Chăm sóc bệnh nhân sau mổ cắt tuyến vú và vét hạch nách tại khoa ngoại vú bệnh viện k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG -*** - KHỐ LUẬN TỐT NGHIỆP CHĂM SĨC BỆNH NHÂN SAU MỔ CẮT TUYẾN VÚ VÀ VÉT HẠCH NÁCH TẠI KHOA NGOẠI VÚ BỆNH VIỆN K Sinh viên thực : PHẠM THỊ GIANG MSV : B00144 Chuyên ngành : Điều dƣỡng Hà Nội 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG -*** - KHỐ LUẬN TỐT NGHIỆP CHĂM SĨC BỆNH NHÂN SAU MỔ CẮT TUYẾN VÚ VÀ VÉT HẠCH NÁCH TẠI KHOA NGOẠI VÚ BỆNH VIỆN K Ngƣời HDKH : Th.S PHẠM HỒNG KHOA Sinh viên thực : PHẠM THỊ GIANG MSV : B00144 Chuyên ngành : Điều dƣỡng Hà Nội 2012 LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn tới: - Đảng ủy, Ban giám hiệu, khoa điều dƣỡng đại học Thăng Long tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hồn thành chun đề - Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Ths Phạm Hồng Khoa, ngƣời thầy trực tiếp hƣớng dẫn, giúp đỡ tận tình tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập hồn thành khóa luận - Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể bác sĩ, điều dƣỡng viên, nhân viên khoa Ngoại vú - bệnh viện K tạo điều kiện giúp đỡ suốt trình học tập, nghiên cứu chuyên đề Sau cùng, tơi xin chân thành cảm ơn tới gia đình ngƣời thân yêu, bạn bè bên, động viên giúp đỡ suốt thời gian qua Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2012 Học viên Phạm Thị Giang BẢNG CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu viết tắt Tên đầy đủ BN Bệnh nhân KQMĐ Kết mong đợi TD Theo dõi UT Ung thƣ UTV Ung thƣ vú MỤCLỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ UNG THƢ VÚ 1.1 Giải phẫu – sinh lý tuyến vú .2 1.1.1 Giải phẫu tuyến vú phụ nữ trƣởng thành 1.1.2 Sinh lý tuyến vú 1.2 Ung thƣ vú 1.3 Dịch tễ học yếu tố nguy gây UTV 1.3.1 Dịch tễ học 1.3.2 Các yếu tố nguy 1.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh ung thƣ vú 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng 1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 1.5 Các giai đoạn UTV 1.5.1 Giai đoạn O 1.5.2 Giai đoạn I 1.5.3 Giai đoạn II 1.5.4 Giai đoạn III .8 1.5.5 Giai đoạn IV .8 1.6 Sàng lọc phát sớm UTV .8 1.6.1 Tự khám vú 1.6.2 Khám lâm sàng 1.6.3 Chụp vú .8 1.7 Phƣơng pháp điều trị UTV 1.8 Biến chứng sau phẫu thuật .10 CHƢƠNG 2:THEO DÕI, CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ CẮT TUYẾN VÚ VÀ VÉT HẠCH NÁCH 12 2.1 Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật 12 2.1.1 Mục đích theo dõi chăm sóc 12 2.1.2 Các vấn đề cần theo dõi chăm sóc 13 2.2 Quy trình điều dƣỡng chăm sóc theo dõi ngƣời bệnh sau mổ 18 2.2.1 Nhận định 18 2.2.2 Chẩn đoán điều dƣỡng 20 2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc 20 2.2.4 Thực kế hoạch chăm sóc .22 2.2.5 Đánh giá 25 2.3 Tình 25 KẾT LUẬN .32 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ẢNH Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú Hình 1.2 Hƣớng dẫn tự khám vú Hình 1.3 Chụp X- quang tuyến vú Hình 1.4 Phẫu thuật cắt tuyến vú + vét hạch nách Hình 1.5 Phù bạch huyết sau phẫu thuật ung thu vú Hình 2.1 Theo dõi thể tích dịch 24 Hình 2.2 Chảy máu sau mổ Hình 2.3 Hút dịch diện mổ Hình 2.4 Tình trạng vết mổ ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ vú (UTV) loại ung thƣ (UT) thƣờng gặp nguyên nhân gây tử vong ung thƣ phụ nữ Việt Nam nhƣ phụ nữ toàn giới Để điều trị bệnh cần có kết hợp phẫu thuật, tia xạ với phƣơng pháp điều trị tồn thân hóa chất, nội tiết, sinh học Trong