KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt một thùy phổi trong ung thư phế quản nguyên phát tại bệnh viện k

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư (UT) phổi hay nói xác UT phế quản (UTPQ) bệnh UT thường gặp giới với 1,3 triệu trường hợp chẩn đoán năm [25] UTPQ loại UT có tỷ lệ tử vong cao giới, nguyên nhân gây tử vong UT đứng hàng đầu nam, thứ ba nữ sau UT đại tràng UT vú Tỷ lệ mắc UTPQ nguyên phát tiếp tục gia tăng phần lớn nước giới Ở châu Âu năm có khoảng 375.000 người mắc, Mỹ năm 2007 có 215.000 người mắc 162.000 người tử vong So với tất loại UT UTPQ nguyên phát chiếm tỷ lệ 13% gây tử vong cao đến 28% Cho đến phẫu thuật phương pháp lựa chọn điều trị UTPQ giai đoạn sớm Các phẫu thuật thường thực cắt thùy phổi, cắt phân thùy cắt toàn phổi kèm theo nạo vét hạch vùng phẫu thuật phức tạp nặng nề, làm chậm thời gian phục hồi bệnh nhân, tỷ lệ biến chứng tử vong cao từ 2,1 đến 6% Chăm sóc, theo dõi bệnh nhân sau mổ cắt thùy phổi UTPQ nguyên phát vấn đề chun sâu cơng tác điều dưỡng Chăm sóc theo dõi, phát sớm biến chứng sau mổ như: chảy máu sau mổ, nhiễm khuẩn viêm phổi, viêm mủ màng phổi, áp xe khoang màng phổi, xẹp phổi đờm dãi bít tắc đường thở, nhiễm khuẩn huyết, suy hơ hấp, suy tuần hồn… có ảnh hưởng lớn đến thành cơng phẫu thuật Ngược lại, chăm sóc theo dõi sau mổ không tốt, không đúng, không phát kịp thời biến chứng lại nguyên nhân dẫn đến thất bại phẫu thuật.Vì vậy, tơi chọn chuyên đề “Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt thùy phổi UTPQ nguyên phát bệnh viện K” với nội dung: Mô tả tổng quan hệ hơ hấp tìm hiểu bệnh học UT phế quản Lập quy trình chăm sóc theo dõi bệnh nhân sau mổ cắt thùy phổi UTPQ nguyên phát CHƯƠNG I TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHẾ QUẢN Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực 1.1 Đặc điểm toàn vẹn lồng ngực Lồng ngực cấu trúc hồn tồn kín, xung quanh khung xương gồm có xương ức, xương cột sống, xương sườn xương đòn Chúng bám vào làm thành buồng kín, cử động thay đổi thể tích Phía cổ bao gồm cơ, mơ liên kết bó mạch, thần kinh Phía hồnh Cơ hồnh vân, có dạng hình vịm rộng, đảm bảo tới 65-70% dung tích hơ hấp, ngăn cách lồng ngực với khoang ổ bụng, đỉnh vịm hồnh lên cao đến khoang liên sườn V, chân hoành bám vào lồng ngực mức khoang liên sườn X, XI Ngoài ra, bao phủ phía ngồi khung xương cứng có xương bả vai ngực ( [9],[10] ) 1.2 Khoang ảo màng phổi Màng phổi bao gồm hai liên tục với nhau, thành phủ lên mặt lồng ngực tạng bao bọc phía ngồi nhu mơ phổi Hai áp sát vào tạo khoang ảo, bên khoang chứa lớp mỏng dịch giúp hai trượt lên thở Áp suất khoang màng phổi áp suất âm, khoảng âm khoảng mmHg lúc thở hết điều có ý nghĩa quan trọng, có vai trị chi phối nhiều tượng sinh lý bệnh lý hơ hấp tuần hồn [9] Nhu mô phổi Nhu mô phổi tạo bởi: Phế quản, mạch máu, sợi thần kinh, tổ chức liên kết phế nang tập trung thành đơn vị phổi Các đơn vị phổi từ to đến nhỏ là: thùy phổi (lobas pulmonalis), phân thùy phổi (segmentum pulmonace), tiểu thùy phổi (lobulus pulmonalis) cuối phế nang (Sacculi avealares)[9] - Sự phân chia phế quản: Mỗi phế quản (bronchur puncepalis) sau vào phổi phân chia nhỏ dần Toàn nhánh phân chia phế quản gọi phế quản Sau qua rốn phổi, phế quản tiếp tục phổi theo hướng trục (gọi thân chính) tận phần sau phổi Từ thân tách phế quản thùy theo kiểu nhánh bên có khác biệt hai bên phổi; phổi phải chia làm phế quản thùy, phổi trái chia làm [11] Chức phế quản ống dẫn khí từ ngồi vào nhu mơ phổi - Phế nang: Phế nang túi nhỏ thành mỏng, nhận khơng khí từ nhánh tận phế quản Vách phế nang mỏng gồm sợi mơ đàn hồi có lớp biểu mơ mỏng lót bên phế nang Có nhiều mao mạch chạy vách đó, máu mao mạch khơng khí phế nang có lớp rào ngăn gọi màng hơ hấp Màng hơ hấp có lớp, mỏng, trung bình μm Tổng diện tích từ 50-100 m người trưởng thành Phế nang thực chức trao đổi khí phổi [9] - Tính đàn hồi phổi: Phổi khơng có nên khơng thể tự co giãn, lại có cấu trúc nhiều sợi đàn hồi Chúng nằm khoảng kẽ rải rác nhu mơ phổi ln có xu hướng co nhỏ lại phía rốn phổi Bình thường nhờ áp xuất âm tính khoang màng phổi mà phổi bám sát theo thành ngực Một số đặc điểm sinh lý hô hấp 