Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm não tự miễn ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH oOo MAI TRÍ THANH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM NÃO TỰ MIỄN Ở TRẺ EM CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH MÃ SỐ: NT 62 72 21 40 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN LÊ TRUNG HIẾU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú “Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán viêm não tự miễn trẻ em” cơng trình nghiên cứu cá nhân tơi Các số liệu luận văn trung thực chƣa đƣợc cơng bố cơng trình khác TP Hồ Chí Minh, ngày…tháng… năm 2021 Ngƣời cam đoan Mai Trí Thanh i MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .iv DANH MỤC CÁC HÌNH vii DANH MỤC CÁC BẢNG viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ix DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ x MỞ ĐẦU CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Viêm não tự miễn 1.2 Viêm não tự miễn tự kháng thể kháng thụ thể NMDA 13 1.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não tự miễn 18 1.4 Điều trị viêm não tự miễn 20 1.5 Các nghiên cứu liên quan 22 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 28 2.3 Dân số nghiên cứu 28 2.4 Đối tƣợng nghiên cứu 28 2.5 Phƣơng pháp công cụ đo lƣờng, thu thập số liệu 36 2.6 Quy trình nghiên cứu 37 2.7 Phƣơng pháp phân tích liệu 38 2.8 Đạo đức nghiên cứu 38 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm dân số mẫu nghiên cứu 39 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm não tự miễn trẻ em 41 3.3 Đánh giá mức độ chẩn đoán điều trị viêm não tự miễn 47 3.4 Đặc điểm viêm não tự miễn tự kháng thể kháng thụ thể NMDA 54 i CHƢƠNG BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm dân số mẫu nghiên cứu 58 4.2 Đặc điểm viêm não tự miễn trẻ em 60 4.3 Đánh giá mức độ chẩn đoán viêm não tự miễn tiêu chuẩn chẩn đoán 62 4.4 Đặc điểm viêm não tự miễn tự kháng thể kháng thụ thể NMDA 64 4.5 Điểm mạnh điểm yếu nghiên cứu 73 KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BN Bệnh nhân DNT Dịch não tủy KTC Khoảng tin cậy KTPV Khoảng tứ phân vị RLTKTV Rối loạn thần kinh thực vật RLVĐ Rối loạn vận động VNTM Viêm não tự miễn TIẾNG ANH Ach Acetylcholine Acetyl-choline ADEM Acute Disseminated Viêm não tủy lan tỏa cấp tính Encephalomyelitis Α-Amino-3-Hydroxy-5-Methyl-4- Thụ thể α-amino-3-hydroxy-5- Isoxazolepropionic Acid methyl-4-isoxazolepropionic Receptor acid BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể CASPR2 Contactin-associated protein-like Tƣơng tự protein liên kết với AMPAR Contactin Chronic Inflammatory Bệnh đa dây thần kinh hủy Demyelinating Polyneuropathy myelin mạn tính CT scan Computed Tomography Scan Chụp cắt lớp vi tính D2R Dopamine Receptor D2 Thụ thể Dopamin D2 DPPX Dipeptidyl-peptidase–like Protein giống dipeptidyl- protein peptidase EDB Extremely Delta Brush Dạng bàn chải đen-ta mức EEG Electroencephalography Điện