11 2 Khám lâm sàng Có Không Không Có biến chứng khác? Có nguy cơ thất bại đường uống? Có bệnh nặng khác đi kèm? Không Có Nhập viện Bù dịch theo phác đồ A đường TTM Có biến chứng khác? Có nguy cơ thất[.]
11.2 Khám lâm sàng: Trẻ có dấu hiệu Suy hơ hấp hay Sốc? Có Chuyển khoa Cấp cứu Khơng Đánh giá dấu hiệu nước Có Mất nước nặng Chuyển khoa Cấp cứu Bù dịch phác đồ C Có biến chứng khác? Có nguy thất bại đường uống? Có bệnh nặng khác kèm? Có nước Khơng Khơng nước Khơng Có Khơng Nhập viện bù dịch phác đồ B đường uống Có biến chứng khác? Có nguy thất bại đường uống? Có bệnh nặng khác kèm? Không Điều trị ngoại trú theo phác đồ A đường uống Có Nhập viện Bù dịch theo phác đồ A đường TTM 179 Nhập viện bù dịch phác đồ B đường TTM Tài liệu tham khảo Bệnh tiêu chảy – BSCK II Lê Thị Phan Oanh - Bài giảng Nhi khoa tập 1, nhà xuất Y học 2004 Tài liệu hướng dẫn xử trí tiêu chảy trẻ em – Bộ Y tế - Năm 2009 The treatment of Diarrhoea: A manual for physicians and other senior health workers - World Health Organization 2005 ESPGHAN/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidencebased Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014 Alfredo Guarino et al - Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 180 VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP PGS.TS Phạm Thị Minh Hồng MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày đặc điểm dịch tễ học viêm tiểu phế quản Liệt kê nguyên nhân gây viêm tiểu phế quản Giải thích chế sinh bệnh viêm tiểu phế quản Chẩn đoán trẻ bị viêm tiểu phế quản Điều trị trẻ viêm tiểu phế quản nhẹ nhà Điểu trị trẻ viêm tiểu phế quản nặng bệnh viện Phòng ngừa bệnh viêm tiểu phế quản NỘI DUNG Viêm tiểu phế quản (VTPQ) nhiễm khuẩn đường hô hấp thường gặp ba bệnh cảnh trẻ em gồm VTPQ, viêm phổi virus khò khè khởi phát virus Đây hội chứng lâm sàng gặp trẻ 24 tháng, bắt đầu triệu chứng hơ hấp (chảy mũi), sau viêm đường hơ hấp với biểu khị khè ran phổi, nhiễm virus lần đầu tái phát [1] DỊCH TỄ HỌC 1.1 Lứa tuổi Dưới 24 tháng, phần lớn gặp trẻ 12 tháng, đỉnh cao 2-6 tháng tuổi [1] 1.2 Mùa Ở nước quanh cực hai bán cầu bắc nam, bệnh thường xảy vào mùa đông, từ tháng 10 năm đến tháng năm sau, đỉnh cao tháng Tại nước nhiệt đới cận nhiệt đới bệnh xảy quanh năm, cao vào mùa mưa Ở Thành phố Hồ Chí Minh, đỉnh cao vào tháng [2] 1.3 Nguyên nhân Virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncytial Virus - RSV) nguyên nhân gây VTPQ, sau Metapneumovirus gây bệnh cho người, Parainfluenza virus, Influenza virus, Adenovirus, Rhinoviruses, Coronaviruses gặp Mycoplasma pneumoniae Hình cấu trúc RSV Nguồn: Hall CB, N Engl J Med 2001; 344:1917-1928 DOI: 