Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật mổ xoang

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mạn xoang, gọi viêm đa xoang mạn (VĐXM) bệnh thường gặp chuyên khoa TMH Theo Luboinski, ước chừng có 5% dân số Châu âu bị viêm xoang mạn Theo Đào Xuân Tuệ tổng kết viêm xoang mạn năm Viện Tai Mũi Họng Trung ương độ tuổi từ 16-50 chiếm 86,83% Trước phẫu thuật kinh điển nhằm mở vào xoang, lấy bỏ toàn niêm mạc xoang, nạo bệnh tích dẫn lưu chất dịch tiết qua khe gọi phẫu thuật tiết Ngày với hiểu biết niêm mạc mũi xoang, lỗ thông mũi xoang, sinh lý bệnh viêm xoang đời NSMX người ta thấy bít tắc lỗ thơng mũi xoang dẫn đến rối loạn hoạt động hệ thống lông chuyển dẫn lưu tự nhiên xoang Sự hiểu biết sinh lí mũi xoang sinh bệnh học viêm xoang sở cho phát triển phương pháp chẩn đoán, định, kỹ thuật mổ xoang để bảo tồn chức sinh lý xoang gọi phẫu thuật nội soi chức mũi xoang Vào năm 1970, Messerklinger W (Áo) Wingen cơng bố cơng trình phẫu thuật mũi xoang dẫn dường ống nội soi phẫu thuật nội soi chức mũi xoang thực đời Nhờ thành tựu cơng nghệ sản xuất lăng kính kỹ thuật truyền ảnh số phát minh ống nội soi cứng nguồn sáng lạnh góp phần gia tăng độ xác chi tiết hố mổ nâng cao khả tiếp cận Với ưu điểm bật nhẹ nhàng xác, PTNSMX chấp nhận nhanh chóng phát triển rộng khắp giới Phẫu thuật vậy, ngồi vai trị người phẫu thuật viên, đứng đằng sau an tồn thành cơng có phần khơng nhỏ người điều dưỡng theo sát theo dõi diễn biến, phát triệu chứng bất thường phối hợp với BS điều trị, lập kế hoạch chăm sóc BN hợp lí Chính chúng tơi làm chuyên đề chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật xoang nhằm mục tiêu: Mô tả khái quát bệnh viêm xoang biến chứng thường gặp sau PT xoang Lập kế hoạch chăm sóc cho bệnh nhân sau phẫu thuật xoang I: TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT KHÁI QUÁT: 1.1.1 Trên giới: NSMX chẩn đoán lần thực vào năm 1901 Hirchrmann ông cải tiến ống soi bàng quang Nitze để khám hốc mũi NSXH qua ổ Năm 1925, Maltz phát NS xoang phương pháp chẩn đốn bệnh lý XH, ơng mơ tả kỹ thuật vào XH để nội soi đường qua khe qua hố nanh Năm 1951 Hopkins tìm phương thức truyền ánh sáng lạnh ống dài thay cho hệ thống kính hội tụ Nitze ông dùng ống soi xoang mà ông ghép nhiều thấu kính để truyền ánh sáng Trong năm 60 - 70 kỷ 20, phát triển vượt bậc công nghệ chế tạo dụng cụ quang học tạo tiền đề cho nội soi phát triển mạnh mẽ, từ chẩn đoán đến phẫu thuật nội soi Cho đến năm l967 Messerklinger Ở áo, Wigand Đức đề xuất hoàn thiện đầy đủ kỹ thuật phẫu thuật nội soi mũi xoang Năm 1972, Hellmich phát triển kỹ thuật nội soi xoang hàm đường phối hợp qua hố nanh qua khe Đến năm 1978 Messerklinger (áo) Terrier (Thuỵ Sỹ ) độc lập cơng bố cơng trình phẫu thuật mũi-xoang dẫn đường ống nội soi phẫu thuật nội soi chức mũi xoang thực đời nhanh chóng phát triển toàn giới Ở Hoa Kỳ, năm 1984 phẫu thuật D.W.Kennedy áp dụng phát triển 1.1.2 Ở Việt nam: Kỹ thuật phẫu thuật nội soi mũi xoang áp dụng từ đầu thập kỷ 90 miền Nam từ năm 1993 miền Bắc Bùi Minh Đức nhấn mạnh vai trị nội soi chẩn đốn bệnh mũi - xoang Ngô Ngọc Liễn, Võ Thanh Quang nêu rõ vai trò phẫu thuật nội soi chức mũi xoang số bệnh lý mũi xoang Nguyễn Tấn Phong giới thiệu kỹ thuật nội soi xoang hàm Phẫu thuật nội soi chức mũi xoang Võ Văn Khoa đề cập tới nội soi xoang hàm luận án tiến sỹ Ngiên chít đặc điểm lâm sàng, mơ bệnh học viên xoang mạn tính Nghiêm Thị Thu Hà luận văn thạc sỹ y học Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi chẩn đoán viêm xoang hàm mạn tính Và Phạm Kiên Hữu luận văn tiến sỹ nghiên cứu PT NSMX qua 213 trương hợp mổ bệnh viên nhân dân Gia Định 1.2 GIẢI PHẪU SINH LÝ : 1.2.1 Giải phẫu bình thường: 1.2.1.1.Giải phẫu xoang: [2], [6] Hình 1.1 Vị trí xoang 1.2.1.1.a.Giải phẫu xoàng hàm Xoang hàm hốc chiếm gần hết bề dầy mỏm tháp xương hàm trên, coi xoang hàm giống hình tháp mặt, đáy đỉnh - Các mặt xoang hàm: + Mặt trên: Tương ứng với sàn ổ mắt Chạy từ sau trước có rãnh ống ổ mắt + Mặt trước: Lõm vào, lõm tương ứng với hố nanh, phần mặt gồ lên tạo ống ổ mắt, mặt mặt phẫu thuật phẫu thuật xoang kinh điển 10 + Mặt sau: Là mặt chân bướm hàm liên quan tới hố chân bướm hàm, mặt có dây thần kinh sau - Đáy xoang hàm: + Đáy xoang tương ứng với mặt hốc mũi Đáy xoang chia làm hai phần: phần phần + Phần dưới: Mỏng cấu tạo mỏm hàm xương mỏm hàm xương khớp lại với + Phần trên: Có lỗ thơng xoang hàm vùng tương ứng với khuyết xương nằm chân bám xương mỏm móc có niêm mạc che phủ Phần có ống lệ tị từ xuống - Các bờ đáy: + Bờ đáy xồng: chạy dọc theo bờ tỉ.có xoang hàm Nó gồ lên chỗ lồi tròn tạo tế bào sàng hàm mặt xương hàm + Bờ trước đáy xoang: nằm phần đáy máng thẳng sâu hẹp nằm đường gờ ông lệ tị mặt trước xoang hàm + Bờ dưới: rãnh lõm mà đáy rãnh chạy xuống thấp sàng mũi Bờ liên quan với hàm nhỏ hai hàm lớn Ta hay gặp chân hàm lớn tạo thành phần lồi vào lòng xoang - Đỉnh xoang + Đỉnh xoang thường kéo dài ngồi đến tận củ gị má xương hàm - Lỗ xoang hàm 11 + Lỗ xoang hàm thực tế ống nhỏ, coi phần cấu trúc hệ thống mê đạo sàng ống cấu tạo phía thành bọt sàng? phía phần hàm mỏm móc Trong tư bình thường đầu để thẳng lỗ nằm 1/4 sau-trên, tức góc sau xoang  Do đó, chế dẫn lưu sinh lý xoang hàm hồn tồn khơng phải đơn dẫn lưu học qua chỗ thấp ống dài khoảng 6-8 mm, rộng 35 mm, đổ vào hốc mũi qua vùng phức hợp lỗ-ngách ngã tư thông thương xoang trán, sàng, hàm hốc mũi Lỗ thơng xoang có ý nghĩa quan trọng bệnh học viêm xoang, bị tắc nghẽn cản trở dẫn lưu xoang, rối loạn hoạt động hệ thống lông nhầy gây viêm xoang [] 1.2.1.1.b Giải phẫu xoang sàng: Gồm nhiều hốc xương nhỏ nằm khối bên xương sàng, bao gồm hai khối xương đối xứng gắn vào mảnh xương nằm ngang gọi mảnh sàng Nơi có nhiều lỗ nhỏ sợi thần kinh khiếu giác qua Xoang sàng đóng vai trò quan trọng bệnh lý học PTNSMX Khơng có liên quan mật thiết với quan quan trọng (ổ mắt, nội sọ ) mà cịn cấu trúc phức tạp Các xoang sàng ngăn vớt hốc mắt vách xương mỏng xương giấy phẫu thuật phải ý không làm tổn thương thành ổ mắt qua mảnh xương Xoang sàng chia làm hai nhóm chính: Các xoang sàng trước xoang sàng sau Tuy nhiên có tác giả chia thêm xoang sàng - Nhóm xoang sàng trước: Nằm phía phía trước khe Do có hai xứng thái hố mỏm móc bọt sàng phân chia xoang sàng trước làm nhóm + Hệ thống bọt: có từ đến tế bào sàng có lỗ đổ vào rãnh sau bọt 12 + Hệ thống móc: nằm phía ngồi, xương lệ mỏm móc Thường có ba xoang: xoang mỏm móc trước, xoang mỏm móc xoang mỏm móc sau + Xoang mỏm móc trước: thường to, tạo thành ụ lồi thành hốc mũi, nằm ngang tầm với đầu xoăn mũi giữa, trước ngách trán mỏm móc, gọi đê mũi Đê mũi mốc giải phẫu để vào xoang sàng trước PTNS xoang nằm trước tất xoang sàng + Xoang mỏm móc trên: xoang độc lập nằm vùng phễu trán + Xoang mỏm móc sau: nằm phía sau - ngồi ngách trán, trước xoang mỏm (**)Các xoang mỏm móc có lỗ đổ vào rãnh mỏm móc liên quan trực tiếp với lỗ xoang hàm 1.2.1.1.c Nhóm xoang sàng sau Vị trí nhóm nằm phía sau khe Bị rễ mũi chia làm hai nhóm: Nhóm sàng