ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA Khó tiêu chức năng Tránh NSAIDs Tránh thức ăn làm nặng thêm triệu chứng Caffeine Thức ăn cay Nước trái cây Thức ăn béo H2 blockers PPIs Thuốc prokinetic Domp[.]
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐƯỜNG TIÊU HĨA Khó tiêu chức Đau bụng Migraine - Tránh NSAIDs - Tránh thực ăn chứa - Tránh thức ăn làm nặng thêm triệu - Caffeine - Nitrites chứng - Amines - Caffeine - Thức ăn cay - Can thiệp hành vi - Nước trái - Thức ăn béo - Thuốc - H2 blockers - Pizotifen - Propranolol - PPIs - Cyproheptadine - Sumatriptan - Thuốc prokinetic Đau bụng chức - Domperidone - Erythromycin - Can thiệp tâm lý - Cisapride - Thuốc chống trầm cảm vòng - Can thiệp tâm lý hành vi Hội chứng ruột kích thích - Dầu bạc hà - Can thiệp tâm lý hành vi 2.5 Tiên lượng 35 – 50% cải thiện 25% kéo dài xuất đau đầu BẢNG TIÊN LƯỢNG ĐAU BỤNG CHỨC NĂNG Yếu tố Tốt Giới Nữ Tuổi khởi phát >6 tuổi Gia đình Bình thường Thời gian bệnh 6 tháng < THPT Thấp Thường xuyên Có ❖ TÀI LIỆU THAM KHẢO Kliegman RM et al (2018), Abdominal pain, Nelson Pediatrics Symptom based Diagnosis, Elservier Saunders, Philadelphia, PA, pp 161-181.e2 Marcdane KJ, Kliegman RM (2018), Digestive system assessment, Nelson Essentials of Pediatrics, 8th edition, Elservier Saunders, Philadelphia, PA, pp 1212-1239 Robert Wyllie, Jeffrey Hyams (2010), Chronic abdominal pain of childhood and adolescence, Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, 4th edition, Elservier Saunders, Philadelphia, PA, pp 66-79 John T Boyle Abdominal pain In: Allan Walker, Olivier Goulet, Ronald E Kleinman, editors Pediatric Gastrointestinal Disease: pathophysiology, 169 diagnosis, management, 4th edition Ontario: BC Decker Inc; 2004.p 225246 170 TIẾP CẬN TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM ThS Nguyễn Trọng Trí Mục tiêu học tập: Biết cách hỏi bệnh sử có chủ đích, lồng ghép theo IMCI Biết quy trình đánh giá bệnh nhi tiêu chảy cấp Hiểu tính đồng dấu hiệu nước trẻ TCC Áp dụng đánh giá xác mức độ nước lâm sàng Hiểu nguyên tắc bù dịch bệnh nhi TCC Áp dụng bù dịch cho bệnh nhi TCC cụ thể ĐẠI CƯƠNG 2.1 Định nghĩa: - Tiêu chảy tình trạng tăng lượng dịch đột ngột phân, biểu tiêu phân lỏng ≥ lần vòng 24 - Tiêu chảy cấp thời gian tiêu chảy < 14 ngày 2.2 Nguyên nhân: - Tiêu chảy cấp hầu hết siêu vi; số nguyên nhân khác như: vi trùng, tác dụng phụ kháng sinh, nhiễm trùng ngồi ruột số ngun nhân gặp khác - Nhiễm trùng đường ruột tác nhân gây bệnh: • Virus: Rotavirus, Astroviruses, Adenoviruses, Parvoviruses, Noroviruses, Calici viruses • Vi trùng: Bacillus, Campylobacter jejuni, Clostridium botulinum, E coli, Listeria monocytogenes, Salmonella spp, Shigella spp, Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolytica… • Ký