7 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mạn các xoang, còn gọi là viêm đa xoang mạn (VĐXM) là bệnh thường gặp trong chuyên khoa TMH Theo Luboinski, ước chừng có 5% dân số Châu âu bị viêm xoang mạn Theo Đào Xuân Tuệ tổng kế[.]
ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mạn xoang, gọi viêm đa xoang mạn (VĐXM) bệnh thường gặp chuyên khoa TMH Theo Luboinski, ước chừng có 5% dân số Châu âu bị viêm xoang mạn Theo Đào Xuân Tuệ tổng kết viêm xoang mạn năm Viện Tai Mũi Họng Trung ương độ tuổi từ 16-50 chiếm 86,83% Trước phẫu thuật kinh điển nhằm mở vào xoang, lấy bỏ toàn niêm mạc xoang, nạo bệnh tích dẫn lưu chất dịch tiết qua khe gọi phẫu thuật tiết Ngày với hiểu biết niêm mạc mũi xoang, lỗ thông mũi xoang, sinh lý bệnh viêm xoang đời NSMX người ta thấy bít tắc lỗ thơng mũi xoang dẫn đến rối loạn hoạt động hệ thống lông chuyển dẫn lưu tự nhiên xoang Sự hiểu biết sinh lí mũi xoang sinh bệnh học viêm xoang sở cho phát triển phương pháp chẩn đoán, định, kỹ thuật mổ xoang để bảo tồn chức sinh lý xoang gọi phẫu thuật nội soi chức mũi xoang Vào năm 1970, Messerklinger W (Áo) Wingen cơng bố cơng trình phẫu thuật mũi xoang dẫn dường ống nội soi phẫu thuật nội soi chức mũi xoang thực đời Nhờ thành tựu cơng nghệ sản xuất lăng kính kỹ thuật truyền ảnh số phát minh ống nội soi cứng nguồn sáng lạnh góp phần gia tăng độ xác chi tiết hố mổ nâng cao khả tiếp cận Với ưu điểm bật nhẹ nhàng xác, PTNSMX chấp nhận nhanh chóng phát triển rộng khắp giới Phẫu thuật vậy, ngồi vai trị người phẫu thuật viên, đứng đằng sau an tồn thành cơng có phần khơng nhỏ người điều dưỡng theo sát theo dõi diễn biến, phát triệu chứng bất thường phối hợp với BS điều trị, lập kế hoạch chăm sóc BN hợp lí Chính chúng tơi làm chuyên đề chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật xoang nhằm mục tiêu: Mô tả khái quát bệnh viêm xoang biến chứng thường gặp sau PT xoang Lập kế hoạch chăm sóc cho bệnh nhân sau phẫu thuật xoang I: TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT KHÁI QUÁT: 1.1.1 Trên giới: NSMX chẩn đoán lần thực vào năm 1901 Hirchrmann ông cải tiến ống soi bàng quang Nitze để khám hốc mũi NSXH qua ổ Năm 1925, Maltz phát NS xoang phương pháp chẩn đốn bệnh lý XH, ơng mơ tả kỹ thuật vào XH để nội soi đường qua khe qua hố nanh Năm 1951 Hopkins tìm phương thức truyền ánh sáng lạnh ống dài thay cho hệ thống kính hội tụ Nitze ông dùng ống soi xoang mà ông ghép nhiều thấu kính để truyền ánh sáng Trong năm 60 - 70 kỷ 20, phát triển vượt bậc công nghệ chế tạo dụng cụ quang học tạo tiền đề cho nội soi phát triển mạnh mẽ, từ chẩn đoán đến phẫu thuật nội soi Cho đến năm l967 Messerklinger Ở áo, Wigand Đức đề xuất hoàn thiện đầy đủ kỹ thuật phẫu thuật nội soi mũi xoang Năm 1972, Hellmich phát triển kỹ thuật nội soi xoang hàm đường phối hợp qua hố nanh qua khe Đến năm 1978 Messerklinger (áo) Terrier (Thuỵ Sỹ ) độc lập cơng bố cơng trình phẫu thuật mũi-xoang