Luận án Tiến sĩ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh cơn co cứng co giật và kết quả điều trị trầm cảm bằng Fluoxetin

LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Bùi Quang Huy Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Ngô Ngọc Tản Những người thầy trực tiếp dẫn cho tơi suốt q trình học tập, triển khai nghiên cứu hoàn thành luận án: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm bệnh nhân động kinh co cứng - co giật kết điều trị trầm cảm Fluoxetin” Xin chân thành cảm ơn GS.TS Cao Tiến Đức, PGS.TS Nguyễn Văn Ngân, PGS.TS Nguyễn Sinh Phúc, PGS.TS Nguyễn Văn Nhận…và thầy cô Bộ môn Tâm Thần Tâm lý y học - Học viện Quân y tận tình bảo giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng sau đại học - Học viện Quân y, tạo điều kiện cho tơi học tập, nghiên cứu hồn thành khóa học Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, bác sĩ cán viên chức khoa Tâm Thần - Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Tâm Thần Hải Phòng, Khoa miễn dịch dị ứng lâm sàng - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 giúp đỡ tơi triển khai nghiên cứu hồn thành luận án Xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp, bạn bè, người thân gia đình ln hết lịng tạo điều kiện cho tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận án Xin trân trọng cảm ơn! NGHIÊN CỨU SINH Đàm Đức Thắng LỜI CAM ĐOAN Tôi Đàm Đức Thắng, nghiên cứu sinh khóa năm 2011- 2015, Học viện Quân y, chuyên ngành Khoa học thần kinh, xin cam đoan: - Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Bùi Quang Huy PGS.TS Ngơ Ngọc Tản - Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam - Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng Người viết cam đoan Đàm Đức Thắng năm MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỘNG KINH TOÀN THỂ CO CỨNG - CO GIẬT 1.1.1 Khái niệm động kinh 1.1.2 Một số nghiên cứu lâm sàng động kinh toàn thể co cứng - co giật3 1.1.3 Điện não đồ động kinh toàn thể co cứng - co giật 1.1.4 Chẩn đoán động kinh toàn thể co cứng -co giật 1.1.5 Điều trị động kinh toàn thể co cứng - co giật hóa dược 1.2 RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH TOÀN THỂ CO CỨNG - CO GIẬT 1.2.1 Khái niệm trầm cảm trầm cảm bệnh nhân động kinh 1.2.2 Phân loại trầm cảm bệnh nhân động kinh 11 1.2.3 Một số nghiên cứu bệnh nguyên, bệnh sinh trầm cảm bệnh nhân động kinh 12 1.2.4 Các triệu chứng lâm sàng trầm cảm bệnh nhân động kinh 19 1.2.5 Một số nghiên cứu triệu chứng cận lâm sàng trầm cảm 23 1.2.6 Các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm bệnh nhân động kinh 25 1.2.7 Chẩn đốn phân biệt 26 1.2.8 Một số cơng cụ hỗ trợ đánh giá trầm cảm 27 1.2.9 Một số yếu tố nguy liên quan đến trầm cảm bệnh nhân động kinh 28 1.3 ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH 30 1.3.1 Các bước đánh giá điều trị trầm cảm bệnh nhân động kinh 30 1.3.2 Điều trị thuốc chống trầm cảm31 1.3.3 Các phương pháp điều trị trầm cảm không sử dụng thuốc 1.4 PHÒNG NGỪA TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH 39 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 38 41 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41 2.