệu bất thường như: chảy máu da niêm mạc 30 phút/lần, h/lần, h/lần, … tùy thuộc vào tình trạng BN trường hợp - Tình trạng nước bọt đùn chưa, cịn máu khơng? - Tình trạng tiêu hóa BN: có chướng bụng khơng? - Theo dõi biến chứng tác dụng phụ thuốc, dấu hiệu bất thường xảy 2.2.3.2 Giảm đau - Thực y lệnh thuốc đầy đủ - Chườm đá bên góc hàm: co mạch giảm đau - Tập ăn để làm quen BN đỡ đau 2.2.3.3 Can thiệp y lệnh: - Thuốc: thuốc tiêm, thuốc uống đầy đủ … - Thực thủ thuật: hút đờm rãi, hút mũi, phụ BS làm thủ thuật cần (Cầm máu, mở khí quản, đặt nội khí quản, …) 23 - Các xét nghiệm: Sinh hóa, Huyết học, cần 2.2.3.4 Vệ sinh miệng mũi họng: - Xúc miệng nước muối sinh li sau ăn, đánh ngày 2-3 lần từ ngày thứ sau phẫu thuật - Chăm sóc vệ sinh mũi họng, làm thơng thống 2.2.3.5 Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ: - Hướng dẫn BN uống nước đầy đủ lít/ngày - Uống nước nguội, sữa nguội - Ăn đồ lỏng, nguội 5-7 ngày sau phẫu thuật - Thức ăn phải chế biến sạch, vệ sinh - Thực đơn phải bổ xung nhiều vitamin, tăng đạm - Tránh chất kích thích, cay, nóng (rượu, bia, ớt, hạt tiêu,…) 2.2.3.6 Giáo dục sức khỏe cho BN cho gia đình: - Về vệ sinh miệng: Xúc miệng nước muối lạnh sau ăn - Sau cắt: Người bệnh gia đình biết tầm quan trọng việc theo dõi chăm sóc cách sau phẫu thuật cắt Amidan - Hướng dẫn người bệnh tự vệ sinh mũi họng cách, an toàn - Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng đúng, đầy đủ - Cho BN biết triệu chứng gặp hướng xử trí 24 2.2.4 Thực kế hoạch: [1] Cần ghi rõ thực hoạt động chăm sóc Các hoạt động chăm sóc cần tiến hành theo thứ tự ưu tiên kế hoạch chăm sóc Các hoạt động theo dõi: 2.2.4.1 Theo dõi: - Nhận BN sau phẫu thuật, điều dưỡng cho BN nằm tư kê gối vai, ngửa nghiêng bên, có khay đậu để hứng đờm dịch xuất tiết từ họng miệng Hình 2.1: Tư BN theo dõi sau phẫu thuật cắt Amidan - Kiểm tra theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Mạch, Nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tình trạng ý thức, da niêm mạc 30 phút/lần, h/lần, h/lần, … tùy thuộc vào tình trạng BN trường hợp - Người điều dưỡng phải theo dõi nhận định tình trạng ý thức BN Nên gọi kiểm tra 15-30 phút lần BN tỉnh táo hồn tồn Thơng thường BN tỉnh hoàn toàn sau 2-4 tiếng sau phẫu thuật Nếu bất thường báo BS kiểm tra Có số trường hợp tác dụng thuốc gây mê, BN lại vào hôn mê cộng với tăng tiết đờm dãi BN suy hô hấp cấp, ngừng thở nguy hiểm đến tính mạng 25 Hình 2.2: Kiểm tra mạch BN + Mạch BN sau phẫu thuật thường tăng, sau 1-3 tiếng phải trở bình thường (70-90 lần/phút), sau 3-4 tiếng thấy mạch nhanh yếu phải báo BS Hình 2.3: Kiểm tra huyết áp - Đồng thời với kiểm tra mạch, kiểm tra huyết áp BN Huyết áp phải nằm giới hạn bình thường Báo bác sỹ huyết áp lên xuống giới hạn cho phép( hạ áp huyết áp tâm thu ≥ 170mmHg, huyết áp tâm trương ≥ 100mmHg) Nếu huyết áp thấp giới hạn cho phép cần phải thận trọng, BN có nguy máu giảm thể tích tuần hồn cần phải báo 26 BS kiểm tra cho thuốc kịp thời Theo dõi nhịp tim có bất thường báo BS - BN sau phẫu thuật thường tỉnh táo, hô hấp chưa phục hồi hoàn toàn, tăng tiết đờm dãi - Người điều