dẫn đường ống nội soi phẫu thuật nội soi chức mũi xoang thực đời nhanh chóng phát triển toàn giới Ở Hoa Kỳ, năm 1984 phẫu thuật D.W.Kennedy áp dụng phát triển 1.1.2 Ở Việt nam: Kỹ thuật phẫu thuật nội soi mũi xoang áp dụng từ đầu thập kỷ 90 miền Nam từ năm 1993 miền Bắc Bùi Minh Đức nhấn mạnh vai trị nội soi chẩn đốn bệnh mũi - xoang Ngô Ngọc Liễn, Võ Thanh Quang nêu rõ vai trò phẫu thuật nội soi chức mũi xoang số bệnh lý mũi xoang Nguyễn Tấn Phong giới thiệu kỹ thuật nội soi xoang hàm Phẫu thuật nội soi chức mũi xoang Võ Văn Khoa đề cập tới nội soi xoang hàm luận án tiến sỹ Ngiên chít đặc điểm lâm sàng, mơ bệnh học viên xoang mạn tính Nghiêm Thị Thu Hà luận văn thạc sỹ y học Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi chẩn đoán viêm xoang hàm mạn tính Và Phạm Kiên Hữu luận văn tiến sỹ nghiên cứu PT NSMX qua 213 trương hợp mổ bệnh viên nhân dân Gia Định 1.2 GIẢI PHẪU SINH LÝ : 1.2.1 Giải phẫu bình thường: 1.2.1.1.Giải phẫu xoang: [2], [6] Hình 1.1 Vị trí xoang 1.2.1.1.a.Giải phẫu xoàng hàm Xoang hàm hốc chiếm gần hết bề dầy mỏm tháp xương hàm trên, coi xoang hàm giống hình tháp mặt, đáy đỉnh - Các mặt xoang hàm: + Mặt trên: Tương ứng với sàn ổ mắt Chạy từ sau trước có rãnh ống ổ mắt + Mặt trước: Lõm vào, lõm tương ứng với hố nanh, phần mặt gồ lên tạo ống ổ mắt, mặt mặt phẫu thuật phẫu thuật xoang kinh điển 10 + Mặt sau: Là mặt chân bướm hàm liên quan tới hố chân bướm hàm, mặt có dây thần kinh sau - Đáy xoang hàm: + Đáy xoang tương ứng với mặt hốc mũi Đáy xoang chia làm hai phần: phần phần + Phần dưới: Mỏng cấu tạo mỏm hàm xương mỏm hàm xương khớp lại với + Phần trên: Có lỗ thơng xoang hàm vùng tương ứng với khuyết xương nằm chân bám xương mỏm móc có niêm mạc che phủ Phần có ống lệ tị từ xuống - Các bờ đáy: + Bờ đáy xồng: chạy dọc theo bờ tỉ.có xoang hàm Nó gồ lên chỗ lồi tròn tạo tế bào sàng hàm mặt xương hàm + Bờ trước đáy xoang: nằm phần đáy máng thẳng sâu hẹp nằm đường gờ ông lệ tị mặt trước xoang hàm + Bờ dưới: rãnh lõm mà đáy rãnh chạy xuống thấp sàng mũi Bờ liên quan với hàm nhỏ hai hàm lớn Ta hay gặp chân hàm lớn tạo thành phần lồi vào lòng xoang - Đỉnh xoang + Đỉnh xoang thường kéo dài ngồi đến tận củ gị má xương hàm - Lỗ xoang hàm 11 + Lỗ xoang hàm thực tế ống nhỏ, coi phần cấu trúc hệ thống mê đạo sàng ống cấu tạo phía thành bọt sàng? phía phần hàm mỏm móc Trong tư bình thường đầu để thẳng lỗ nằm 1/4 sau-trên, tức góc sau xoang Do đó, chế dẫn lưu sinh lý xoang hàm hồn tồn khơng phải đơn dẫn lưu học qua chỗ thấp ống dài khoảng 6-8 mm, rộng 35 mm, đổ vào hốc mũi qua vùng phức hợp lỗ-ngách ngã tư thông thương xoang trán, sàng, hàm hốc mũi Lỗ thơng xoang có ý nghĩa quan trọng bệnh học viêm xoang, bị tắc nghẽn cản trở dẫn lưu xoang, rối loạn hoạt động hệ thống lông nhầy gây viêm xoang [] 1.2.1.1.b Giải phẫu xoang sàng: Gồm nhiều hốc xương nhỏ nằm khối bên xương sàng, bao gồm hai khối xương đối xứng gắn vào mảnh xương nằm ngang