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 41 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu 41 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 2.2 44 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 45 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 45 45 2.2.3 Cơng cụ chẩn đốn đánh giá kết điều trị trầm cảm nhóm bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng - co giật nghiên cứu 46 2.2.4 Mô tả đặc điểm lâm sàng trầm cảm nhóm bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng - co giật nghiên cứu 46 2.2.5 Định lượng nồng độ Serotonin huyết tương nhận xét mối liên quan lâm sàng rối loạn trầm cảm đặc điểm động kinh toàn thể co cứng – co giật 52 2.2.6 Kết điều trị trầm cảm bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng co giật Fluoxetin thuốc kháng động kinh 2.3 56 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 58 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 59 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.2 61 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRẦM CẢM Ở NHÓM BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH TOÀN THỂ CO CỨNG - CO GIẬT ĐƯỢC NGHIÊN CỨU 64 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng trầm cảm bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng- co giật nghiên cứu 64 3.2.2 Các triệu chứng rối loạn tâm thần nhóm bệnh nhân nghiên cứu 69 3.3 KẾT QUẢ ĐỊNH LƯỢNG NỒNG ĐỘ SEROTONIN TRONG HUYẾT TƯƠNG VÀ NHẬN XÉT MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM VÀ ĐẶC ĐIỂM ĐỘNG KINH TỒN THỂ CO CỨNG – CO GIẬT Ở NHĨM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 74 3.3.1 Kết định lượng nồng độ Serotonin huyết tương 74 3.3.2 Mối liên quan lâm sàng rối loạn trầm cảm đặc điểm động kinh toàn thể co cứng – co giật nhóm bệnh nhân nghiên cứu 78 3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM Ở NHÓM BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH TOÀN THỂ CO CỨNG – CO GIẬT BẰNG FLUOXETIN KẾT HỢP VỚI THUỐC KHÁNG ĐỘNG KINH 85 3.4.1 Kết sử dụng thuốc điều trị trầm cảm bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng - co giật 85 3.4.2 Kết điều trị trầm cảm nhóm bệnh nhân động kinh tồn thể co cứng – co giật thời điểm khác nhau86 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 97 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 97 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRẦM CẢM Ở NHĨM BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH TỒN THỂ CO CỨNG - CO GIẬT ĐƯỢC NGHIÊN CỨU 100 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng trầm cảm nhóm bệnh nhân động kinh tồn thể co cứng - co giật nghiên cứu 100 4.2.2 Các triệu chứng rối loạn tâm thần nhóm bệnh nhân nghiên cứu 107 4.3 KẾT QUẢ ĐỊNH LƯỢNG NỒNG ĐỘ SEROTONIN TRONG HUYẾT TƯƠNG VÀ NHẬN XÉT MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM VÀ ĐẶC ĐIỂM ĐỘNG KINH TOÀN THỂ CO CỨNG – CO GIẬT Ở NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 113 4.3.1 Kết định lượng nồng độ Serotonin huyết tương 113 4.3.2 Mối liên quan lâm sàng rối loạn trầm cảm đặc điểm động kinh toàn thể co cứng – co giật nhóm bệnh nhân nghiên cứu 118 4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM Ở NHĨM BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH TỒN THỂ CO CỨNG – CO GIẬT BẰNG FLUOXETIN KẾT HỢP VỚI THUỐC KHÁNG ĐỘNG KINH 127 4.4.1 Kết sử dụng thuốc điều trị trầm cảm bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng – co giật 127 4.4.2 