Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt một thùy phổi trong ung thư phế quản nguyên phát tại Bệnh viện K

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ (UT) phổi hay nói xác UT phế quản (UTPQ) bệnh UT thƣờng gặp giới với 1,3 triệu trƣờng hợp chẩn đoán năm [25] UTPQ loại UT có tỷ lệ tử vong cao giới, nguyên nhân gây tử vong UT đứng hàng đầu nam, thứ ba nữ sau UT đại tràng UT vú Tỷ lệ mắc UTPQ nguyên phát tiếp tục gia tăng phần lớn nƣớc giới Ở châu Âu năm có khoảng 375.000 ngƣời mắc, Mỹ năm 2007 có 215.000 ngƣời mắc 162.000 ngƣời tử vong So với tất loại UT UTPQ nguyên phát chiếm tỷ lệ 13% nhƣng gây tử vong cao đến 28% Cho đến phẫu thuật phƣơng pháp đƣợc lựa chọn điều trị UTPQ giai đoạn sớm Các phẫu thuật thƣờng đƣợc thực nhƣ cắt thùy phổi, cắt phân thùy cắt toàn phổi kèm theo nạo vét hạch vùng phẫu thuật phức tạp nặng nề, làm chậm thời gian phục hồi bệnh nhân, tỷ lệ biến chứng tử vong cao từ 2,1 đến 6% Chăm sóc, theo dõi bệnh nhân sau mổ cắt thùy phổi UTPQ nguyên phát vấn đề chun sâu cơng tác điều dƣỡng Chăm sóc theo dõi, phát sớm biến chứng sau mổ nhƣ: chảy máu sau mổ, nhiễm khuẩn viêm phổi, viêm mủ màng phổi, áp xe khoang màng phổi, xẹp phổi đờm dãi bít tắc đƣờng thở, nhiễm khuẩn huyết, suy hơ hấp, suy tuần hồn… có ảnh hƣởng lớn đến thành cơng phẫu thuật Ngƣợc lại, chăm sóc theo dõi sau mổ không tốt, không đúng, không phát kịp thời biến chứng lại nguyên nhân dẫn đến thất bại phẫu thuật.Vì vậy, tơi chọn chuyên đề “Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt thùy phổi UTPQ nguyên phát bệnh viện K” với nội dung: Mô tả tổng quan hệ hơ hấp tìm hiểu bệnh học UT phế quản Lập quy trình chăm sóc theo dõi bệnh nhân sau mổ cắt thùy phổi UTPQ nguyên phát CHƯƠNG I TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHẾ QUẢN Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực 1.1 Đặc điểm toàn vẹn lồng ngực Lồng ngực cấu trúc hồn tồn kín, xung quanh khung xƣơng gồm có xƣơng ức, xƣơng cột sống, xƣơng sƣờn xƣơng đòn Chúng đƣợc bám vào làm thành buồng kín, cử động thay đổi đƣợc thể tích Phía cổ bao gồm cơ, mơ liên kết bó mạch, thần kinh Phía dƣới hồnh Cơ hồnh vân, có dạng hình vịm rộng, đảm bảo tới 65-70% dung tích hơ hấp, ngăn cách lồng ngực với khoang ổ bụng, đỉnh vịm hồnh lên cao đến khoang liên sƣờn V, chân hoành bám vào lồng ngực mức khoang liên sƣờn X, XI Ngoài ra, bao phủ phía ngồi khung xƣơng cứng có xƣơng bả vai ngực ( [9],[10] ) 1.2 Khoang ảo màng phổi Màng phổi bao gồm hai liên tục với nhau, thành phủ lên mặt lồng ngực tạng bao bọc phía ngồi nhu mơ phổi Hai áp sát vào tạo khoang ảo, bên khoang chứa lớp mỏng dịch giúp hai trƣợt lên thở Áp suất khoang màng phổi áp suất âm, khoảng âm khoảng mmHg lúc thở hết điều có ý nghĩa quan trọng, có vai trị chi phối nhiều tƣợng sinh lý bệnh lý hơ hấp tuần hồn [9] Nhu mô phổi Nhu mô phổi đƣợc tạo bởi: Phế quản, mạch máu, sợi thần kinh, tổ chức liên kết phế nang tập trung thành đơn vị phổi Các đơn vị phổi từ to đến nhỏ lần lƣợt là: thùy phổi (lobas pulmonalis), phân thùy phổi (segmentum pulmonace), tiểu thùy phổi (lobulus pulmonalis) cuối phế nang (Sacculi avealares)[9] - Sự phân chia phế quản: Mỗi phế quản (bronchur puncepalis) sau vào phổi phân chia nhỏ dần Toàn nhánh phân chia phế quản gọi phế quản Sau qua rốn phổi, phế quản tiếp tục phổi theo hƣớng trục (gọi thân chính) tận phần sau dƣới phổi Từ thân tách phế quản thùy theo kiểu nhánh bên có khác biệt hai bên phổi; phổi phải chia làm phế quản thùy, phổi trái chia làm [11] Chức phế quản nhƣ ống dẫn khí từ ngồi vào nhu mơ phổi - Phế nang: Phế nang túi nhỏ thành mỏng, nhận khơng khí từ nhánh tận phế quản Vách phế nang mỏng gồm sợi mơ đàn hồi có lớp biểu mơ mỏng lót bên phế nang Có nhiều mao mạch chạy vách đó, máu mao mạch khơng khí phế nang có lớp rào ngăn gọi màng hơ hấp Màng hơ hấp có lớp, nhƣng mỏng, trung bình μm Tổng diện tích từ 50-100 m2 ngƣời trƣởng thành Phế nang thực chức trao đổi khí phổi [9] - Tính đàn hồi phổi: Phổi khơng có nên khơng thể tự co giãn, nhƣng lại có cấu trúc nhiều sợi đàn hồi Chúng nằm khoảng kẽ rải rác nhu mơ phổi ln có xu hƣớng co nhỏ lại phía rốn phổi Bình thƣờng nhờ áp xuất âm tính khoang màng phổi mà phổi bám sát theo thành ngực Một