gọi mảnh sàng Nơi có nhiều lỗ nhỏ sợi thần kinh khiếu giác qua Xoang sàng đóng vai trò quan trọng bệnh lý học PTNSMX Khơng có liên quan mật thiết với quan quan trọng (ổ mắt, nội sọ ) mà cịn cấu trúc phức tạp Các xoang sàng ngăn vớt hốc mắt vách xương mỏng xương giấy phẫu thuật phải ý không làm tổn thương thành ổ mắt qua mảnh xương Xoang sàng chia làm hai nhóm chính: Các xoang sàng trước xoang sàng sau Tuy nhiên có tác giả chia thêm xoang sàng - Nhóm xoang sàng trước: Nằm phía phía trước khe Do có hai xứng thái hố mỏm móc bọt sàng phân chia xoang sàng trước làm nhóm + Hệ thống bọt: có từ đến tế bào sàng có lỗ đổ vào rãnh sau bọt 12 + Hệ thống móc: nằm phía ngồi, xương lệ mỏm móc Thường có ba xoang: xoang mỏm móc trước, xoang mỏm móc xoang mỏm móc sau + Xoang mỏm móc trước: thường to, tạo thành ụ lồi thành hốc mũi, nằm ngang tầm với đầu xoăn mũi giữa, trước ngách trán mỏm móc, gọi đê mũi Đê mũi mốc giải phẫu để vào xoang sàng trước PTNS xoang nằm trước tất xoang sàng + Xoang mỏm móc trên: xoang độc lập nằm vùng phễu trán + Xoang mỏm móc sau: nằm phía sau - ngồi ngách trán, trước xoang mỏm (**)Các xoang mỏm móc có lỗ đổ vào rãnh mỏm móc liên quan trực tiếp với lỗ xoang hàm 1.2.1.1.c Nhóm xoang sàng sau Vị trí nhóm nằm phía sau khe Bị rễ mũi chia làm hai nhóm: Nhóm sàng sau chính: Gồm tế bào sàng có lỗ đổ vào khe trên, tế bào sàng có Nhóm sàng sau phụ: Gồm có tế bào sàng đổ vào khe cực Các tế bào sàng có không 1.2.1.1.d Xoang bướm: Là hốc rỗng nằm thân xương bướm, hình hộp kích thước thay đổi có hai xoang phải trái ngăn cách vách xương Lỗ xoang bướm nằm mặt trước, cao sàng xoang 10-15 mm, đổ vào hốc mũi qua ngách bướm sàng, nằm đuôi mũi vách mũi 13 1.2.1.2 Giải phẫu vách mũi xoang: Những hiểu biết giải phẫu vách mũi xoang hệ thống xoang liên quan vùng giúp cho kỹ thuật chuẩn đoán nội soi điều trị định phẫu thuật 1.2.1.3 Xương cuốn: Thơng thường có ba xương từ tên gồm: xương dưới, xương giữa, xương trên, đơi có xương thứ tư bên xương - Xương xương độc lập Đây xương dài chiều cao lại thấp xương - Xương có đoạn dài 1/3 hay 1/4 chéo lên sau phần lại xuống Những xương sàng lại thường nằm sát theo chiều từ xuống sau, xương xếp từ lên vá so le với 1.2.1.4 Các khe vách mũi xoang: Niêm mạc mũi xoang ngồi chức sinh lý nó, cịn tham gia vào cấu tạo hình dạng vách mũi xoang Chỉ sau phủ lớp niêm mạc khe rãnh vách mũi xoang hình thành liên quan với Cũng tương tự sau xoang hàm khe rãnh hốc mũi bao phủ niêm mạc dùng Fontanell hình thành hình thái hình thành sau bao phủ niêm mạc 1.2.1.5 Mỏm móc: Là xương nhỏ hỉnh tiềm, nằm thành hốc mũi với chiều cong ngược sau gồm đoạn đứng dọc đoạn ngang Đây coi xương xoăn phụ bao gồm phần xương Mảnh mỏm móc tạo nhành ranh giới ngăn cách xoang sàng trước, xoang Thỏm móc xoang đường mũi 1.2.1.6 Rãnh bán nguyệt: Rãnh bán nguyệt có hình trăng khuyết từ khe qua rãnh bán nguyệt vào rãnh hình máng chạy dọc từ xuống phần rãnh nằm phía