phẫu thuật có vai trị đặc biệt quan trọng, bệnh giai đoạn sớm Tùy thuộc vào vị trí, kích thƣớc khối u giai đoạn bệnh mà ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật: cắt tuyến vú toàn cắt phần tuyến vú kèm theo vét hạch nách[12] Tuy vậy, dù ngƣời bệnh ung thƣ vú đƣợc phẫu thuật theo cách loại phẫu thuật lớn, diện mổ thƣờng rộng, nguy xảy biến chứng sớm sau mổ nhƣ: chảy máu, tụ máu, xuất tiết nhiều dịch Một số trƣờng hợp xảy biến chứng muộn nhƣ: nhiễm trùng vết mổ, đọng dịch, rối loạn cảm giác, tê bì cánh tay, phù bạch huyết Bên cạnh bác sĩ ngƣời chẩn đoán, đƣa phƣơng pháp phẫu thuật tối ƣu nhằm giúp ngƣời bệnh có đƣợc kết điều trị cao ngƣời điều dƣỡng có vai trị đặc biệt quan trọng việc theo dõi, chăm sóc ngƣời bệnh sau mổ Việc theo dõi sát ngƣời bệnh 24 đầu sau mổ để phát biến chứng sớm xảy nhƣ việc chăm sóc, theo dõi ngày sau địi hỏi ngƣời điều dƣỡng phải có kiến thức sâu rộng bệnh học ung thƣ vú, phải có kỹ chăm sóc tốt phải có thái độ thơng cảm sâu sắc với ngƣời bệnh, động viên tinh thần, giáo dục sức khỏe giúp ngƣời bệnh có niềm tin vào điều trị bệnh ung thƣ mà ngƣời ta coi bệnh nan y, bệnh hiểm nghèo khơng chữa đƣợc Việc chăm sóc tốt ngƣời bệnh sau mổ góp phần làm giảm ngày nằm viện nội trú, giảm chi phí điều trị cho ngƣời bệnh nâng cao hiệu kinh tế y tế Xuất phát từ lý nêu trên, tơi chọn viết chun đề với nội dung chính: "Lập kế hoạch theo dõi, chăm sóc ngƣời bệnh sau mổ cắt tuyến vú vét hạch nách điều trị ung thƣ vú, giai đoạn mổ đƣợc khoa Ngoại vú - Bệnh viện K" CHƢƠNG TỔNG QUAN VỀ UNG THƢ VÚ 1.1 Giải phẫu – sinh lý tuyến vú Hình 1 Cấu tạo tuyến vú 1.1.1 Giải phẫu tuyến vú phụ nữ trưởng thành Tuyến vú nữ giới trƣởng thành, vú nằm xƣơng sƣờn II-VI theo trục dọc bờ xƣơng ức với đƣờng nách trục ngang Kích thƣớc trung bình vú 10-12cm, dày 5-7cm vùng trung tâm.Cấu trúc vú gồm thành phần: da, mô dƣới da mơ vú Trong đó, mơ vú bao gồm mô tuyến mô đệm Phần mô tuyến đƣợc chia thành 15-20 phân thùy, tất tập trung núm vú Sữa từ thùy đƣợc đổ vào ống góp có thùy có đƣờng kính khoảng 2mm, tới xoang chứa sữa dƣới quầng vú có đƣờng kính từ 5-8cm Có tất khoảng 5-10 ống dẫn sữa mở núm vú Da vùng vú mỏng, bao gồm nang lông tuyến bã tuyến mồ hôi Núm vú nằm khoang liên sƣờn 4, có chứa tận thần kinh giao cảm Ngồi cịn có tuyến bã tuyến bán hủy nhƣng khơng có nang lơng Quầng vú có hình trịn, màu sẫm, đƣờng kính từ 1,5-6,0cm Các củ Morgagni nằm ria quầng vú, đƣợc nâng cao lên miệng ống tuyến Montgomery Các tuyến Montgomery tuyến bã lớn, có khả tiết sữa Nó dạng trung gian tuyến mồ hôi tuyến sữa Vú đƣợc cấp máu chủ yếu từ động mạch tĩnh mạch: - Động mạch vú đƣợc tách từ động mạch nách, từ xuống dƣới sát bờ hõm nách đến to, cho nhánh: nhánh nuôi dƣỡng mạch ngồi vú, nhánh ni dƣỡng mặt ngồi ngực nhánh tiếp nối với động mạch vú - Động mạch vú đƣợc tách từ động mạch dƣới địn, ni dƣỡng phần cịn lại vú Động mạch vú từ xuống dƣới đến liên sƣờn II tách nhánh: nhánh xuyên chi phối bên tuyến vú nhánh phụ tuyến vú - Tĩnh mạch: Thƣờng kèm động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh mạch vú tĩnh mạch dƣới địn Tĩnh mạch nách nơng tạo thành mạng tĩnh mạch Haller Mạng tĩnh mạch nông chảy vào tĩnh mạch sâu đổ vào tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch vai.