dưỡng phải cho BN thở oxy theo y lệnh, có tụt lưỡi phải đặt canyl miệng, vỗ rung, hút đờm dãi có tăng tiết, hút nhẹ nhàng tránh trọc sâu gây tổn thương vùng phẫu thuật Hình 2.4: Nhỏ thuốc mũi cho BN - Tình trạng thơng khí mũi miệng BN: Cắt Amidan phẫu thuật đường hơ hấp tiêu hóa, nên tăng tiết đờm dãi dịch mũi sau phẫu thuật ln ln có Gọi u cầu BN mũi, khạc nhẹ đờm họng ra, ngạt mũi nhiều cần hút nhỏ thuốc mũi làm thơng thống Sự thơng thống đường thở 27 Hình 2.5: Theo dõi tình trạng nước bọt - Tình trạng nước bọt đùn Sau phẫu thuật cắt Amidan gây mê dao điện, nước bọt đùn khơng có máu đỏ tươi, dây dây chút máu đọng lại kẽ răng, vịm sau rút ống nội khí quản u cầu BN khơng nuốt gì, có nhè nhẹ nhàng khay để theo dõi Nếu thấy có máu cục máu đỏ tươi báo bác sỹ - Các biến chứng, tác dụng phụ khác thuốc chóng mặt, buồn nơn, mẩn, li bì cần phải báo bác sỹ 2.2.4.2 Giảm đau: - Ngay sau PT: Thực y lệnh đầy đủ Chườm lạnh góc hàm bên làm co mạch chỗ, BN đỡ đau Ăn đồ nguội lỏng tránh phù nề sang chấn vết mổ - Ngày 2-7 sau PT: Uống thuốc đầy đủ, ăn đồ mềm nguội, không khạc mạnh Nếu đau nhiều nên kiểm tra lại điều trỉnh thuốc điều trị 28 2.2.4.3.Can thiệp y lệnh: Hình 2.6: Can thiệp y lệnh (tiêm tĩnh mạch cho BN) - Khi có y lệnh người điều dưỡng cần thực nhanh chóng, xác, kịp thời, thời gian, định Thực thuốc tiêm, truyền dịch, thuốc uống vừa thực vừa theo dõi tác dụng thuốc với bệnh nhân - Thực thủ thuật: Hút đờm dãi, hút mũi, thở oxy,… Hình 2.7: Phụ BS khám kiểm tra tình trạng vết mổ - Phụ bác sỹ làm thủ thuật có: Khám kiểm tra tình trạng vết mổ, tình trạng thơng khí mũi, đặt ống nội khí quản, mở khí quản,… - Thực xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm hóa sinh, cơng thức máu, vi sinh,… 29 2.2.4.4 Phòng biến chứng chảy máu sau mổ: Cắt Amidan có giai đoạn thường gặp chảy máu là: sau PT sau 7-10 ngày sau PT(giai đoạn bong giả mạc) - Ngay sau PT cần theo dõi BN sát, theo dõi tình trạng nước bọt Yêu cầu BN không nuốt nước bọt, nhè để theo dõi Không khạc mạnh Cung cấp đầy đủ kalo Thực y lệnh thuốc đầy đủ - Từ ngày thứ 2-6 sau PT: Hướng dẫn BN theo dõi nước bọt nhà, không khạc, uống thuốc đầy đủ, Chế độ ăn mềm nguội, bất thường phải quay lại khám - Ngày 7-10 sau PT: Giải thích BN biết giai đoạn bong giả mạc, BN nhè giả mạc trắng kèm theo dây dây máu Nếu chảy máu nhiều, đỏ tươi phải đến sở TMH gần kiểm tra 2.2.4.5 Nuốt vướng, nuốt nghẹn: - Thường sau 12-24h sau phẫu thuật:  Cho BN ngậm đá, chườm đá, thực y lệnh thuốc giảm phù nề đầy đủ 2.2.4.6 Nhiễm trùng: - Thường sau 3-5 ngày sau phẫu thuật: Do vệ sinh không tốt, sức đề kháng thể kém, thuốc kháng sinh không đủ mạnh - BN không điều trị nhà nữa, cần phải đến sở Tai Mũi Họng kiểm tra điều trị phác đồ phòng biến chứng nặng 2.2.4.7 Ho nhiều đờm: - Triệu chứng hay gặp vào ngày thứ 3-5 sau phẫu thuật  Uống nhiều nước, thở miệng, vệ sinh miệng nước muối sinh lí, dùng thêm thuốc giảm ho tiêu đờm 2.2.4.8 Vệ sinh miệng họng: - Vết mổ nằm cửa ngõ đường hơ hấp, tiêu hóa, hàng ngày hàng tiếp xúc với vi khuẩn, ta khơng có kế hoạch chăm sóc cụ thể 30 miệng họng có nguy gây nên nhiễm trùng vết mổ Khi