Luận án Tiến sĩ Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và kết quả thông tiểu ngắt quãng sạch điều trị bàng quang thần kinh ở bệnh nhân sau phẫu thuật tủy màng tủy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN DUY VIỆT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ KẾT QUẢ THÔNG TIỂU NGẮT QUÃNG SẠCH ĐIỀU TRỊ BÀNG QUANG THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TỦY - MÀNG TỦY Chuyên ngành : Ngoại Tiết niệu Mã số : 62720126 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: HÀ NỘI - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN DUY VIỆT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ KẾT QUẢ THÔNG TIỂU NGẮT QUÃNG SẠCH ĐIỀU TRỊ BÀNG QUANG THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TỦY - MÀNG TỦY Chuyên ngành : Ngoại Tiết niệu Mã số : 62720126 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN THANH LIÊM HÀ NỘI - 2021 ỜI CẢ Vớ N ọng : GS.TS Nguyên Thanh Liêm, Viện trưởng Viện Gen Tế bào Bệnh viện Đa khoa Vinmec, Chủ tịch Hội phẫu thuật Ngoại Nhi Việt Nam, ngu n i m ốc ệnh viện hi Trung ng hi Trung ng, nguyên Trưởng khoa ngoại Bệnh viện gư i th v i tr c tiếp hư ng ẫn, s a ch a ng nhiệt hu ết tru ền th kiến thức v ng g p cho t i nhiều kiến thức qu u t i ho n th nh uận n n T ỏ Đ N T ủ ớ: G Đ Đ ọ Y H Nội gi p S ọ ộ v tạo iều kiện thuận i qu tr nh h c tập v nghi n cứu t i ố - ệnh viện ị hi Trung ng u n gi p hoa Tiết iệu , ộng vi n t i qu tr nh ho n thiện uận n n C ị ố nứ ứ ốt sống ị N nhiệt t nh tham gia nghi n cứu, ủng hộ, tin tưởng G ộng vi n, kh ch ệ v hết u n ng gi p T t i ho n th nh uận n n n cạnh t i, c ng t i chia s kh kh n, t i ho n th nh uận n n N i g 18 th g 06 ăm 2021 T N V ỜI C N T i Đ N V t, nghi n cứu sinh kh a 32, Trư ng Đại h c ội, chu n ng nh Ngoại Tiết niệu, m số: 62720126 in cam oan Đ uận n o ản th n t i tr c tiếp th c i s hư ng ẫn S.TS gu n Thanh i m C ng tr nh n kh ng tr ng p v i ất k nghi n cứu n o kh c c c ng ố Việt am C c số iệu v th ng tin nghi n cứu trung th c v kh nh quan, c ho n to n ch nh x c, c nhận v chấp thuận c sở n i nghi n cứu Tôi in chịu ho n to n tr ch nhiệm trư c ph p uật nh ng cam kết n N i g 18 th g 06 ăm 2021 T N V C C CHỮ VIẾT TẮT ACG : Vùng não gi a (anterior cingulate gyrus) ALBQ : Áp l c bàng quang BQ - NQ : Bàng quang - niệu quản BT - NQ : B thận - niệu quản BQTK : Bàng quang th n kinh CGBQ : Co giãn bàng quang CIC : Th ng ti u ng t qu ng (Clean Intermittent Catherterization) CNBQ : Chức n ng ng quang DLPP : Áp l c c ng quang th i i m xuất rỉ nư c ti u Detrusor leak point pressure cs : Cộng s DTPA : Xạ hình thận chức n ng (Tc99m Diethylen Triamin Penta Acid) DMSA : Xạ hình thận hình th (Dimercap - tosuccinic acid) DSD : Bất ồng vận c ng quang - c th t niệu ạo (Detrusor - Sphincter Dyssynergia) DT ĐS : Dị tật nứt ốt sống bẩm sinh DTBQ : Dung tích bàng quang ICS : Hội t chủ Quốc tế (International Continence Society) Đ - BQ NKĐTN n : Niệu ạo - bàng quang : Nhi m khuẩn ng tiết niệu : Số bệnh nhân m quanh cống n o (Periaqueductal gray) PAG : Chất PFC : Vùng trán, prefrontal cortex PMC : Trung tâm iều hòa ti u tiện c u não (Pontine micturition center) TTBQ : Th tích bàng quang MỤC LỤC ĐẶT VẤ ĐỀ Chư ng 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu hệ tiết niệu i, sinh ti u tiện 1.1.1 Giải phẫu hệ tiết niệu i 1.1.2 Chi phối th n kinh 1.1.3 Sinh lý ti u tiện 1.2 Nguyên nhân phân loại bàng quang th n kinh 1.2.1 Nguyên nhân bàng quang th n kinh 1.2.2 Phân loại bàng quang th n kinh 13 1.3 C chế bệnh sinh hậu bàng quang th n kinh 14 1.3.1 C chế sinh lý bệnh 14 1.3.2 Hậu bàng quang th n kinh 17 1.4 Chẩn o n ng quang th n kinh 20 1.4.1 Chẩn o n m s ng 20 1.4.2 Chẩn o n cận lâm sàng 22 1.5 Điều trị bàng quang th n kinh 33 1.5.1 Điều trị nội khoa 33 1.5.2 Điều trị ngoại khoa 37 VÀ P ƯƠ P ÁP IÊ CỨU 41 Chư ng 2: ĐỐI TƯỢ 2.1 Đối tư ng nghiên cứu 41 2.1.1 Tiêu chuẩn l a ch n 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.2 Phư ng ph p nghi n cứu 42 2.3 Thiết kế nghiên cứu 42 2.3.1 C mẫu nghiên cứu 42 2.3.2 C c c tiến hành nghiên cứu 42 2.3.3 Nội dung nghiên cứu 53 2.3.4 Phư ng ph p lý số liệu 60 2.3.5 Đạo ức nghi n cứu 60 Chư ng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 Đ c i m lâm sàng cận lâm sàng 61 3.1.1 Đ c i m lâm sàng 61 3.1.2 Đ c i m cận lâm sàng 65 3.2 Kết thông ti u ng t quãng 76 3.2.1 Kết thông ti u ng t quãng ối v i hệ tiết niệu 76 3.2.2 Cải thiện chức n ng ng quang sau th ng ti u ng t quãng 81 3.2.3 Cải thiện tình trạng rỉ ti u sau thơng ti u ng t quãng 84 3.3 Kết t ng ung t ch bàng quang nhóm bệnh nhân thông ti u ng t quãng không hiệu 84 3.3.1 Đ c i m bệnh nh n trư c mổ 84 3.3.2 Kết mổ t ng ung t ch ng quang 85 3.4 Biến chứng v kh kh n t thông ti u ng t quãng 87 Chư ng 4: BÀN LUẬN 88 4.1 Đ c i m lâm sàng cận lâm sàng 88 4.1.1 Đ c i m lâm sàng 88 4.1.2 Đ c i m cận lâm sàng 97 4.2 Kết thông ti u ng t quãng 108 4.2.1 Kết thông ti u ng t quãng ối v i hệ tiết niệu 108 4.2.2 Cải thiện chức n ng ng quang sau th ng ti u ng t quãng 112 4.2.3 Cải thiện tình trạng rỉ ti u sau thơng ti u ng t quãng 115 4.3 Đ c i m kết t ng ung t ch ng quang nhóm bệnh nhân thơng ti u ng t quãng không hiệu 115 4.4 Biến chứng v kh kh n t thông ti u ng t quãng 120 ẾT UẬ 122 IẾ 124 CÁC C TR O CC TÁC IẢ C IÊ QU TR C TIẾP ĐẾ ỘI U C UẬ Á TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Phân loại