[8],[9],[13] 1.1.2 Sinh lý tuyến vú Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy dƣới tác dụng hocmon Estrogen Progesterone Hai hocmon kích thích phát triển tuyến vú lớp mỡ để chuẩn bị cho khả sinh Estrogen làm phát triển tuyến sữa vú mô đệm vú, khiến vú nở nang Kết hợp với thụ thể Progesterone, phát triển tuyến vú đầy đủ Progesterone làm phát triển ống dẫn sữa, cộng đồng với Estrogen làm phát triển tồn diện tuyến vú Tuyến vú mơ đích hệ tuyến yên - buồng trứng, phụ thuộc vào tình trạng chức Hoạt động tuyến vú đƣợc điều hòa hocmon vùng dƣới đồi - tuyến yên buồng trứng Các hocmon ER, FSH, LH định hình thái chức tuyến vú Thụ thể nội tiết Estrogen Progesterone số yếu tố tăng trƣởng đƣợc nhận dạng xác định tính chất hóa mơ miễn dịch Tuyến vú nằm mô mỡ, mô liên kết ngực lớn, trải từ xƣơng sƣờn III đến xƣơng sƣờn VII Từ vào gồm có da, tuyến sữa, lớp mỡ sau vú Lớp da bao phủ tuyến liên tục với da thành vú đầu vú có nhiều tế bào sắc tố tạo nên quầng vú có màu sẫm Ở quanh núm vú có[8],[9],[13] 1.2 Ung thƣ vú Cơ thể ngƣời đƣợc tạo thành từ tế bào mà tự chúng lớn lên, phân chia sửa chữa không ngừng Tuy nhiên, số tế bào lại phân chia không với nhiệm vụ chúng Nếu tế bào phân chia phát triển mức thể khơng kiểm sốt đƣợc hình thành khối u, lành tính ác tính Khối u ác tính ban đầu nhỏ nhƣng theo thời gian chúng lớn dần lên Trong số trƣờng hợp tế bào UTV khơng vú mà cịn lan đến nơi khác thể Điều đƣợc gọi UTV tiến triển, di căn, tái phát, UTV thứ phát Sự lan rộng hủy hoại phận bình thƣờng thể nhƣ xƣơng, phổi, gan dẫn đến bệnh lý quan này[5] 1.3 Dịch tễ học yếu tố nguy gây UTV 1.3.1 Dịch tễ học Ung thƣ vú loại ung thƣ phổ biến phụ nữ giới nhƣ Việt Nam Trong năm trở lại đây, tỷ lệ mắc UTV ngày tăng Tỷ lệ UTV có khoảng dao động lớn nƣớc Bệnh có tỷ lệ mắc cao Mỹ Bắc Âu, tỷ lệ mắc trung bình Nam Âu, Tây Âu thấp Châu Á Một số nƣớc Châu Á có xu hƣớng tăng nhanh nhƣ Nhật Bản Singapore, nơi có nối sống phƣơng tây hóa đặc biệt chế độ ăn đóng vai trò quan trọng phát triển UTV Tại Việt Nam, theo ghi nhận UT Hà Nội, Thành Phố Hồ Chí Minh số tỉnh, năm ngƣời ta ƣớc tính tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi năm 2003 17,4/100.000 dân, đứng đầu loại UT nữ giới Tỷ lệ mắc UTV tăng theo tuổi, gặp lứa tuổi dƣới 30 Sau độ tuổi tỷ lệ mắc bệnh gia tăng cách nhanh chóng Ở tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tăng từ 25/100.00 dân độ tuổi 30-34 lên đến 200/100.00 dân độ tuổi từ 45-49 Ƣớc tính trung bình phụ nữ Mỹ có ngƣời mắc UTV Tại Pháp tỷ lệ 1/10 Tỷ lệ chết UTV tăng lên theo tỷ lệ mắc Tuy nhiên số nƣớc phát triển tỷ lệ mắc gia tăng nhanh chóng nhƣng tỷ lệ chết giữ đƣợc mức độ ổn định nhờ nhận thức ngƣời bệnh, nhờ vào tiến sàng lọc phát sớm thành tựu đạt đƣợc điều trị, đặc biệt điều trị hệ thống[10] 1.3.2 Các yếu tố nguy - Tiền sử gia đình: Hình 2.4 Đặt lam sau rút sonde dẫn lƣu - Đảm bảo đủ dinh dƣỡng cho ngƣời bệnh, cho bệnh nhân ăn ngày bữa chính, bổ xung thêm sữa hoa - Vệ sinh thân thể cho BN, thay quần áo sạch, thay ga giƣờng + Vệ sinh miệng lần/ngày sáng tối, súc miệng nƣớc muối sinh lý 0,9% - Giảm lo lắng cho BN: Khi đƣợc thơng báo bị ung thƣ, ngƣời bệnh cảm thấy hụt hẫng, hoang mang, sợ chết, sợ bệnh khơng chữa đƣợc, lo lắng gia đình, kinh tế , quan hệ vợ chồng mặc cảm với xã hội Sau mổ ngƣời bệnh lo lắng đau đớn, sợ biến dạng thể, biến chứng sau mổ Tâm lý lo lắng ảnh hƣởng đến tiến trình phục hồi sau mổ Điều dƣỡng gần gũi, giải thích động viên, an ủi ngƣời bệnh giúp ngƣời bệnh tin tƣởng yên tâm phối hợp điều trị - Giáo dục sức khỏe + Giải thích cho BN gia đình BN hiểu bệnh học phƣơng pháp điều trị UTV để BN yên tâm điều