Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nội soi mô bệnh học nhiễm các týp helicobacter pylori trong viêm teo niêm mạc dạ dày

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý dày tá tràng (DDTT) bệnh phổ biến giới Việt Nam, viêm dày (VDD) bệnh thường gặp Ở Việt nam viêm dày chiếm tỷ lệ từ 50% – 60%, viêm dày mạn (VDDM) chiếm khoảng 35% - 45% bệnh lý dày tá tràng [4], [5] Tương tự giới như: Ở Phần lan, viêm dày mạn chiếm khoảng 28% dân số; Nhật Bản có tới 79% người 50 tuổi bị viêm dày mạn; Châu Âu có 30% - 50% người 60 tuổi bị viêm dày mạn [13] Chẩn đốn mơ bệnh học viêm dày mạn [16], [20], [21] đặc trưng thâm nhiễm ưu bạch cầu đơn nhân vào niêm mạc dày Bệnh viêm dày mạn tiến triển tiềm tàng lứa tuổi bệnh nhân từ viêm dày mạn nông trở thành viêm teo niêm mạc dày Theo Tạ Long, nguy xuất viêm teo niêm mạc dày từ viêm dày mạn không teo Việt Nam khoảng 3% năm; viêm teo niêm mạc dày bệnh nặng song ý tiềm tiến nguy loét dày (LDD), dị sản ruột (DSR), loạn sản (LS), ung thư dày (UTDD) xảy viêm teo nặng [8], [17], [21] Trước đây, có nhiều học thuyết giải thích nguyên nhân chế bệnh sinh viêm dày mạn, nhiên chưa có thuyết giải thích cách đầy đủ thuyết phục Chỉ tới năm 1983, B.Marshall R Warren [69] phát nuôi cấy thành công vi khuẩn Helicobacter pylori (HP) người ta khẳng định vai trò số vi khuẩn bệnh lý dày tá tràng nói chung viêm dày mạn nói riêng Nhiễm HP mạn gây viêm dày mạn, dẫn tới viêm teo niêm mạc, dị sản ruột, loạn sản, tổn thương tiền ung thư [19], [21] viêm dày mạn có liên quan đên trào ngược dịch mật trào ngược tá tràng – dày Theo tác giả Phạm Quang Cử (1999) tỷ lệ viêm teo niêm mạc dày cao bệnh nhân có nhiễm HP dịch mật trào ngược với 53%, bệnh nhân nhiễm HP tỷ lệ viêm teo dày 40%, bệnh nhân trào ngược dịch mật khơng nhiễm HP tỷ lệ viêm teo niêm mạc dày 20,05% [9] Theo tác giả Hoàng Thanh Tuyền Phạm Quang Cử “Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HP, tình trạng viêm dày mạn tính bệnh nhân có trào ngược tá tràng - dày” tạp chí Y học Việt Nam số 4/2004 tỷ lệ viêm teo dày bệnh nhân nhiễm HP trào ngược tá tràng- dày 90,9% cao có ý nghĩa so với tỷ lệ viêm teo dày bệnh nhân có trào ngược tá tràng- dày (58,6%) với p < 0,05 [28] Khi nghiên cứu mặt sinh học phân tử HP, nhiều tác giả phát chủng HP mang gen CagA(+) gây độc tế bào thường chiếm tỷ lệ cao thể bệnh nặng loét dày tá tràng, ung thư dày (70 - 100%) Nếu chủng HP có gen CagA(+) gen VacA(+), gen gây rỗng tế bào, khả gây bệnh cịn cao Các cơng trình Việt Nam nghiên cứu định týp HP theo kiểu cho biết: tỷ lệ týp I (CagA(+) VacA(+)) loét dày, ung thư dày cao 73,3% 75% [14] Nguy UTDD người viêm teo nặng hang vị cao gấp 18 lần so với dày bình thường viêm teo nặng hang vị thân vị tỷ lệ UTDD cao gấp 90 lần dày bình thường [17], [40] Vậy tổn thương viêm teo niêm mạc dày có mối liên