bàng quang th n kinh theo va Gool 13 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .61 Kết cấ nư c ti u 65 Đ c i m vi khuẩn .66 Tỷ lệ giãn BT - Q trư c CIC .66 Liên quan gi a giãn BT - Q v ĐT 67 Tỷ lệ tr o ngư c BQ - Q trư c CIC 67 Mức ộ tr o ngư c BQ - NQ bên trái 68 Mức ộ tr o ngư c BQ - NQ bên phải .68 Liên quan gi a tr o ngư c BQ - Q v ĐT 69 Liên quan gi a tr o ngư c BQ - NQ giãn BT - NQ .70 Chức n ng ng quang 70 Kết o p c bàng quang 71 Liên quan chức n ng ng quang v i giãn BT - NQ 71 Liên quan chức n ng ng quang v i tr o ngư c BQ - NQ .72 Tổn thư ng sẹo thận xạ hình thận 73 Một số yếu tố ngu c g tổn thư ng sẹo thận .74 Tình trạng giãn BT - Q trư c sau CIC 76 Chức n ng ng quang nhóm bệnh nhân giãn BT - NQ sau CIC .76 Tình trạng tr o ngư c BQ - Q trư c sau CIC 77 Chức n ng ng quang nhóm bệnh nh n tr o ngư c BQ - NQ sau CIC 77 Chức n ng ng quang sau CIC 81 Kết o p c bàng quang sau CIC .81 Chức n ng ng quang trư c sau CIC 82 Chức n ng ng quang trư c sau CIC 82 Đ c i m nhóm bệnh nhân tiếp t c CIC .83 Đ c i m nhóm bệnh nhân ịnh mổ .83 Bảng 3.27 Bảng 3.28 Bảng 3.29 Bảng 3.30 Bảng 3.31 ảng 3.32 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Bảng 4.3 Bảng 4.4 Bảng 4.5 Bảng 4.6 Bảng 4.7 Bảng 4.8 Bảng 4.9 Bảng 4.10 Bảng 4.11 Bảng 4.12 Bảng 4.13 Cải thiện t nh trạng rỉ ti u sau CIC 84 Cải thiện rỉ ti u trư c mổ sau mổ 85 Tình trạng gi n T - Q sau mổ 86 T nh trạng tr o ngư c Q - Q sau mổ .86 Chức n ng ng quang trư c sau mổ .86 T n suất v tỷ ệ nhi m khuẩn ng tiết niệu CIC 87 Tỷ lệ gi i so v i số nghiên cứu 88 Vị trí tổn thư ng T ĐS bẩm sinh 92 Tỷ lệ rỉ ti u số nghiên cứu 93 Tỷ lệ nhi m khuẩn ng tiết niệu số nghiên cứu 95 Tỷ lệ táo bón, són phân số nghiên cứu .96 Tỷ lệ tr o ngư c BQ - NQ số nghiên cứu 98 Tỷ lệ giãn BT - NQ số nghiên cứu 99 Tỷ lệ tổn thư ng sẹo thận số nghiên cứu .103 Tỷ lệ suy thận mạn tính bệnh nhân T ĐS bẩm sinh 107 Cải thiện tình trạng rỉ ti u sau CIC kết h p thuốc kháng giao cảm 115 Tỷ lệ mổ t ng ung t ch ng quang sau CIC 116 Đ c i m hệ tiết niệu nhóm mổ t ng ung t ch ng quang 117 Chức n ng ng quang nhóm mổ t ng ung t ch ng quang 117 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Bi u 3.1 Vị trí vị 62 Bi u 3.2 Phân loại thoát vị 63 Bi u 3.3 Triệu chứng tiết niệu tiền s nhi m khuẩn ng tiết niệu 63 Bi u 3.4 Dấu hiệu nhi m khuẩn ng tiết niệu 64 Bi u 3.5 Triệu chứng ại tiện 64 Bi u 3.6 Chức n ng vận ộng 65 Bi u 3.7 Tình trạng tr o ngư c BQ - NQ bên trái sau CIC 78 Bi u 3.8 Xuất m i tr o ngư c BQ - NQ bên trái 78 Bi u 3.9 Tình trạng tr o ngư c BQ - NQ bên phải sau CIC 79 Bi u 3.10 Xuất m i tr o ngư c BQ - NQ bên phải 79 Bi u 3.11 Tổn thư ng sẹo thận nhóm mổ t ng T Q 85 