trị + Giải thích cho BN gia đình BN biết biến chứng gặp sau phẫu thuật (nhiễm trùng vết mổ, chảy máu, tụ máu, đọng dịch…) + Hƣớng dẫn ngƣời bệnh gia đình ngƣời bệnh biết cách phòng phát sớm UTV (tự khám vú, chụp vú, khám vú nhân viên y tế) 24 + Chế độ dinh dƣỡng hợp lý: ăn chất béo động vật, hạn chế thực phẩm lên men (dƣa khú, mắm tơm, cá muối…) có nhiều nitrit, nitrat Ăn nhiều rau xanh hoa tƣơi Không ăn thực phẩm mốc (gạo, đậu lạc…) thực phẩm có phun thuốc trừ sâu + Luyện tập thể thao tránh béo phì + Hạn chế dùng thuốc nội tiết thay + Hƣớng dẫn BN gia đình BN chế độ vệ sinh sau thời gian điều trị + Hƣớng dẫn BN tập phục hồi chức sau phẫu thuật + Động viên BN tiếp tục điều trị theo định tái khám theo hẹn 2.2.5 Đánh giá Đối với ngƣời bệnh sau mổ cắt tuyến vú vét hạch nách, qua bƣớc nhận định, lập kế hoạch thực kế hoạch cần phải đánh giá ngƣời bệnh - Ghi rõ thời lƣợng giá - Lấy kết mong đợi làm thƣớc đo lƣợng giá - Đánh giá tình trạng ý thức ngƣời bệnh sau mổ - Đánh giá tình trạng hơ hấp mổ - Đánh giá tình trạng vết mổ, tình trạng sonde dẫn lƣu, dịch dẫn lƣu - Đánh giá trình thay băng vết mổ - Đánh giá tinh thần ngƣời bệnh - Đánh giá chế độ dinh dƣỡng - Các tác dụng phụ thuốc - Đánh giá cơng tác chăm sóc, TD thực y lệnh ngƣời bệnh - Đánh giá chăm sóc TD điều dƣỡng có đáp ứng đƣợc với yêu cầu ngƣời bệnh không - Đánh giá vấn đề phát sinh trình chăm sóc TD ngƣời bệnh 2.3 Tình BN Cao thị L 44 tuổi Nghề nghiệp: Kế toán Địa chỉ: Hà Nội Vào viện ngày 12/10/2012 25 Lý vào viện: U vú phải - Quá trình bệnh lý Bệnh nhân tự sờ thấy u vú cách tháng không đau, không sốt lên làm bình thƣờng Cách tuần thấy khối u có to hơn, BN khám đƣợc làm xét nghiệm (chọc tế bào u vú, chụp vú) đƣợc chẩn đốn ung thƣ vú → vào viện Tình trạng BN lúc nhập viện: BN tỉnh táo tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, khối u vú khoảng 2cm không di động, không đau Mạch 80l/p, T37 , huyết áp:120/70mmHg, nhịp thở 20l/phút -Tiền sử: + Bản thân: khơng mắc bệnh mạn tính + Tiền sử sản khoa: có kinh nguyệt năm 15 tuổi, vịng kinh đều, chu kỳ 28 ngày PARA 2002 sinh đầu năm 25 tuổi sinh thƣờng, nuôi sữa mẹ Không mắc bệnh phụ khoa + Tiền sử gia đình: khơng mắc bệnh ung thƣ - Chẩn đoán y khoa: Ung thƣ vú phải.T2 N0 M0 - Hƣớng điều trị: + Phẫu thuật cắt tuyến vú + vét hạch nách + Điều trị bổ trợ sau mổ Nhận định: ngày 17/10/2012 Ngày thứ sau mổ - Toàn trạng: + Tri giác: bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, tiếp xúc tốt + Da, niêm mạc hồng + Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80lần/phút, nhiệt độ 370C, huyết áp : 120/70mmHg, Nhịp thở 25lần/phút + Tuần hoàn: Nhịp tim t1 t2 rõ, ts 80l/phút + Hô hấp : BN tự thở, thở không ho, RRPN rõ + Tiêu hóa : bụng mềm khơng chƣớng, đại tiểu tiện bình thƣờng Ăn uống (ngày ăn bữa, bữa bát ăn cơm cháo cơm, ăn cảm giác không ngon miệng) 26 + Tiết niệu, sinh dục : BN tiểu tiện bình thƣờng, khơng bị viêm nhiễm phận sinh dục + Nội tiết : Tuyến giáp không to mật độ hai thùy Hiện BN kinh nguyệt + Cơ xƣơng khớp : BN lại bình thƣờng, tay bên phẫu thuật hạn chế cử động đau + Hệ da : toàn vẹn da vết mổ cắt toàn tuyến vú phải + Thần kinh, tâm thần : BN ngủ ít, chập chờn khoảng giờ/ngày + Tâm lý BN : BN lo lắng đau, biến dạng thể, biến chứng sau mổ lo lắng bệnh sợ không chữa đƣợc + Tại diện mổ : vết mổ dài khoảng 20cm, băng vết mổ khơ, vết mổ khơng chảy máu, tụ máu Có sonde dẫn lƣu dịch diện mổ (thành ngực), sonde khơng hở, khơng