quan tới nhiễm týp HP hay không chưa có nghiên cứu nước đề cập đến Đó lý chúng tơi chọn đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học, nhiễm týp Helicobacter pylori viêm teo niêm mạc dày” Đề tài nhằm hai mục tiêu sau: 1- Phân tích đặc điểm lâm sàng, nội soi, mơ bệnh học viêm teo niêm mạc dày 2- Tìm hiểu đặc điểm nhiễm týp Helicobacter pylori viêm teo niêm mạc dày CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC DẠ DÀY 1.1.1 Thành dày Được cấu tạo gồm lớp: niêm mạc, niêm mạc, lớp cơ, lớp mạc - Lớp niêm mạc: lớp thành dày, bề mặt niêm mạc dược bao phủ tế bào biểu mô tạo thành nhiều hố lõm nơi đổ tuyến dày - Lớp niêm mạc: tổ chức liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu mạch bạch huyết - Lớp cơ: gồm lớp trơn: + Lớp trong: hướng vòng + Lớp giữa: chéo + Lớp ngoài: dọc - Lớp mạc: lớp bao ngồi dày, mỏng có chứa tế bào mỡ mạch máu 1.1.2 Các tuyến niêm mạc - Tuyến thân vị tuyến hình ống thẳng, đứng sát nhau, chia nhánh Thành tuyến gồm hai loại tế bào: té bào tế bào viền + Tế bào chính: hình trụ, ưa kiềm, chế tiết pepsinogen I II, hoạt hố thành pepsin + Tế bào viền: hình đa diện, chế tiết acid HCl, Kaliclorua yếu tố nội Tế bào viền bị kích thích histamine, gastrin thần kinh X - Tuyến hang vị: tuyến ống chia nhánh nhiều, chế tiết nhày, pepsinogen số yếu tố nội như: gastrin, histamine… 1.2 VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng viêm dày mạn tính thường nghèo nàn đa phần khơng có triệu chứng Triệu chứng hay gặp đau âm ỉ vùng thượng vị khơng có tính chất chu kỳ chiếm 51% khơng đặc hiệu [28] Ngồi đau âm ỉ vùng thượng vị người bệnh cịn có số triệu chứng khác như: Đầy bụng, cảm giác ăn không tiêu, ợ ợ chua, buồn nôn… Trên thực tế khám lâm sàng có giá trị chẩn đốn viêm dày mạn 1.2.2 Chẩn đoán - Nội soi: Chẩn đoán viêm VDD mạn tính chủ yếu dựa vào nội soi nhận định theo phân loại hệ thống Sydney (2000) - Mô bệnh học: Đây tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn xác định viêm dày mạn tính Các thương tổn viêm dày theo mô bệnh học phân loại theo Whitehead - Xét nghiệm dịch vị: Trong viêm dày mạn tính thể teo lượng acid tối đa giảm không 3- mEq/l Trong dó người bình thường đậm độ acid dịch vị 22- 25 mEq/l Phương pháp nước ta dùng chẩn đốn viêm dày mạn tính - Chụp dày có uống thuốc cản quang: Ngày dùng có giá trị chẩn đốn viêm dày mạn tính - Xét nghiệm huyết thanh: Chẩn đoán huyết viên dày mạn tính làm cách xác định nồng độ pepsinogen gastrin huyết Mức pepsinogen I huyết thấp 20 microgam/l tỷ lệ pepsinogen I / pepsinogen II thấp 1,0 với mức Gastrin huyết cao (trên 100 pmol/l) cho thấy bệnh nhân bị viêm teo dày vùng thân nặng với độ nhạy 90% độ đặc hiệu 100% Pepsinogen I huyết thấp kèm theo mức gastrin huyết thấp bình thường cho thấy bệnh nhân bị viêm teo dày toàn nặng Những cá nhân có nguy cao phát triển