não đồ FLAIR Fluid-attenuated inversion Phục hồi đảo ngƣợc xóa dịch CIDP recovery GCS Glasgow Coma Scale Thang điểm hôn mê Glasgow GABAR Gamma-Aminobutyric Acid Thụ thể gamma-aminobutyric Receptor acid GAD65 Glutamic Acid Decarboxylase 65 i HIV Human Immunodeficiency Virus Vi-rút suy giảm miễn dịch ngƣời HSV Herpes Simplex Virus Vi-rút herpes simplex IVIG Intravenous Immunoglobulin Globulin miễn dịch tĩnh mạch LGI1 The leucine-rich glioma U thần kinh đệm giàu leucine bất inactivated -1 hoạt MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hƣởng từ MS Multiple Sclerosis Xơ cứng rải rác mRS Modified Rankin Scale Thang điểm Rankin điều chỉnh NMDA N-Methyl-D-Aspartate N-Methyl-D-Aspartate NMOSD Neuromyelitis Optica Spectrum Rối loạn phổ viêm tủy thị thần Disorder kinh PANDAS Pediatric Autoimmune Rối loạn tâm thần kinh tự miễn Neuropsychiatric Disorder trẻ em liên quan với Associated With Streptococcus streptococcus PE Plasma Exchange Thay huyết tƣơng PERM Progressive Encephalomyelitis Viêm não tủy tiến triển với With Rigidity And Myoclonus cứng giật PET Positron Emission Tomography Chụp cắt lớp phát xạ Positron PSP Stiff Person Syndrome Hội chứng ngƣời cứng SPECT Single-photon emission Chụp cắt lớp phát xạ đơn photon computed tomography TPO Thyroid Autoantibodies Tự kháng thể kháng tuyến giáp ii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Cấu trúc thụ thể NMDA .13 ii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Các nhóm kháng thể VNTM Bảng 1.2 Những dấu hiệu lâm sàng giúp nhận diện đƣợc nhóm kháng thể riêng biệt Bảng 1.6 Các liệu pháp điều trị đƣợc sử dụng bệnh VNTM 20 Bảng 2.1 Các biến số độc lập, phụ thuộc định nghĩa biến 29 Bảng 3.1 Đặc điểm xét nghiệm DNT VNTM 43 Bảng 3.2 Đặc điểm dân số mẫu VNTM có kháng thể kháng thụ thể NMDA dƣơng tính âm tính 54 Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng VNTM có kháng thể kháng thụ thể NMDA dƣơng tính âm tính 55 Bảng 3.4 Đặc điểm DNT hình ảnh học hai nhóm VNTM kháng thể kháng thụ thể NMDA dƣơng tính âm tính .56 Bảng 3.5 Đặc điểm điện não đồ hai nhóm VNTM kháng thể kháng thụ thể NMDA dƣơng tính âm tính 57 Bảng 4.1 Tỉ lệ giới nữ nghiên cứu VNTM 58 Bảng 4.2 Đặc điểm VNTM trẻ em nghiên cứu 61 Bảng 4.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng VNTM tự kháng thể kháng thụ thể NMDA nghiên cứu 65 Bảng 4.4 Đặc điểm DNT VNTM tự kháng thể kháng thụ thể NMDA nghiên cứu 68 Bảng 4.5 Đặc điểm hình ảnh học VNTM tự kháng thể kháng thụ thể NMDA nghiên cứu 69 Bảng 4.6 Đặc điểm EEG VNTM tự kháng thể kháng thụ thể NMDA nghiên cứu 70 x DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Giới tính dân số mẫu 39 Biểu đồ 3.2 Phân phối khoảng tuổi dân số mẫu 39 Biểu đồ 3.3 Phân bố thời gian khởi phát bệnh 40 Biểu đồ 3.4 Sốt trƣớc khởi phát bệnh .40 Biểu đồ 3.5 Điểm Glasgow lúc nhập viện 41 Biểu đồ 3.6 Triệu chứng lâm sàng VNTM .42 Biểu đồ 3.7 Phân bố số lƣợng tế bào bạch cầu DNT .44 Biểu đồ 3.8 Đặc điểm MRI