tắc, lƣợng dịch khoảng 60ml đỏ lỗng Hình 2.4 Tình trạng vết mổ - Tham khảo hồ sơ bệnh án + Tế bào : Ung thƣ biểu mô tuyến vú + Siêu âm vú : TD ung thƣ vú phải + X-quang vú : Nghi ngờ carcinoma vú phải + Xét nghiệm máu : Bình thƣờng Chẩn đoán điều dưỡng : - Đau liên quan đến hậu phẫu thuật KQMĐ : BN không đau 27 - BN nôn nhiều liên quan đến ảnh hƣởng thuốc gây mê, ống nội khí quản KQMĐ : BN khơng bị nơn - Dinh dƣỡng nhu cầu thể liên quan đến ăn ít, khơng ngon miệng KQMĐ : BN đƣợc cung cấp đầy đủ lƣợng/ngày - Giấc ngủ bị gián đoạn liên quan đến môi trƣờng phòng bệnh KQMĐ : BN ngủ sâu giấc đảm bảo giấc ngủ - Lo lắng tình trạng bệnh liên quan đến chƣa đƣợc cập nhật đầy đủ thông tin KQMĐ : BN đƣợc cập nhật đầy đủ thông tin bệnh - Hạn chế vận động cánh tay bên mổ liên quan đến hậu sau mổ KQMĐ : BN vận động cánh tay tốt thời gian điều trị - BN buồn rầu liên quan đến bên vú KQMĐ : Sau động viên BN tự tin vào thể - Nguy đọng dịch diện mổ liên quan đến diện mổ rộng KQMĐ : BN không bị đọng dịch Lập kế hoạch chăm - TD toàn trạng : + TD dấu hiệu sinh tồn lần/ngày + TD chỗ : Băng vết mổ có chặt khơng, vết mổ có căng khơng, có chảy máu, tụ máu khơng, kích thƣớc vết mổ Sonde dẫn lƣu dịch có thơng khơng, có bị hở khơng, có bị gập khơng Số lƣợng, màu sắc tính chất dịch + TD biến chứng xảy : Chảy máu, tụ máu, đọng dịch… - Can thiệp y lệnh ngày + Truyền dịch:  Ringerlactac x 500ml  Glucose 5% x 500ml  Paracetamol 1g x chai Truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút + Thuốc khánh sinh: Unasyn 1,5g x 2lọ tiêm tĩnh mạch 9h, 15h + Thuốc uống:  Alpha chymotrypsin x viên uống 9h, 15h  Seduxen 5mg x viên uống 21h 28 + Thay băng thay dịch dẫn lƣu 1lần/ngày cần - Hƣớng dẫn BN vận động cánh tay bên phẫu thuật - Đảm bảo dinh dƣỡng : Cho BN ăn thức ăn mềm lỏng dễ tiêu, giàu chất dinh dƣỡng - Đảm bảo vệ sinh ngày: Vệ sinh thân thể, miệng, mắt hốc tự nhiên… Thay quần, áo, ga trải giƣờng 1lần/ngày - Giáo dục sức khỏe: + Động viên an ủi để BN yên tâm điều trị + Hƣớng dẫn chế độ ăn vệ sinh thân thể + Hƣớng dẫn tập tay sau mổ + Giải thích tình trạng bệnh, hƣớng điều trị Thực kế hoạch chăm sóc - 8h + Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở (ghi bảng theo dõi) + Hƣớng dẫn ngƣời bệnh, ngƣời nhà ngƣời bệnh chế độ ăn sau mổ (thức ăn mềm, lỏng dễ tiêu, giàu chất dinh dƣỡng, không dùng chất kích thích nhƣ: rƣợu, bia, cà phê…) vận động có sonde dẫn lƣu (kẹp sonde dẫn lƣu xoay trở, lại để tránh tuột ống… - 9h Thực y lệnh + truyền dịch: Glucose 5% x 500ml truyền tĩnh mạch 50 giọt/phút + Thuốc tiêm: Unasyl 1,5g x lọ qua đƣờng truyền + Thuốc uống:  Alphachymotrypsin x viên  Paracetamol 500mg x viên + Thay băng (quan sát nhận định vết mổ) + Theo dõi lƣợng dịch ( tháo bình rời khỏi dây dẫn lƣu xả hết áp lực bình, đánh giá số lƣợng dịch theo vạch chia độ có sẵn thân bình đồng thời quan sát màu sắc, tính chất dịch).[12] - 10h Quan sát truyền dịch theo dõi biến chứng xảy Cho BN uống cốc sữa Ensua 150ml -11h BN ăn đƣợc bát ăn cơm cháo thịt băm 29 - 12h BN nghỉ trƣa phòng bệnh - 13h Quan sát truyền dịch: Ringerlactac x 500ml Đƣờng truyền không xƣng nề, không tấy đỏ - 14h + Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở (ghi bảng theo dõi) + Cho BN uống cốc sữa Ensua 200ml + Vệ sinh thân thể thay quần áo cho BN -15h Quan sát truyền dịch: Paracetamol 1g x lọ + Tiêm thuốc Unasyl 1,5g x lọ qua dây truyền + BN uống thuốc -16h Rút truyền cho BN (ghi hồ sơ bệnh án tình trạng