trước rãnh bán nguyệt Phần nằm phía sau bên rãnh bán nguyệt Rãnh có hình phễu nên gọi phễu sàng Rãnh bán 14 nguyệt coi cửa vào phễu sàng Rãnh nằm bình diện đứng dọc bong sàng phần nằm ngang chân giữa, tức đoạn ôm lấy bóng sàng 1.2.1.7 Phễu sàng: Là khe có ba mặt liên quan nằm vách mũi xoang liên quan mật thiết với nhóm sàng trước Thành phễu sàng tồn mỏm móc niêm mạc che phủ thành ngồi xương giấy có tham gia mỏm trán xương hàm 1.2.1.8 Phức hợp 1ỗ-ngách (PHLN): Những cơng trình nghiên cứu Messerklinger(1982) cho thấy hai lớp niêm mạc xoang tiếp xúc với xảy rối loạn cục q trình thải lơng nhầy, gây nên ứ đọng xuất tiết tăng nguy nhiễm khuẩn lỗ thông xoang không bị tắc Về mặt giải phẫu PHLN giới hạn xoang sàng trước, mũi mỏm móc, gồm chủ yếu ngách trán sàng lỗ bán nguyệt, có lỗ đổ vào xoang hàm xoang trán xoang sàng trước Đây coi vùng ngã tư thông thương xoang hốc mũi cản trở vùng gây tắc nghẽn dẫn lưu dẫn đến viêm xoang Đây vùng giải phẫu đóng vai trị quan trọng chế sinh bệnh viêm xoang nguyên lý phẫu thuật nội soi chức mũi xoang 1.2.2 Chức sinh lý xoang: [7] Toàn hốc mũi-xoang bao phủ niêm mạc đường hơ hấp, mặt có lớp tế bào trụ có lơng chuyển, tiếp tế bào nhu mô, tế bào tuyến tiết nhầy tế bào đáy Các tế bào lơng chuyển có bề mặt khoảng 100-200 lông chuyển động liên tục từ trước sau, gồm hai pha chủ động pha nghỉ, quan sát Messerklinger cho thấy chuyển động tạo nên sóng chuyển dần thảm nhầy bề mặt từ trước sau (ở hốc mũi) phía lỗ thơng xoang xoang tạo hoạt động thải hệ thống lông nhầy 15 1.2.2.1 Sự thơng khí: Sự thơng khí bình thường xoang liên quan đến hai yếu tố: - Kích thước lỗ Ostium - Đường dẫn lưu từ lỗ Ostium vào hốc mũi l.2.2.2 Sư dẫn lưu bình thường xoang: Sự dẫn lưu bình thường xồng nhờ phối hợp chức năng: Tiết dịch vận chuyển tế bào lơng Sự dẫn lưu bình thường niêm dịch xoang lại phụ thuộc vào số lượng thành phần dịch tiết, vào hoạt động lông chuyển, vào độ quánh dịch tiết tình trạng lỗ Ostium, đặc biệt khe sàng như: vùng phát sàng (nơi lỗ xoang tập trung để đổ vào hốc mũi) 1.2.2.3 Vận chuyển niêm dịch xoang hàm: Trong xoang hàm, vận chuyển dịch tiết đáy xoang lan xung quanh lên thành xoang theo kiểu hình Niêm dịch vận chuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngồi để lên phía trên, dọc theo trần xoang, từ dịch tiết tập trung lỗ thông xoang hàm Thông thường lỗ thông tự nhiên xoang hàm mở vào 1/3 sau đáy phễu sàng Niêm dịch xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng để qua rãnh bán nguyệt, sau vượt qua mặt phần sau để đổ vào họng mũi Các tế bào sàng nằm phía trước chân bám đổ dịch tiết vào vùng phễu sàng (thuộc khe giữa) Tất tế bào sàng nằm phía sau chân bám đổ dịch tiết vào ngách bướm sàng 1.2.2.4 Sự vận chuyển niêm dịch xoang sàng: Nếu tế bào sàng có lỗ thơng nằm đáy niêm dịch vận chuyển theo đường thẳng xuống lỗ thơng xoang Cịn xoang sàng có lỗ thơng cao nằm thành xoang vận chuyển niêm dịch xuống vùng đáy 16