não VNTM 45 Biểu đồ 3.9 Đặc điểm EEG VNTM 46 Biểu đồ 3.10 Đặc điểm siêu âm ổ bụng VNTM 47 Biểu đồ 3.11 Mức độ chẩn đốn VNTM trƣớc có kháng thể theo tác giả Graus48 Biểu đồ 3.12 Mức độ chẩn đoán VNTM sau có kháng thể theo tác giả Graus 48 Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ kháng thể kháng thụ thể NMDA dƣơng tính hai mức độ chẩn đốn ban đầu theo tác giả Graus 49 Biểu đồ 3.14 Mức độ chẩn đốn VNTM trƣớc có kháng thể theo tác giả Cellucci 51 Biểu đồ 3.15 Mức độ chẩn đốn VNTM sau có kháng thể theo tác giả Cellucci 51 Biểu đồ 3.16 Các phƣơng pháp điều trị liệu pháp miễn dịch VNTM 53 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh I3 Thay huyết tƣơng -khơng thay huyết = khơng thay tƣơng huyết tƣơng -có thay huyết tƣơng = có thay huyết tƣơng PHẦN E: CHẨN ĐỐN J1 Có thể VNTM J2 Có khả viêm não đoán tác giả tự kháng thể kháng Xác định viêm não tự kháng thể kháng thụ thể NMDA J4 Có khả VNTM nhƣng tự kháng thể âm tính Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Graus (Lancet 2016) (Phụ lục 6) thụ thể NMDA J3 Theo tiêu chuẩn chẩn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán VNTM trẻ em” Nghiên cứu viên chính: BS Mai Trí Thanh Đơn vị chủ trì: Bộ mơn Thần kinh - Đại học Y dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh Số điện thoại liên lạc: 0972796736 Thông tin nghiên cứu Chúng mời BN (≥12 tuổi) bố mẹ/ngƣời giám hộ BN có chẩn đốn VNTM điều trị bệnh viện Nhi Đồng tham gia vào chƣơng trình nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán VNTM trẻ em” Mục tiêu chƣơng trình nghiên cứu để khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ chẩn đốn VNTM nhằm mục đích nghiên cứu khoa học phục vụ công tác điều trị cho BN mắc bệnh cách tốt Bệnh nhi (≥12 tuổi) bố mẹ/ngƣời giám hộ BN đồng ý hay không đồng ý tham gia nghiên cứu, BN tiếp tục đƣợc điều trị bệnh theo định bác sĩ điều trị khoa Bệnh viện Nhi Đồng Trong trƣờng hợp đồng ý tham gia nghiên cứu, BN (≥12 tuổi) bố mẹ/ngƣời giám hộ BN đƣợc nghiên cứu viên thơng tin đầy đủ nghiên cứu ký đồng thuận tham gia nghiên cứu Sau nghiên cứu viên thu thập thơng tin tuổi, giới, triệu chứng bạn kết xét nghiệm hồ sơ bệnh án theo bệnh án mẫu Nghiên cứu đƣợc thực dƣới cho phép giám sát trƣờng Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh nhƣ đƣợc chấp thuận từ Hội Đồng Đạo Đức trƣờng Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh Tài liệu miêu tả quyền bạn, đƣợc thực trình nghiên cứu, lợi ích nguy cơ, để bạn có tất thơng tin cần thiết để định có cho bạn Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh tham gia hay khơng Nếu có thơng tin mà bạn khơng hiểu, xin vui lịng đặt câu hỏi với nghiên cứu viên Mọi câu hỏi bạn đƣợc trả lời Nếu nhƣ thay mặt chấp thuận tham gia, điều g xảy tr nh nghiên cứu có nguy nào? Nếu bạn đồng ý để bạn tham gia vào chƣơng trình nghiên cứu này, tồn q trình chẩn đốn điều trị cho trẻ hồn tồn khơng bị ảnh hƣởng thay đổi Chúng tơi thu thập thơng tin hành