thành ung thư dày Phương pháp chưa phổ biến chưa áp dụng nước ta 1.2.3 Nguyên nhân Cho đến nay, người ta chưa xác định xác nguyên nhân gây viêm dày mạn tính Tuy nhiên có nhiều yếu tố coi có tác động gây bệnh yếu tố thường phối hợp với bệnh nhân để gây viêm dày mạn tính Một số yếu tố nhiều tác giả cơng nhận là: - Rượu: Uống rượu mức thời gian dài viêm dày mạn Tuy nhiên vấn đề chưa làm sáng tỏ - Thuốc lá: Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trị thuốc viêm, loét dày Tuy nhiên chế bệnh sinh chưa rõ ràng - Nhiễm khuẩn: + Các nhiễm khuẩn đường hô hấp như: viêm xoang, viêm amidan… thể dẫn đến viêm dày mạn tính + Helicobacter Pylori: Việc phát H Pylori tác nhân gây nhiễm khuẩn khu trú niêm mạc dày cho thấy vi khuẩn có khả gây phản ứng tế bào viêm điển hình dày H Pylori khẳng định yếu tố nguyên nhân gây viêm dày mạn xuất gần 80% trường hợp có phản ứng viêm mạn niêm mạc dày [28] - Tuổi: Tỷ lệ VDD mạn tăng theo tuổi - Di truyền: Trong bệnh thiếu máu Biermer - Nội tiết: Phối hợp thiếu máu ác tính với viêm tuyến giáp Hashimoto, thiểu giáp, đái đường, bệnh Addison Viêm teo dày thường gặp bệnh nội tiết dù khơng có thiếu máu ác tính - Bệnh hệ thống: Hay gặp VDD mạn viêm đa khớp dạng thấp, luput ban đỏ, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren, viêm da dạng herpes - Trào ngược tá tràng - dày, sau cắt đoạn dày - Các yếu tố miễn dịch - tế bào - Các yếu tố ngoại lai: Nghiện rượu, thuốc lá, ăn cay, nóng, dùng NSAID, thuốc hại dày 1.2.4 Cơ chế bệnh sinh Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu để giải thích chế bệnh sinh viêm dày nói chung viêm dày mạn tính nói riêng Bình thường, hàng rào niêm mạc dày có khả hạn chế khuếch tán ngược ion H + từ lòng dày tới niêm mạc dày ion Na + từ niêm mạc tới lòng dày Một số thuốc như: NSAID, Corticoit, acid mật, muối mật… có khả phá vỡ hàng rào niêm mạc dày làm tăng khuếch tán ngược ion H + vào niêm mạc dày gây nên loạt phản ứng dây chuyền đưa đến hậu cuối tổn thương hoại tử chảy máu niêm mạc Tổn thương kéo dài đưa đến viêm dạy dày mạn tính 1.2.5 Phân loại viêm dày mạn 1.2.5.1 Phân loại viêm dày mạn theo mô bệnh học - Viêm dày mạn nông - Viêm dày mạn teo, chia theo mức độ: teo nhẹ, vừa, nặng - Viêm dày hoạt động, chia theo mức độ: hoạt động nhẹ, vừa, nặng Trong VDD mạn thường kèm theo polip, DSR 1.2.5.2 Phân loại viêm dày mạn theo nội soi Nội soi thấy VDD khu trú lan tỏa, phân ra: - Viêm dày typ A: Tổn thương thân vị, khơng có hang vị, tiết axit giảm gặp - Viêm dày typ B: Tổn thương hang vị, lan toả, tỷ lệ nhiều typ A lần, hay gặp nhiễm HP - chiếm đa số VDD thể - Viêm dày typ AB: Cả thân vị hang vị có viêm - Các tổn thương phối hợp với VDDM UTDD, LDD, U tuyến lành tính, DSR 1.2.5.3 Phân loại viêm dày mạn theo hệ thống Sydney Từ việc công nhận chứng minh vai trò quan trọng HP chế bệnh sinh bệnh lý DDTT, người ta nhận thấy phân loại VDD trước chưa thực đầy đủ, chưa tính đến yếu tố quan trọng mức độ nhiễm HP, có mặt cuả bạch cầu đa nhân biểu mức độ hoạt động VDD mạn tính Năm 1990 hội nghị tiêu hố Sydney, phân loại VDD mạn tính đưa dựa mơ bệnh học, vị trí hình ảnh nội soi Những tiến phân loại thể việc sử dụng thang cho tiêu chuẩn mô bệnh học (MBH) hình ảnh nội soi Do phân loại viêm dày mạn theo hệ thống Sydney nhiều nước áp dụng [66]: - Viêm dày xung huyết: Niêm mạc dày tính bóng, lần sần, có mảng xung huyết, dễ chảy máu chạm máy soi - Viêm dày dạng trợt phẳng: niêm mạc có nhiều trợt nơng, có giả mạc bám có trợt nơng chạy dài nếp niêm mạc - Viêm dày dạng trợt lồi: có nhiều trợt lồii (trợt dạng đậu mùa) nốt gồ bề mặt niêm mạc dày, đỉnh lõm xuống (nặng, nhẹ tính theo số lượng trợt lồi) - Viêm dày dạng teo: nhìn thấy mạch máu nếp niêm mạc mỏng không bơm căng lên Có thể nhìn thấy hình ảnh DSR dạng mảng trắng - Viêm dày xuất huyết: có đốm xuất huyết, đám bầm tím chảy máu cơ, chảy máu vào lòng dày - Viêm dày dạng phì đại: niêm mạc tính chất nhẵn bóng, nếp niêm mạc to, không xẹp bơm (>5 mm), có đám giả mạc bám - Viêm dày trào ngược dày tá tràng: niêm mạc phù nề, xung huyết, nếp niêm mạc phì đại có dịch mật dày 1.2.5.4 Phân loại theo Whitehead cộng (1985) Đây phân loại hình thái học sử dụng phổ biến nhiều bao gồm hai loại [64] - Viêm mạn nơng: Trong viêm mạn nơng thâm nhiễm nhiều bào tương đơn nhân bạch cầu mono, chủ yếu phần ba vùng khe niêm mạc dày, tuyến dày phía bình thường - Viêm mạn teo: Là thương tổn có phối hợp biểu mơ tuyến tuyến Tế bào viêm xâm nhập toàn chiều dày niêm mạc làm giảm thể tích số lượng tuyến dựa vào mức độ giảm tuyến mà chia thành: Viêm teo nhẹ, vừa, nặng + Viêm teo nhẹ: Số lượng tuyến giảm Khơng có dị sản ruột dị sản ruột nhẹ Xâm nhập tế bào viêm loại lympho + Viêm teo vừa: Số lượng thể tích tuyến giảm nhiều chưa hồn tồn Mơ liên kết tăng sinh làm tuyến cách xa nhau, xâm nhập nhiều tế bào lympho, tương bào, dị sản ruột + Viêm teo nặng: số lượng thể tích tuyến giảm nhiều hồn tồn Mơ liên kết tăng sinh xơ, tuyến cịn lại phân bbố thành nhóm, chiều cao niêm mạc giảm rõ rệt Xâm nhập rõ ràng hơn, dị sản ruột nặng + Dị sản ruột: Viêm dày mạn teo thường kèm với dị sản Các tế bào dị sản tế bào chưa trưởng thành, có số hình ảnh giống với niêm mạc bào thai Trong trình tiến triển viêm teo tế bào dày bình thường biến thay tế bào dị sản Có hai loại dị sản thường thấy viêm niêm mạc dày teo * Dị sản ruột: Là thay niêm mạc dày niêm mạc ruột Các tế bào tuyến ruột dị sản có thành phần bắt màu giống tế bào niêm mạc ruột bình thường Các tuyến ruột dị sản xuất niêm mạc viêm teo vùng hang vị thân dày Trong giai đoạn sớm viêm teo dày mạn có đám nhỏ tuyến kiểu ruột đựoc tìm thấy niêm mạc dày bình thường Trong viêm teo dày nặng giai đoạn muộn toàn niêm mạc dày bị “ruột hóa” hồn tồn., bề mặt niêm mạc dày bị thay hoàn toàn bề mặt niêm mạc kiểu ruột với tế bào ly có chân (goblet) * Dị sản giả môn vị: Là thay tuyến thândạ dày tế bào sáng đặc trưng tuyến niêm mạc môn vị Những tế bào sáng vùng dị sản giả môn vị không giống tế bào vùng hang vị bình thường mặ cấu trúc mà giống chức Chúng sản xuất chất nhày đặc trưng tuyến hang vị bình thường sản xuất pepsinogen II 1.2.5.5 Dị sản ruột Dị sản ruột hình ảnh thường thấy viêm dày mạn tính đặc biệt viêm teo niêm mạc dày Đây tình trạng tổn thương mà niêm mạc dày thay tế bào biểu mô kiểu ruột (các tế bào có chân chứa nhày, tuyến hốc kiêu ruột, có tế bào Paneth), đơi thấy nhung mao giống ruột Bình thường tế bào nằm màng đáy tuyến dày, tập trung lại đáy hốc tuyến ruột non Dị sản ruột chia thành ba loại sau + Týp I (dị sản ruột hoàn toàn): Bao gồm tế bào ruột non với bờ bàn chải tế bào hình chén tiết sialomucin Các khe tuyến thẳng, cấu trúc đặn + Týp II (dị sản ruột khơng hồn tồn): Các tế bào hấp thu khơng có có Có mặt tế bào hình trụ “trung gian” giai đoạn biệt hóa, tiết chất nhày trung tính siamulocin acid Các tế bào hình ly có chân tiết siamulocin đơi sulfomucin Cấu trúc tuyến khơng cịn thẳng, + týp III (dị sản ruột khơng hồn tồn): Các tế bào khơng biệt hóa nhiều týp II, tế bào “trung gian” chủ yếu tiết sulfomucin, tế bào hình ly 10 có chân tiết siamulocin đơi sulfomucin Không gặp tế bào hập thu, cấu trúc tuyến bị thay đổi nhiều 1.2.5.6 Loạn sản Loạn sản hình ảnh sản tế bào, thay đổi cấu trúc, hình dạng nhân, chất nguyên sinh, thay đổi tỷ lệ nhân chất nguyên sinh Theo tổ chức y tế giới lọa sản chia làm ba mức độ: + Loạn sản nhẹ: mô học thấy thây đổi ít, tế bào biểu mơ phủ tuyến hình trụ tăng ưa kiềm nhân tế bào cịn tương đối đồng dạng, thon dài xếp phía màng đáy Tỷ lệ nhân chất nguyên sinh tăng nhẹ + Loạn sản vừa: Biểu tính biệt hóa hồn tồn tế bào biểu mơ nhân tế bào lớn trở lên tròn hơn, tỷ lệ nhân chất nguyên sinh tăng rõ, tăng số nhân chia Cấu trúc tuyến khơng cịn bình thường + Loạn sản nặng: Có biến đổi khơng điển hình tế bào cấu trúc tuyến đa hình thái tế bào nhân, tế bào xếp giả hàng nhiều hàng tuyến khơng bình thường xuất nhiều nhân chia co nhân chia khơng điển hình 1.3 HELICOBACTER PYLORI Năm 1982, Warren JR Marshall BJ phân lập chủng vi khuẩn từ mẫu sinh thiết dày bệnh nhân loét hành tá tràng đặt tên Campylobacter pyloridis [62] Năm 1983, ông nuôi cấy thành cơng chủng vi khuẩn cơng trình nghiên cứu đăng tạp chí Lancet [63] Những nghiên cứu cho thấy Campylobacter pyloridis khác hẳn với Campylobacter đặc điểm sinh hóa học, Goodwin CS đề nghị xếp vào giống Helicobacter Tháng năm 1989 Thompson phát thành phần 16s RNA nhiễm sắc thể đặc trưng cho Campylobacter pylori, mà khơng có Campylobacter Từ Campylobacter pylori có tên Helicobacter pylori Theo Jean Louis 10