số đặc điểm sinh lý hô hấp 2.1 Cơ chế thở - Cơ chế thở vào: Thở vào động tác chủ động, có gọi thở vào, làm tăng thể tích lồng ngực theo chiều khơng gian Các thở vào bao gồm: hồnh, liên sƣờn Các hơ hấp phụ nhƣ thang, ức đòn chũm tham gia có thở gắng sức Trƣớc thở vào bắt đầu, hô hấp trạng thái thƣ giãn, lúc áp suất khoang màng phổi chừng âm 4mmHg, cịn áp suất phế nang áp suất khí Khi bắt đầu thở vào, hồnh co làm hạ thấp vịm hồnh - tăng đƣờng kính thẳng đứng lồng ngực, liên sƣờn co làm xƣơng sƣờn dâng lên – tăng đƣờng kính ngang lồng ngực Đồng thời xƣơng ức nâng lên nhơ phía trƣớc – làm tăng kích thƣớc chiều trƣớc sau lồng ngực, dẫn đến tổng thể tích lồng ngực tăng lên tăng giãn thành màng phổi Do khoang màng phổi có áp lực âm nên tạng phổi nở theo làm giảm áp suất phế nang xuống thấp áp suất khí Từ khơng khí tràn vào phế nang dựa chế chênh lệch áp suất - Cơ chế thở ra: Ở thở ra, thở vào ngừng co giãn nhờ lực co đàn hồi phổi ngực nên lồng ngực trở vị trí ban đầu, ép vào nhu mô phổi phế nang làm tăng áp suất phế nang đẩy khơng khí ngồi 2.2 Sự trao đổi khí phế nang Trao đổi khí đƣợc thực màng phế nang máu mao mạch nhờ trình khuếch tán Ở phế nang, nhờ q trình thơng khí, khơng khí luôn đƣợc đổi mới, phân áp O2, phân áp CO2 thấp Trái lại mao mạch phổi q trình chuyển hóa liên tục nên phân áp O2 thấp, phân áp CO2 lại cao Do chênh lệch phân áp này, khí khuếch tán phổi máu, thực hiên trao đổi khí hơ hấp [9] 2.3 Q trình thơng khí đƣờng hơ hấp Đƣờng dẫn khí gồm: mũi, miệng, họng, quản, khí quản, phế quản tiểu phế quản Đƣờng dẫn khí có chức dẫn khí từ ngồi vào phổi từ phổi ra, khơng phải ống thụ động mà có nhiều cấu trúc đặc biệt để thực chức cách tốt Đảm bảo lọc sạch, sƣởi ấm, bão hòa nƣớc để khơng khí vào tới phế nang có điều kiện thuận lợi cho trao đổi khí phế nang Do có tắc nghẽn thành phần đƣờng dẫn khí (do đờm, máu…) gây rối loạn thơng khí phổi rối loạn tắc nghẽn thơng khí làm tăng tiết đờm dãi nhiều đƣờng hô hấp, làm cho tắc nghẽn ngày nặng thêm, ảnh hƣởng đến chức trao đổi khí phổi 2.4 Cách đào thải đờm dị vật đƣờng hô hấp Đờm dị vật đƣờng hơ hấp đƣợc đào thải ngồi nhờ cấu trúc đặc biệt niêm mạc phế quản, hệ thống lơng mao dày đặc nhƣ bàn chải Hệ thống lông mao đẩy dần đờm dị vật phía khí quản khí quản chúng tác nhân gây kích thích tạo phản xạ ho đẩy đờm dị vật Nếu dị vật xuất hay tăng tiết đờm dãi chế đào thải hoạt động tốt đảm bảo đƣợc chức thơng khí, trao đổi khí phổi Nhƣng đờm dị vật ứ đọng nhiều, tồn lâu ngày phản xạ ho yếu làm tắc nghẽn đƣờng hô hấp, dẫn đến rối loạn thông khí, xẹp phổi hay khí phế thũng phế nang phổi ( [9],[12] ) Đặc điểm giải phẫu bệnh sinh lý bệnh UTPQ 3.1.Những đặc tính chung bệnh UTPQ UT phổi bệnh lý ác tính tế bào phủ khí quản, tiểu phế quản hay phế nang tổ chức liên kết nhu mơ, bị kích thích tác nhân sinh UT, tế bào tăng sinh cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo chế kiểm soát phát triển thể Hình 1.1: Vị trí UT phổi Đa số bệnh UT hình thành khối u Khác với khối u lành tính phát triển chỗ, thƣờng chậm, có vỏ bọc xung quanh, khối u ác tính (UT) xâm lấn vào tổ chức lành xung quanh giống nhƣ hình “con cua” với cua bám vào tổ chức lành thể giống nhƣ rễ lan đất Các tế bào khối u ác tính có khả di tới hạch bạch huyết tạng xa hình thành khối u cuối dẫn tới tử vong 3.2 Nguyên nhân: Các nguyên nhân UTPQ chƣa hồn tồn biết rõ, nhƣng nêu lên nhiều yếu tố nguy làm phát sinh UTPQ - Thuốc đƣợc Tổ chức Y tế giới xác nhận có mối liên quan với tỉ lệ mắc UTPQ [3] Trong thuốc có nhiều Hydrocacbon thơm vịng, điển hình 34 Benzopyren có vai trị quan trọng gây UTPQ Theo Tổ chức Y tế giới hàng năm có khoảng triệu ngƣời tồn giới chết bệnh có liên quan đến thuốc Hút thuốc làm giảm tuổi thọ 15 năm [1] Nguy mắc UTPQ tăng 22 lần nam giới hút thuốc 12 lần nữ giới hút thuốc so với ngƣời chƣa hút thuốc Theo Prager D cộng (18) thấy 80% UTPQ có tiếp xúc thuốc lá, với tỷ lệ mắc tăng 20 lần so với ngƣời không hút thuốc Hiện có khoảng 46,3 triệu ngƣời hút thuốc lá, lứa tuổi hay gặp 22-44 tuổi Bỏ thuốc làm giảm nguy UTPQ sau Tuy nhiên nguy giảm chậm 10-20 năm sau gần tƣơng đƣơng với ngƣời không hút thuốc Thuốc nguyên nhân gây UTPQ loại UT tế bào vảy UT biểu mô tế bào nhỏ Hút thuốc thụ động liên quan đến UT biểu mô tuyến [15] - Nghề nghiệp, môi trƣờng sống bị ô nhiễm nguyên nhân gây tăng tỷ lệ mắc UTPQ Công nhân làm việc hầm mỏ, ngành cơng nhiệp có liên quan tới amian dễ bị UTPQ Theo Doll có số chất đóng vai trị quan trọng UTPQ nghề nghiệp, chất phóng xạ, cromac, amian chất phát sinh chƣng cất hắc ín Doll nhận thấy năm 1936-1956 có 26% trƣờng hợp tử vong công nhân làm việc công nghiệp niken UTPQ, cao lần tỷ lệ công nhân làm việc khu vực khác [1] - Ở Mỹ, công nhân làm việc kỹ nghệ cromac có nguy bị UTPQ cao gấp 30 lần nguy công nhân làm việc ngành khác - UTPQ xuất phát từ sẹo xơ phổi, bệnh phổi mãn tính tắc nghẽn UTPQ xảy sẹo xơ thƣờng UT biểu mô tuyến [21] - Di truyền: nghiên cứu di truyền phân tử, ngƣời ta thấy tế bào UTPQ có số tổn thƣơng di truyền mà chất sinh UT đặc biệt khói thuốc nguyên nhân biến cố di truyền Sự đoạn nhiễm sắc thể thƣờng xảy nhiễm sắc thể 3p, 5q,17p với UT tế bào nhỏ vị trí đƣợc cho có kiểm sốt UT (26) Đột biến gen p53 hay gặp UTPQ Đột biến gen p53 vị trí 157248-273, vị trí 157 cặp G:C mà chủ yếu từ G:C sang T:A Sự đột biến gen p53 liên quan hút thuốc Bất thƣờng gen p53 gặp 40-70% UT biểu mô tế bào nhỏ 40-60% UT không tế bào nhỏ ( [5],[22] ) Sự đột biến gen K-ras đặc hiệu UT biểu mô tuyến [19] Gen Rb có chức kiểm sốt chu kỳ phát triển, phân chia tế bào Sự bất hoạt gen Rb thƣờng thấy UTPQ (70%-90% UT tế bào nhỏ, 15-40% UT không tế bào nhỏ) ( [13],[22] ) 3.3 Các biểu lâm sàng Sự phát triển tế bào UT nói chung UTPQ nói riêng qua giai đoạn: Giai đoạn tiền lâm sàng giai đoạn lâm sàng - Giai đoạn tiền lâm sàng Đây giai đoạn đầu thƣờng kéo dài, chiếm 75% thời gian phát triển bệnh Từ tế bào UT ban đầu, trải qua 30 lần nhân đôi, khối u có kích thƣớc cm3( ≈1 tỷ tế bào), lúc lâm sàng phát đƣợc bệnh Thời gian nhân đôi tế bào khác với loại UTPQ, UT biểu mơ tế bào nhỏ có thời gian nhân đơi ngắn nhất, trung bình khoảng tháng, UT biểu mô vẩy UT biểu mô tế bào lớn có thời gian nhân đơi tháng, UT biểu mơ tuyến có thời gian nhân đơi khoảng tháng [14] Giai đoạn hồn tồn khơng có triệu chứng lâm sàng, việc phát đƣợc bệnh chủ yếu dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng nhƣ xét nghiệm miễn dịch, xét nghiệm sinh hóa - Giai đoạn lâm sàng Dấu hiệu triệu chứng lâm sàng UTPQ gây phát triển cuả khối u xâm lấn, chèn ép quan lân cận, di vào hạch bạch huyết tạng khác lồng ngực hội trứng cận u gây Đa số tác giả chia biểu lâm sàng UTPQ thành nhóm ( [2],[3],[4],[6],[7],[8] ) + Triệu chứng hô hấp (các triệu chứng chỗ) gây phát triển xâm lấn u nguyên phát lồng ngực nhƣ : ho, ho máu, khò khè, khó thở, triệu chứng viêm phổi, áp xe phổi tắc nghẽn, khó nuốt u chèn vào thực quản, chèn tĩnh mạch chủ trên, khàn tiếng u chèn vào dây thần kinh quặt ngƣợc, hội chứng Pancoast- Tobias khối u đỉnh phổi gây ra… Ho triệu chứng hay gặp Ho triệu chứng nhiều bệnh phổi nên với triệu chứng này, UTPQ dễ bị bỏ qua Theo Robert J (1993) triệu chứng ho gặp 70% [20], Prager (2000) 70% [19] Tỷ lệ ho mô bệnh học khác nhau, theo Spiro (1995) ho UT biểu mô tế bào nhỏ gặp nhiều 61%, UT biểu mô tuyến 42%, UT biểu mô tế bào lớn 36%[23] Ho máu thƣờng ho lẫn đờm, theo Ginsberg tỷ lệ 25%, Spiro 50% Prager 40% Đau ngực thời điểm chẩn đoán: triệu chứng đau ngực gặp khoảng 60% bệnh nhân thƣờng đau tức ngực âm ỉ, tổn thƣơng xâm lấn xƣơng sƣờn, cột sống gây đau liên tục Theo tác giả Ginsberg gặp 48% trƣờng hợp [20], Prager tỷ lệ 35% Khó thở : triệu chứng xảy sớm Theo Chrute ( 1985) 37% bệnh nhân khó thở Nguyên nhân gây khó thở co thắt, viên phổi tắc nghẽn, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi ( [18],[ 24] ) Theo Prager tỷ lệ 40% Các khối u trung tâm hay gây ho, ho máu, khó thở, nói khàn vv…trong u ngoại vi thƣờng biểu đau ngực, ho khó thở thứ phát tràn dịch màng phổi + Triệu chứng hệ thống: gồm triệu chứng toàn thân nhƣ sốt, gày sút, ăn hội chứng cận u Hội chứng cận u nhiều chế, có nhiều giả thuyết, giả thuyết đƣợc nhiều ngƣời chấp nhận dấu hiệu sinh học khối u Hội chứng cận u phụ thuộc vào mô u, nghĩa sau phẫu thuật cắt bỏ khối u hội chứng hết Hội chứng đƣợc biểu tình trạng tăng calxi huyết, hội chứng tăng hormon chống niệu, sản xƣơng khớp, thiếu máu… Các biểu hội chứng cận u hay gặp UT biểu mô tế bào nhỏ: Hội chứng cận u mơ liên kết: biểu dấu hiệu móng tay khum, ngón tay dùi trơng chiếm 41,3 – 50% Triệu chứng sƣng đau khớp chiếm 21,2% Hội chứng Piere- Marie điển hình gặp từ 1-10% UT biểu mơ vẩy UT biểu mô tuyến Hội chứng cận u nội tiết chủ yếu gặp UT tế bào nhỏ ( 10- 12%) nhƣ hội chứng Schwartz- Bartter có natri máu giảm, nôn, rối loạn ý thức u tiết hormon chống niệu (ADH) Tăng calxi máu hay gặp UT biểu mô vẩy Các biểu toàn thân nhƣ sút cân hay gặp (30-78,4% trƣờng hợp), sốt gặp 45% trƣờng hợp + Triệu chứng di xa ngồi lồng ngực, UTPQ di tới tất quan thể, thƣờng di não, xƣơng, gan, hạch Tại thời chẩn đoán, theo Prager( 2000) [19] có tới 25% bệnh nhân có biểu đau xƣơng, 20% có biểu gan, 20% có hạch to, 5-10% có biểu thần kinh não Mức độ di khác tùy theo tuýp mô bệnh học, UT biểu mô tuyến phát triển chủ yếu nhu mô ngoại vi nên thƣờng triệu chứng chỗ xuât muộn Những tế bào u xâm lấn theo đƣờng máu bạch huyết sớm, di trƣớc u ban đầu gây triệu chứng, thƣờng xâm lấn màng phổi hạch thang UT biểu mô tế bào vẩy thƣờng khối u trung tâm nên triệu chứng chỗ thƣờng có sớm Trong đó, UT tế bào nhỏ thƣờng phát triển từ phế quản lớn phát triển nhanh, độ ác tính cao, thời điểm chuẩn đốn triệu chứng thƣờng phong phú, triệu chứng chỗ lồng ngực triệu chứng di xa ([16],[23] ) Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng UTPQ không mang tính đặc hiệu mà có ý nghĩa gợi ý, định hƣớng cho chẩn đốn Nói chung đa số trƣờng hợp khởi phát tiến triển âm thầm giai đoạn đầu, xuất triệu chứng lâm sàng, phát tình cờ nhờ chụp x-quang phổi [17] 3.4 Triệu chứng cận lâm sàng - Chụp X-quang phổi thẳng nghiêng: giúp xác định vị trí, hình thái kích thƣớc, tổn thƣơng Ngồi cịn để đánh giá khả phẫu thuật - Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực đánh giá tình trạng u di hạch - Chọc sinh thiết xuyên thành ngực kim nhỏ dƣới hƣớng dẫn chụp cắt lớp u ngoại vi - Nội soi phế quản: đánh giá khả phẫu thuật, vét hạch - Các xét nghiệm khác để đánh giá mức độ lan rộng bệnh + Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp ổ bụng: phát di gan, hạch ổ bụng + Chụp cắt lớp cộng hƣởng từ sọ não có dấu hiệu di não + Chụp xạ hình xƣơng nghi ngờ có dấu hiệu di xƣơng + Chụp PET/CT: để đánh giá giai đoạn u, hạch di xa + Đo chức hơ hấp: kiểm tra tình trạng thơng khí phổi + Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học… + Tế bào học: tìm tế bào UT đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, tế bào hạch thƣợng địn có 3.5 Phận loại UT phổi : - UT phổi tế bào nhỏ - UT phổi tế bào nhỏ + UT biểu mô tế bào vảy + UT biểu mô tuyến (tuyến nhú, tuyến nang, phế quản phế nang) + UT biểu mô tuyến vảy + UT biểu mô tuyến với phân typ hỗn hợp + UT biểu mô tế bào lớn biến thể 3.6 Đánh giá giai đoạn bệnh: 3.6.1 Đánh giá TNM (UICC 2002) (27) - U nguyên phát (T) + Tx: Có tế bào UT dịch tiết phế quản nhƣng khơng nhìn thấy u phim Xquang soi phế quản + T0: Khơng có dấu hiệu u tái phát + Tis: UT chỗ + T1: U có đƣờng kính ≤ 3cm, u đƣợc bao xung quanh nhu mô phổi màng phổi tạng khơng có dấu hiệu u xâm lấn tới phế quản thùy thăm khám nội soi + T2: U có đƣờng kính >3cm, u với kích thƣớc nhƣng xâm lấn tới phế mạc tạng gây xẹp phổi viêm phổi tắc nghẽn u xâm lấn tới vùng rốn phổi Khi nội soi phế quản, độ xâm lấn u giới hạn phế quản thùy cách carina ≥ 10 + Dây nối có bị tắc bẩn khơng? Nếu có bơm rửa lại thay dây + Bình chứa có đƣợc đặt nơi an tồn khơng có thấp giƣờng 60-70cm không? + Áp lực hút: không đƣợc cao thƣờng từ -20 đến -40cm nƣớc + Thƣờng xuyên kiểm tra xem ống dẫn lƣu có bị tụt khơng, có bị hở khơngbằng cách kẹp đoạn ống dẫn lƣu (cách chỗ nối) để kiểm tra + Cạnh giƣờng bệnh nhân cần ln có sẵn kìm Kocher khoẻ để kẹp ống dẫn lƣu thay chai cần di chuyển bệnh nhân Trƣớc vận chuyển cần phải rút ống dẫn lƣu màng phổi - Theo dõi dịch khí hút ra: + Màu sắc nhạt dần bình thƣờng + Số lƣợng dần bình thƣờng + Nếu máu chảy sờ vào ống dẫn lƣu thấy ấm, máu chảy cịn đơng,nếu chảy nhiều máu có hội chứng máu (Máu chảy lâu khoang màng phổi không đông), cần theo dõi sát ống dẫn lƣu thấy máu chảy nhỏ giọt liên tục định mở ngực cầm máu + Khi khơng cịn dịch khí thấy bọt khí thay đổi theo nhịp thở không bị tắc ống -Vận chuyển bệnh nhân: Hạn chế vận chuyển bệnh nhân dẫn lƣu vì: +Khơng đảm bảo đƣợc độ cao bình chứa tới ngực bệnh nhân lúc ≥ 60cm + Di chuyển → ống dẫn lƣu tụt chọc vào tổ chức xung quanh (nhu mô phổi) +Do di chuyển → đầu ống dẫn lƣu khơng cịn vị trí thích hợp để hút dịch khí hiệu dẫn lƣu không đạt đƣợc - Theo dõi dẫn lƣu: Phải đảm bảo khơng gây tràn khí trở lại + Thời gian rút dẫn lƣu: Nhìn chung: Dẫn lƣu máu: 24 – 48 Dẫn lƣu máu-khí: – ngày Dẫn lƣu khí: thƣờng > ngày 21 + Tiêu chuẩn rút dẫn lƣu: Lâm sàng thông khí tốt, phổi nở tốt Máu: < 50ml/ngày, dịch tiết hồng nhạt Khí: Đã ngừng > 24h Chụp XQ phổi kiểm tra hết máu khí khoang màng phổi + Kỹ thuật rút dẫn lƣu: Tăng áp lực bình hút (50 cmH20) Xoay dẫn lƣu Hƣớng dẫn bệnh nhân hít vào sâu sau nín thở, rút dẫn lƣu nhanh, dứt khốt, tránh tai biến tràn khí màng phổi Buộc chờ Khám lại phổi sau rút - Phục hồi chức sau phẫu thuật: Phẫu thuật lồng ngực đƣợc áp dụng điều trị cho bệnh lý vùng ngực (phổi, tim, trung thất), chấn thƣơng vùng ngực nhƣ ảnh hƣởng thuốc mê bất động làm ảnh hƣởng chức hô hấp Do lồng ngực chứa quan thực chức quan trọng (hô hấp, tim mạch), phẫu thuật lồng ngực ảnh hƣởng đến chức Do phục hồi chức phẫu thuật UTPQ phục hồi chức hơ hấp vấn đề quan trọng Mục đích: + Loại bỏ chất tiết phổi đƣờng hô hấp + Gia tăng giãn nở vùng phổi lành + Ngăn ngừa biến dạng cột sống + Duy trì tầm vận động khớp vai đai vai Các phƣơng pháp: + Tƣ thế: nửa ngồi nửa nằm nhƣ đƣợc hƣớng dẫn trƣớc mổ + Ho hữu hiệu: hít vào sâu, nín thở giây sau ho mạnh liên tiếp lần, Thời gian tập: phút, ngày tập 2- lần 22 + Tập thở chúm mơi: hít vào chậm qua mũi phổi căng đầy, sau chúm mơi lên nhƣ thổi sáo từ từ thở qua miệng Thời gian tập: đến 10 phút, ngày 2-3 lần + Tập thở hoành (3 tƣ nằm, ngồi đứng): hít vào mũi, bụng từ từ phình lên, sau chúm mơi thở qua miệng, bụng từ từ ép lại Thời gian tập: đến 10 phút, ngày 2-3 lần + Vỗ: Điều dƣỡng đứng bên cạch ngƣời bệnh, dùng tay phải chụp lại taọ nên đệm khơng khí giũa tay thành ngực Khi vỗ, tay phải thật mềm mại, nhẹ nhàng tạo lực học vừa phải để làm bong đờm dịch Sau đợt vỗ hƣớng dẫn ngƣời bệnh ho hữu hiệu để tống đẩy đờm dịch vừa bong Tùy mức độ thể trạng ngƣời bệnh để tác động lực thích hợp + Rung: kỹ thuật rung làm sau vỗ xen kẽ làm vào thời kỳ ngƣời bệnh thở Hai tay điều dƣỡng đặt chồng lên thành ngực tƣơng ứng với tổn thƣơng phổi, cẳng tay khuỷu tay điều dƣỡng thẳng Hƣớng dẫn ngƣời bệnh hít vào ngƣời bệnh thở ấn đẩy, rung vào thành ngực rung học ấn đẩy đờm dịch vừa đƣợc bong di chuyển phế quản lớn từ ho hữu hiệu đẩy đờm + Tập thở hoành (3 tƣ nằm, ngồi đứng): hít vào mũi, bụng từ từ phình lên, sau chúm mơi thở qua miệng, bụng từ từ ép lại Thời gian tập: 5-10 phút, ngày 2-3 lần 23 + Tập thở hồnh có trợ giúp: ngƣời bệnh hít vào theo khả năng, thở ra, hai tay kỹ thuật viên nới lỏng Ở giai đoạn cuối thở ra, tay kỹ thuật viên đẩy hoành lên, lực đẩy lên bắt đầu cuối thở tăng dần hết hít vào Động tác trợ giúp ngƣời bệnh thở đƣợc hết khí cặn ứ đọng phổi + Thở hồnh có trở kháng (thở vùng): Tay kỹ thuật viên đặt lên vùng thành ngực tƣơng ứng với vùng phổi cần tăng thơng khí, dùng áp lực hai tay ấn đẩy lên trợ giúp ngƣời bệnh thở kháng lại đơi chút hít vào Kĩ thuật có tác dụng bóc tách phần màng phổi dính + Dẫn lƣu tƣ thế: Dựa vào tổn thƣơng XQ, xác định thuỳ phân thuỳ tổn thƣơng để đặt vị trí dẫn lƣu Sau thực vỗ, rung với tần số thích hợp Sau lần rung làm động tác ấn đẩy để tăng tác dụng tống thải đờm, dịch Thời gian 10 đến 15 phút, ngày 1- lần + Vận động thể lực kết hợp vật lí trị liệu hơ hấp: Gồm tập sức mạnh, sức bền tay, chân, toàn thân, tập kết hợp với dụng cụ (gậy, thang tƣờng, ròng rọc, đai vải…), tăng cƣờng thể lực điều chỉnh tƣ + Tập sức bền, sức mạnh tay Các kĩ thuật đƣợc xếp từ nhẹ đến nặng làm tăng khả vận động sức bền nhóm từ bàn tay, cẳng tay đến cánh tay, bả vai Thời gian: lần tập 10-15 phút, ngày tập 2-3 lần + Tập ngồi dậy, di chuyển, tập sức bền, sức mạnh chân Bao gồm xe đạp thể lực, băng chuyền tăng hoạt động sức mạnh, sức bền nhóm cơ.bàn chân, cổ chân, cẳng chân nhóm đùi Mỗi buổi tập từ 10 đến 15phút, ngày tập 2- lần + Các tập toàn thân Kết hợp thở hoành với động tác tay chân để tăng cƣờng thể lực bao gồm tập tồn thân với gậy, thang tƣờng, rịng rọc, thiết bị kéo dãn - Theo dõi xử trí biến chứng thời gian sau mổ + Biến chứng tuần hoàn: Viêm tắc tĩnh mạch, thuyên tắc tĩnh mạch sâu Tắc mạch phổi Nhồi máu động mạch phổi 24 Xử trí: Vận động sớm sau mổ, tránh nằm lâu + Hô hấp: Xẹp phổi Viêm phổi Thuyên tắc nhồi máu phổi Xử trí: hƣớng dẫn bệnh nhân tập thở, tập ho vỗ rung + Bí tiểu sau mổ do: Phản xạ co thắt vòng đau đớn lo sợ Liệt chế tống nƣớc tiểu mổ vùng chậu Thuốc mê thuốc hủy phó giao cảm, gây tê tủy sống Xử trí: Cho bệnh nhân ngồi ghế có lỗ dƣới hay đứng tiểu bệnh nhân nam Chƣờm nƣớc nóng Đặt ống thơng tiểu biện pháp thất bại đặt lại sau 6-8giờ cần - Loét vùng tỳ đè: thƣờng xảy nằm lâu, thƣờng xuất xƣơng cụt, ụ ngồi, gót + Biện pháp chung: dùng giƣờng có nệm nƣớc nhỏ thƣờng xuyên thay đổi tƣ thế, thay khăn trải giƣờng, giữ khô da bệnh nhân Ni dƣỡng tốt, kiểm sốt vấn đề nhiễm khuẩn cần thiết để làm lành vết loét + Biện pháp chỗ: chỗ loét phải đƣợc giữ sạch, khô, băng vô trùng + Biện pháp ngoại khoa: ghép da vùng loét lớn không lành - Đảm bảo dinh dƣỡng cho bệnh nhân, tâm lý cho bệnh nhân - Giáo dục sức khỏe :nhằm nâng cao hiểu biết ngƣời bệnh ngƣời nhà ngƣời bệnh + Giải thích trả lời thắc mắc quan tâm bệnh nhân tình trạng bệnh, chẩn đốn tình trạng bệnh nhân, yếu tố nguy cơ, cách chăm sóc theo dõi biến chứng xảy + Hƣớng dẫn chế độ ăn uống , chăm sóc, luyện tập 25 2.2.4 Thực kế hoạch chăm sóc: Trong thực kế hoạch cần ghi rõ ngày hoạt động đƣợc tiến hành theo thứ tự ƣu tiên kế hoạch + Đón bệnh nhân từ phịng hậu phẫu phịng + Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở (ghi vào bảng theo dõi) + Theo dõi tình trạng hơ hấp bệnh nhân: khó thở, tăng tiết đờm dãi có + Theo dõi tình trạng da, niêm mạc + Theo dõi vết mổ, dịch thấm băng, theo dõi tình trạng dẫn lƣu vết mổ, theo dõi lƣợng dịch, màu sắc dịch qua sonde ,bọt khí, đảm bảo hệ thống bình, máy hút liên tục, kín… + Theo dõi dấu hiệu triệu chứng bất thƣờng xảy để xử trí kịp thời + Thực y lệnh theo kế hoạch: tiêm truyền thuốc, cho bệnh nhân uống thuốc theo y lệnh đầy đủ an toàn + Tập vận động sớm sau mổ làm lƣu thông máu tăng khả liền sẹo Vận động nhẹ nhàng giƣờng, trở mình, xoa bóp, tập thở sâu, ho khạc, vỗ rung phƣơng pháp nhằm tống đờm khỏi thể + Đảm bảo đủ dinh dƣỡng cho ngƣời bệnh + Chăm sóc tâm lý xã hội cho bệnh nhân: xác định ý nghĩa sống, điều trị, điều giúp bệnh nhân học cách chấp nhận bệnh tật, xây dựng niềm tin xác định mong đợi điều trị phù hợp với thực tế bênh nhân.Giúp bệnh nhân lên kế hoạch ( phƣơng hƣớng mục tiêu), chế ngự lòng tự trọng kiêu hãnh (hợp tác với nhân viên y tế ngƣời chăm sóc, bộc lộ cảm xúc Giúp bệnh nhân học cách chấp nhận kết không nhƣ mong đợi đau khổ, từ xác định lại hy vọng, điểm mạnh nguồn lực để tìm tới thản + Báo với bác sĩ kịp thời dấu hiệu, triệu chứng bất thƣờng xảy 2.2.5 Đánh giá: Đối với ngƣời bệnh sau mổ về, qua bƣớc lập kế hoạch thực kế hoạch cần phải đánh giá tình hình ngƣời bệnh - Ghi rõ thời gian lƣợng giá - Lấy KQMĐ làm thƣớc đo lƣợng giá - Đánh giá tình trạng ý thức ngƣời bệnh sau mổ 26 - Đánh giá tình trạng hơ hấp ngƣời bệnh sau mổ - Đánh giá tình trạng vết mổ, dịch dẫn lƣu vết mổ - Đánh giá trình thay băng vết mổ - Đánh giá tinh thần ngƣời bệnh - Đánh giá chế độ dinh dƣỡng - Đánh giá cơng tác chăm sóc, theo dõi thực y lệnh ngƣời bệnh - Đánh giá vấn đề phát sinh trình chăm sóc theo dõi ngƣời bệnh 27 BỆNH ÁN CHĂM SĨC BỆNH NHÂN SAU MỔ A.Hành chính: 1.Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN THÔNG 2.Tuổi:55 3.Giới: nam Nghề nghiệp: công nhân 5.Dân tộc :kinh Địa chỉ: tổ 17 phú xá thành phố Thái Nguyên- tỉnh Thái Nguyên Khi cần liên lạc với Nguyễn Hồng Quảng Số điện thoại: 01278169734 Ngày vào viện:05/11/2012 B Chuyên môn: Lý vào viện: Đau ngực phải Tiền sử bệnh sử: - Bệnh sử: bệnh nhân bị bệnh khoảng tháng nay, bệnh nhân đau âm ỉ ngực phải, đau tăng dần, ho khan nhiều, khó thở, khơng nuốt nghẹn, khơng sốt vào viện K khám vào viện đƣợc chẩn đoán KPQ phổi phải tình trạng lúc vào: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, khơng khó thở, da niêm mạc hồng, hạch ngoại biên không sờ thấy + Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 85lần/phút; nhiệt độ:36,80C; huyết áp:100/60 mmHg; nhịp thở: 20 lần/phút - Tiền sử: + Bản thân: bệnh nhân mổ bƣớu cổ năm 2000, hút thuốc 30 năm đến nay, ngày 20 điếu, làm việc tiếp xúc với bụi công nghiệp 25 năm + Gia đình:khỏe mạnh Chẩn đốn: UTPQ phổi phải Nhận định: lúc 24 sau mổ - Toàn trạng: + Tri giác: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt + Da xanh niêm mạc nhợt + Dấu hiệu sinh tồn (mạch: 85 lần/phút, nhiệt độ: 370C, huyết áp: 110/70mmHg, nhịp thở: 25 lần/phút) + Thể trạng: bệnh nhân cao 160cm, nặng 53 kg - Các hệ thống quan: 28 + Tuần hoàn- máu: nhịp tim đều, mạch nảy bắt rõ Nghe khơng có tiếng tim bệnh lý + Hô hấp: hai bên lồng ngực cân đối, khó thở nhẹ, rì rào phế nang rõ + Tình trạng vết mổ: Vết mổ khơ, khơng có dịch thấm băng, đau nhiều vết mổ, dịch dẫn lƣu màu hồng số lƣợng 200ml/24h, khơng sủi khí + Dinh dƣỡng – tiêu hóa: Bệnh nhân đƣợc ni dƣỡng đƣờng tĩnh mạch, kèm ăn nhẹ cháo lỗng, sữa + Cơ xƣơng khớp: bệnh nhân kêu đau mỏi ngƣời nằm thẳng lâu + Nội tiết: chƣa có phát bất thƣờng + Hệ da: khơng phù, khơng xuất huyết dƣới da + Tâm - thần kinh: Bệnh nhân lo lắng bệnh UT mổ xong ăn uống phải kiêng khem thứ gì? khỏe lại phải điều trị hóa chất nhƣ nào, tốn nhiều tiền không? Bệnh nhân ngủ đƣợc ngày + Vệ sinh: Bệnh nhân đƣợc vệ sinh hàng ngày nhờ trợ giúp ngƣời nhà Tham khảo số xét nghiệm: Các xét nghiệm trƣớc phẫu thuật nhƣ nhóm máu B, RhD(+), cơng thức máu HC: 5.0 T/L, HST:156g/L, BC: 15,18 G/L, HbsAg (-), anti HIV (-), CEA:5,79 ng/ml, SCC: 0,8 ng/ml, CYFRA 21-1: 4,03ng/ml, ure:4,1 mmol/l, glucose:4,1 mmol/L,creatinin:70 mmol/L, AST: 22 U/L, ALT: 38 U/L XQ: u phổi phải CT: Hình ảnh KPQ phổi phải kích thƣớc 5x 5cm Tế bào: UT biểu mơ Giải phẫu bệnh: Carcinom tuyến Chẩn đốn điều dưỡng - Đƣờng thở không thông liên quan đến khơng giám ho sợ đau KQMĐ đƣờng thở thơng thống - Đau liên quan đến hậu sau mổ KQMĐ bệnh nhân đau - Ngủ liên quan đến môi trƣờng bệnh viện KQMĐ bệnh nhân ngủ đƣợc - Lo lắng liên quan đến chƣa đƣợc cập nhật thông tin bênh tật KQMĐ bệnh nhân đƣợc cập nhật thông tin bệnh tật kịp thời 29 Lập kế hoạch chăm sóc: Dựa vào nhận định chẩn đoán điều dƣỡng để xếp theo thứ tự ƣu tiên, việc quan trọng ảnh hƣởng đến tính mạng bệnh nhân cần có kế hoạch thực trƣớc giúp chăm sóc bệnh nhân sau mổ có hiệu quả, tránh tai biến sau mổ - Theo dõi tình trạng hơ hấp bệnh nhân: Xem có khó thở? Nhịp thở? Tần số thở? Nếu bệnh nhân có khó thở cho bệnh nhân nằm đầu cao cho thở oxy - Giảm đau cho ngƣời bệnh + Động viên, có mặt kịp thời bệnh nhân cần + Thay đổi tƣ thế, cho bệnh nhân nằm tƣ thoải mái + Dùng thuốc giảm đau theo y lệnh - Theo dõi: + Dấu hiệu sinh tồn lần/ ngày + Tình trạng vết mổ, dẫn lƣu 24h + Các bất thƣờng xảy - Các chăm sóc ngày: + Thay băng vết mổ băng chân dẫn lƣu lần/ngày, đổ dịch dẫn lƣu (theo dõi màu sắc, số lƣợng, tính chất) + Đo lƣợng nƣớc tiểu 24h, thay túi đựng nƣớc tiểu + Đảm bảo dinh dƣỡng ngày: Cho bệnh nhân ăn cháo, sữa chia nhỏ nhiều bữa ngày + Đảm bảo vệ sinh ngày: Vệ sinh rặng miêng lần/ngày Vệ sinh thân thể lần/ ngày - Can thiệp y lệnh Truyền dịch: Ringerlactat x1000ml, glucose 5% x 500ml, với tốc độ 30 giọt/phút Thuốc bù Kali: KCl 1g x ống Truyền đạm: Alvesun 250 ml x chai ( tuyền tĩnh mạch 30 giọt/phút) Thuốc lợi tiểu: Furosemid 20mg x1 ống Thuốc kháng sinh: Midactam 1,5 g x2 lọ ( tiêm tĩnh mạch chậm lần/ ngày sáng chiều) Amkey 0,5 g x ống ( tiêm bắp lần/ ngày, sáng- chiều) 30 Thuốc dày : Quamatel 20mg x 2ống( tiêm tĩnh mạch chậm lần/ ngày, sángchiều) Thuốc long đờm: Brocauyst x gói ( uống lần/ngày, lần 2gói, sáng chiều) Thuốc giảm đau: Voltarel 75 mg x ống tiêm bắp Thuốc an thần: Seduxen 5mg x viên (uống vào lúc 21 giờ) Theo dõi lƣợng dịch vào Hƣớng dẫn chế độ dinh dƣỡng Chăm sóc bản: vệ sinh miệng, mắt hốc tự nhiên nhƣ hậu môn tiết niệu, sinh dục Thay quần áo, ga giƣờng lần/ngày Phục hồi chức sớm cho bệnh nhân: cho bệnh nhân tập thổi, tập thở ho khạc đờm, vận động lại - Giáo dục sức khỏe + Bệnh nhân ăn mềm, lỏng, dễ tiêu, khơng phải kiêng khem cả, vị trí mổ khơng ảnh hƣởng đến đƣờng tiêu hóa + Động viên bệnh nhân phải chịu khó ăn uống, khơng lo lắng q thời gian hồi phục nhanh Bệnh nhân yên tâm sau sức khỏe hồi phục có kết giải phẫu bệnh bác sỹ lúc giải thích cặn kẽ cụ thể xem nhƣ để có phác đồ điều trị tiếp + Hƣớng dẫn theo dõi biến chứng sau mổ Thực kế hoạch chăm sóc: 8h: Giảm đau cho bệnh nhân ( tiêm thuốc theo y lệnh ) 8h15: Đo M-HA-T-NT ghi bảng theo dõi 8h30: Can thiệp y lệnh thuốc ngày 9h30: Xoa bóp vỗ rung lồng ngực cho bệnh nhân, hƣớng dẫn bênh nhân tập thở tập ho 9h50 : Thay băng vết mổ chăm sóc chân dẫn lƣu cho bệnh nhân 11h: Bệnh nhân ăn bát cháo thịt nạc 13h30: Đo M-HA-T0NT ghi bảng theo dõi 4h: Thực y lệnh thuốc buổi chiều theo y lệnh 15h: Bệnh nhân uống cốc sữa Ensua 200ml 16h: Nói chuyện với bệnh nhân ngƣời nhà 31 21h : Đo M – T0- NT- HA (ghi vào bảng theo dõi) ho bệnh nhân uống thuốc theo y lệnh Lượng giá:lúc 23h10 - Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, giao tiếp tốt - Bệnh nhân đỡ đau sau nằm thoải mái tiêm thuốc giảm đau - Các dấu hiệu sinh tồn ổn định - Bệnh nhân đƣợc thực y lệnh thuốc đầy đủ - Bệnh nhân ngƣời nhà yên tâm điều trị - Dinh dƣỡng chƣa đủ so với nhu cầu thể bệnh nhân ăn 32 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu để viết chuyên đề chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt thùy phổi UTPQ nguyên phát hiểu sâu thêm đặc điểm giải phẫu lồng ngực đặc điểm sinh lý hệ hô hấp nhƣ đặc điểm giải phẫu sinh lý bệnh UTPQ Trong q trình chăm sóc bệnh nhân trƣớc sau phẫu thuật cắt thùy phổi UTPQ, nhận thấy điều quan trọng ngƣời điều dƣỡng phải hƣớng dẫn bệnh nhân tập cách ho, cách thở, cách hít thở sâu tƣ phƣơng pháp điều có ảnh hƣởng lớn đến trình phục hồi bệnh nhân sau phẫu thuật Là ngƣời điều dƣỡng chuyên khoa, tinh thần trách nhiệm cao cơng việc cần phải có trình độ chun mơn kinh nghiệm chăm sóc bệnh nhân thực tế, muốn thân ngƣời điều dƣỡng phải tự học hỏi, không ngừng tự nâng cao kiến thức mới, để hồn thành đƣợc cơng việc Với chăm sóc tồn diện ngƣời điều dƣỡng thể chất lẫn tinh thần, ngƣời bệnh hiểu biết thêm bệnh để đối mặt tốt với bệnh sẵn sàng hợp tác trình điều trị, giúp nâng cao chất lƣợng điều trị, giảm biến chứng, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí liên quan, nâng cao chất lƣợng sống để ngƣời bệnh thấy cịn tiếp tục đóng góp cống hiến cho xã hội 33 BẢNG CHỮ VIẾT TẮT UT: Ung thƣ UTPQ: Ung thƣ KQMĐ: 34 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG I TỔNG QUAN VỀ UNG THƢ PHẾ QUẢN Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực 1.1 Đặc điểm toàn vẹn lồng ngực 1.2 Khoang ảo màng phổi 1.3 Nhu mô phổi 2 Một số đặc điểm sinh lý hô hấp 2.1 Cơ chế thở 2.2 Sự trao đổi khí phế nang 2.3 Quá trình thơng khí đƣờng hơ hấp 2.4 Cách đào thải đờm dị vật đƣờng hô hấp Đặc điểm giải phẫu bệnh sinh lý bệnh UTPQ 3.1.Những đặc tính chung bệnh UTPQ 3.2 Nguyên nhân: 3.3 Các biểu lâm sàng 3.4 Triệu chứng cận lâm sàng 3.5 Phận loại UT phổi : 10 3.6 Đánh giá giai đoạn bệnh: 10 3.6.1 Đánh giá TNM (UICC 2002) (27) 10 3.6.2 Đánh giá giai đoạn nguyên tắc điều trị: 11 CHƯƠNG II CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC 13 Vai trị người điều dưỡng chăm sóc 13 2.Quy trình chăm sóc điều dưỡng 13 2.1 Chăm sóc chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ 13 2.1.1 Nhận định 13 2.1.2.Chẩn đoán điều dưỡng 16 2.1.3 Lập kế hoạch 16 2.1.4 Thực kế hoạch: 17 2.1.5 Lượng giá: cần ghi thời gian, ngày 18 2.2 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ từ 24 đến viện 18 2.2.1 Nhận định: 18 2.2.2 Chẩn đoán điều dưỡng 19 2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ 19 2.2.4 Thực kế hoạch chăm sóc: 26 2.2.5 Đánh giá: 26 BỆNH ÁN CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ 28 KẾT LUẬN 33 35 ... khí, xẹp phổi hay khí phế thũng phế nang phổi ( [9],[12] ) Đặc điểm giải phẫu bệnh sinh lý bệnh UTPQ 3.1.Những đặc tính chung bệnh UTPQ UT phổi bệnh lý ác tính tế bào phủ khí quản, tiểu phế quản. .. dõi bệnh nhân sau mổ 2.Quy trình chăm sóc điều dưỡng 2.1 Chăm sóc chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ - Chăm sóc: bệnh nhân bị UTPQ có tâm lý lo lắng hoang mang bệnh tật nhiều so với bệnh nhân bị mắc bệnh. .. quản gọi phế quản Sau qua rốn phổi, phế quản tiếp tục phổi theo hƣớng trục (gọi thân chính) tận phần sau dƣới phổi Từ thân tách phế quản thùy theo kiểu nhánh bên có khác biệt hai bên phổi; phổi phải