sau chính: Gồm tế bào sàng có lỗ đổ vào khe trên, tế bào sàng có Nhóm sàng sau phụ: Gồm có tế bào sàng đổ vào khe cực Các tế bào sàng có không 1.2.1.1.d Xoang bướm: Là hốc rỗng nằm thân xương bướm, hình hộp kích thước thay đổi có hai xoang phải trái ngăn cách vách xương Lỗ xoang bướm nằm mặt trước, cao sàng xoang 10-15 mm, đổ vào hốc mũi qua ngách bướm sàng, nằm đuôi mũi vách mũi 13 1.2.1.2 Giải phẫu vách mũi xoang: Những hiểu biết giải phẫu vách mũi xoang hệ thống xoang liên quan vùng giúp cho kỹ thuật chuẩn đoán nội soi điều trị định phẫu thuật 1.2.1.3 Xương cuốn: Thơng thường có ba xương từ tên gồm: xương dưới, xương giữa, xương trên, đơi có xương thứ tư bên xương - Xương xương độc lập Đây xương dài chiều cao lại thấp xương - Xương có đoạn dài 1/3 hay 1/4 chéo lên sau phần lại xuống Những xương sàng lại thường nằm sát theo chiều từ xuống sau, xương xếp từ lên vá so le với 1.2.1.4 Các khe vách mũi xoang: Niêm mạc mũi xoang ngồi chức sinh lý nó, cịn tham gia vào cấu tạo hình dạng vách mũi xoang Chỉ sau phủ lớp niêm mạc khe rãnh vách mũi xoang hình thành liên quan với Cũng tương tự sau xoang hàm khe rãnh hốc mũi bao phủ niêm mạc dùng Fontanell hình thành hình thái hình thành sau bao phủ niêm mạc 1.2.1.5 Mỏm móc: Là xương nhỏ hỉnh tiềm, nằm thành hốc mũi với chiều cong ngược sau gồm đoạn đứng dọc đoạn ngang Đây coi xương xoăn phụ bao gồm phần xương Mảnh mỏm móc tạo nhành ranh giới ngăn cách xoang sàng trước, xoang Thỏm móc xoang đường mũi 1.2.1.6 Rãnh bán nguyệt: Rãnh bán nguyệt có hình trăng khuyết từ khe qua rãnh bán nguyệt vào rãnh hình máng chạy dọc từ xuống phần rãnh nằm phía trước rãnh bán nguyệt Phần nằm phía sau bên rãnh bán nguyệt Rãnh có hình phễu nên gọi phễu sàng Rãnh bán 14 nguyệt coi cửa vào phễu sàng Rãnh nằm bình diện đứng dọc bong sàng phần nằm ngang chân giữa, tức đoạn ôm lấy bóng sàng 1.2.1.7 Phễu sàng: Là khe có ba mặt liên quan nằm vách mũi xoang liên quan mật thiết với nhóm sàng trước Thành phễu sàng tồn mỏm móc niêm mạc che phủ thành ngồi xương giấy có tham gia mỏm trán xương hàm 1.2.1.8 Phức hợp 1ỗ-ngách (PHLN): Những cơng trình nghiên cứu Messerklinger(1982) cho thấy hai lớp niêm mạc xoang tiếp xúc với xảy rối loạn cục q trình thải lơng nhầy, gây nên ứ đọng xuất tiết tăng nguy nhiễm khuẩn lỗ thông xoang không bị tắc Về mặt giải phẫu PHLN giới hạn xoang sàng trước, mũi mỏm móc, gồm chủ yếu ngách trán sàng lỗ bán nguyệt, có lỗ đổ vào xoang hàm xoang trán xoang sàng trước Đây coi vùng ngã tư thông thương xoang hốc mũi cản trở vùng gây tắc nghẽn dẫn lưu dẫn đến viêm xoang Đây vùng giải phẫu đóng vai trị quan trọng chế sinh bệnh viêm xoang nguyên lý phẫu thuật nội soi chức mũi xoang 1.2.2 Chức sinh lý xoang: [7] Toàn hốc mũi-xoang bao phủ niêm mạc đường hơ hấp, mặt có lớp tế bào trụ có lơng chuyển, tiếp tế bào nhu mô, tế bào tuyến tiết nhầy tế bào đáy Các tế bào lơng chuyển có bề mặt khoảng 100-200 lông chuyển động liên tục từ trước sau, gồm hai pha chủ động pha nghỉ, quan sát Messerklinger cho thấy chuyển động tạo nên sóng chuyển dần thảm nhầy bề mặt từ trước sau (ở hốc mũi) phía lỗ thơng xoang xoang tạo hoạt động thải hệ thống lông nhầy 15 1.2.2.1 Sự thơng khí: Sự thơng khí bình thường xoang liên quan đến hai yếu tố: - Kích thước lỗ Ostium - Đường dẫn lưu từ lỗ Ostium vào hốc mũi l.2.2.2 Sư dẫn lưu bình thường xoang: Sự dẫn lưu bình thường xồng nhờ phối hợp chức năng: Tiết dịch vận chuyển tế bào lơng Sự dẫn lưu bình thường niêm dịch xoang lại phụ thuộc vào số lượng