sinh trùng: Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Toxoplasma gondii… - Nhiễm trùng ruột: nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết, viêm não màng não, bệnh Tay chân miệng, Sởi… - Các nguyên nhân khác: dị ứng thức ăn, tiêu chảy thuốc, rối loạn q trình tiêu hố hấp thụ, viêm ruột hoá trị, xạ trị, bệnh lý ngoại khoa (viêm ruột thừa, lồng ruột,…) TIẾP CẬN LÂM SÀNG 3.1 Bệnh sử: cần khai thác vấn đề theo thứ tự ưu tiên xử trí lồng ghép trẻ bệnh - Đánh giá dấu hiệu nguy hiểm toàn thân - Hỏi triệu chứng ho khó thở - Hỏi triệu chứng tiêu chảy: khởi phát bệnh, thời gian bị tiêu chảy, số lần tiêu/ngày, số lượng phân, tính chất phân: có đàm, máu, - Hỏi sốt - Hỏi triệu chứng kèm: nơn ói, đau bụng, - Thuốc dùng: kháng sinh, thuốc làm giảm nhu động ruột - Điều trị chăm sóc trước 3.2 Tiền sử: - Chú ý yếu tố nguy gây tiêu chảy suy dinh dưỡng, rửa tay thường quy, bú bình, an toàn thực phẩm, xử lý phân 171 3.3 Khám lâm sàng: nhằm đánh giá vấn đề sau: - Dấu hiệu nặng cần cấp cứu ngay: trẻ có suy hô hấp sốc? cách đánh giá tri giác, mạch, nhịp thở, huyết áp, thời gian phục hồi màu da, tổng trạng tiếp xúc trẻ - Dấu hiệu nước: trẻ có nước, cần xác định nguyên nhân gây nước, trẻ không bù nước hay thất bại đường uống • Tri giác: vật vã kích thích li bì, khó đánh thức, tri giác • Uống háo hức, khát khơng uống được, uống • Mắt trũng • Dấu véo da chậm ( > giây) chậm ( < giây) • Cân nặng: lượng dịch tương đương % trọng lượng thể giảm, dấu hiệu đáng tin cậy để đánh giá lượng nước biết cân nặng vòng vài ngày trước bệnh, theo dõi thay đổi cân nặng thời gian nằm viện Cần lưu ý sụt cân dinh dưỡng tính xác cân, nên theo dõi cân, trạng thái bệnh nhân (trước bú, sau bú, quần áo ), có khơng tương xứng cân nặng dấu hiệu nước lâm sàng, cần kiểm tra lại toàn - Dấu hiệu biến chứng khác • Rối loạn điện giải: co giật, li bì, mê, bụng chướng, liệt ruột, giảm trương lực cơ,… • Rối loạn kiềm toan: thở nhanh sâu • Hạ đường huyết: vã mồ hơi, da nhợt, nhịp tim nhanh, run giật chi, rối loạn tri giác, co giật, mê • Suy thận cấp: tiểu ít, phù, cao huyết áp, lừ đừ - Có bệnh ngồi đường tiêu hóa gây tiêu lỏng bệnh lý kèm theo không, đặc biệt bệnh nhiễm trùng ngồi đường tiêu hố, mà tiêu chảy triệu chứng kèm Do cần thăm khám tồn diện hệ quan để tìm dấu hiệu: • Suy dinh dưỡng nặng • Nhiễm trùng nặng: viêm phổi, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết, sởi, • Bệnh Tay chân miệng - Trẻ có nguy thất bại đường uống không: đánh giá vấn đề giúp xác định đường bù dịch phù hợp cho trẻ (đường miệng hay đường TTM), nguyên nhân làm trẻ nước ước lượng thể tích dịch tiếp tục • Khơng uống rối loạn tri giác viêm lt miệng nặng • Nơn ói nhiều liên tục > lần/giờ nôn tất thứ • Liệt ruột, chướng bụng nhiều • Tốc độ thải phân cao: tiêu phân lỏng nhiều nước > lần/giờ từ 15-20 ml phân/kg/giờ cân phân • Bất dung nạp thành phần Glucose gói ORS: biểu tốc độ thải phân cao uống dung dịch ORS - Tác nhân gây tiêu chảy gì? cần phân biệt tác nhân virus hay vi trùng • Trẻ tiêu chảy phân có máu khơng? • Phân có đục nước vo gạo, hôi, tốc độ thải phân cao? • Trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc • Có nhiều biến chứng nặng, xuất sớm 172 • Trẻ < tháng tuổi, suy dinh dưỡng nặng, suy giảm miễn dịch CẬN LÂM SÀNG - Xét nghiệm thường quy: • Huyết đồ • Phân: soi phân nghi ngờ tiêu chảy tác nhân vi trùng, nghi ngờ tả, nhiễm trùng nặng • Cấy phân: có tiêu chảy máu đại thể soi phân có máu vi thể HC (+), BC (++) - Xét nghiệm đánh giá mức độ nặng biến chứng: CRP, Ion đồ, CN thận, đường huyết, khí máu động mạch, X Quang bụng đứng không sửa soạn (đánh giá viêm ruột, liệt ruột) khi: • Có dấu hiệu lâm sàng biến chứng • Trẻ có dấu hiệu nước • Cân nhắc trẻ khơng nước ói nhiều, tốc độ thải phân cao - Xét nghiệm khác: • Siêu âm bụng: loại trừ lồng ruột tiêu máu, đau bụng, chướng bụng, ói nhiều CHẨN ĐOÁN: gồm 5.1 Tiêu chảy cấp tác nhân gì: virus, vi trùng 5.2 Phân độ nước: ý đồng dấu hiệu nước Mất nước nặng (10-15%) Có Mất nước (6-10%) Có ≥ 2/4 dấu hiệu sau: Có ≥ 2/4 dấu hiệu: Li bì mê Kích thích, vật vã Mắt trũng Mắt trũng Không uống uống Khát nước, uống háo hức Nếp véo da chậm (> Nếp véo da chậm (< giây) giây) 5.3 Biến chứng khác (nếu có): - Rối loạn điện giải: tăng giảm Natri, Kali máu - Rối loạn toan kiềm: thường toan chuyển hóa - Hạ đường huyết - Suy thận cấp 5.4 Nguy thất bại đường uống (nếu có) 5.5 Bệnh kèm Khơng nước (3-5%) Khơng có đủ dấu hiệu phân loại nước, nước nặng TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN - Trẻ nước > 5% - Trẻ khơng nước có nguy thất bại đường uống, có biến chứng nặng khác tiêu chảy có bệnh lý nặng khác kèm - Tiêu chảy nặng và/hoặc nước dù điều trị đường uống - Các định khác: bệnh kèm chưa rõ, nghi ngờ bệnh ngoại khoa, trẻ có nguy cao diễn tiến nặng (SDD, trẻ có bệnh kèm viêm phổi, tim bẩm sinh, hậu mơn tạm hồi tràng, bệnh mạn tính, béo phì khó đánh giá tình trạng nước,…) 173 ĐIỀU TRỊ 7.1 Mục tiêu điều trị: - Dự phòng nước chưa nước - Điều trị nước có dấu hiệu nước - Giảm thời gian, mức độ tiêu chảy đợt tiêu chảy tương lai bổ sung kẽm - Dự phòng suy dinh dưỡng - Phòng ngừa lây lan 7.2 Nguyên tắc điều trị theo WHO: - Bù nước điện giải: trẻ nước nặng, cần bù dịch qua đường truyền tĩnh mạch theo phác đồ C Các trường hợp khác, để chọn phác đồ bù dịch phù hợp cần phối hợp đánh giá yếu tố sau đây: Mức độ nước trẻ, nguy thất bại đường uống biến chứng nặng khác kèm (hạ đường huyết nặng, toan chuyển hoá rối loạn điện giải