2.1 Cơ chế thở - Cơ chế thở vào: Thở vào động tác chủ động, có gọi thở vào, làm tăng thể tích lồng ngực theo chiều khơng gian Các thở vào bao gồm: hồnh, liên sườn Các hơ hấp phụ thang, ức đòn chũm tham gia có thở gắng sức Trước thở vào bắt đầu, hô hấp trạng thái thư giãn, lúc áp suất khoang màng phổi chừng âm 4mmHg, cịn áp suất phế nang áp suất khí Khi bắt đầu thở vào, hồnh co làm hạ thấp vịm hồnh - tăng đường kính thẳng đứng lồng ngực, liên sườn co làm xương sườn dâng lên – tăng đường kính ngang lồng ngực Đồng thời xương ức nâng lên nhơ phía trước – làm tăng kích thước chiều trước sau lồng ngực, dẫn đến tổng thể tích lồng ngực tăng lên tăng giãn thành màng phổi Do khoang màng phổi có áp lực âm nên tạng phổi nở theo làm giảm áp suất phế nang xuống thấp áp suất khí Từ khơng khí tràn vào phế nang dựa chế chênh lệch áp suất - Cơ chế thở ra: Ở thở ra, thở vào ngừng co giãn nhờ lực co đàn hồi phổi ngực nên lồng ngực trở vị trí ban đầu, ép vào nhu mô phổi phế nang làm tăng áp suất phế nang đẩy khơng khí ngồi 2.2 Sự trao đổi khí phế nang Trao đổi khí thực màng phế nang máu mao mạch nhờ trình khuếch tán Ở phế nang, nhờ q trình thơng khí, khơng khí luôn đổi mới, phân áp O2, phân áp CO2 thấp Trái lại mao mạch phổi q trình chuyển hóa liên tục nên phân áp O2 thấp, phân áp CO2 lại cao Do chênh lệch phân áp này, khí khuếch tán phổi máu, thực hiên trao đổi khí hơ hấp [9] 2.3 Q trình thơng khí đường hơ hấp Đường dẫn khí gồm: mũi, miệng, họng, quản, khí quản, phế quản tiểu phế quản Đường dẫn khí có chức dẫn khí từ ngồi vào phổi từ phổi ra, khơng phải ống thụ động mà có nhiều cấu trúc đặc biệt để thực chức cách tốt Đảm bảo lọc sạch, sưởi ấm, bão hòa nước để khơng khí vào tới phế nang có điều kiện thuận lợi cho trao đổi khí phế nang Do có tắc nghẽn thành phần đường dẫn khí (do đờm, máu…) gây rối loạn thơng khí phổi rối loạn tắc nghẽn thơng khí làm tăng tiết đờm dãi nhiều đường hô hấp, làm cho tắc nghẽn ngày nặng thêm, ảnh hưởng đến chức trao đổi khí phổi 2.4 Cách đào thải đờm dị vật đường hô hấp Đờm dị vật đường hơ hấp đào thải ngồi nhờ cấu trúc đặc biệt niêm mạc phế quản, hệ thống lơng mao dày đặc bàn chải Hệ thống lông mao đẩy dần đờm dị vật phía khí quản khí quản chúng tác nhân gây kích thích tạo phản xạ ho đẩy đờm dị vật Nếu dị vật xuất hay tăng tiết đờm dãi chế đào thải hoạt động tốt đảm bảo chức thơng khí, trao đổi khí phổi Nhưng đờm dị vật ứ đọng nhiều, tồn lâu ngày phản xạ ho yếu làm tắc nghẽn đường hô hấp, dẫn đến rối loạn thông khí, xẹp phổi hay khí phế thũng phế nang phổi ( [9],[12] ) Đặc điểm giải phẫu bệnh sinh lý bệnh UTPQ 3.1 Những đặc tính chung bệnh UTPQ UT phổi bệnh lý ác tính tế bào phủ khí quản, tiểu phế quản hay phế nang tổ chức liên kết nhu mơ, bị kích thích tác nhân sinh UT, tế bào tăng sinh cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo chế kiểm soát phát triển thể Hình 1.1: Vị trí UT phổi Đa số bệnh UT hình thành khối u Khác với khối u lành tính phát triển chỗ, thường chậm, có vỏ bọc xung quanh, khối u ác tính (UT) xâm lấn vào tổ chức lành xung quanh giống hình “con cua” với cua bám vào tổ chức lành thể giống rễ lan đất Các tế bào khối u ác tính có khả di tới hạch bạch huyết tạng xa hình thành khối u cuối dẫn tới tử vong 3.2 Nguyên nhân: Các nguyên nhân UTPQ chưa hồn tồn biết rõ, nêu lên nhiều yếu tố nguy làm phát sinh UTPQ - Thuốc Tổ chức Y tế giới xác nhận có mối liên quan với tỉ lệ mắc UTPQ [3] Trong thuốc có nhiều Hydrocacbon thơm vịng, điển hình 34 Benzopyren có vai trị quan trọng gây UTPQ Theo Tổ chức Y tế giới hàng năm có khoảng triệu người tồn giới chết bệnh có liên quan đến thuốc Hút thuốc làm giảm tuổi thọ 15 năm [1] Nguy mắc UTPQ tăng 22 lần nam giới hút thuốc 12 lần nữ giới hút thuốc so với người chưa hút thuốc Theo Prager D cộng (18) thấy 80% UTPQ có tiếp xúc thuốc lá, với tỷ lệ mắc tăng 20 lần so với người không hút thuốc Hiện có khoảng 46,3 triệu người hút thuốc lá, lứa tuổi hay gặp 22-44 tuổi Bỏ thuốc làm giảm nguy UTPQ sau Tuy nhiên nguy giảm chậm 10-20 năm sau gần tương đương với người không hút thuốc Thuốc nguyên nhân gây UTPQ loại UT tế bào vảy UT biểu mô tế bào nhỏ Hút thuốc thụ động liên quan đến UT biểu