nhiễm trùng vết mổ gây chảy máu có nguy nhiễm khuẩn huyết - Đầu tiên tư vấn BN không nên ngậm miệng lâu, gây hôi miệng nhanh Nên thở miệng chủ yếu, uống nhiều nước để nước bọt đờm dãi không lưu đọng lâu họng miệng - BN ngày đầu sau PT không nên đánh răng, nên xúc miệng nước muối sinh lí 0,9% sau uống sữa ăn cháo Từ ngày thứ BN đánh lần/ngày, tráng miệng nước trắng xúc miệng nước muối sau ăn uống sữa 2.2.4.9 Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ: - Ăn đồ lỏng, nguội 5-7 ngày sau PT - Thức ăn phải chế biến sạch, vệ sinh - Thực đơn phải bổ xung nhiều vitamin, tăng đạm - Tránh chất kích thích, cay, nóng (rượu, bia, ớt, hạt tiêu,…) - Hướng dẫn BN uống nước đầy đủ lít/ngày - Uống nước nguội, sữa nguội 2.2.4.10 Giáo dục sức khỏe: - Phải cho BN gia đình biết PT cắt Amidan đơn giản không theo dõi chăm sóc cách - Hướng dẫn BN tự vệ sinh mũi họng cách, an toàn - Cung cấp cho BN chế độ ăn có đầy đủ dinh dưỡng, an tồn - Giải thích BN biết cách theo dõi triệu chứng gặp xuất viện hướng xử trí - Hướng dẫn cách thực thuốc theo đơn BS sau viện, không tự động bỏ thuốc thay thuốc điều trị 31 2.2.5 Đánh giá: [1] Tình trạng BN sau thực y lệnh, thực kế hoạch chăm sóc so với ban đầu để đánh giá tình hình: - Ghi rõ lượng giá - Lấy kết mong đợi làm thước đo lượng giá - Đánh giá tình trạng tồn trạng sau PT - Đánh giá tình trạng thơng khí mũi họng - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng BN - Đánh giá biến chứng - Tác dụng phụ thuốc - Đánh giá cơng tác chăm sóc thực y lệnh BN - Đánh giá chăm sóc điều dưỡng có đáp ứng yêu cầu BN khơng  Đối với tình chăm sóc BN sau PT cắt Amidan trên, từ tiếp nhận BN hồi 10h30phút ngày 19/12/2011 Tình trạng BN sau thực y lệnh, thực kế hoạch chăm sóc so với ban đầu để đánh giá tình hình: 17h00 ngày 19/12/2011: - BN tỉnh táo giáo tiếp với CBYT - BN tiến triển tốt, nước bọt trong, không chảy máu - BN đỡ đau yên tâm điều trị - BN thở tốt, mũi thơng thống có đờm - BN uống 600ml sữa nguội ăn bát cháo loãng nguội - BN ổn định, khơng có biến chứng tác dụng phụ thuốc - BN vệ sinh miệng sẽ, phịng tránh nhiễm trùng - BN có thêm kiến thức vệ sinh miệng, chế độ dinh dưỡng, tai biến xảy để phịng tránh sau viện 32 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu để viết chuyên đề chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt Amidan đưa số kết luận sau: - - Các biến chứng thường gặp sau PT cắt A: + Chảy máu + Đau + Nuốt nghẹn, nuốt vướng + Ho, nhiều đờm + Dinh dưỡng Chăm sóc: + Theo dõi: Tri giác, tồn trạng, tình trạng chảy máu, tác dụng phụ thuốc mê biến chứng + Can thiệp y lệnh: Thuốc uống, thuốc tiêm, truyền dich…, phụ BS khám làm thủ thuật + Chăm sóc bản: Đảm bảo vệ sinh miệng, tránh nhiễm trùng, đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ + Hướng dẫn BN, người nhà hiểu biết chế độ dinh dưỡng, cách vệ sinh chăm sóc sau PT cắt Amidan PT cắt A PT tiến hành nhiều nhất, đơn giản TMH PT hay gây tai biến Vì vậy, vai trị người điều dưỡng chăm sóc, phát xử trí kịp thời tai biến quan trọng Nếu người bệnh chăm sóc phát sớm biến chứng giảm thời gian nằm viện, giảm kinh phí sớm khỏi bệnh 33