Kết điều trị trầm cảm nhóm bệnh nhân động kinh tồn thể co cứng – co giật thời điểm khác nhau130 4.5 MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 140 KẾT LUẬN 142 DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 145 TÀI LIỆU THAM KHẢO 146 PHỤ LỤC 165 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 5-HT 5-hydroxy tryptamine BN Bệnh nhân Cs Cộng DSM-IV Diagnostic and statistical manual of mental disorders - 4th Edition (Chẩn đoán thống kê bệnh tâm thần - xuất lần thứ 4) DSM-5 Diagnostic and statistical manual of mental disorders - 5th Edition (Chẩn đoán thống kê bệnh tâm thần - xuất lần thứ 5) ĐK Động kinh ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay (Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme) GABA Gamma Amino Butyric Acide HDRS Hamilton Depression Rating Scale (Thang đánh giá trầm cảm Hamilton) 10 ICD-10 International classification of diseases – 10th revision (Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10) 11 ILAE International League Against Epilepsy (Tổ chức quốc tế chống động kinh) 12 KTTKPV Kích thích thần kinh phế vị 13 SL Số lượng 14 SNRI Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors (Các chất ức chế tái hâp thu Serotonin Noradrenaline) 15 SSRI Selective Serotonin reuptake inhibitors (Các chất ức chế tái hấp thu Serotonin) 16 TCA Tricyclic antidepressant (Thuốc chống trầm cảm TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ba vòng) 17 TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới 18 PB, PTH, VPA, CBZ Phenobarbital, Phenytoin, Valproate, Carbamazepin DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Tran g 2.1 Các tiêu chí điểm số thang đánh giá trầm cảm Hamilton 51 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 61 3.2 Nghề nghiệp nhóm bệnh nhân nghiên cứu 62 3.3 Tình trạng nhân nhóm nghiên cứu 63 3.4 Một số triệu chứng khởi phát trầm cảm 64 3.5 Thời gian mắc trầm cảm bệnh nhân động kinh 65 3.6 Các triệu chứng phổ biến trầm cảm 66 3.7 Các triệu chứng thể khác 67 3.8 Đặc điểm trạng thái bệnh trầm cảm bệnh nhân động kinh co cứng - co giật 67 3.9 Khảo sát trầm cảm qua trắc nghiệm tâm lý Hamilton 68 3.10 Mức độ trầm cảm theo ICD-10 trắc nghiệm tâm lý Hamilton 69 3.11 Rối loạn giấc ngủ 69 3.12 Rối loạn cảm giác tri giác 70 3.13 Rối loạn hình thức 71 3.14 Rối loạn hoạt động có ý chí 71 3.15 Rối loạn ý 72 3.16 Rối loạn Trí nhớ - Trí tuệ 73 3.17 Một số triệu chứng rối loạn lo âu 73 3.18 Nồng độ Serotonin huyết tương thời điểm T0 74 3.19 Nồng độ Serotonin huyết tương trạng thái bệnh trầm cảm 3.20 3.21 75 Mối liên quan nồng độ Serotonin huyết tương với mức độ trầm cảm 75 Nồng độ Serotonin huyết tương thời gian mắc 76 1.2 Nhịp theta STT Nhịp Theta Tần số (CK/giây) Biên độ (µv) Chỉ số (%) Hình dạng 1.3 Nền Kích thích Tăng thơng ánh sáng khí Kích thích Tăng ánh sáng thơng khí Nhịp delta STT Nhịp Delta Nền Tần số (CK/giây) Biên độ (µv) Chỉ số (%) Hình dạng 1.4 Phân loại điện não đồ (theo Zhirmunskaja ) STT Điện não Loại I: ĐNĐ bình thường Loại II: loạn nhịp ĐNĐ Loại III: ĐNĐ đồng Loại IV: ĐNĐ tăng đồng Loại V: ĐNĐ bệnh lý lan tỏa khu trú Hình ảnh CT: X quang tim phổi: Cơng thức máu: Sinh hố máu: Có Khơng Nước tiểu: Điện giải đồ: Siêu âm gan mật: Định lượng nồng độ Serotonin huyết tương T0 : STT Nồng độ Serotonin ≤35 ng/ml >35 - 60 ng/ml > 60 - 85 ng/ml >85- 110 ng/ml > 110ng/ml ng/ml T8: Ngày XN: ng/ml Ngày XN: VI CHẨN ĐOÁN Chẩn đốn xác định: - Chẩn đốn bệnh - Chẩn đoán trầm cảm: Chẩn đoán phân biệt: Điều trị trầm cảm động kinh 3.1 Loại thuốc kháng động kinh Chỉ số Sử dụng thuốc (mg/ngày) 1.