chính, tình trạng bệnh, chẩn đoán điều trị thời gian trẻ đƣợc điều trị bệnh viện thông tin hoàn toàn đƣợc bảo mật Các rủi ro lợi ích việc tham gia vào nghiên cứu Hồn tồn khơng có rủi ro trẻ tham gia vào chƣơng trình nghiên cứu Chúng không tiến hành xét nghiệm hay can thiệp Tất xét nghiệm xét nghiệm đƣợc thực cách thƣờng quy theo định bác sĩ điều trị chính, nhằm mục đích điều trị cho trẻ, hồn tồn tn theo tiêu chuẩn quy trình bệnh viện Nhi đồng Bảo mật thông tin Tất thơng tin chúng tơi có đƣợc từ bạn đƣợc bảo mật cách nghiêm ngặt Tên bạn không xuất mẫu hay kết xét nghiệm Chúng viết tắt tên bạn Tên bạn bạn không đƣợc đề cập đến kết nghiên cứu Chúng không dùng thông tin cho mục đích khác ngồi nghiên cứu nhƣ khơng đƣa thơng tin cho khác Mọi thơng tin có đƣợc từ cá nhân liên quan đến nghiên cứu đƣợc giữ bảo mật nghiêm ngặt Chi phí Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Chúng tơi khơng trả chi phí cho bạn để bạn tham gia vào nghiên cứu Nghiên cứu không chi trả viện phí hay chi phí điêu trị đặc biệt, bạn phải trả chi phí nhƣ lần nhập viện thông thƣờng mà bạn phải trả Tự nguyện tham gia chƣơng tr nh Dù bạn chọn khơng tham gia vào nghiên cứu việc khơng ảnh hƣởng đến việc chăm sóc sức khỏe cho bạn Ngay bạn đồng ý tham gia nghiên cứu, bạn xin rút khỏi nghiên cứu lúc mà không ảnh hƣởng đến việc chăm sóc sức khỏe cho bạn Bất lúc bạn định xin rút khỏi chƣơng trình, chúng tơi khơng thu thập thêm thơng tin Tuy nhiên thơng tin đƣợc thu thập bạn thời điểm đƣợc dùng cho nghiên cứu Các thơng tin thêm Chúng tơi khuyến khích bạn hỏi thêm câu hỏi liên quan đến chƣơng trình nghiên cứu suốt thời gian tham gia Nếu bạn có thắc mắc nghiên cứu, quy trình, nguy lợi ích, hay câu hỏi khác, vui lịng liên hệ BS Mai Trí Thanh, theo số điện thoại: 0972796736 Chữ kí ngƣời tham gia nghiên cứu BN từ đủ 12 tuổi – dƣới 16 tuổi Tôi đọc hiểu thông tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tơi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên đƣợc trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bản Thông tin cho đối tƣợng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi ký tên dƣới đồng ý cho BN tham gia nghiên cứu Tôi tên là: nằm viện Bệnh viện Nhi đồng TP HCM, ngày … tháng … năm 202… (Ký tên, ghi rõ họ tên) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Chữ kí Bố/ mẹ/ ngƣời giám hộ hợp pháp Tôi đọc hiểu thông tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tơi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên đƣợc trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bản Thông tin cho đối tƣợng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi ký tên dƣới đồng ý cho BN tham gia nghiên cứu Tôi tên là: bố/ mẹ/ ngƣời giám hộ BN: nằm viện Bệnh viện Nhi đồng TP HCM, ngày … tháng … năm 202… (Ký tên, ghi rõ họ tên) Chữ ký Nghiên cứu viên/ngƣời lấy chấp thuận: Tôi, ngƣời ký tên dƣới đây, xác nhận bố/ mẹ/ ngƣời giám hộ BN ký đồng thuận tham gia chƣơng