mô tuyến [15] - Nghề nghiệp, môi trường sống bị ô nhiễm nguyên nhân gây tăng tỷ lệ mắc UTPQ Công nhân làm việc hầm mỏ, ngành cơng nhiệp có liên quan tới amian dễ bị UTPQ Theo Doll có số chất đóng vai trị quan trọng UTPQ nghề nghiệp, chất phóng xạ, cromac, amian chất phát sinh chưng cất hắc ín Doll nhận thấy năm 1936-1956 có 26% trường hợp tử vong công nhân làm việc công nghiệp niken UTPQ, cao lần tỷ lệ công nhân làm việc khu vực khác [1] - Ở Mỹ, công nhân làm việc kỹ nghệ cromac có nguy bị UTPQ cao gấp 30 lần nguy công nhân làm việc ngành khác - UTPQ xuất phát từ sẹo xơ phổi, bệnh phổi mãn tính tắc nghẽn UTPQ xảy sẹo xơ thường UT biểu mô tuyến [21] - Di truyền: nghiên cứu di truyền phân tử, người ta thấy tế bào UTPQ có số tổn thương di truyền mà chất sinh UT đặc biệt khói thuốc nguyên nhân biến cố di truyền Sự đoạn nhiễm sắc thể thường xảy nhiễm sắc thể 3p, 5q,17p với UT tế bào nhỏ vị trí cho có kiểm soát UT (26) Đột biến gen p53 hay gặp UTPQ Đột biến gen p53 vị trí 157248-273, vị trí 157 cặp G:C mà chủ yếu từ G:C sang T:A Sự đột biến gen p53 liên quan hút thuốc Bất thường gen p53 gặp 40-70% UT biểu mô tế bào nhỏ 40-60% UT không tế bào nhỏ ( [5],[22] ) Sự đột biến gen K-ras đặc hiệu UT biểu mô tuyến [19] Gen Rb có chức kiểm sốt chu kỳ phát triển, phân chia tế bào Sự bất hoạt gen Rb thường thấy UTPQ (70%-90% UT tế bào nhỏ, 15-40% UT không tế bào nhỏ) ( [13],[22] ) 3.3 Các biểu lâm sàng Sự phát triển tế bào UT nói chung UTPQ nói riêng qua giai đoạn: Giai đoạn tiền lâm sàng giai đoạn lâm sàng - Giai đoạn tiền lâm sàng Đây giai đoạn đầu thường kéo dài, chiếm 75% thời gian phát triển bệnh Từ tế bào UT ban đầu, trải qua 30 lần nhân đôi, khối u có kích thước cm ( ≈1 tỷ tế bào), lúc lâm sàng phát bệnh Thời gian nhân đôi tế bào khác với loại UTPQ, UT biểu mô tế bào nhỏ có thời gian nhân đơi ngắn nhất, trung bình khoảng tháng, UT biểu mô vẩy UT biểu mơ tế bào lớn có thời gian nhân đơi tháng, UT biểu mơ tuyến có thời gian nhân đơi khoảng tháng [14] Giai đoạn hồn tồn khơng có triệu chứng lâm sàng, việc phát bệnh chủ yếu dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng xét nghiệm miễn dịch, xét nghiệm sinh hóa - Giai đoạn lâm sàng Dấu hiệu triệu chứng lâm sàng UTPQ gây phát triển cuả khối u xâm lấn, chèn ép quan lân cận, di vào hạch bạch huyết tạng khác lồng ngực hội trứng cận u gây Đa số tác giả chia biểu lâm sàng UTPQ thành nhóm ( [2],[3],[4],[6],[7],[8] ) + Triệu chứng hô hấp (các triệu chứng chỗ) gây phát triển xâm lấn u nguyên phát lồng ngực : ho, ho máu, khị khè, khó thở, triệu chứng viêm phổi, áp xe phổi tắc nghẽn, khó nuốt u chèn vào thực quản, chèn tĩnh mạch chủ trên, khàn tiếng u chèn vào dây thần kinh quặt ngược, hội chứng Pancoast- Tobias khối u đỉnh phổi gây ra… Ho triệu chứng hay gặp Ho triệu chứng nhiều bệnh phổi nên với triệu chứng này, UTPQ dễ bị bỏ qua Theo Robert J (1993) triệu chứng ho gặp 70% [20], Prager (2000) 70% [19] Tỷ lệ ho mô bệnh học khác nhau, theo Spiro (1995) ho UT biểu mô tế bào nhỏ gặp nhiều 61%, UT biểu mô tuyến 42%, UT biểu mô tế bào lớn 36%[23] Ho máu thường ho lẫn đờm, theo Ginsberg tỷ lệ 25%, Spiro 50% Prager 40% Đau ngực thời điểm chẩn đoán: triệu chứng đau ngực gặp khoảng 60% bệnh nhân thường đau tức ngực âm ỉ, tổn thương xâm lấn xương sườn, cột sống gây đau liên tục Theo tác giả Ginsberg gặp 48% trường hợp [20], Prager tỷ lệ 35% Khó thở : triệu chứng xảy sớm Theo Chrute ( 1985) 37% bệnh nhân khó thở Nguyên nhân gây khó thở co thắt, viên phổi tắc nghẽn, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi ( [18],[ 24] ) Theo Prager tỷ lệ 40% Các khối u trung tâm hay gây ho, ho máu, khó thở, nói khàn vv…trong u ngoại vi thường biểu đau ngực, ho khó thở thứ phát tràn dịch màng phổi + Triệu chứng hệ thống: gồm triệu chứng toàn thân sốt, gày sút, ăn hội chứng cận u Hội chứng cận u nhiều chế, có nhiều giả thuyết, giả thuyết nhiều người chấp nhận dấu hiệu sinh học khối u Hội chứng cận u phụ thuộc vào mô u, nghĩa sau phẫu thuật cắt bỏ khối u hội chứng hết Hội chứng biểu tình trạng tăng calxi huyết, hội chứng tăng hormon chống niệu, sản xương khớp, thiếu máu… Các biểu hội chứng cận u hay gặp UT biểu mô tế bào