BN ngày rút truyền) + Hƣớng dẫn gia đình vệ sinh thân thể, tránh nƣớc hoàn toàn vào diện mổ, thay quần áo ga giƣờng cho ngƣời bệnh Đánh súc miệng nƣớc muối sau ăn - Giáo dục sức khỏe + Động viên, an ủi BN để BN yên tâm điều trị + Giải thích cho BN gia đình BN hiểu bệnh phƣơng pháp điều trị + Giải thích tai biến, biến chứng xảy sau mổ (chảy máu, tụ máu, đọng dịch…) + Hƣớng dẫn chế độ ăn  Động viên ngƣời bệnh ăn, uống tốt nâng cao sức đề kháng thể chống lại bệnh tật  Không ăn kiêng, ăn tăng lƣợng đạm bữa ăn, ăn tăng cƣờng loại hoa quả, sinh tố, sữa…uống đủ nƣớc (1,5- lít/ngày)  Ăn hạn chế thực phẩm lên men (dƣa khú, mắm tôm, cá muối…), không ăn thực phẩm mốc, thực phẩm có phun thuốc trừ sâu + Hƣớng dẫn ngƣời bệnh vận động có ống dẫn lƣu: Cần hƣớng dẫn ngƣời bệnh kẹp ống xoay trở, lại để tránh tình trạng tuột ống dẫn lƣu, hở nắp bình chứa Đặt bình chứa dịch thấp chân dẫn lƣu 60cm, tránh ngƣời bệnh nằm đè lên vết thƣơng[4] + Hƣớng dẫn BN vận động cánh tay sau phẫu thuật 30 + Hƣớng dẫn ngƣời bệnh sau diện mổ ổn định dùng áo độn ngực (vú giả) để tự tin thân Lượng giá sau chăm sóc BN sau mổ cắt tuyến vú vét hạch nách qua chăm sóc nhận thấy: - Ý thức BN tỉnh hoàn toàn, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Ổn định dấu hiệu sinh tồn - BN hết đau - Vết mổ khô, hồi lƣu mao mạch tốt, không chảy máu, tụ máu, sonde dẫn lƣu dịch tốt - Dinh dƣỡng cịn chƣa đủ so với nhu cầu thể - Cánh tay bên mổ hạn chế vận động - BN hiểu bệnh yên tâm điều trị 31 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu để viết chuyên đề chăm sóc bệnh nhân sau mổ cắt toàn tuyến vú vét hạch nách điều trị UTV giai đoạn mổ đƣợc khoa Ngoại vú - Bệnh viện K nhận thấy: năm khoa chúng tơi mổ 1000 ca có 95% trƣờng hợp ác tính (ung thƣ), số cịn lại trƣờng hợp khác nhƣ: phẫu thuật lấy u vú lành tính, phẫu thuật tạo hình giảm thể tích tuyến vú, phẫu thuật dẫn lƣu ổ abce vú, phẫu thuật cắt buồng trứng Việc theo dõi chăm sóc sau mổ điều dƣỡng đóng vai trị quan trọng cần tập trung ý vào số nội dung sau: -Theo dõi chăm sóc + Theo dõi toàn thân: ý thức, dấu hiệu sinh tồn + Theo dõi chỗ: tình trạng vết mổ, dịch dẫn lƣu + Chăm sóc: chế độ dinh dƣỡng, vệ sinh thân thể, tâm lý ngƣời bệnh + Can thiệp y lệnh đúng, đủ, an toàn (thực đúng) + Hƣớng dẫn ngƣời bệnh tập tay sau mổ + Giáo dục sức khỏe -Phát sớm biến chứng xảy + Toàn thân: rối loạn tuần hoàn, hô hấp, tác dụng phụ thuốc … + Tại chỗ: Chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng vết mổ, đọng dịch, phù tay sau vét hạch nách… Tóm lại: theo dõi chăm sóc bệnh nhân sau mổ cắt tuyến vú vét hạch nách việc quan trọng, địi hỏi ngƣời điều dƣỡng phải có đầy đủ kiến thức rộng chuyên sâu, nắm bắt đầy đủ quy trình kỹ thuật, thực y lệnh chủ động có can thiệp kịp thời cần thiết Việc TD sát chăm sóc tốt sau mổ góp phần khơng nhỏ vào thành cơng phẫu thuật, giúp cho ngƣời bệnh giảm đƣợc ngày điều trị nội trú, giảm chi phí điều trị, giảm đƣợc tình trạng tải khoa Ngoại vú đồng thời giúp ngƣời bệnh tin tƣởng vào điều trị, hy vọng điều trị khỏi bệnh ung thƣ vú → tuyên truyền sâu rộng cộng đồng 32 PHỤ LỤC CÁCH TỰ KHÁM VÚ Mỗi lần sau kinh ngày tháng (nếu bạn mãn kinh), ý xem có thay đổi hình thái hay cảm giác ngực bạn so với lúc bình thƣờng khơng Khám tƣ nằm - Nằm ngửa để gối đệm dƣới vai phải - Dùng ngón tay trái bạn để khám vú phải - Ấn nhẹ, vừa,và mạnh xuống theo vịng trịn, tránh khơng nhấc tay khỏi da - Di chuyển theo hình vịng trịn từ xuống