trình nghiên cứu sau đọc tồn thông tin Các thông tin đƣợc giải thích cặn kẽ cho bố/ mẹ/ ngƣời giám hộ BN bố/ mẹ/ ngƣời giám hộ BN hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc bạn tham gia vào nghiên cứu TP HCM, ngày … tháng … năm 202… (Ký tên, ghi rõ họ tên) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 3: NHỊP TIM NHANH THEO TUỔI Tuổi Nhịp tim nhanh (lần/phút) 1–2 ngày >159 3–6 ngày >166 1–3 tuần >182 1–2 tháng >179 3–5 tháng >186 6–11 tháng >169 1–2 năm >151 3–4 năm >137 5–7 năm >133 8–11 năm >130 12–15 năm >119 >15 năm – ngƣời lớn >100 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 4: NHỊP THỞ NHANH THEO TUỔI Tuổi Nhịp thở (lần/phút) 0-2 tháng >60 2- 12 tháng >50 1-5 tuổi >40 >5 tuổi >20 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 5: THANG ĐIỂM GLASGOW Thang điểm GCS ngƣời lớn Thang điểm GCS trẻ em Điểm Đáp ứng mắt Mở mắt tự phát Mở mắt tự phát Mở mắt nghe gọi Mở mắt có âm Mở mắt bị làm đau Mở mắt bị làm đau Không mở mắt Khơng mở mắt Trả lời xác Tƣơng tác phù hợp tuổi Trả lời, nhƣng nhầm lẫn Bứt rứt, khóc an ủi đƣợc Phát ngơn vơ nghĩa Khóc khó dỗ Phát âm khó hiểu Rên rỉ Hoàn toàn im lặng Hoàn toàn im lặng Thực yêu cầu Vận động theo yêu cầu Cấu véo đáp ứng xác Rút lại chạm Cấu véo đáp ứng khơng xác Rút lại làm đau Co cứng (kiểu) vỏ đau Gập ngƣời bất thƣờng đau Duỗi cứng (kiểu) não đau Duỗi ngƣời bất thƣờng đau Không đáp ứng với đau Không đáp ứng Đáp ứng lời nói Đáp ứng vận động Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 6: CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VNTM THEO TÁC GIẢ GRAUS: Tiêu chuẩn chẩn đốn VNTM Chẩn đốn đƣợc thực đáp ứng ba tiêu chí sau: 1) Khởi phát bán cấp (tiến triển nhanh dƣới tháng) suy giảm trí nhớ làm việc (trí nhớ ngắn hạn), thay đổi trạng thái mức độ ý thức* triệu chứng tâm thần 2) Có điều sau: • Tìm thấy triệu chứng định vị hệ thần kinh trung ƣơng xuất • Cơn động kinh khơng giải thích đƣợc rối loạn động kinh biết trƣớc • Tăng tế bào bạch cầu dịch não tủy (số lƣợng tế bào bạch cầu tế bào/mm³) • Các đặc điểm MRI não gợi ý viêm não † 3) Loại trừ hợp lý nguyên nhân thay * Tình trạng ý thức có thay đổi đƣợc coi giảm thay đổi mức độ thức tỉnh, hôn mê thay đổi nhân cách † Tín hiệu xung T2W cao MRI não hai thùy thái dƣơng (viêm não hệ viền), vùng đa ổ liên quan đến chất xám, chất trắng, hai tƣơng ứng với trình khử myelin viêm Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTM tự kháng thể kháng thụ thể NMDA Có khả VNTM tự kháng thể kháng thụ thể NMDA * Chẩn đốn đƣợc thiết lập đáp ứng ba tiêu chí sau: 1) Khởi phát nhanh (dƣới tháng) bốn sáu nhóm triệu chứng sau: • Bất thƣờng hành vi (tâm thần) rối loạn chức nhận thức • Rối loạn chức nói (giảm lời nói, câm lặng) • Co giật • Rối loạn vận động, loạn động cứng/tƣ bất thƣờng • Suy giảm mức độ thức tỉnh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh • Rối loạn thần kinh thực vật giảm thơng khí trung ƣơng 2) Có kết thăm dị chức cận lâm sàng