nhỏ: Hội chứng cận u mô liên kết: biểu dấu hiệu móng tay khum, ngón tay dùi trơng chiếm 41,3 – 50% Triệu chứng sưng đau khớp chiếm 21,2% Hội chứng Piere- Marie điển hình gặp từ 1-10% UT biểu mô vẩy UT biểu mô tuyến Hội chứng cận u nội tiết chủ yếu gặp UT tế bào nhỏ ( 10- 12%) hội chứng Schwartz- Bartter có natri máu giảm, nơn, rối loạn ý thức u tiết hormon chống niệu (ADH) Tăng calxi máu hay gặp UT biểu mô vẩy Các biểu toàn thân sút cân hay gặp (30-78,4% trường hợp), sốt gặp 45% trường hợp + Triệu chứng di xa ngồi lồng ngực, UTPQ di tới tất quan thể, thường di não, xương, gan, hạch Tại thời chẩn đốn, theo Prager( 2000) [19] có tới 25% bệnh nhân có biểu đau xương, 20% có biểu gan, 20% có hạch to, 5-10% có biểu thần kinh não Mức độ di khác tùy theo tuýp mô bệnh học, UT biểu mô tuyến phát triển chủ yếu nhu mô ngoại vi nên thường triệu chứng chỗ xuât muộn Những tế bào u xâm lấn theo đường máu bạch huyết sớm, di trước u ban đầu gây triệu chứng, thường xâm lấn màng phổi hạch thang UT biểu mô tế bào vẩy thường khối u trung tâm nên triệu chứng chỗ thường có sớm Trong đó, UT tế bào nhỏ thường phát triển từ phế quản lớn phát triển nhanh, độ ác tính cao, thời điểm chuẩn đoán triệu chứng thường phong phú, triệu chứng chỗ lồng ngực triệu chứng di xa ([16],[23] ) Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng UTPQ khơng mang tính đặc hiệu mà có ý nghĩa gợi ý, định hướng cho chẩn đốn Nói chung đa số trường hợp khởi phát tiến triển âm thầm giai đoạn đầu, xuất triệu chứng lâm sàng, phát tình cờ nhờ chụp x-quang phổi [17] 3.4 Triệu chứng cận lâm sàng - Chụp X-quang phổi thẳng nghiêng: giúp xác định vị trí, hình thái kích thước, tổn thương Ngồi để đánh giá khả phẫu thuật - Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực đánh giá tình trạng u di hạch - Chọc sinh thiết xuyên thành ngực kim nhỏ hướng dẫn chụp cắt lớp u ngoại vi - Nội soi phế quản: đánh giá khả phẫu thuật, vét hạch - Các xét nghiệm khác để đánh giá mức độ lan rộng bệnh + Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp ổ bụng: phát di gan, hạch ổ bụng + Chụp cắt lớp cộng hưởng từ sọ não có dấu hiệu di não + Chụp xạ hình xương nghi ngờ có dấu hiệu di xương + Chụp PET/CT: để đánh giá giai đoạn u, hạch di xa + Đo chức hô hấp: kiểm tra tình trạng thơng khí phổi + Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học… + Tế bào học: tìm tế bào UT đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, tế bào hạch thượng địn có 3.5 Phận loại UT phổi : - UT phổi tế bào nhỏ - UT phổi tế bào nhỏ + UT biểu mô tế bào vảy + UT biểu mô tuyến (tuyến nhú, tuyến nang, phế quản phế nang) + UT biểu mô tuyến vảy + UT biểu mô tuyến với phân typ hỗn hợp + UT biểu mô tế bào lớn biến thể 3.6 Đánh giá giai đoạn bệnh: 3.6.1 Đánh giá TNM (UICC 2002) (27) - U nguyên phát (T) + Tx: Có tế bào UT dịch tiết phế quản khơng nhìn thấy u phim Xquang soi phế quản + T0: Khơng có dấu hiệu u tái phát + Tis: UT chỗ + T1: U có đường kính ≤ 3cm, u bao xung quanh nhu mô phổi màng phổi tạng khơng có dấu hiệu u xâm lấn tới phế quản thùy thăm khám nội soi + T2: U có đường kính >3cm, u với kích thước xâm lấn tới phế mạc tạng gây xẹp phổi viêm phổi tắc nghẽn u xâm lấn tới vùng rốn phổi Khi nội soi phế quản, độ xâm lấn u giới hạn phế quản thùy cách carina ≥ + Dây nối có bị tắc bẩn khơng? Nếu có bơm rửa lại thay dây + Bình chứa có đặt nơi an tồn khơng có thấp giường 60-70cm không? + Áp lực hút: không cao thường từ -20 đến -40cm nước + Thường xuyên kiểm tra xem ống dẫn lưu có bị tụt khơng, có bị hở khơngbằng cách kẹp đoạn ống dẫn lưu (cách chỗ nối) để kiểm tra + Cạnh giường bệnh nhân cần ln có sẵn kìm Kocher khoẻ để kẹp ống dẫn lưu thay chai cần di chuyển bệnh nhân Trước vận chuyển cần phải rút ống dẫn lưu màng phổi - Theo dõi dịch khí hút ra: + Màu sắc nhạt dần bình thường + Số lượng dần bình thường + Nếu máu chảy sờ vào ống dẫn lưu thấy ấm, máu chảy cịn đơng,nếu chảy nhiều máu có hội chứng máu (Máu chảy lâu khoang màng phổi không đông), cần theo dõi sát ống dẫn lưu thấy máu chảy nhỏ giọt liên tục định mở ngực cầm máu + Khi khơng cịn dịch khí thấy bọt khí thay đổi theo nhịp thở không bị tắc ống -Vận chuyển bệnh nhân: Hạn chế