dƣới -Cảm nhận thay đổi vú bạn, sờ vùng dƣới xƣơng đòn vùng nách bạn - Tƣơng tự dùng tay phải khám cho vú bên trái Khám trƣớc gƣơng - Đặt hai bàn tay sau đầu chống hai tay bên hơng - Kiểm tra xem có bất thƣờng bên vú: tiết dịch, co kéo, lõm da núm vú thay đổi bề mặt da - Bóp nhẹ núm vú xem có tiết dịch hay khơng Khám lúc tắm - Giơ cánh tay phải, bàn tay phải phía sau gáy - Dùng ngón tay khép lại bàn tay trái sờ phần tuyến vú phải - Sờ nhẹ nhàng, kỹ lƣỡng để phát khối u thay đổi dƣới da - Tiếp tục thực nhƣ với vú bên trái.[9] PHỤ LỤC : HƢỚNG DẪN TẬP TAY SAU PHẪU THUẬT Vị trí chuẩn để thực tập - Đứng thẳng, đầu ngẩng cao xuôi tay bên - Dang rộng chân vai Bạn thấy dễ chịu luyện tập với đôi chân tất hay giày đế thấp Đi giày tiện lợi cho bạn - Làm thẳng bụng tránh còng lƣng - Cố gắng thực động tác vai - Hít thở sâu giúp bạn dễ chịu cảm thấy căng thẳng - Bắt đầu tập lần, tối đa 20 lần trừ có trƣờng hợp đặc biệt đƣợc định chuyên gia vật lý trị liệu - Mục đích cuối đạt đƣợc nhiều tốt cử động bình thƣờng vai - Nếu có thể, bạn nên thực tập trƣớc gƣơng để xác định bạn thực tƣ động tác xác hay chƣa Động tác tập 2.1 Bóp trái bóng Bài tập đặc biệt có ích để phòng ngừa hay làm giảm sƣng tấy tạm thời cánh tay bên phẫu thuật - Nằm giƣờng, cầm trái bóng cao su tay - Nhấc thẳng cánh tay lên cao, liên tục bóp nhả trái bóng - Thực tập theo hƣớng dẫn bác sĩ - Nếu nâng cánh tay lên dễ dàng bạn kê gối dƣới cánh tay 2.2 Động tác kéo ròng rọc Bài tập giúp cải thiện động tác vai phía trƣớc Dụng cụ dây thừng dài 2m hay cuộn băng dài 2m Đánh dấu đầu dây thừng nút buộc Lắp đặt: đóng móc sắt lớn vào mép cửa, cách góc phía ngồi 15cm Vắt sợi dây thừng qua móc - Tung sợi dây thừng phía cao cánh cửa với cánh tay - Ngồi chân ghì chặt bên cánh cửa, bàn chân đặt sàn nhà vững - Hai tay giữ đầu dây thừng Ngón thứ thƣa giữ đầu nút buộc - Nâng cánh tay bên bệnh cách từ từ cao tốt cách kéo sợi dây thừng xuống tay bên lành Giữ cánh tây đƣợc nâng lên sát đầu Đổi lại cử động tay bên lành cách hạ thấp tay bên bệnh Nghỉ lát tập lại 2.3 Động tác giơ tay sát tường Bài tập giúp tăng cƣờng động tác phía trƣớc vai - Đứng tƣ chuẩn Các ngón chân cách tƣờng đối diện 15- 30cm - Vòng khuỷu tay, đặt lòng bàn tay sát tƣờng ngang mức vai - Giơ cao cánh tay song song với dọc tƣờng cảm giác kéo căng đau dừng lại Đánh dấu điểm tƣờng để kiểm tra lại - Hạ tay ngang mức vai di chuyển chân thể sát tƣờng để chạm vào tƣờng - Trở lại vị trí chuẩn nghỉ lát tập lại 2.4 Động tác gãi lưng Bài tập giúp tay bạn chạm vào vùng lƣng - Đứng tƣ chuẩn - Đặt tay bên không phẫu thuật lên hơng để giữ thăng - Vịng khuỷu tay bên phẫu thuật phía lƣng Dần dần nâng cao tay chạm vào bờ xƣơng bả vai - Từ từ hạ thấp tay trở lại tƣ chuẩn 2.5 Động tác vòng khuỷu tay Bài tập giúp cải thiện động tác xoay vai hƣớng - Đứng tƣ chuẩn - Dang rộng cánh tay ngang mức vai - Vòng khuỷu tay, ngón tay đan vào sau gáy - Vịng khuỷu tay phía sau đến chạm - Vịng khuỷu tay, ngón tay đan vào sau gáy - Mở ngón tay dang rộng tay vai - Quay lại tƣ chuẩn PHỤ LỤC 3: QUY TRÌNH THAY BĂNG - RỬA VẾT THƢƠNG CÓ ỐNG DẪN LƢU Các bƣớc tiến hành TT Chào hỏi, tự giới thiệu với ngƣời bệnh phù hợp theo lứa tuổi Thơng báo, giải thích động viên để bệnh nhân n tâm phối hợp Tƣ thế: ngƣời bệnh nằm ngồi tùy theo vị trí vết thƣơng, trẻ em phải có ngƣời giữ Sát khuẩn tay nhanh, lật nắp hộp xuống dƣới dùng hộp đựng gạc, đổ dung dịch rửa, dung dịch sát khuẩn vào bát kền (hoăc nắp hộp), mở