thành phần dịch tiết, vào hoạt động lông chuyển, vào độ quánh dịch tiết tình trạng lỗ Ostium, đặc biệt khe sàng như: vùng phát sàng (nơi lỗ xoang tập trung để đổ vào hốc mũi) 1.2.2.3 Vận chuyển niêm dịch xoang hàm: Trong xoang hàm, vận chuyển dịch tiết đáy xoang lan xung quanh lên thành xoang theo kiểu hình Niêm dịch vận chuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngồi để lên phía trên, dọc theo trần xoang, từ dịch tiết tập trung lỗ thông xoang hàm Thông thường lỗ thông tự nhiên xoang hàm mở vào 1/3 sau đáy phễu sàng Niêm dịch xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng để qua rãnh bán nguyệt, sau vượt qua mặt phần sau để đổ vào họng mũi Các tế bào sàng nằm phía trước chân bám đổ dịch tiết vào vùng phễu sàng (thuộc khe giữa) Tất tế bào sàng nằm phía sau chân bám đổ dịch tiết vào ngách bướm sàng 1.2.2.4 Sự vận chuyển niêm dịch xoang sàng: Nếu tế bào sàng có lỗ thơng nằm đáy niêm dịch vận chuyển theo đường thẳng xuống lỗ thơng xoang Cịn xoang sàng có lỗ thơng cao nằm thành xoang vận chuyển niêm dịch xuống vùng đáy 16 Tình trạng quan khác (khám lâm sàng): - Tim mạch: + Huyết áp 130/80mmHg (cao giới hạn bình thường) + Tần số nhịp tim BN ổn định - Hô hấp: + Mũi BN ngạt hoàn toàn, nhét meche mũi trước + Tần số thở đều: 18 lần/phút, rì rào phế nang phế trường rõ + Họng khô phải thở miệng hồn tồn - Tình trạng tiết, tiêu hóa: + Bụng mềm, khơng chướng + BN nuốt khó do mũi bị ngạt, phân, nước tiểu bình thường Cận lâm sàng: xét nghiệm sinh hóa, huyết học, …(nằm giới hạn bình thường) Nhận định biến chứng xảy ra: Nguy chảy máu sau phẫu thuật: - PT nội soi xoang phẫu thuật có vết mổ niêm mạc tổ chức niêm mạc mũi xoang (niêm mạc hô hấp) giàu mạch máu, nguy chảy máu cao cầm máu khơng tốt PT hay q trình rút meche khơng quy trình Thêm vào chảy máu lại thường chảy xuống họng, BN mà không dặn dò theo dõi tốt điều dưỡng nguy hiểm (nuốt máu vào dày, nuốt nhiều q, khơng theo dõi được, kích thích nơn có nguy sốc máu điện giải) - Sau PT mổ xoang BN bị thấm dịch hồng từ meche mũi trước, đùn dây dây máu cá từ họng, người điều dưỡng phải theo dõi sát 6-12h đầu sau PT, thấy máu đỏ thấm nhiều từ họng phải báo BS - Chủ động yêu cầu BN không nuốt nước bọt, cần phải nhè để theo dõi 15-30 phút/lần BN chưa tỉnh hẳn, tiếng/lần BN biết tỉnh hẳn Khi BN tỉnh, hướng dẫn BN người nhà biết theo dõi 28 - Một số BN kích thích, tác dụng thuốc mê sau mổ nơn nhiều hay kích thích tăng nhiều đờm dãi ho khạc nhiều, làm vết mổ dễ bị tổn thương gây chảy máu Cần theo dõi BN nôn nhiều cần báo BS cho thuốc kịp thời Nếu nhiều đờm dãi  hút đờm rãi  Vai trị người điều dưỡng ngồi kiểm tra tình trạng nước bọt, BN nuốt ta đánh giá gián tiếp qua mạch huyết áp Cần phải theo sõi sát mạch huyết áp, số thay đổi có tình trạng máu nhiều (mạch nhanh, huyết áp tụt) Tình trạng đau nhiều sau mổ: - Niêm mạc mũi xoang có nhiều thụ cảm thần kinh, sau mổ BN phải nhét meche bên mũi, gây nên tình trạng chèn ép, căng tức xung quanh nên BN sau mổ xoang đau nhiều BN đau tức nặng mặt, bốc lên mắt, lan lên đỉnh đầu - Đau tình trạng BN bị hay nhiều tùy thuộc vào sức chịu đựng người, vào tình trạng bệnh vết mổ Trẻ em phụ nữ thường đau nhiều Cần phải theo dõi người có tiền sử HA cao, đau nhiều tức mặt dễ gây tăng HA, nguy hiểm - Thông thường BN đau ngày sau PT, BN rút hết meche hết căng tức đỡ đau dần Khoảng ngày sau PT BN trở lại bình thường - Nên theo dõi, khai thác xem BN có đau nhiều không, thực đủ y lệnh thuốc giảm đau chưa, BN khó chịu nhiều cần báo BS cho thêm thuốc, chánh tình trạng BN đau gây hoang mang, sợ hãi  ảnh hưởng hậu phẫu Tình trạng nuốt vướng, nuốt khó: - Thường gặp 1-2 ngày sau mổ Do BN bị nhét meche ngạt mũi, nuốt BN khó chịu, có cảm giác tức lên tai dễ bị sặc Kèm với tình trạng đau căng tức mũi, đau nuốt BN không muốn ăn - Vùng phẫu thuật sưng tấy, phù nề, cộng với tăng tiết đờm dãi BN cảm thấy có vật họng, khó chịu, nuốt khơng trơi 29 - BN đau sợ nuốt dẫn đến tình trạng nuốt vướng BN lo lắng ăn uống thường khạc mạnh cho - Cần phải hỏi kỹ tình trạng nuốt vướng tư vấn cách rõ ràng cho BN hiểu hợp tác điều trị - Hướng dẫn BN chườm lạnh tháp mũi, trán, rửa mặt khăn lạnh mắt trán cho đỡ căng tức, uống nhiều nước cho loãng đờm, dùng đồ mềm nguội Báo BS kiểm tra bổ xung thuốc giảm phù nề, tiêu đờm Tình trạng ho, nhiều đờm sau phẫu thuật: - Gặp ngày thứ 3-5 sau phẫu thuật PT đường hô hấp  BN tăng tiết nhiều đờm dãi, sợ nuốt đau, dẫn đến tình trạng thường có ho nhiều đờm - Cần kiểm tra xem BN có đầy đủ thuốc Kháng sinh, giảm viêm, giảm ho tiêu đờm chưa, có thực đầy đủ khơng Nếu tình trạng ho nhiều cần kiểm tra kỹ báo lại BS có thay đổi phù hợp - Ho nhiều nguy gây chảy máu thứ phát 30 Nhiễm trùng sau mổ: - Vì phẫu thuật nằm đường hơ hấp, ln ln có vi khuẩn trí vi khuẩn xâm nhập đường thở Nguy nhiễm khuẩn cao không vệ sinh cách - Thường gặp 5-7 ngày sau PT BN sốt cao, miệng hôi, đau nhức mũi mặt nhiều, ho nhiều đờm - Đây biến chứng nguy hiểm Nếu khơng có thái độ xử trí đắn nhẹ gây nhiễm khuẩn huyết nguy hiểm đến tính mạng 2.2.2 Chẩn đốn điều dưỡng: [1] BN lơ mơ liên quan đến hậu thuốc mê  Kết mong đợi: BN tiến triển tốt, tỉnh giáo tiếp với CBYT Đau liên quan đến hậu sau phẫu thuật chèn ép meche cầm máu mũi  Kết mong đợi: BN bớt đau, bớt căng tức, an tâm điều trị Nguy chảy máu liên quan đến hậu phẫu thuật vùng mũi xoang  Kết mong đợi: BN tiến triển tốt không bị chảy máu, có chảy máu xử trí kịp thời Khó nuốt liên quan đến mũi có nhét meche cầm máu  Kết mong đợi: BN tập làm quen để ăn uống tăng dần Nguy nhiễm trùng liên quan đến vệ sinh mũi họng  Kết mong đợi: BN biết cách vệ sinh mũi họng tốt, phòng tránh nhiễm trùng Thiếu hụt dinh dưỡng so với nhu cầu thể liên quan đến BN ăn  Kết mong đợi: BN chăm sóc dinh dưỡng tốt, đảm bảo hậu phẫu an tồn 31 2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc: [1] Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp kiện để xác định nhu cầu cần thiết BN, từ lập kế hoạch chăm sóc cụ thể, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề thực trước vấn đề thực sau tùy trường hợp cụ thể 2.2.3.1 Theo dõi toàn trạng dấu hiệu bất thường: Theo dõi tri giác: tình trạng ý thức, tình trạng ý thức 30 phút/lần BN, - xem tỉnh hẳn chưa, hết hẳn tác dụng thuốc mê chưa? Theo dõi dấu hiệu sinh tồn dấu hiệu bất thường như: chảy máu - da niêm mạc, mạch, huyết áp, 30 phút/lần, h/lần, h/lần, … Tình trạng meche cầm máu mũi có thấm nhiều máu khơng, họng có - đùn máu khơng Tình trạng tiêu hóa BN: BN có nơn nhiều khơng, có chướng bụng khơng Theo dõi biến chứng tác dụng phụ thuốc, dấu hiệu bất - thường xảy 2.2.3.2 Giảm đau cho BN: - Thực y lệnh thuốc đầy đủ - Chườm lạnh tháp mũi, lau khăn lạnh mắt trán: co mạch giảm đau - Tập ăn để làm quen BN đỡ đau - Rút meche sớm đỡ căng tức 2.2.3.3 Can thiệp y lệnh: - Thuốc: thuốc tiêm, thuốc uống đầy đủ … - Thực thủ thuật: hút đờm rãi, hút mũi, hút xoang, phụ BS làm thủ thuật cần (Cầm máu, mở khí quản, đặt nội khí quản, …) - Các xét nghiệm: Sinh hóa, Huyết học, cần 2.2.3.4 Vệ sinh tai mũi họng nâng cao sức đề kháng bảo vệ: - Xúc miệng nước muối sinh li sau ăn, đánh ngày 2-3 lần từ ngày thứ sau phẫu thuật 32 - Chăm sóc vệ sinh mũi họng, làm thơng thống từ ngày thứ sau phẫu thuật 2.2.3.5 Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ: - Hướng dẫn BN uống nước đầy đủ lít/ngày - Uống nước nguội, sữa nguội - Ăn đồ lỏng, nguội 2-3 ngày sau phẫu thuật, ngày thứ trở sau rút hết meche chế độ ăn chở bình thường - Thức ăn phải chế biến sạch, vệ sinh - Thực đơn phải bổ xung nhiều vitamin, tăng đạm - Tránh chất kích thích, cay, nóng (rượu, bia, ớt, hạt tiêu,…) 2.2.3.6 Giáo dục sức khỏe cho BN cho gia đình: - Về vệ sinh miệng: Xúc miệng nước muối lạnh sau ăn - Sau PT: Người bệnh gia đình biết tầm quan trọng việc theo dõi chăm sóc cách sau phẫu thuật xoang Phịng tái phát - Hướng dẫn người bệnh tự vệ sinh mũi họng cách, an toàn - Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng đúng, đầy đủ - Cho BN biết triệu chứng gặp hướng xử trí 2.2.4 Thực kế hoạch: [1] Cần ghi rõ thực hoạt động chăm sóc Các hoạt động chăm sóc cần tiến hành theo thứ tự ưu tiên kế hoạch chăm sóc Các hoạt động theo dõi: 2.2.4.1 Theo dõi toàn trạng dấu hiệu bất thường: - Nhận BN sau phẫu thuật, điều dưỡng cho BN nằm ngửa tư kê gối vai, nghiêng bên, có khay đậu để hứng đờm dãi dịch xuất tiết từ họng miệng 33 Hình 2.2: Tư BN sau PT - Kiểm tra theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Mạch, Nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tình trạng ý thức, da niêm mạc 30 phút/lần, h/lần, h/lần, … tùy thuộc vào tình trạng BN trường hợp Hình 2.3: Kiểm tra mạch BN - Người điều dưỡng phải theo dõi nhận định tình trạng ý thức BN Nên gọi kiểm tra 15-30 phút lần BN tỉnh táo hồn tồn Thơng thường BN tỉnh hoàn toàn sau 2-4 tiếng sau phẫu thuật Nếu bất thường báo BS kiểm tra Có số trường hợp tác dụng thuốc gây mê, BN lại vào hôn mê cộng với tăng tiết đờm dãi BN suy hô hấp cấp, ngừng thở nguy hiểm đến tính mạng 34 + Mạch BN sau phẫu thuật thường tăng, sau 1-3 tiếng phải trở bình thường (70-90 lần/phút), sau 3-4 tiếng thấy mạch nhanh yếu phải báo BS Hình 2.4: Kiểm tra huyết áp - Đồng thời với kiểm tra mạch, kiểm tra HA BN, BN sau PT xoang thường tăng HA căng tức méche Huyết áp phải nằm giới hạn bình thường Báo bác sỹ huyết áp lên xuống giới hạn cho phép( hạ áp huyết áp tâm thu ≥ 170mmHg, huyết áp tâm trương ≥ 100mmHg) Nếu huyết áp thấp giới hạn cho phép cần phải thận trọng, BN có nguy máu giảm thể tích tuần hồn cần phải báo BS kiểm tra cho thuốc kịp thời Theo dõi nhịp tim có bất thường báo BS - BN sau phẫu thuật thường tỉnh táo, hơ hấp chưa phục hồi hồn tồn, tăng tiết đờm dãi - Người điều dưỡng phải cho BN thở oxy theo y lệnh, có tụt lưỡi phải đặt canyl miệng, vỗ rung, hút đờm dãi có tăng tiết, hút nhẹ nhàng - Tình trạng thơng khí mũi miệng BN: PT xoang phẫu thuật đường hô hấp, nên tăng tiết đờm dãi sau phẫu thuật ln ln có BN lại khơng thở mũi, thơng khí chủ yếu miệng, nên đảm bảo miệng họng thơng thống sau PT Gọi yêu cầu BN khạc nhẹ đờm họng đảm bảo thơng thống đường thở 35 Hình 2.5: Theo dõi tình trạng nước bọt nhè sau PT - Tình trạng nước bọt đùn Sau phẫu thuật xoang, dịch tiết thấm chảy xuống họng, nước bọt đùn thường có máu dây dây, sau khoảng 6-12h sau PT Yêu cầu BN khơng nuốt gì, có nhè nhẹ nhàng khay để theo dõi Nếu thấy có máu cục máu đỏ tươi báo bác sỹ - Các biến chứng, tác dụng phụ khác thuốc chóng mặt, buồn nơn, mẩn, li bì cần phải báo bác sỹ 2.2.4.2 Giảm đau: - Ngay sau PT: Thực y lệnh đầy đủ Chườm lạnh tháp mũi, mắt trán làm co mạch chỗ, BN đỡ đau Ăn đồ nguội lỏng tránh phù nề sang chấn vết mổ - Ngày 3-7 sau PT: thực y lệnh đầy đủ, chế độ bình thường - Thường sau ngày BN xuất viện, lúc thường BN không đau nữa, điều trị ngoại trú nhà, đau tăng tức mũi nhiều kèm sốt triệu chứng nhiễm trùng phải khám lại 2.2.4.3.Can thiệp y lệnh: 36 Hình 2.6: Can thiệp y lệnh (tiêm tĩnh mạch cho BN) - Khi có y lệnh người điều dưỡng cần thực nhanh chóng, xác, kịp thời, thời gian, định Thực thuốc tiêm, truyền dịch, thuốc uống vừa thực vừa theo dõi tác dụng thuốc với bệnh nhân - Thực thủ thuật: Hút đờm dãi, thở oxy,… Hình 2.7: Phụ BS làm thủ thuật (rút meche mũi) - Phụ bác sỹ làm thủ thuật có: Khám kiểm tra tình trạng vết mổ, rút meche vào ngày thứ sau PT, đặt ống nội khí quản, mở khí quản,… 37 - Thực xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm hóa sinh, cơng thức máu, vi sinh,… 2.2.4.4 Phòng biến chứng chảy máu sau mổ: PT có giai đoạn thường gặp chảy máu là: sau PT sau rút meche vào ngày thứ 2-3 - Ngay sau PT cần theo dõi BN sát, tình trạng dịch thấm qua meche, theo dõi tình trạng nước bọt Gián dõi qua mạch HA Yêu cầu BN không nuốt nước bọt, nhè để theo dõi Không khạc mạnh Cung cấp đầy đủ kalo Thực y lệnh thuốc đầy đủ - Từ ngày thứ 2-6 sau PT: Sau rút meche BN hút rửa xoang để làm thơng thống, giai đoạn khơng tránh khỏi việc làm tổn thương thứ phát gây chảy máu Hướng dẫn BN cách theo dõi cùng, không khạc mạnh, không mạnh, uống thuốc đầy đủ, Chế độ ăn mềm nguội 2.2.4.5 Nuốt vướng, nuốt nghẹn: - Thường 36h sau phẫu thuật meche mũi:  Cho BN chườm lạnh, thực y lệnh thuốc giảm phù nề đầy đủ - Rút sớm meche mũi cho BN dễ chịu, ăn uống trở lại bình thường 2.2.4.6 Nhiễm trùng: - Thường sau từ ngày thứ sau phẫu thuật: Do vệ sinh không tốt, sức đề kháng thể kém, thuốc kháng sinh không đủ mạnh - BN không điều trị nhà nữa, cần phải đến sở Tai Mũi Họng kiểm tra điều trị phác đồ phòng biến chứng nặng 2.2.4.7 Ho nhiều đờm: - Triệu chứng hay gặp vào ngày thứ 3-5 sau phẫu thuật  Uống nhiều nước, thở miệng, vệ sinh miệng nước muối sinh lí, dùng thêm thuốc giảm ho tiêu đờm 2.2.4.8 Vệ sinh tai mũi họng: a Ngay sau mổ: - Vết mổ nằm cửa ngõ đường hơ hấp, tiêu hóa, hàng ngày hàng tiếp xúc với vi khuẩn, ta khơng có kế hoạch chăm sóc cụ 38 thể có nguy gây nên nhiễm trùng vết mổ Khi nhiễm trùng vết mổ gây chảy máu có nguy áp xe não, nhiễm khuẩn huyết - BN cần phải vệ sinh mũi họng sẽ, rửa mũi nước muối sinh lí dụng cụ sạch, đeo trang, uống nhiều nước Hình : Rủa mũi nước muối sinh lí - BN ngày đầu sau PT không nên đánh răng, nên xúc miệng nước muối sinh lí 0,9% sau uống sữa ăn cháo Từ ngày thứ BN đánh lần/ngày, tráng miệng nước trắng xúc miệng nước muối sau ăn uống sữa - Thực y lệnh đầy đủ b Chăm sóc nhà phòng tái phát: - Đeo trang trước đường làm công việc gặp nhiều bụi bặm Giữ mơi trường xung quanh ln sẽ, tránh xa khói bụi, chất thải, ăn uống đủ dinh dưỡng Hình 2.8 : Đeo trang đường 39 - Không dùng loại tinh dầu quế, hồi làm cao để xoa cho trẻ tắc nghẹt mũi gây kích thích xung huyết da niêm mạc đường hô hấp trẻ - Đối với người mẫn cảm cần ý phòng tránh phấn hoa, nấm mốc, nước hoa, thức ăn lạ, nhiều gia vị, nhiệt độ thay đổi Khi ngứa mũi, muốn hắt xì khơng tuyệt đối khơng nên cho tay vào ngốy dễ mang vi trùng vào, khiến cho bệnh nghiêm trọng thêm Nhớ xì mũi ra, khơng hít ngược trẻ nhỏ thường làm Khơng cố gắng xì mạnh đẩy chất viêm vào vịi nhĩ tai - Khi tắm bơi, bị nước vào tai mũi cần biết