vận chuyển bệnh nhân dẫn lưu vì: +Khơng đảm bảo độ cao bình chứa tới ngực bệnh nhân lúc ≥ 60cm + Di chuyển → ống dẫn lưu tụt chọc vào tổ chức xung quanh (nhu mô phổi) +Do di chuyển → đầu ống dẫn lưu khơng cịn vị trí thích hợp để hút dịch khí hiệu dẫn lưu không đạt - Theo dõi dẫn lưu: Phải đảm bảo khơng gây tràn khí trở lại + Thời gian rút dẫn lưu: Nhìn chung: Dẫn lưu máu: 24 – 48 Dẫn lưu máu-khí: – ngày Dẫn lưu khí: thường > ngày 21 + Tiêu chuẩn rút dẫn lưu: Lâm sàng thơng khí tốt, phổi nở tốt Máu: < 50ml/ngày, dịch tiết hồng nhạt Khí: Đã ngừng > 24h Chụp XQ phổi kiểm tra hết máu khí khoang màng phổi + Kỹ thuật rút dẫn lưu: Tăng áp lực bình hút (50 cmH20) Xoay dẫn lưu Hướng dẫn bệnh nhân hít vào sâu sau nín thở, rút dẫn lưu nhanh, dứt khốt, tránh tai biến tràn khí màng phổi Buộc chờ Khám lại phổi sau rút - Phục hồi chức sau phẫu thuật: Phẫu thuật lồng ngực áp dụng điều trị cho bệnh lý vùng ngực (phổi, tim, trung thất), chấn thương vùng ngực ảnh hưởng thuốc mê bất động làm ảnh hưởng chức hô hấp Do lồng ngực chứa quan thực chức quan trọng (hô hấp, tim mạch), phẫu thuật lồng ngực ảnh hưởng đến chức Do phục hồi chức phẫu thuật UTPQ phục hồi chức hơ hấp vấn đề quan trọng Mục đích: + Loại bỏ chất tiết phổi đường hô hấp + Gia tăng giãn nở vùng phổi lành + Ngăn ngừa biến dạng cột sống + Duy trì tầm vận động khớp vai đai vai Các phương pháp: + Tư thế: nửa ngồi nửa nằm hướng dẫn trước mổ + Ho hữu hiệu: hít vào sâu, nín thở giây sau ho mạnh liên tiếp lần, Thời gian tập: phút, ngày tập 2- lần + Tập thở chúm mơi: hít vào chậm qua mũi phổi căng đầy, sau chúm mơi lên thổi sáo từ từ thở qua miệng Thời gian tập: đến 10 phút, ngày 2-3 lần + Tập thở hồnh (3 tư nằm, ngồi đứng): hít vào mũi, bụng từ từ phình lên, sau chúm môi thở qua miệng, bụng từ từ ép lại Thời gian tập: đến 10 phút, ngày 2-3 lần + Vỗ: Điều dưỡng đứng bên cạch người bệnh, dùng tay phải chụp lại taọ nên đệm không khí giũa tay thành ngực Khi vỗ, tay phải thật mềm mại, nhẹ nhàng tạo lực học vừa phải để làm bong đờm dịch Sau đợt vỗ hướng dẫn người bệnh ho hữu hiệu để tống đẩy đờm dịch vừa bong Tùy mức độ thể trạng người bệnh để tác động lực thích hợp + Rung: kỹ thuật rung làm sau vỗ xen kẽ làm vào thời kỳ người bệnh thở Hai tay điều dưỡng đặt chồng lên thành ngực tương ứng với tổn thương phổi, cẳng tay khuỷu tay điều dưỡng thẳng Hướng dẫn người bệnh hít vào người bệnh thở ấn đẩy, rung vào thành ngực rung học ấn đẩy đờm dịch vừa bong di chuyển phế quản lớn từ ho hữu hiệu đẩy đờm + Tập thở hồnh (3 tư nằm, ngồi đứng): hít vào mũi, bụng từ từ phình lên, sau chúm môi thở qua miệng, bụng từ từ ép lại Thời gian tập: 5-10 phút, ngày 2-3 lần 23 + Tập thở hồnh có trợ giúp: người bệnh hít vào theo khả năng, thở ra, hai tay kỹ thuật viên nới lỏng Ở giai đoạn cuối thở ra, tay kỹ thuật viên đẩy hồnh lên, lực đẩy lên bắt đầu cuối thở tăng dần hết hít vào Động tác trợ giúp người bệnh thở hết khí cặn ứ đọng phổi + Thở hồnh có trở kháng (thở vùng): Tay kỹ thuật viên đặt lên vùng thành ngực tương ứng với vùng phổi cần tăng thơng khí, dùng áp lực hai tay ấn đẩy lên trợ giúp người bệnh thở kháng lại đơi chút hít vào Kĩ thuật có tác dụng bóc tách phần màng phổi dính + Dẫn lưu tư thế: Dựa vào tổn thương XQ, xác định thuỳ phân thuỳ tổn thương để đặt vị trí dẫn lưu Sau thực vỗ, rung với tần số thích hợp Sau lần rung làm động tác ấn đẩy để tăng tác dụng tống thải đờm, dịch Thời gian 10 đến 15 phút, ngày 1- lần + Vận động thể lực kết hợp vật lí trị liệu hơ hấp: Gồm tập sức mạnh, sức bền tay, chân, toàn thân, tập kết hợp với dụng cụ (gậy, thang tường, ròng rọc, đai vải…), tăng cường thể lực điều chỉnh tư + Tập sức bền, sức mạnh tay Các kĩ thuật xếp từ nhẹ đến nặng làm tăng khả vận động sức bền nhóm từ bàn tay, cẳng tay đến cánh tay, bả vai Thời gian: lần tập 10-15 phút, ngày tập 2-3 lần + Tập ngồi dậy, di chuyển, tập sức bền, sức mạnh chân Bao gồm xe đạp thể lực, băng chuyền tăng hoạt động sức mạnh, sức bền nhóm cơ.bàn chân, cổ chân, cẳng chân nhóm đùi Mỗi buổi tập từ 10 đến 15phút, ngày tập 2- lần + Các tập toàn thân Kết hợp thở hoành với động tác tay chân để tăng cường thể lực bao gồm tập toàn thân với gậy, thang