PHỤ LỤC MÔ TẢ TỔN THƯ NG CỘT SỐNG TRÊN PHIM CHỤP MIR SAU MỔ S:………………………………………………………………………… H t n:…………………………………………………………………… Chẩn o n:……………………………………………………………… g :……………………………………………………………………… Chiều cong sinh lý cột sống Chiều cao th n ốt sống nh thư ng: nh thư ng: có / khơng có / khơng Có tư ng trư t ốt sống: có / khơng Hở ốt sống: có / khơng Đĩa ệm có / khơng nh thư ng: Thốt vị màng tủy: có / khơng Tủy bám thấp: có / khơng ch thư c ống sống nh thư ng có / khơng Khối ống sống có / khơng Khối ngồi ống sống có / khơng Có tư ng chèn ép th n kinh có / khơng Tổn thư ng kh c: ………………………………………………………………………… Kết luận MIR: ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… PHỤ LỤC MÔ TẢ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG S:………………………………………………………………….……… H t n:……………………………………………………… …….…… Chẩn o n:…………………………………………………………… …… g :…………………………………………………………………….…… Công thức m u:…………………………………………………………… Số ng bạch c u: CRP: Chức n ng thận: Creatinin:……………………………………………………………… Ure:……………………………………………………………………… Tổng ph n t ch nư c ti u: Có bạch c u niệu có / khơng ………………………………………………………………………… Hồng c u niệu có / khơng Cấ nư c ti u: Có vi khuẩn: có / khơng ……………………………………………………………………… Ch p bàng quang: C tr o ngư c bàng quang niệu quản: Độ I: Độ II: Độ III: Độ IV: Độ V: có / khơng PHỤ LỤC HẰNG SỐ K TH Y ĐỔI THEO LỨA TUỔI TRONG CÔNG THỨC SCHWARTZ Lứa tuổi Creatinin (mg/dl) Creatinin (mcmol/l) S sinh nhẹ cân ≤ tuổi 0.33 29.2 S sinh ủ tháng ≤ tuổi 0.45 39.8 Tr em - 12 tuổi 0.55 48.6 N 13 - 21 tuổi 0.55 48.6 Nam 13 - 21 tuổi 0.70 61.9 PHỤ LỤC GI I Đ ẠN SUY THẬN MẠN TÍNH THEO KDIGO 2012 GFR GFR (mL/min/1.73m2) G1 ≥ 90 G2 60 - 89 Giảm nhẹ G3a 45 - 59 Giảm nhẹ ến trung bình G3b 30 - 44 Giảm trung G4 15 - 29 Giảm n ng G5 < 15 Mứ ộ nh thư ng ho c cao Suy thận nh ến n ng PHỤ LỤC 10 KẾT QUẢ Đ ỰC BÀNG QUANG S:……… ……………………………………… t:…………………… H Tên: ………………………………………………………………… g sinh:…………… /………/……… tuổi:…………………………… Chẩn o n:…………………………………………………………………… g m:………………… /…………./…………………… L n…………… … Tố ộ truy n: 5-10m /ph t………….tư bệnh nh n….n m/mẹ bế… Th tích dịch truy n: …………………………………………………… CC: ………………………………m ……………………………… Chứ : - Ít ho c kh ng c tha ổi áp l c bàng quang (Pves, Pdet) không xuất co c ng quang m c dù có kích thích:………………………… - Hiện tư ng co c ng quang ngẫu nhi n o k ch th ch o p c bàng quang áp l c c ng quang t ng tr n 15cm 2O so v i ng c bản……………………………………………………………………… - Khi th tích truyền vư t th tích bàng quang theo tuổi mà không xuất co c ………………………………………………………………… - K t lu n: o nh thư ng: o T ng hoạt ộng o Giảm hoạt ộng Quan sát hi ợng rỉ ớc ti u: - Khơng / có tư ng rỉ nư c ti u:…………………………………… - Rỉ ớc ti u do: o C ng quang