Đơn 2.Phối hợp thuốc 3.Phối hợp thuốc 4.Khác Phenobarbita l Natri Phenytoin Valproa t Carbamazepi n 3.2 Thuốc chống trầm cảm; Oxeflu ( Fluoxetin) 22.4mg: Liều trì… Thời gian trì:…… Nufotin (Fluoxetin) 20mg: 3.3 Liều trì… Thời gian trì:…… Tác dụng khơng mong muốn liên quan đến thuốc Tác dụng không mong muốn STT Do thuốc CTC Triệu chứng Khơ miệng Táo bón Lú lẫn Mạch nhanh Bí tiểu Viêm gan Nôn buồn nôn Giảm dục ( mất, giảm hưng phấn tình dục) Do thuốc kháng Quá phát lợi động kinh (từ 10 Trứng cá sử dụng đến nay) 11 Mặt thô 12 Mọc lông nhiều 13 Thèm ăn tăng cân 14 Run đầu chi 15 Khác NGHIÊN CỨU SINH Có THẦY HƯỚNG DẪN CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ PHỤ LỤC 3: THANG ĐÁNH GIÁ HAMILTON MỤC NỘI DUNG ĐIỂ M Khí sắc trầm - Khơng có cảm giác khó chịu dấu hiệu trầm cảm - Có cảm giác buồn lo lắng thời, khơng có dấu hiệu trầm cảm rõ nét - Tỏ buồn, thấy đau khổ, bi quan, khóc lóc, ý tưởng tự sát thoảng qua, hoạt động sút - Có dấu hiệu thể trầm cảm: chậm chạp có chút kích động, cảm giác tuyệt vọng; nội dung trầm cảm chiếm ưu thế, có ý tưởng tự sát - Trầm cảm nặng với dấu hiệu lan tỏa rõ rệt, hoang tưởng liên quan đến chết, tự sát Bất động kích động Hành vi bị hủy hoại Cảm giác tội lỗi - Không có cảm giác tội lỗi - Có số hối hận nhỏ hành vi qua, có xu hướng tự buộc tội chuyện lặt vặt - Cảm giác tội lỗi, nghiền ngẫm, tự quở trách sai lầm hành vi tội lỗi - Tin bị bệnh bị trừng phạt; hoang tưởng bị buộc tội Chiếm ưu suy nghĩ hành vi người bệnh bị tội nằng, bị trừng phạt MỤC NỘI DUNG - Có ảo buộc tội tố giác Có ảo thị đe dọa ĐIỂ M Tự sát - Khơng có - Chán sống, ý tưởng tự sát thống qua - Có ý tưởng tự sát Coi tự sát giải pháp tốt - Có ý tưởng tự sát rõ rệt Đã có ý định tự sát - Có kế hoạch tích cực chuẩn bị tự sát có mưu toan tự sát nghiêm trọng 4-6 Mất ngủ - Khơng có vấn đề giấc ngủ - Giấc ngủ có rối loạn nhẹ khơng thường xuyên - Có rối loạn giấc ngủ rõ rệt Cơng việc hoạt động - Hoạt động bình thường - Kém nhiệt tình, dè dặt, thụ động, dễ chán nản Có ý nghĩ cảm giác bất lực liên quan đến hoạt động - Cảm thấy công việc gánh nặng Lơ việc chăm sóc thân - Phải gắng sức công việc Phải hủy bỏ nhiều việc dự định Chăm sóc thân - Khơng có khả làm việc Có thiếu sót, lú lẫn chăm sóc thân Khơng tham gia hoạt động khác MỤC NỘI DUNG ĐIỂ M ngoại trừ vài công việc lặt vặt buồng bệnh Chậm chạp - Khơng có phàn nàn tập trung ý hiệu suất công việc - Có giảm thiểu tâm lý - vận động Đối tượng thừa nhận đôi lúc chậm chạp, không hoạt động, định hướng với xung quanh - Giọng nói đều, trả lời câu hỏi chậm chạp, ngồi im, song trả lời câu hỏi - Cuộc vấn bị kéo dài; thường bỏ sót câu trả lời trả lời câu không phù hợp - Không thể vấn Kích động - Khơng có dấu hiệu kích động - Đứng ngồi không yên tăng động vấn - Tăng động rõ rệt, di chuyển chỗ ngồi, tay bấu vào tay, bấu vào quần áo vặn vẹo tay 10 - Đứng bật dậy vấn - Vừa đi, lại lại, vừa rứt tóc, quần áo, nhặt đồ lặt vặt Lo âu - triệu chứng tâm lý - Khơng có phàn nàn - Chỉ kể hỏi, có cảm giác khó chịu, dễ kích thích căng thẳng, thể mức độ nhẹ Có xu hướng