tường, ròng rọc, thiết bị kéo dãn - Theo dõi xử trí biến chứng thời gian sau mổ + Biến chứng tuần hoàn: Viêm tắc tĩnh mạch, thuyên tắc tĩnh mạch sâu Tắc mạch phổi Nhồi máu động mạch phổi Xử trí: Vận động sớm sau mổ, tránh nằm lâu + Hô hấp: Xẹp phổi Viêm phổi Thuyên tắc nhồi máu phổi Xử trí: hướng dẫn bệnh nhân tập thở, tập ho vỗ rung + Bí tiểu sau mổ do: Phản xạ co thắt vòng đau đớn lo sợ Liệt chế tống nước tiểu mổ vùng chậu Thuốc mê thuốc hủy phó giao cảm, gây tê tủy sống Xử trí: Cho bệnh nhân ngồi ghế có lỗ hay đứng tiểu bệnh nhân nam Chườm nước nóng Đặt ống thơng tiểu biện pháp thất bại đặt lại sau 6-8giờ cần - Loét vùng tỳ đè: thường xảy nằm lâu, thường xuất xương cụt, ụ ngồi, gót + Biện pháp chung: dùng giường có nệm nước nhỏ thường xuyên thay đổi tư thế, thay khăn trải giường, giữ khô da bệnh nhân Ni dưỡng tốt, kiểm sốt vấn đề nhiễm khuẩn cần thiết để làm lành vết loét + Biện pháp chỗ: chỗ loét phải giữ sạch, khô, băng vô trùng + Biện pháp ngoại khoa: ghép da vùng loét lớn không lành - Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân, tâm lý cho bệnh nhân - Giáo dục sức khỏe :nhằm nâng cao hiểu biết người bệnh người nhà người bệnh + Giải thích trả lời thắc mắc quan tâm bệnh nhân tình trạng bệnh, chẩn đốn tình trạng bệnh nhân, yếu tố nguy cơ, cách chăm sóc theo dõi biến chứng xảy + Hướng dẫn chế độ ăn uống , chăm sóc, luyện tập 25 2.2.4 Thực kế hoạch chăm sóc: Trong thực kế hoạch cần ghi rõ ngày hoạt động tiến hành theo thứ tự ưu tiên kế hoạch + Đón bệnh nhân từ phịng hậu phẫu phòng + Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở (ghi vào bảng theo dõi) + Theo dõi tình trạng hơ hấp bệnh nhân: khó thở, tăng tiết đờm dãi có + Theo dõi tình trạng da, niêm mạc + Theo dõi vết mổ, dịch thấm băng, theo dõi tình trạng dẫn lưu vết mổ, theo dõi lượng dịch, màu sắc dịch qua sonde ,bọt khí, đảm bảo hệ thống bình, máy hút liên tục, kín… + Theo dõi dấu hiệu triệu chứng bất thường xảy để xử trí kịp thời + Thực y lệnh theo kế hoạch: tiêm truyền thuốc, cho bệnh nhân uống thuốc theo y lệnh đầy đủ an toàn + Tập vận động sớm sau mổ làm lưu thông máu tăng khả liền sẹo Vận động nhẹ nhàng giường, trở mình, xoa bóp, tập thở sâu, ho khạc, vỗ rung phương pháp nhằm tống đờm khỏi thể + Đảm bảo đủ dinh dưỡng cho người bệnh + Chăm sóc tâm lý xã hội cho bệnh nhân: xác định ý nghĩa sống, điều trị, điều giúp bệnh nhân học cách chấp nhận bệnh tật, xây dựng niềm tin xác định mong đợi điều trị phù hợp với thực tế bênh nhân.Giúp bệnh nhân lên kế hoạch ( phương hướng mục tiêu), chế ngự lòng tự trọng kiêu hãnh (hợp tác với nhân viên y tế người chăm sóc, bộc lộ cảm xúc Giúp bệnh nhân học cách chấp nhận kết không mong đợi đau khổ, từ xác định lại hy vọng, điểm mạnh nguồn lực để tìm tới thản + Báo với bác sĩ kịp thời dấu hiệu, triệu chứng bất thường xảy 2.2.5 Đánh giá: Đối với người bệnh sau mổ về, qua bước lập kế hoạch thực kế hoạch cần phải đánh giá tình hình người bệnh - Ghi rõ thời gian lượng giá - Lấy KQMĐ làm thước đo lượng giá - Đánh giá tình trạng ý thức người bệnh sau mổ - Đánh giá tình trạng hơ hấp người bệnh sau mổ - Đánh giá tình trạng vết mổ, dịch dẫn lưu vết mổ - Đánh giá trình thay băng vết mổ - Đánh giá tinh thần người bệnh - Đánh giá chế độ dinh dưỡng - Đánh giá cơng tác chăm sóc, theo dõi thực y lệnh người bệnh - Đánh giá vấn đề phát sinh trình chăm sóc theo dõi người bệnh 27 BỆNH ÁN CHĂM SĨC BỆNH NHÂN SAU MỔ A.Hành chính: 1.Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN THÔNG 2.Tuổi:55 3.Giới: nam Nghề nghiệp: công nhân 5.Dân tộc :kinh Địa chỉ: tổ 17 phú xá thành phố Thái Nguyên- tỉnh Thái Nguyên Khi cần liên lạc với Nguyễn Hồng Quảng Số điện thoại: 01278169734 Ngày vào viện:05/11/2012 B Chuyên môn: Lý vào viện: Đau ngực phải Tiền sử bệnh sử: - Bệnh sử: bệnh nhân bị bệnh khoảng tháng nay, bệnh nhân đau âm ỉ ngực phải, đau tăng dần, ho khan nhiều, khó thở, khơng nuốt nghẹn, khơng sốt vào viện K khám vào viện chẩn đoán KPQ phổi phải tình trạng lúc vào: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, khơng khó thở, da niêm mạc hồng, hạch ngoại biên không sờ thấy + Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 85lần/phút; nhiệt độ:36,8 