sau: • EEG bất thƣờng (hoạt động sóng chậm khu trú lan tỏa khơng có tổ chức, hoạt động dạng động kinh sóng dạng EDB) • Dịch não tủy có tăng số lƣợng tế bào bạch cầu băng oligoclonal 3) Loại trừ hợp lý chẩn đoán khác Chẩn đốn đƣợc thiết lập có ba số nhóm triệu chứng kèm theo u quái Chẩn đoán xác định VNTM tự kháng thể kháng thụ thể NMDA * Chẩn đốn đƣợc thiết lập có nhiều sáu nhóm triệu chứng kể kháng thể IgG chống GluN1, † sau loại trừ hợp lý chẩn đốn khác * BN có tiền sử viêm não vi-rút herpes simplex tuần trƣớc tái phát triệu chứng thần kinh qua trung gian miễn dịch (viêm não sau nhiễm vi-rút herpes simplex) † Xét nghiệm kháng thể nên bao gồm xét nghiệm dịch não tủy Tiêu chuẩn tự kháng thể âm tính nhƣng nhiều khả nhiều VNTM Chẩn đốn đƣợc thiết lập đáp ứng tất bốn tiêu chí sau: 1) Diễn tiến nhanh (dƣới tháng) thiếu hụt trí nhớ làm việc (trí nhớ ngắn hạn) 2) Loại trừ hội chứng đƣợc xác định rõ VNTM (ví dụ, viêm não hệ viền điển hình, viêm não thân não Bickerstaff, viêm não tủy lan tỏa cấp tính) 3) Khơng có tự kháng thể đặc trƣng huyết dịch não tủy, hai số tiêu chí sau: • Các bất thƣờng MRI não gợi ý VNTM * • Tăng tế bào bạch cầu dịch não tủy, có băng oligoclonal đặc hiệu dịch não tủy số IgG dịch não tủy tăng cao, hai * • Sinh thiết não cho thấy thâm nhiễm dạng viêm loại trừ rối loạn khác (ví dụ: khối u) 4) Loại trừ hợp lý nguyên nhân thay khác Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN VNTM THEO TÁC GIẢ CELLUCCI: Phân loại đặc Đặc điểm chẩn đoán Phân loại chẩn đốn điểm VNTM Có thể Có khả VNTM VNTM nhiểu dƣơng tính VNTM kháng thể kháng thể âm tính Bằng chứng Khởi phát triệu chứng khởi phát triệu thần kinh/ tâm thần kéo dài chứng cấp tính ≤ tháng, với tiền sử khỏe bán cấp mạnh Bằng chứng Đặc điểm bao gồm: Có Có Có ≥2 đặc ≥2 đặc điểm ≥2 đặc điểm lâm sàng rối điểm hiện diện diện loạn chức diện thần kinh Tình trạng tâm thần/ mức độ ý thức EEG với sóng chậm/hoạt động dạng động kinh (cục tồn thể) Dấu thần kinh khu trú Suy giảm nhận thứca Thoái lui tiến triển cấp Rối loạn vận động Triệu chứng tâm thần Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Co giật khơng giải thích rối loạn co giật trƣớc tình trạng khác Đặc điểm cận Đặc điểm bao gồm: lâm sàng Không khả ≥1 đặc điểm ≥1b đặc điểm dụng diện diện Thay đổi DNT hƣớng viêm (tế bào bạch cầu > tế bào/mm3 và/hoặc băng oligoclonal) Đặc điểm MRI viêm não Sinh thiết não cho thấy thâm nhiễm dạng viêm loại trừ rối loạn khác Xét nghiệm Hiện diện kháng thể đặc Không khả Không huyết thanh/DNT trƣng với VNTM dụng Có huyết và/hoặc DNT Loại trừ Loại trừ hợp lý nguyên nguyên nhân khác nhân thay thế, bao gồm Có Có Có nguyên nhân khác viêm thần kinh trung ƣơng a Rối loạn chức nhận thức nghiêm trọng hội chứng tâm thần nguyên phát nhƣ đƣợc ghi nhận bác sĩ lâm sàng có chun mơn (ví dụ: bác sĩ thần kinh, bác sĩ tâm thần bác sĩ tâm lý thần kinh) giảm đáng kể số IQ (> 20 điểm) b Khi kháng thể kháng thụ thể NMDA, GABA, GAD65 có DNT, dấu