q lo lắng chuyện nhỏ có lo âu liên quan đến tình đặc biệt MỤC NỘI DUNG - Cảm thấy dễ bị kích thích, căng thẳng, khơng an tâm, dễ bị ĐIỂ M bối rối trạng thái diễn thời gian dài… - Luôn có cảm giác "bàng hồng", "kinh hãi' có lo âu - Có triệu chứng trầm trọng: liên tục cảm thấy sợ hãi, hoảng sợ chờ đợi mát, bị bỏ rơi, tàn phế… 11 Lo âu - triệu chứng thể (Các rối loạn chức dày, ruột, tim mạch, hô hấp, tiết niệu, tiết mồ hơi…) - Khơng có phàn nàn - Triệu chứng nhẹ gặp, không cản trở hoạt động thường ngày - Có rối loạn thể mức độ vừa, thường xuyên - Liên tục cảm thấy nhiều bị ốm triệu chứng gây rối loạn giấc ngủ công việc thường ngày - Các triệu chứng gây bất lực 12 13 Các triệu chứng thể dày - ruột, ngon miệng - Khơng có phàn nàn - Giảm ngon miệng Số lần đại tiện có thay đổi - Mất ngon miệng, táo bón nặng Triệu chứng thể chung (Các cảm giác nặng nề, đau, mỏi…): - Khơng có triệu chứng MỤC NỘI DUNG - Phàn nàn có triệu chứng mức độ nhẹ vừa ĐIỂ M không thấy bất lực rối loạn - Phàn nàn có triệu chứng mức độ nặng, cản trở hoạt động gây bất lực 14 Triệu chứng sinh dục (Khả hoạt động sinh dục, điều hòa kinh nguyệt…) - Khơng có phàn nàn - Giảm hứng thú, đáp ứng tần số hoạt động tình dục giảm - Hồn tồn hứng thú, đáp ứng thực chán ghét hoạt động tình dục Mất kinh nguyệt khơng phải ngun nhân nội tiết 15 Nghi bệnh - Khơng có phàn nàn - Phàn nàn rối loạn mức độ nhẹ, lo lắng đến sức khỏe thể - Bận tâm nhiều đến sức khỏe thể, cho có bệnh thực tổn - Phàn nàn tập trung vào triệu chứng thể, đòi giúp đỡ Ám ảnh sợ bị bệnh ung thư, giang mai… tin bị bệnh thực tổn - Hoang tưởng có nội dung kỳ quái (cơ thể bị thối rữa, bị đè nén…), lo âu rõ rệt; sợ hãi, tuyệt vọng, chờ đợi chết bị tàn phế nghiêm trọng MỤC 16 NỘI DUNG ĐIỂ M Sút cân - Khơng có phàn nàn sút cân - Sút cân nhẹ có nghi ngờ sút cân - Sút cân rõ rệt/trầm trọng (được đánh giá cách khách quan) 17 Nhận thức - Thừa nhận bị trầm cảm bị "bệnh tâm thần" (suy sụp thần kinh…) - Thừa nhận bị bệnh trạng thái thần kinh đổ lỗi cho tình trạng thể - Cho khơng có trục trặc hoạt động thần kinh (tâm thần) mà bị bệnh thể 18 Thay đổi ngày đêm (Các triệu chứng xấu buổi sáng buổi tối) - Khơng có mơ hình dao động định ngày đêm 19 - Có thay đổi chưa rõ rệt - Tự thấy có thay đổi rõ rệt Giải thể nhân cách, tri giác sai thực - Khơng có dấu hiệu - Cảm thấy cách mơ hồ thay đổi thể - Cảm giác rõ nét dai dẳng thay đổi thể có cảm giác khơng thực thể MỤC 20 NỘI DUNG ĐIỂ M Các triệu chứng paranoid, ý tưởng bị hại - Khơng có dấu hiệu - Có ý thức thân, song thiếu tự tin người khác Có ý nghĩ liên hệ mơ hồ; có xu hướng nghi ngờ người khác cười nhạo, chống lại chuyện vặt vãnh Vẫn đáp ứng động viên, trấn án người xung quanh - Thái độ paranoid; ý tưởng liên hệ bị truy hại cách mơ hồ Khí sắc hoang tưởng nhẹ khơng hệ thống có ý nghĩ cho người khác muốn làm hại - Hoang tưởng paranoid thực sự, có hệ thống đầy cảm xúc có khí sắc hoang tưởng Người bệnh tin người khác muốn làm hại - Hệ thống hoang tưởng paranoid người bệnh nhào nặn cách phong phú; khí sắc hoang tưởng mãnh liệt, có ảo giác 21 Triệu chứng ám ảnh cưỡng - Không có triệu chứng - Có nghi ngờ, lo âu không nặng - Triệu chứng lo âu rõ ràng Xác định mức độ trầm cảm (theo điểm tổng) ĐIỂM < 14 14 - 18 MỨC ĐỘ TRẦM CẢM Không trầm cảm Trầm cảm nhẹ 19 - 25 Trầm cảm vừa > 25 Trầm cảm nặng