10.1056/NEJM200106213442507 181 1.4 Sự lây truyền Bệnh lây lan tiếp xúc trực tiếp với người gia đình nhà trẻ bị nhiễm qua giọt chất tiết hô hấp ho, hắt gián tiếp qua tay người chăm sóc, nhân viên y tế, đồ chơi trẻ [3] SINH BỆNH HỌC Virus RSV sau xâm nhập nhân lên đường hô hấp trên, virus đến cố định tiếp tục phát triển tế bào biểu mô tiểu phế quản gây ra: - Hoại tử lớp biểu mô hô hấp - Phá hủy tế bào nhung mao - Tẩm nhuận tế bào đơn nhân - Lớp niêm mạc phù nề khơng có hủy hoại sợi collagen sợi đàn hồi Các mảnh vỡ tế bào sợi fibrin tạo thành nút gây tắc lòng phế quản tạo ứ khí phế nang, gây triệu chứng khị khè khó thở thở Nếu tắc lịng phế quản hoàn toàn gây xẹp phổi Cơ học hơ hấp bất thường thể tích cuối kỳ thở gia tăng, sức đàn hồi phổi giảm, kháng lực đường thở tăng, chủ yếu thở ra, gây tăng cơng hơ hấp Rối loạn trao đổi khí tắc nghẽn hô hấp xẹp phổi gây: - PaCO2 tăng, PaO2 giảm - Bất cân xứng thơng khí tưới máu - Toan hô hấp, dẫn đến toan chuyển hố Hình ảnh tiểu phế quản viêm, phù nề tăng tiết nhày VTPQ Nguồn: Uptodate 2019 LÂM SÀNG Khởi đầu triệu chứng nhiễm siêu vi: sốt, ho, sổ mũi Một hai ngày sau trẻ khò khè thở nhanh, co lõm ngực, trẻ tăng kích thích, quấy khóc bú Khám phổi: nghe ran rít ran ẩm nhỏ hạt Trẻ bị nước sốt, thở nhanh bú Cần phát dấu hiệu nặng để theo dõi sát xử trí kịp thời: 3.1 Liên quan đến hơ hấp Trẻ có dấu chứng sau đây: - Thở nhanh > 60 l/ph - Thở khơng đều, có ngưng thở - Tím - Tái xanh 182 - Bứt rứt, kích thích, rối loạn tri giác - Có tam chứng ứ CO2 máu: vã mồ hôi, nhịp tim nhanh cao huyết áp 3.2 Liên quan đến địa - Trẻ nhỏ tháng - Sinh non < 34 tuần nguy ngưng thở cao - Tim bẩm sinh kèm cao áp phổi - Có bệnh lý nhiễm trùng kèm: viêm tai giữa, bội nhiễm phổi - Suy giảm miễn dịch - Loạn sản phế quản phổi - Bệnh lý thần kinh CẬN LÂM SÀNG 4.1 X quang phổi Không đặc hiệu bao gồm dấu hiệu: - Dày thành phế quản (50-80%) - Viêm phổi kẽ (50-80%) - Ứ khí phế nang: lồng ngực căng phồng, tăng sáng bên, vịm hồnh hạ thấp, khoảng gian sườn dãn rộng, nằm ngang Ứ khí kèm tổn thương khác: 50%, ứ khí đơn thuần: 2% - Thâm nhiễm nhu mô phổi (30%) - Xẹp phổi thường gặp thùy phổi phải (25%) - Phim phổi bình thường (10%) 4.2 CTM Bạch cầu bình thường tăng, chủ yếu lympho 4.3 Khí máu Cần thiết trường hợp nặng: PaCO2 tăng, PaO2 giảm Hình X quang VTPQ: xẹp thùy phổi phải, thâm nhiễm quanh phế quản ứ khí phế nang (phổi tăng sáng, hoành phẳng) Nguồn: Uptodate 2019 4.4 Ion đồ/máu Phát tình trạng tăng tiết ADH khơng thích hợp: Natri máu giảm 4.5 Tìm RSV dịch tiết mũi, ELISA hay miễn dịch huỳnh quang, không làm thường quy, thực nghiên cứu CHẨN ĐOÁN [3], [4], [5], [6] Chẩn đoán xác định dựa vào dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng trẻ tuổi có: - Khị khè không đáp ứng với dãn phế quản - Ứ khí lồng ngực: ngực căng phồng, gõ vang - Thở nhanh, co lõm ngực 183 - Khám phổi: ran rít, ran ẩm nhỏ hạt, ran ngáy - X quang phổi: ứ khí có khơng kèm xẹp phổi viêm phổi Chẩn đoán phân biệt: với tất nguyên nhân gây khò khè trẻ em, thường gặp là: - Hen phế quản trẻ nhũ nhi, trẻ có tiền ho khị khè tái tái lại lần hơn, gia đình có tiền dị ứng bị hen phế quản, đáp ứng tốt với thuốc dãn phế quản - Dị vật đường thở - Trào ngược dày thực quản - Suy tim sung huyết, viêm tim siêu vi - Ho gà: cần lưu ý trẻ < tháng bị VTPQ có biểu ho dạng ho gà Phân loại độ nặng theo Stephen Berman [7]: Thể nhẹ: - Nhịp thở ngưỡng nhanh theo tuổi - 60 lần/phút: < 2th, 50 lần/phút: 2-12th, 40 lần/phút: > 12th - Trao đổi khí tốt - Co lõm ngực nhẹ co lõm ngực - Không có dấu hiệu nước Thể trung bình: - Nhịp thở tăng ngưỡng nhanh theo tuổi - Co lõm ngực trung bình - Thì thở kéo dài kèm với giảm trao đổi khí Thể nặng: - Nguy cao: sinh non, < 12 tuần tuổi, tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi, bệnh lý thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch - Nhịp thở > 70 lần/phút - Co lõm ngực nặng - Trao đổi khí - Thở rên - Sa02 < 94% - Có dấu hiệu nước nhiễm trùng toàn thân Thể nặng: - Ngưng thở - Tím thở oxy - Khơng thể trì Pa02 > 50 mmHg với Fi02 80% - Các dấu hiệu sốc ĐIỀU TRỊ [3], [4], [5], [6] Chỉ định nhập viện trường hợp sau: - Trẻ tháng tuổi có thở nhanh mạch > 140 lần/phút [2] - Trẻ ≥ tháng tuồi có biểu sau [2]: • Nhịp thở 70 lần/phút • Mạch 150 lần/phút • Tím tái • Thay đổi tri giác • Xẹp phổi x quang 184 Nguy kịch hơ hấp trung bình-nặng: thở rên, phập phồng cánh mũi, co lõm ngực; nhịp thở >70/p, khó thở, tím tái [1] - Giảm oxy máu: Sp02 < 90% [1] - Ngưng thở [1] - Vẻ nhiễm độc [1] - Bú [1] - Lơ mơ [1] Điều trị trường hợp nhẹ: điều trị ngoại trú, hay điều trị tuyến y tế sở Bao gồm biện pháp điều trị triệu chứng: - Thơng thống đường thở Natri Chlorua 0,9% - Bù đủ nước - Cho trẻ ăn bú bình thường - Khơng dùng khí dung nước nuối ưu trương, dãn phế quản, kháng sinh, corticoid [1] - Theo dõi sát diễn tiến bệnh - Tái khám lại sau ngày, dặn trẻ trở lại tái khám có dấu hiệu nặng, như: bỏ bú, sốt cao, thở bất thường, tím tái Điều trị trường hợp nặng: cần nhập viện, tuyến y tế sở cần chuyển lên tuyến bệnh viện quận, huyện có khả cho bệnh nhân thở Oxy Mục đích điều trị bao gồm: - Cung cấp nước dinh dưỡng đầy đủ - Hỗ trợ hô hấp - Phát điều trị biến chứng - Dùng thuốc chống siêu vi cần Điều trị hỗ trợ hô hấp: - Thông thoáng đường thở, hút đàm nhớt thường xuyên - Nằm đầu cao - Thở Oxy ẩm qua cannula khi: • Tím tái • Thở nhanh >70l/ph • Co lõm ngực nặng • Thở rên • Bỏ bú hay bú Thở Oxy cho SpO2 đạt > 94% Chỉ định thở NCPAP (thở áp lực dương liên tục qua mũi): - Vẫn cịn tím tái thở oxy với FiO2 = 40% - Thở nhanh >70 l/ph dù thở Oxy - Có hình ảnh xẹp phổi X quang Khi bệnh nhân có định nên chuyển bệnh nhân lên bệnh viện có dụng cụ thở NCPAP, chuyển phải kèm theo Oxy Chỉ định thở máy thất bại với thở NCPAP - Có ngưng thở - Kiệt sức - Tăng PaCO2 > 55 mmHg, giảm PaO2 < 60 mmHg Khơng thở khí Heliox điều trị VTPQ (2B) [1] - 185 Thuốc dãn phế quản: không dùng thường quy cho trẻ VTPQ lần đầu (2B) [1], dùng cho nguy kịch hô hấp trung bình-nặng (phập phồng cánh mũi, co lõm ngực, thở rên, nhịp thở > 70l/ph, khó thở, tím tái) suy hô hấp chưa loại trừ hen Đánh giá trước sau phun Nếu đáp ứng, trì 4-6 ngưng cải thiện Vật lý trị liệu hô hấp: định trường hợp khị khè kéo dài, có hình ảnh xẹp phổi Khơng dùng corticoid đường tồn thân cho trẻ khỏe mạnh nhập viện lần đầu VTPQ (1A) [1] Phát điều trị biến chứng: có hai biến chứng thường gặp suy hô hấp bội nhiễm vi khuẩn Không dùng kháng sinh thường quy điều trị VTPQ (1B) [1] Kháng sinh định khi: - Đối với dạng lâm sàng khơng có triệu chứng nặng, dùng tình trạng lâm sàng khơng cải thiện sau – ngày, sốt cao > 3807, có dấu hiệu tổn thương nhu mô phổi X quang - Dạng lâm sàng có triệu chứng nặng: tím tái, li bì khó đánh thức, bỏ bú hay bú kém, thở co lõm ngực nặng, chưa có chứng chắn loại trừ nhiễm trùng→ dùng kháng sinh - Loại kháng sinh: Cefotaxim hay Ceftriaxone vi khuẩn thường gặp Haemophilus influenzae type B, Streptococcus pneumoniae Cung cấp nước dinh dưỡng đầy đủ: Bằng đường tiêu hóa: bú nuôi ăn qua sonde Nuôi ăn qua sonde dày khi: - Nhịp thở > 70 lần/phút - Nôn ói liên tục - Sp02 < 90% trẻ bú dù thở 02 - Tăng công hô hấp rõ bú Bằng đường tĩnh mạch nuôi ăn qua sonde cung cấp < 80 Kcal/kg/ ngày Lượng dịch bù nhu cầu cộng với lượng nước qua thở, sốt cao Loại dịch chọn lựa Dextrosaline Lưu ý: Khi bù dịch gây tắc đàm nhớt, nặng thêm tình trạng suy hơ hấp Nếu bù dịch nhiều gây tải, bù lượng dịch 3/4 nhu cầu có tượng tăng tiết ADH khơng thích hợp Nếu trẻ thở nhanh > 70 lần/phút: không nên cho trẻ bú nguy hít sặc cao Dùng thuốc chống siêu vi: Ribavirine (Virazole) ngăn cản tổng hợp protein virus, dạng khí dung liên tục từ 18-24 ngày, đắt tiền dành cho trường hợp trẻ có nguy cao như: bệnh tim bẩm sinh kèm cao áp phổi, loạn sản phế quản phổi suy giảm miễn dịch Liều lượng, có hai cách sử dụng: - Phun khí dung liều thấp 18-20giờ/ngày x ngày - Phun khí dung liều cao thời gian ngắn: 60mg/ml giờ, lần/ngày TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN: - Nhịp thở < 60/ph trẻ