hiệu cận lâm sàng viêm thần kinh không cần thiết để chẩn đoán xác định VNTM Khi có kháng thể huyết thanh, cần có nhiều dấu hiệu cận lâm sàng bệnh viêm thần kinh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 7: BỆNH ÁN MINH HỌA I HÀNH CHÍNH - Họ tên: P T Đ - Giới nam - Đia chỉ: Liên Chiểu - Đà Nẵng - Nhập viện: 31/03/2021 - Thuận tay phải tuổi II LÝ DO NHẬP VIỆN: co giật + rối loạn hành vi III BỆNH SỬ: Bệnh 19 ngày - N1-4: Em chơi nhà đột ngột co giật tồn thân, cơn, kéo dài – phút tự hết, có ý thức, sau ý thức dần hồi phục, không yếu liệt Em đƣợc đƣa đến Bệnh viện địa phƣơng đƣợc chụp CT sọ não đo EEG, chƣa ghi nhận bất thƣờng nên đƣợc xuất viện - N5-7: Ngƣời nhà phát em có nhiều co giật miệng ngắn, khơng ý thức - N8-14: Em ngày ngủ ít, hạn chế giao tiếp, có nhiều hành vi bất thƣờng nhƣ la hét, kích động vơ cớ, tiểu khơng tự chủ - N14-19: Em đƣợc nhập viện BV Đà Nẵng điều trị không giảm  Bệnh viện Nhi Đồng IV Trong q trình bệnh khơng ghi nhận tình trạng sốt, yếu liệt tay chân TIỀN CĂN Bản thân - Con thứ 3, sinh đủ tháng, không bất thƣờng lúc sinh - Phát triển bình thƣờng, học - Chƣa ghi nhận bệnh lý nhƣ co giật, rối loạn hành vi, chấn thƣơng đầu trƣớc - Không dùng thuốc Gia đình Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh - Anh chị ruột phát triển bình thƣờng, khơng mắc bệnh lý động kinh, rối loạn tâm thần V KHÁM Khám tổng quát - Em mở mắt tự nhiên, tiếp xúc chậm, hiểu y lệnh đơn giản - Chi ấm mạch quay rõ, tần số 120 l/p - Da niêm hồng, không hồng ban - Sinh hiệu: Mạch: 120 l/p; Huyết áp: 90/60mmHg, Nhiệt độ: 37oC, SpO2:98% - Các quan hô hấp, tim mạch, xƣơng khớp: chƣa phát bất thƣờng Khám thần kinh - Chức thần kinh cao cấp: o Giảm định hƣớng không gian thời gian o Glasgow: E4V4M5=13 điểm o Không đánh giá đƣợc trí nhớ, sử dụng động tác - Tƣ dáng bộ: o Ngƣời bệnh nằm giƣờng, cử động tay chân tự nhiên - 12 đôi dây thần kinh sọ: chƣa ghi nhận bất thƣờng - Hệ vận động: o Khơng yếu liệt khu trú o Trƣơng lực bình thƣờng o Phản xạ gân bình thƣờng - Hệ cảm giác: ngƣời bệnh không hợp tác khám - Phản xạ: o Phản xạ gân bình thƣờng o Dấu tháp âm tính VI - Dấu màng não: cổ mềm TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhi nam, tuổi, nhập viện co giật, rối loạn hành vi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh - Bệnh 19 ngày với triệu chứng sau o Suy giảm ý thức o Co giật o Rối loạn hành vi: la hét, kích động vơ o Giảm khả nói o Mất ngủ VII CẬN LÂM SÀNG Dịch não tủy - Tế bào bạch cầu: 45/mm3, 95% đơn nhâncyte - Protein: 0.29 g/L - Lactate: 1.6 mmol/l - Anti-thụ thể NMDA Antibodies: Dƣơng tính - Xét nghiệm vi sinh âm tính MRI não: chƣa ghi nhận bất thƣờng EEG: hoạt động sóng chậm theta biên độ thấp, lan tỏa hai bán cầu Xét nghiệm sinh hóa khác: giới hạn bình thƣờng VIII CHẨN ĐOÁN: VNTM tự kháng thể kháng thụ thể NMDA IX ĐIỀU TRỊ: Methyprednisolon 30mg/kg/ngày x ngày Điều trị triệu chứng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn