1 TIẾP CẬN TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM ThS Nguyễn Trọng Trí Mục tiêu học tập 1 Biết cách hỏi bệnh sử có chủ đích, lồng ghép theo IMCI 2 Biết quy trình đánh giá bệnh nhi tiêu chảy cấp 3 Hiểu về tính đồng bộ[.]
TI P C N TI U CH Y C P TR EM ThS Nguyễn Tr ng Trí M c tiêu h c t p: Biết cách hỏi bệnh s có ch đích, lồng ghép theo IMCI Biết quy trình đánh giá bệnh nhi tiêu chảy cấp Hiểu tính đồng c a dấu hiệu nước trẻ TCC Áp d ng đánh giá đư c xác m c độ nước lâm sàng Hiểu đư c nguyên tắc bù dịch bệnh nhi TCC Áp d ng bù dịch đư c cho bệnh nhi TCC c thể - - - IC NG 1.1 nh ngh a: Tiêu chảy tình trạng tăng lư ng dịch đột ngột phân, biểu tiêu phân lỏng ≥ lần vòng 24 Tiêu chảy cấp thời gian tiêu chảy < 14 ngày 2.1 Nguyên nhân: Tiêu chảy cấp hầu hết siêu vi; số nguyên nhân khác như: vi trùng, tác d ng ph kháng sinh, nhiễm trùng ngồi ruột số ngun nhân gặp khác Nhi m trùng ng ru t tác nhân gây b nh: Virus: Rotavirus, Astroviruses, Adenoviruses, Parvoviruses, Noroviruses, Calici viruses Vi trùng: Bacillus, Campylobacter jejuni, Clostridium botulinum, E coli, Listeria monocytogenes, Salmonella spp, Shigella spp, Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolytica… Ký sinh trùng: Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Toxoplasma gondii… Nhi m trùng ru t: nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết, viêm não màng não, bệnh Tay chân miệng, S i… - Các nguyên nhân khác: dị ng th c ăn, tiêu chảy thuốc, rối loạn q trình tiêu hố - hấp th , viêm ruột hoá trị, xạ trị, bệnh lý ngoại khoa (viêm ruột th a, lồng ruột,…) TI P C N LÂM SÀNG 2.1.B nh s : c n khai thác v n theo th t u tiên x trí l ng ghép tr b nh - Đánh giá dấu hiệu nguy hiểm toàn thân - Hỏi triệu ch ng ho khó th - Hỏi triệu ch ng tiêu chảy: kh i phát bệnh, thời gian bị tiêu chảy, số lần tiêu/ngày, số lư ng phân, tính chất phân: có đàm, máu, - Hỏi sốt - Hỏi triệu ch ng kèm: nơn ói, đau b ng, - Thuốc dùng: kháng sinh, thuốc làm giảm nhu động ruột - Điều trị chăm sóc trước 2.2 Ti n s : - Chú ý yếu tố nguy gây tiêu chảy suy dinh dư ng, r a tay thường quy, bú bình, an toàn th c phẩm, x lý phân 2.3 Khám lâm sàng: nhằm đánh giá vấn đề sau: - Dấu hiệu nặng cần cấp cứu ngay: trẻ có suy hô hấp sốc? cách đánh giá tri giác, mạch, nhịp th , huyết áp, thời gian ph c hồi màu da, tổng trạng tiếp xúc trẻ - Dấu hiệu nước: trẻ có nước, cần xác định nguyên nhân gây nước, trẻ không đư c bù nước hay thất bại đường uống Tri giác: vật vã kích thích li bì, khó đánh th c, tri giác Uống háo h c, khát không uống đư c, uống Mắt trũng Dấu véo da chậm ( > giây) chậm ( < giây) Cân nặng: lư ng dịch tương đương % trọng lư ng thể giảm, dấu hiệu đáng tin cậy để đánh giá lư ng nước biết đư c cân nặng vòng vài ngày trước bệnh, theo dõi s thay đổi cân nặng thời gian nằm viện Cần lưu ý s s t cân dinh dư ng tính xác c a cân, nên theo dõi cân, trạng thái bệnh nhân - - - - (trước bú, sau bú, quần áo ), có s không tương x ng gi a cân nặng dấu hiệu nước lâm sàng, cần kiểm tra lại toàn Dấu hiệu biến chứng khác: Rối loạn điện giải: co giật, li bì, mê, b ng chướng, liệt ruột, giảm trương l c cơ,… Rối loạn kiềm toan: th nhanh sâu Hạ đường huyết: vã mồ hôi, da nh t, nhịp tim nhanh, run giật chi, rối loạn tri giác, co giật, hôn mê Suy thận cấp: tiểu ít, phù, cao huyết áp, l đ Có bệnh ngồi đường tiêu hóa gây tiêu lỏng bệnh lý kèm theo không, đặc biệt bệnh nhiễm trùng ngồi đường tiêu hố, mà tiêu chảy triệu ch ng kèm Do cần thăm khám toàn diện hệ quan để tìm dấu hiệu: Suy dinh dư ng nặng Nhiễm trùng nặng: viêm phổi, viêm tai gi a, nhiễm trùng huyết, s i, Bệnh Tay chân miệng Trẻ có nguy thất bại đường uống không: đánh giá vấn đề giúp xác đ nh đư ng bù d ch phù h p cho trẻ (đư ng miệng hay đư ng TTM), nguyên nhân làm trẻ nư c c lư ng thể tích d ch tiếp t c m i gi Không uống đư c rối loạn tri giác viêm loét miệng nặng Nơn ói nhiều liên t c > lần/giờ nôn tất th Liệt ruột, chướng b ng nhiều Tốc độ thải phân cao: tiêu phân lỏng nhiều nước > lần/giờ t 15-20 ml phân/kg/giờ cân phân Bất dung nạp thành phần Glucose gói ORS: biểu tốc độ thải phân cao uống dung dịch ORS Tác nhân gây tiêu chảy gì? cần phân biệt tác nhân virus hay vi trùng Trẻ tiêu chảy phân có máu khơng? Phân có đ c nước vo gạo, hơi, tốc độ thải phân cao? Trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc Có nhiều biến ch ng nặng, xuất sớm Trẻ < tháng tuổi, suy dinh dư ng nặng, suy giảm miễn dịch C N LÂM SÀNG - Xét nghiệm thường quy: Huyết đồ Phân: soi phân nghi ngờ tiêu chảy tác nhân vi trùng, nghi ngờ tả, nhiễm trùng nặng Cấy phân: có tiêu chảy máu đại thể soi phân có máu vi thể HC (+), BC (++) - Xét nghiệm đánh giá m c độ nặng c a biến ch ng: CRP, Ion đồ, CN thận, đường huyết, khí máu động mạch, X Quang b ng đ ng không s a soạn (đánh giá viêm ruột, liệt ruột) khi: Có dấu hiệu lâm sàng c a biến ch ng Trẻ có dấu hiệu nước Cân nhắc trẻ khơng nước ói nhiều, tốc độ thải phân cao - Xét nghiệm khác: Siêu âm b ng: loại tr lồng ruột tiêu máu, đau b ng, chướng b ng, ói nhiều CH N O N: gồm 4.1 Tiêu ch y c p tác nhân gì: virus, vi trùng 4.2 Phân m t n c: ý s đồng c a dấu hiệu nước M t n c n ng Có M t n c Không m t (10-15%) (6-10%) n c Có 2/4 d u hi u sau: Có 2/4 d u hi u: (3-5%) Li bì mê Kích thích, vật vã Khơng có đ Mắt trũng Mắt trũng dấu hiệu Không uống đư c Khát nước, uống đư c phân uống háo h c loại nước, Nếp véo da Nếp véo da mất nước nặng chậm (> giây) chậm (< giây) - 4.3 Bi n ch ng khác (n u có): Rối loạn điện giải: tăng giảm Natri, Kali máu Rối loạn toan kiềm: thường toan chuyển hóa Hạ đường huyết Suy thận cấp 4.4 Nguy c th t b i ng u ng (n u có) 4.5 B nh i kèm TIÊU CHU N NH P VI N - Trẻ nước > 5% - Trẻ khơng nước có nguy thất bại đường uống, có biến ch ng nặng khác c a tiêu chảy có bệnh lý nặng khác kèm - Tiêu chảy nặng và/hoặc nước dù điều trị đường uống - Các định khác: bệnh kèm chưa rõ, nghi ngờ bệnh ngoại khoa, trẻ có nguy cao diễn tiến nặng (SDD, trẻ có bệnh kèm viêm phổi, tim bẩm sinh, hậu môn tạm hồi tràng, bệnh mạn tính, béo phì khó đánh giá tình trạng nước,…) - I U TR 6.1 M c tiêu i u tr : D phòng nước chưa nước Điều trị nước có dấu hiệu nước Giảm thời gian, m c độ c a tiêu chảy đ t tiêu chảy tương lai bổ sung kẽm D phòng suy dinh dư ng Phòng ng a lây lan 6.2 Nguyên t c i u tr theo WHO: Bù nước điện giải: trẻ nước nặng, cần bù dịch qua đường truyền tĩnh mạch theo phác đồ C Các trường h p khác, để chọn phác đồ bù dịch phù h p cần phối h p đánh giá yếu tố sau đây: M c đ nư c c a trẻ, nguy thất bại đư ng u ng biến ch ng nặng khác kèm (hạ đường huyết nặng, toan chuyển hoá rối loạn điện giải nặng, ) M c độ nước: giúp chọn phác đồ bù dịch A, B - - Nguy thất bại đường uống và/hoặc biến ch ng nặng khác: giúp chọn đường bù dịch (đường uống hay đường truyền tĩnh mạch) X trí kịp thời biến ch ng Điều trị đặc hiệu (kháng sinh) có định Bổ sung kẽm nguyên tố đ 14 ngày Tham vấn dinh dư ng, tiếp t c cho trẻ ăn dặm theo l a tuổi Hướng dẫn dấu hiệu bệnh nặng cần theo dõi, vệ sinh r a tay thường quy tránh lây lan cộng đồng 6.3 Phác i u tr c th : PH C A ng u ng: Chỉ đ nh: điều tr tiêu chảy nhà cho trẻ không nư c, không nguy thất bại đư ng u ng khơng có biến ch ng khác c a tiêu chảy Cho trẻ uống thêm dịch (càng nhiều tốt trẻ muốn): Bú mẹ tăng cường ORS giảm áp l c thẩm thấu: < tuổi : 50-100 ml sau lần tiêu; ≥ tuổi: 100-200 ml sau lần tiêu (M c độ ch ng c I) Các dung dịch khác: nước sạch, cháo, súp, nước d a, nước hoa không đường Các dung dịch nên tránh: nước uống có đường gây tiêu chảy thẩm thấu, chất kích thích gây l i tiểu… Tiếp t c cho trẻ ăn để phòng suy dinh dư ng Bổ sung kẽm: (M c độ ch ng c I) Trẻ < tháng: 10 mg kẽm nguyên tố/ngày x 14 ngày Trẻ ≥ tháng: 20 mg kẽm nguyên tố/ngày x 14 ngày Hướng dẫn bà mẹ đưa trẻ khám tr lại khám PH C B ng u ng: Chỉ đ nh: điều tr nư c ORS giảm áp l c thẩm thấu, bù d ch đư ng u ng s y tế cho trẻ có nư c khơng có nguy thất bại đư ng u ng khơng có biến ch ng nặng khác Bù dịch ORS giảm áp l c thẩm thấu 75 ml/kg uống Sau giờ: đánh giá phân loại lại tình trạng nước: Nếu xuất dấu nước nặng: điều trị theo phác đồ C Nếu trẻ nước: tiếp t c bù nước đường uống theo phác đồ B lần Bắt đầu cho trẻ ăn, uống tiếp t c đánh giá trẻ thường xun Nếu khơng cịn nước điều trị theo phác đồ A - Khi điều trị đường uống thất bại: tiêu chảy nhiều, ói nhiều, uống Uống ORS qua sonde dày nhỏ giọt Truyền tĩnh mạch dung dịch Lactate Ringer - PH C C: điều trị cho trẻ nước nặng Bắt đầu truyền TM lập t c Trong thiết lập đường truyền cho uống ORS trẻ uống đư c Dịch truyền đư c l a chọn: Lactate Ringer, Normal Saline Cho 100 ml/kg dung dịch đư c l a chọn chia sau: Lúc u truy n 30 Sau ó truy n 70 ml/kg ml/kg < 12 tháng * ≥ 12 tháng 30 phút * 30 phút * Truyền thêm lần n a mạch quay yếu không bắt đư c Đánh giá lại 15-30 phút mạch quay mạnh Nếu tình trạng nước không cải thiện cho dịch truyền với tốc độ nhanh sau đánh giá lại tình trạng nước cải thiện Cần lưu ý 100ml/kg lư ng dịch bù cho dịch trẻ nước nặng >10% trọng lư ng thể, V dịch bù cần nhiều để bù cho lư ng dịch tiếp t c trẻ ói nhiều, tốc độ thải phân cao Khi truyền đ lư ng dịch truyền đánh giá lại tình trạng nước: Nếu dấu hiệu nước nặng: truyền lần với số lư ng thời gian Nếu cải thiện cịn dấu có nước: ngưng truyền cho uống ORS theo phác đồ B hết thất bại đường uống khơng cịn biến ch ng khác Nếu trẻ bú mẹ khuyến khích cho bú thường xuyên Tiếp t c bù dịch qua đường TM thất bại đường uống và/hoặc biến ch ng nặng khác - - Nếu khơng cịn dấu nước: điều trị theo phác đồ A, cho bú mẹ thường xuyên Theo dõi trẻ trước cho xuất viện Khi trẻ uống đư c, thường sau 3-4 trẻ nhỏ, 1-2 trẻ lớn, cho uống ORS giảm áp l c thẩm thấu ml/kg/giờ 6.4 Ch nh bù d ch qua ng t nh m ch TCC: Trẻ nước nặng Trẻ có nước thất bại bù dịch qua đường uống có biến ch ng nặng khác kèm Trẻ không nước qua trình theo dõi thấy trẻ th c s thất bại bù dịch đường uống có biến ch ng nặng khác kèm Chú bù d ch qua ng t nh m ch: Chọn dịch truyền: Lactate Ringger Normal Saline 9%0 trẻ nước, hết nước, bù lư ng dịch tiếp t c Dextrose 1/2 Saline Dextrose Salin/ Dextrose in Lactate Ringer nước đẳng trương V dịch bù = V dịch + V dịch tiếp t c + Nếu trẻ nước không đư c bù nước: lư ng bù lư ng dịch truyền giờ, lư ng tiếp t c trẻ uống qua miệng + Nếu trẻ nước thất bại đường uống: lư ng bù lư ng dịch truyền + thêm lư ng dịch tiếp t c (bằng cách cân phân chất ói) Khi trẻ hết nước thất bại đường uống, tiếp t c truyền tĩnh mạch cho lư ng Ngưng bù dịch đường TM trẻ hết nước, hết biến ch ng nặng, hết thất bại đường uống 6.5 i u tr bi n ch ng: Điều trị co giật, rối loạn điện giải, suy thận, hạ đường huyết,… Điều trị toan chuyển hóa (xem rối loạn kiềm toan) 6.6 Ch nh i u tr kháng sinh: Tiêu chảy phân có máu Hoặc nghi ngờ tả bệnh cảnh nước nặng - Có triệu ch ng nhiễm trùng tồn thân hay có nhiễm trùng ruột khác - Cơ địa SDD nặng, suy giảm miễn dịch - Thuốc: không xác định đư c tác nhân, dùng Ciprofloxacin 30 mg/kg/ngày, chia lần x 3- ngày uống Ceftriaxon 80 100mg/kg/ngày tiêm bắp tiêm TM x ngày Shigella: Ciprofloxacin 30 mg/kg/ngày, chia lần x ngày Tả: Azithromycin 6-20 mg/kg/ngày x 1-5 ngày Samonella non - typhoid: thường t giới hạn, không cần kháng sinh, tr nh ng địa đặc biệt: SDD nặng, SGMD, ghép tạng Giardia lamblia: Metronidazole 30-40 mg/kg/ngày, chia lần x ngày Campylobacter: Azithromycin 5-10 mg/kg/ngày x ngày 6.7 Các thu c khác: Ngoài quan điểm c a WHO, Hiệp hội Tiêu Hóa - Dinh dư ng - Gan mật Nhi khoa Châu Âu Bắc M khuyến cáo s d ng thêm thuốc sau điều trị Tiêu chảy cấp: - Probiotic (Khuyến cáo mạnh, m c đ ch ng trung bình): phân tích gộp cho thấy s d ng probiotic giảm thời gian tiêu chảy trung bình ngày so với nhóm ch ng, với điều kiện: Dùng ch ng loại : Lactobacillus rhamnosus GG Saccharomyces boulardii CNCM I-745 Đ liều lư ng: L.rhamnosus GG > 1010 CFU/ngày, S.boulardii CNCM I-745: 300 - 500mg/ngày Đúng thời điểm: cho t ngày đầu c a bệnh để đạt m c tiêu rút ngắn thời gian tiêu chảy Đ thời gian: uống liên tiếp - ngày Chọn sản phẩm Probiotic đạt chuẩn theo khuyến cáo c a WHO FAO - Racecadotril (Khuyến cáo yếu, m c đ ch ng trung bình): Dùng nh ng ngày đầu c a bệnh hiệu rút ngắn thời gian tiêu chảy v a phải so với nhóm ch ng Liều: 1,5 mg/kg/lần x lần/ngày, không dùng ngày - Diosmectic (Khuyến cáo yếu, m c đ ch ng trung bình): Giảm tốc độ thải phân hiệu quả, đặc biệt nhóm tiêu chảy virus, không khuyến cáo cho nh ng trường h p tiêu máu đại thể nhiễm trùng nặng Liều: 1,5g x lần/ngày hết tiêu chảy - Thuốc chống ói Ondansetron (Khuyến cáo mạnh, m c đ ch ng thấp): Có thể có hiệu chống ói trẻ TCC khơng nước CCĐ: TCC có nước nước nặng, rối loạn Kali, Magne máu Liều: 0,15 - 0,3 mg/kg/lần, tiêm TM uống - Các thuốc làm liệt ruột (như dẫn xuất thuốc phiện), thuốc giảm nhu động ruột, thuốc hấp ph (Kaolin - pectin, than hoạt), Bisthmus khơng có khuyến cáo dùng tiêu chảy cấp - S d ng thường quy s a khơng có Lactose cho trẻ tiêu chảy cấp không cần thiết L u : việc cho thêm 01 thuốc hổ tr phối h p lúc nhiều thuốc cần cân nhắc d a vào thời điểm trẻ đến khám, tác nhân gây bệnh, khả dung nạp, tuân th điều trị c a trẻ, kinh tế gia đình khả cung ng thuốc đạt tiêu chuẩn c a s y tế TIÊU CHU N XU T VI N - Khơng có dấu hiệu nước Hết rối loạn điện giải, kiềm toan, suy thận Khơng có nguy thất bại đường uống Khơng có bệnh nặng khác kèm theo H NG D N CHO THÂN NHÂN - Hướng dẫn bà mẹ nguyên tắc điều trị tiêu chảy nhà: Hướng dẫn bà mẹ cho trẻ uống thêm dịch, cách pha ORS Hướng dẫn cho trẻ ăn tiêu chảy sau hết tiêu chảy Nhắc bà mẹ cho trẻ uống bổ sung kẽm đ liều Hướng dẫn bà mẹ tr lại tái khám khám 10 Hướng dẫn cho thân nhân biện pháp phòng tiêu chảy: Nuôi s a mẹ Chế độ dinh dư ng R a tay thường quy Th c phẩm an tồn S d ng hố xí x lý phân an tồn Phịng bệnh vacxin THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM - Đưa trẻ đến khám có nh ng biểu sau: Đi tiêu nhiều lần phân lỏng > lần/giờ Ói tất th sau ăn Tr nên khát Ăn uống bỏ bú Trẻ không tốt lên sau ngày điều trị Sốt cao Có máu phân Co giật 11 L U TI P C N TR TCC T I PH NG KH M H i b nh s : Có Tr có d u hi u nguy hi m tồn thân khơng? Đánh giá sinh hiệu tìm dấu hiệu SHH/SỐC Khơng Tr có ho ho c khó th khơng? Có Khơng Có Hỏi đặc điểm tính chất tiêu chảy: tiêu chảy ngày th mấy, số lần tiêu, số lư ng, có máu phân hay không? Chuyển khoa Cấp c u khám chuyên khoa Hơ Hấp trước Có Trẻ có sốt lần bệnh này? Hỏi thuốc dung, điều trị tuyến trước (nếu có) Trẻ có th nhanh, có dấu hiệu rút lõm ng c nặng, tiếng th rít? Đánh giá tiền s , lưu ý yếu tố nguy gây tiêu chảy 12 Đánh giá đặc điểm sốt để tìm ngun nhân gây sốt khác ngồi TCC Khám lâm sàng: Tr có d u hi u Suy hơ h p hay S c? Có Chuy n khoa C p c u Không ánh giá d u hi u m t n M tn c Có c n ng Chuy n khoa C p c u Bù d ch phác C Khơng Có m t n Có biến ch ng khác? Có nguy thất bại đường uống? Có bệnh nặng khác kèm? c Không Không m t n c Không Nhập viện bù dịch phác đồ B đường uống Có biến ch ng khác? Có nguy thất bại đường uống? Có bệnh nặng khác kèm? Không Điều trị ngoại trú theo phác đồ A đường uống Có Nhập viện Bù dịch theo phác đồ A đường TTM 13 Có Nhập viện bù dịch phác đồ B đường TTM Tài li u tham kh o Bệnh tiêu chảy – BSCK II Lê Thị Phan Oanh - Bài giảng Nhi khoa tập 1, nhà xuất Y học 2004 Tài liệu hư ng dẫn x trí tiêu chảy trẻ em – Bộ Y tế - Năm 2009 The treatment of Diarrhoea: A manual for physicians and other senior health workers - World Health Organization 2005 ESPGHAN/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014 Alfredo Guarino et al - Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 14