cách nước ngồi, ví dụ nước vào tai thi nghiêng đầu nhảy để nước ngồi sau lấy tăm bơng lau khơ Nếu nước vào mũi khơng xì mũi liền, làm nước dễ vào trong, lấy tay bịt bên lại xì bên một, nước bị xì ngồi mà khơng gây tổn thương cho mũi Hiện số bể bơi thành phố vệ sinh di tắm phải cẩn thận tránh để nước vào xoang, dễ gây viêm xoang - Bệnh lây lan, khơng dùng chung vật dụng cá nhân với người bị viêm xoang - Khi có triệu chứng ban đầu hắt hơi, chảy nước mũi, tắc mũi, cần điều trị tránh trường hợp tái phát bệnh viêm xoang 2.2.4.9 Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ: - Ăn đồ lỏng, nguội đủ kalo ngày đầu sau phẫu thuật - Thức ăn phải chế biến sạch, vệ sinh - Thực đơn phải bổ xung nhiều vitamin, tăng đạm - Tránh chất kích thích, cay, nóng (rượu, bia, ớt, hạt tiêu,…) - Hướng dẫn BN uống nước đầy đủ lít/ngày - Uống nước nguội, sữa nguội 2.2.4.10 Giáo dục sức khỏe: 40 - Phải cho BN gia đình biết PT xoang đơn giản không theo dõi chăm sóc cách - Hướng dẫn BN tự vệ sinh mũi họng cách, an toàn - Cung cấp cho BN chế độ ăn có đầy đủ dinh dưỡng, an tồn - Giải thích BN biết cách theo dõi triệu chứng gặp xuất viện hướng xử trí - Hướng dẫn cách thực thuốc theo đơn BS sau viện, không tự động bỏ thuốc thay thuốc điều trị - Hướng dẫn BN cách vệ sinh, bảo vệ mũi xoang tránh tái phát 2.2.5 Đánh giá: [1] Đối với tình chăm sóc BN sau PT xoang trên, từ tiếp nhận BN hồi 10h30phút ngày 11/12/2011 Tình trạng BN sau thực y lệnh, thực kế hoạch chăm sóc so với ban đầu để đánh giá tình hình: 17h00 ngày 19/12/2011: - BN tỉnh táo hoàn toàn giao tiếp tốt - BN tiến triển tốt, meche thấm dịch hồng, nước bọt - BN đỡ đau khó chịu căng tức mũi mặt n tâm điều trị - Họng thơng khí tốt có đờm - BN uống 1000ml sữa nguội ăn bát cháo loãng nguội - BN ổn định, khơng có biến chứng tác dụng phụ thuốc - BN vệ sinh tai mũi họng - BN có thêm kiến thức vệ sinh mũi họng, chế độ dinh dưỡng, tai biến xảy để phịng tránh sau viện 41 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu để viết chuyên đề chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật xoang đưa số kết luận sau: - Các biến chứng thường gặp sau PT xoang: + Chảy máu + Đau nhức vùng mổ + Nuốt khó + Ho, nhiều đờm + Dinh dưỡng - Chăm sóc: + Theo dõi: Tri giác, tồn trạng, tình trạng chảy máu, tác dụng phụ thuốc mê biến chứng + Can thiệp y lệnh: Thuốc uống, thuốc tiêm, truyền dich…, phụ BS khám làm thủ thuật + Chăm sóc bản: Đảm bảo vệ sinh mũi họng + Hướng dẫn BN, người nhà hiểu biết chế độ dinh dưỡng, cách vệ sinh chăm sóc sau PT xoang Bệnh lí mũi xoang miền Bắc phổ biến, PT để điều trị mũi xoang phổ biến Vì vậy, vai trị người điều dưỡng chăm sóc, phát xử trí kịp thời tai biến quan trọng Nếu người bệnh chăm sóc phát sớm biến chứng giảm thời gian nằm viện, giảm kinh phí sớm khỏi bệnh 42 ... làm chun đề chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật xoang nhằm mục tiêu: Mô tả khái quát bệnh viêm xoang biến chứng thường gặp sau PT xoang Lập kế hoạch chăm sóc cho bệnh nhân sau phẫu thuật xoang I:... lấy 24 CHƯƠNG 2: CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT MŨI XOANG 2.1 Vai trò việc chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật mũi xoang: Bệnh viêm xoang là bệnh mãn tính phổ biến dễ phát sinh bệnh đặc biệt điều... loại phẫu thuật, hút bấc sau 24 48 nhiên số phẫu thuật viên chủ trương không đặt bấc sau mổ - Làm thuốc sau mổ quan trọng q trình điều trị, thành cơng phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào săn sóc sau mổ