túi gạc miếng, gạc củ ấu sẵn sàng Bộc lộ vùng vết thƣơng, trải nolon lót dƣới vùng thay băng đặt túi nhỏ để đựng băng bẩn cạnh vết thƣơng Dùng tay kìm nhẹ nhàng bóc băng bẩn, kìm bỏ vào chậu dung dịch khử khuẩn, sát khuẩn tay nhanh Quan sát đánh giá tình trạng vết thƣơng Đi găng Lau phía đối diện ngƣời bệnh trƣớc, lau tiếp bên phía điều dƣỡng viên sau Lắp gạc củ ấu thấm nƣớc muối lau cách mép vết thƣơng 0,5cm hất ra, miết sát gạc củ ấu vào da ngƣời bệnh, quan sát gạc củ ấu, cịn đen tiếp tục rửa Dùng kẹp gắp gạc ép mép vết thƣơng lăn từ xuống để lấy dịch bẩn đọng bên trong, dùng gạc thấm khô Nếu vết thƣơng nhiễm trùng:dùng bơm tiêm hút oxy già bơm vào vết thƣơng, rửa nhiều lần vết thƣơng, dùng gạc thấm khô 10 11 Rửa lại nƣớc muối sinh lý, dùng gạc củ ấu thấm khô vết thƣơng Sát khuẩn vết thƣơng dung dịch sát khuẩn, đắp thuốc theo y lệnh Mức độ 12 Đặt gạt vô khuẩn kín chùm ngồi vết thƣơng 2cm, lại Dùng kẹp rửa chân ống dẫn lƣu nƣớc muối sinh lý oxy già tƣ ngoài, ấn nhẹ xung quanh ống dẫn lƣu để dịch chảy 13 (nếu có) rửa thân ống dẫn lƣu khoảng 5cm (từ chân ống lên) hút dịch ống dẫn lƣu, bơm rửa (nếu có y lệnh) thấm khơ 14 15 16 17 18 Sát khuẩn quanh chân ống dẫn lƣu dung dịch sát khuẩn Cắt gạc hình chữ L, đặt gạc lên chân ống dẫn lƣu, cố định băng dính, thay túi dẫn lƣu (nếu cần) Cho ngƣời bệnh nằm lại tƣ thoải mái, kéo quần áo cho ngắn, dặn ngƣời bệnh điều cần thiết Thu dọn dụng cụ, gập nilon (mặt bẩn vào trong) để vào chậu dung dịch khử khuẩn Tháo găng, rửa tay, đánh dấu vào sổ thực y lệnh Ghi phiếu chăm sóc: tình trạng vết thƣơng tình trạng ngƣời 19 bệnh thay băng, cách xử trí vấn đề chăm sóc, tên ngƣời thay băng, ngày thực TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Thị Bình (2011), “quy trình điều dưỡng, vệ sinh thân thể cho người bệnh”, điều dƣỡng I, NXB giáo dục Việt Nam, trang 49-36, trang 191- 202 Lê Thị Bình (2010), “ dinh dưỡng điều trị, chăm sóc vết thương”, điều dƣỡng II, NXB giáo dục Việt Nam, trang 32- 38, tr ang 113-116 Lê Thị Bình (2011), “thay băng vết thương”, điều dƣỡng II, NXB giáo dục Vệt Nam, trang 117-124 Nguyễn Tấn Cƣờng (2009), “chăm sóc người bệnh sau mổ”, điều dƣỡng ngoại I, nhà xuất giáo dục Việt Nam, trang 115-132 Bùi Diệu cộng (2008), “ ung thư vú”, chẩn đoán điều trị bệnh ung thƣ, nhà xuất y học, trang 306 – 315 Nguyễn Văn Định, Lê Hồng Quang (2010), "Điều trị ngoại khoa ung thư vú", điều trị phẫu thuật bệnh ung thƣ, nhà xuất y học Việt Nam, trang 317-339 Nguyễn Văn Định (2009), “chăm sóc bệnh nhân mổ ung thư vú”, chăm sóc điều trị triệu chứng cho bệnh nhân ung thƣ, nhà xuất y học, trang 105-108 Nguyễn Văn Định ( 2004), “chẩn đoán bệnh ung thư vú, điều trị ung thư vú phẫu thuật”, bệnh ung thƣ vú, nhà xuất y học trang 229- 292 Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn (2004), “đại cương ung thư vú, phòng phát sớm ung thư vú”, bệnh ung thƣ vú, nhà xuất y học, trang 13-27, tr 71- 75 10 Nguyễn Bá Đức (2004), “dịch tễ yếu tố nguy cơ”, bệnh ung thƣ, nhà xuất y học, trang 46-69 11 Phạm Thị Minh Đức (2007), “sinh lý học”, nhà xuất giáo dục, trang 47-48 12 Bùi Thị Bích Liên ( 2010), “ đánh giá hiệu bình dẫn lưu áp lực âm mềm có Trocar bệnh nhân có phẫu thuật cắt tuyến vú, vét hạch nách khoa ngoại vú – bệnh viện K”, tạp chí ung thƣ học Việt Nam, trang 811- 818 TÀI LIỆU NƢỚC NGOÀI 13 JANE C ROTHROCK, et All (1999)"Breast surgery" page 558 – 571 14 Marc ESPIE et Andre Gorins ( 1995) "Le Sein" page 317- 355