C; huyết áp:100/60 mmHg; nhịp thở: 20 lần/phút - Tiền sử: + Bản thân: bệnh nhân mổ bướu cổ năm 2000, hút thuốc 30 năm đến nay, ngày 20 điếu, làm việc tiếp xúc với bụi công nghiệp 25 năm + Gia đình:khỏe mạnh Chẩn đốn: UTPQ phổi phải Nhận định: lúc 24 sau mổ - Toàn trạng: + Tri giác: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt + Da xanh niêm mạc nhợt + Dấu hiệu sinh tồn (mạch: 85 lần/phút, nhiệt độ: 37 C, huyết áp: 110/70mmHg, nhịp thở: 25 lần/phút) + Thể trạng: bệnh nhân cao 160cm, nặng 53 kg - Các hệ thống quan: + Tuần hoàn- máu: nhịp tim đều, mạch nảy bắt rõ Nghe tiếng tim bệnh lý + Hơ hấp: hai bên lồng ngực cân đối, khó thở nhẹ, rì rào phế nang rõ + Tình trạng vết mổ: Vết mổ khơ, khơng có dịch thấm băng, cịn đau nhiều vết mổ, dịch dẫn lưu màu hồng số lượng 200ml/24h, không sủi khí + Dinh dưỡng – tiêu hóa: Bệnh nhân nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, kèm ăn nhẹ cháo lỗng, sữa + Cơ xương khớp: bệnh nhân kêu đau mỏi người nằm thẳng lâu + Nội tiết: chưa có phát bất thường + Hệ da: không phù, không xuất huyết da + Tâm - thần kinh: Bệnh nhân lo lắng bệnh UT mổ xong ăn uống phải kiêng khem thứ gì? khỏe lại phải điều trị hóa chất nào, tốn nhiều tiền khơng? Bệnh nhân ngủ ngày + Vệ sinh: Bệnh nhân vệ sinh hàng ngày nhờ trợ giúp người nhà Tham khảo số xét nghiệm: Các xét nghiệm trước phẫu thuật nhóm máu B, RhD(+), công thức máu HC: 5.0 T/L, HST:156g/L, BC: 15,18 G/L, HbsAg (-), anti HIV (-), CEA:5,79 ng/ml, SCC: 0,8 ng/ml, CYFRA 21-1: 4,03ng/ml, ure:4,1 mmol/l, glucose:4,1 mmol/L,creatinin:70 mmol/L, AST: 22 U/L, ALT: 38 U/L XQ: u phổi phải CT: Hình ảnh KPQ phổi phải kích thước 5x 5cm Tế bào: UT biểu mô Giải phẫu bệnh: Carcinom tuyến Chẩn đốn điều dưỡng - Đường thở khơng thông liên quan đến không giám ho sợ đau KQMĐ đường thở thơng thống - Đau liên quan đến hậu sau mổ KQMĐ bệnh nhân đau - Ngủ liên quan đến mơi trường bệnh viện KQMĐ bệnh nhân ngủ - Lo lắng liên quan đến chưa cập nhật thông tin bênh tật KQMĐ bệnh nhân cập nhật thông tin bệnh tật kịp thời 29 Lập kế hoạch chăm sóc: Dựa vào nhận định chẩn đoán điều dưỡng để xếp theo thứ tự ưu tiên, việc quan trọng ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân cần có kế hoạch thực trước giúp chăm sóc bệnh nhân sau mổ có hiệu quả, tránh tai biến sau mổ - Theo dõi tình trạng hơ hấp bệnh nhân: Xem có khó thở? Nhịp thở? Tần số thở? Nếu bệnh nhân có khó thở cho bệnh nhân nằm đầu cao cho thở oxy - Giảm đau cho người bệnh + Động viên, có mặt kịp thời bệnh nhân cần + Thay đổi tư thế, cho bệnh nhân nằm tư thoải mái + Dùng thuốc giảm đau theo y lệnh - Theo dõi: + Dấu hiệu sinh tồn lần/ ngày + Tình trạng vết mổ, dẫn lưu 24h + Các bất thường xảy - Các chăm sóc ngày: + Thay băng vết mổ băng chân dẫn lưu lần/ngày, đổ dịch dẫn lưu (theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất) + Đo lượng nước tiểu 24h, thay túi đựng nước tiểu + Đảm bảo dinh dưỡng ngày: Cho bệnh nhân ăn cháo, sữa chia nhỏ nhiều bữa ngày + Đảm bảo vệ sinh ngày: Vệ sinh rặng miêng lần/ngày Vệ sinh thân thể lần/ ngày - Can thiệp y lệnh Truyền dịch: Ringerlactat x1000ml, glucose 5% x 500ml, với tốc độ 30 giọt/phút Thuốc bù Kali: KCl 1g x ống Truyền đạm: Alvesun 250 ml x chai ( tuyền tĩnh mạch 30 giọt/phút) Thuốc lợi tiểu: Furosemid 20mg x1 ống Thuốc kháng sinh: Midactam 1,5 g x2 lọ ( tiêm tĩnh mạch chậm lần/ ngày sáng chiều) Amkey 0,5 g x ống ( tiêm bắp lần/ ngày, sáng- chiều) Thuốc dày : Quamatel 20mg x 2ống( tiêm tĩnh mạch chậm lần/ ngày, sángchiều) Thuốc long đờm: Brocauyst x gói ( uống lần/ngày, lần 2gói, sáng chiều) Thuốc giảm đau: Voltarel 75 mg x ống tiêm bắp Thuốc an thần: Seduxen 5mg x viên (uống vào lúc 21 giờ) Theo dõi lượng dịch vào Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng Chăm sóc bản: vệ sinh miệng, mắt hốc tự nhiên hậu môn tiết niệu, sinh dục Thay quần áo, ga giường lần/ngày Phục hồi chức sớm cho bệnh nhân: cho bệnh nhân tập thổi, tập thở ho khạc đờm, vận động lại - Giáo dục sức khỏe + Bệnh nhân ăn mềm, lỏng, dễ tiêu, kiêng khem cả, vị trí mổ khơng ảnh hưởng đến đường tiêu hóa + Động viên bệnh nhân phải chịu khó ăn uống, khơng lo lắng q thời gian hồi phục nhanh Bệnh nhân yên tâm sau sức khỏe hồi phục có kết giải phẫu bệnh bác sỹ lúc giải thích cặn kẽ cụ thể xem để có phác đồ điều trị tiếp + Hướng dẫn theo dõi biến chứng sau mổ Thực kế hoạch chăm sóc: 8h: Giảm đau cho bệnh nhân ( tiêm thuốc theo y lệnh ) 8h15: Đo M-HA-T-NT ghi bảng theo dõi 8h30: Can thiệp y lệnh thuốc ngày 9h30: Xoa bóp vỗ rung lồng ngực cho bệnh nhân, hướng dẫn bênh nhân tập thở tập ho 9h50 : Thay băng vết mổ chăm sóc chân dẫn lưu cho bệnh nhân 11h: Bệnh nhân ăn bát cháo thịt nạc 13h30: Đo M-HA-T NT ghi bảng theo dõi 4h: Thực y lệnh thuốc buổi chiều theo y lệnh 15h: Bệnh nhân uống cốc sữa Ensua 200ml 16h: Nói chuyện với bệnh nhân người nhà 31 21h : Đo M – T - NT- HA (ghi vào bảng theo dõi) ho bệnh nhân uống thuốc theo y lệnh Lượng giá:lúc 23h10 - Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, giao tiếp tốt - Bệnh nhân đỡ đau sau nằm thoải mái tiêm thuốc giảm đau - Các dấu hiệu sinh tồn ổn định - Bệnh nhân thực y lệnh thuốc đầy đủ - Bệnh nhân người nhà yên tâm điều trị - Dinh dưỡng cịn chưa đủ so với nhu cầu thể bệnh nhân ăn KẾT LUẬN Qua nghiên cứu để viết chuyên đề chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt thùy phổi UTPQ nguyên phát hiểu sâu thêm đặc điểm giải phẫu lồng ngực đặc điểm sinh lý hệ hô hấp đặc điểm giải phẫu sinh lý bệnh UTPQ Trong trình chăm sóc bệnh nhân trước sau phẫu thuật cắt thùy phổi UTPQ, nhận thấy điều quan trọng người điều dưỡng phải hướng dẫn bệnh nhân tập cách ho, cách thở, cách hít thở sâu tư phương pháp điều có ảnh hưởng lớn đến q trình phục hồi bệnh nhân sau phẫu thuật Là người điều dưỡng chuyên khoa, tinh thần trách nhiệm cao cơng việc cần phải có trình độ chun mơn kinh nghiệm chăm sóc bệnh nhân thực tế, muốn thân người điều dưỡng phải tự học hỏi, khơng ngừng tự nâng cao kiến thức mới, để hồn thành cơng việc Với chăm sóc toàn diện người điều dưỡng thể chất lẫn tinh thần, người bệnh hiểu biết thêm bệnh để đối mặt tốt với bệnh sẵn sàng hợp tác trình điều trị, giúp nâng cao chất lượng điều trị, giảm biến chứng, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí liên quan, nâng cao chất lượng sống để người bệnh thấy cịn tiếp tục đóng góp cống hiến cho xã hội 33 BẢNG CHỮ VIẾT TẮT UT: Ung thư UTPQ: Ung thư KQMĐ: MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHẾ QUẢN Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực 1.1 Đặc điểm toàn vẹn lồng ngực 1.2 Khoang ảo màng phổi 1.3 Nhu mô phổi 2 Một số đặc điểm sinh lý hô hấp 2.1 Cơ chế thở .3 2.2 Sự trao đổi khí phế nang 2.3 Quá trình thơng khí đường hơ hấp .4 2.4 Cách đào thải đờm dị vật đường hô hấp Đặc điểm giải phẫu bệnh sinh lý bệnh UTPQ 3.1.Những đặc tính chung bệnh UTPQ 3.2 Nguyên nhân: 3.3 Các biểu lâm sàng 3.4 Triệu chứng cận lâm sàng 3.5 Phận loại UT phổi 10 3.6 Đánh giá giai đoạn bệnh: .10 3.6.1 Đánh giá TNM (UICC 2002) (27) 10 3.6.2 Đánh giá giai đoạn nguyên tắc điều trị 11 CHƯƠNG II CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC 13 Vai trị người điều dưỡng chăm sóc 13 2.Quy trình chăm sóc điều dưỡng 13 2.1 Chăm sóc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 13 2.1.1 Nhận định 13 2.1.2.Chẩn đoán điều dưỡng 16 2.1.3 Lập kế hoạch 16 2.1.4 Thực kế hoạch: 17 2.1.5 Lượng giá: cần ghi thời gian, ngày 18 2.2 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ từ 24 đến viện 18 2.2.1 Nhận định: 18 2.2.2 Chẩn đoán điều dưỡng .19 2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ 19 2.2.4 Thực kế hoạch chăm sóc 26 2.2.5 Đánh giá: 26 BỆNH ÁN CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ 28 KẾT LUẬN 33 35 ... chia phế quản gọi phế quản Sau qua rốn phổi, phế quản tiếp tục phổi theo hướng trục (gọi thân chính) tận phần sau phổi Từ thân tách phế quản thùy theo kiểu nhánh bên có khác biệt hai bên phổi; phổi. .. Bất k? ?? T, N, M1: ung thư di tới quan khác Chủ yếu điều trị giảm nhẹ Các thuốc điều trị đích nghiên cứu CHƯƠNG II CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC Vai trò người điều dưỡng chăm sóc. .. phẫu thuật cắt thùy phổi UTPQ nguyên phát hiểu sâu thêm đặc điểm giải phẫu lồng ngực đặc điểm sinh lý hệ hô hấp đặc điểm giải phẫu sinh lý bệnh UTPQ Trong trình chăm sóc bệnh nhân trước sau phẫu