t ng hoạt ộng o C th t niệu ạo giảm hoạt ộng o C s n chậu giảm hoạt ộng - Có tư ng rỉ nư c ti u:……………………………………………… o P et:……………………………cm 2O………………………… o Pves:…………………………… cmH2O ………………………… o Pa :……………… ………… cmH2O ………………………… o V:………………………………m ……………………………… o P:…………………………… cmH2O ………………………… Chứ t ni o: nh thư ng:………………………………………………………………… T ng hoạt ộng: … P > 40 cmH2O …………………………………… Giảm hoạt ộng:… P < 40 cmH2O …………………………………… o PP: c xem xét cách tốt o hoạt ộng c th t o LPP > 40 cmH2O: chứng tỏ t ni ộng ho c tổn thư ng th n kinh phân bố cho c th t niệu ạo o Pves > 40 cmH2O khơng có hi ợng rỉ ớc ti u: phản ảnh tư ng bất ồng vận gi a hoạt ộng c ng quang v hoạt ộng c th t niệu ạo (DSD) ho c hoạt ộng c th t niệu ạo bình thư ng ng n khơng rỉ ớc ti u Áp lực: - P et:.………… t - Pves:………… t - Pa :.………… t u:…………………… kết th c:……………… u:………………….….kết th c:……………… u:………………….…kết th c:……………… Compliance (ml/cmH2O): - ∆V/∆P m cm 2O:………………………………………………… nh thư ng:………………………………………………………… - Giảm comp iance:……………………………………………………… - Nguyên t c ngón tai cái: áp l c c ng quang 10cm 2O ho c nhỏ h n th tích bàng quang theo lứa tuổi, có th chấp nhận c nghĩa comp iance nh thư ng - Dạng ng bi u di n o p c ng quang quan h n gi trị compliance N ớc ti u tồ ớc ti u rỉ: c ti u tồn ư:……………………………………………………… - Th t ch nư c ti u rỉ:…………………………………………………… Kết luận:…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Điều trị::………………………………………………………………… actrim 480mg……2 mg /kg/ngày……… CIC……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Hẹn khám lại:…………………………………………………………… PHỤ LỤC 11 HÌNH ẢNH MINH HỌA B Đỗ Quỳnh T, mã hồ 130111553 Hình ảnh vị mỡ tủy màng tủy vùng cụt phim chụp MRI thắ lưng - cụt B nh nhân Tr n Duy Ph, mã hồ 130245404 Hình ảnh mổ ăng DTBQ quai hồi tràng B nh nhân Hà Ph m Ngọc B, mã hồ Hình ảnh ngược BQ-NQ bên hế 130956151 i độ IV h nh i ước phẫu thuật, ngược BQ-NQ (hình phải) sau phẫu thuật hi đ ALBQ ước phẫu thuật có giả ml nhỏ h n độ CGBQ, ALBQ cao, TTBQ 96 ới tuổi hi đ ALBQ sau phẫu thuậ độ CGBQ b nh hường, ALBQ ≤ c TTBQ 261 ml phù hợp với tuổi 2O, B N N ọ K ngược BQ-NQ bên ẹ H ã 130190765 hận ALBQ cao 41 cmH2O, suy thận B T T ịC ngược BQ-NQ ã bên ẹ 050109746 hận ALBQ cao 53 cmH2O, suy thận PHỤ LỤC 12 NH S CH ỆNH NH N ÀNG QU NG THẦN KINH S U HẪU THUẬT TNĐS Ẩ TẠI ỆNH VIỆN NHI TRUNG Ư NG TỪ 01/ 2013 n 31/03/2019 Họ Stt g c ê ạnh gu n inh Ch Đỗ Qu nh Tr SINH Đị ỉ T ổ ngiên ứ 05.08.2011 Nam Thanh a 3.5 150030677 23.01.2013 c iang 1.5 130965615 26.05.2013 ội 130111553 N Gớ Số ữ ghi m u ền Tr 28.12.2012 c iang 1.5 130684435 g 03.04.2011 Vĩnh Ph c 3.3 110895154 03.07.2003 o Cai 11 140798955 c iang 0.75 140040597 1.5 120020096 0.67 130635344 100332091 120335790 iệu Triệu Thị Th gu n Đ ng h 23.01.2014 Nam gu n Thị U 16.11.2012 ưng ng Thị h nh h 10.08.2013 ghệ n 10 gu n 30.11.2010 i im g n c iang 11 Phạm nh Ph 18.08.2012 Nam Quảng inh 12 Đỗ ảo 17.08.2013 ội 1.1 140632579 13 Phạm Thanh 05.08.2013 ội 0.75 140063717 14 Đinh u 28.10.2010 Nam Ph Th 3.33 100246692 ội 060044174 Tĩnh 5.92 090248757 ghệ n 130268858 090985258 ải ng 0.58 150026604 c inh 5.33 150173586 h 15 Vư ng ồng 01.01.2006 16 gu n Vũ 04.09.2009 Nam 17 gu n Qu nh 14.08.2013 18 iV n 19.05.2009 Nam Vĩnh Ph c 19 ạc Tr n V n C 08.12.2014 Nam 20 Thị 25.08.2010 21 gu n n Ph 20.01.2014 Nam 22 gu n ia 15.08.2013 Nam Quảng 23 Lê Thanh T 05.02.2014 Nam Thanh 24 Trư ng ia 14.05.2015 Nam 25 Ph ng 01.01.2014 u h Tĩnh 0.5 140085460 nh 1.6 140269855 a 1.5 150494906 am 0.58 150165050 am Đinh 1.92 140408832 ội 1.67 150492073 am Định 0.75 150490690 2.42 140435413 n 140411954 16.04.2011 c iang 130040125 ải ng 5.83 080111181 a 0.33 150243973 26 Đỗ Thiên L 07.01.2015 Nam 27 Tr n Đ ng h nh 25.10.2015 gu n Th i 25.03.2014 a 24.12.2011 ưng 28 Thị ảo g 29 30 Tr n Thu Th nh 31 gu n Thị Thu T 17.06.2008 32 gu n Th 21.06.2015 33 gu n Thị g c 20.01.2013 c iang 4.83 130055865 34 Tr n Thị Ch 18.11.2003 am 10.75 050109746 35 Tr n u Ph 08.09.2002 Nam am Định 11.50 130245404 25.09.2011 inh 2.58 110256403 21.01.2010 Ph Th 4.67 130956151 ghệ n 140349219 04.10.2012 c inh 2.08 130190765 40 Phạm g c ảo Ch 28.10.2007 ội 7.83 080102628 41 Đinh g c 25.07.2009 am Định 090138011 ưng 10.67 150278067 110192100 2.58 160212416 120245291 1.08 150999974 36 gu n Thị Phư ng Phạm g c 37 u V 38 39 gu n g c h nh 17.01.2012 Nam Thanh nh 42 gu n Thế 09.12.2004 Nam 43 ng Thế Th 28.09.2010 Nam Th i gu n 44 gu n Tr 02.10.2014 Thanh 24.07.2012 S n a 14.05.2014 Thanh 45 Đinh Thị n a 46 Thị g c 47 gu n Trung 17.05.2010 Nam iang 1.83 12647513 48 Việt 16.12.2013 Nam ghệ n 1.08 14147787 49 g ảo g 27.07.2015 1.75 160141625 50 gu n an 05.07.2015 2.17 150404971 Thanh ội a a 19.07.2014 Nam ội 3.50 140223788 inh Đ 15.12.2015 Nam ội 0.58 160055046 53 Tr n nh T 07.10.2014 Nam 3.00 140294099 54 Đ o Sinh 02.08.2014 Nam ội 1.08 140099439 c iang 2.17 13043438 3.75 150319234 51 gu n u 52 Đỗ 55 ia gu n g c 12.02.2013 a nh 56 Võ T ng 13.01.2006 Nam ghệ n 57 Đ ng Thị kim 06.03.2014 ưng n 0.25 140129869 58 Phạm Quốc h 07.08.2014 Nam ưng n 0.5 140241127 59 Ph ng ải A 25.10.2009 Nam Th i nh 4.67 13404242 60 Nguyen Bao Ngoc 19.12.2014 n 2.75 150074470 61 Le Trung Kien 18.03.2014 Nam Ph Th 140110560 110339387 62 gu n u ưng 07.12.2011 Nam inh nh Hà N i g C NHẬN th g ăm 2020 C NHẬN CỦ THẦY HƯỚNG ẪN CỦ H NG KẾ H ẠCH TỔNG HỢ ỆNH VIỆN NHI TRUNG Ư NG GS.TS N T ê