nặng, ) • Mức độ nước: giúp chọn phác đồ bù dịch A, B • Nguy thất bại đường uống và/hoặc biến chứng nặng khác: giúp chọn đường bù dịch (đường uống hay đường truyền tĩnh mạch) - Xử trí kịp thời biến chứng - Điều trị đặc hiệu (kháng sinh) có định - Bổ sung kẽm nguyên tố đủ 14 ngày - Tham vấn dinh dưỡng, tiếp tục cho trẻ ăn dặm theo lứa tuổi - Hướng dẫn dấu hiệu bệnh nặng cần theo dõi, vệ sinh rửa tay thường quy tránh lây lan cộng đồng 7.3 Phác đồ điều trị cụ thể: - PHÁC ĐỒ A đường uống: - Chỉ định: điều trị tiêu chảy nhà cho trẻ không nước, không nguy thất bại đường uống khơng có biến chứng khác tiêu chảy • Cho trẻ uống thêm dịch (càng nhiều tốt trẻ muốn): ▪ Bú mẹ tăng cường ▪ ORS giảm áp lực thẩm thấu: < tuổi : 50-100 ml sau lần tiêu; ≥ tuổi: 100-200 ml sau lần tiêu (Mức độ chứng I) ▪ Các dung dịch khác: nước sạch, cháo, súp, nước dừa, nước hoa không đường ▪ Các dung dịch nên tránh: nước uống có đường gây tiêu chảy thẩm thấu, chất kích thích gây lợi tiểu… • Tiếp tục cho trẻ ăn để phịng suy dinh dưỡng • Bổ sung kẽm: (Mức độ chứng I) ▪ Trẻ < tháng: 10 mg kẽm nguyên tố/ngày x 14 ngày ▪ Trẻ ≥ tháng: 20 mg kẽm nguyên tố/ngày x 14 ngày • Hướng dẫn bà mẹ đưa trẻ khám trở lại khám - PHÁC ĐỒ B đường uống: - Chỉ định: điều trị nước ORS giảm áp lực thẩm thấu, bù dịch đường uống sở y tế cho trẻ có nước khơng có nguy thất bại đường uống khơng có biến chứng nặng khác • Bù dịch ORS giảm áp lực thẩm thấu 75 ml/kg uống 174 • Sau giờ: đánh giá phân loại lại tình trạng nước: ▪ Nếu xuất dấu nước nặng: điều trị theo phác đồ C ▪ Nếu trẻ nước: tiếp tục bù nước đường uống theo phác đồ B lần Bắt đầu cho trẻ ăn, uống tiếp tục đánh giá trẻ thường xun ▪ Nếu khơng cịn nước điều trị theo phác đồ A - Khi điều trị đường uống thất bại: tiêu chảy nhiều, ói nhiều, uống • Uống ORS qua sonde dày nhỏ giọt • Truyền tĩnh mạch dung dịch Lactate Ringer - PHÁC ĐỒ C: điều trị cho trẻ nước nặng • Bắt đầu truyền TM Trong thiết lập đường truyền cho uống ORS trẻ uống • Dịch truyền lựa chọn: Lactate Ringer, Normal Saline • Cho 100 ml/kg dung dịch lựa chọn chia sau: Lúc đầu truyền 30 ml/kg Sau truyền 70 ml/kg < 12 tháng * ≥ 12 tháng 30 phút * 30 phút * Truyền thêm lần mạch quay yếu khơng bắt • Đánh giá lại 15-30 phút mạch quay mạnh Nếu tình trạng nước khơng cải thiện cho dịch truyền với tốc độ nhanh sau đánh giá lại tình trạng nước cải thiện Cần lưu ý 100ml/kg lượng dịch bù cho dịch trẻ nước nặng >10% trọng lượng thể, V dịch bù cần nhiều để bù cho lượng dịch tiếp tục trẻ ói nhiều, tốc độ thải phân cao • Khi truyền đủ lượng dịch truyền đánh giá lại tình trạng nước: ▪ Nếu dấu hiệu nước nặng: truyền lần với số lượng thời gian ▪ Nếu cải thiện cịn dấu có nước: ngưng truyền cho uống ORS theo phác đồ B hết thất bại đường uống khơng cịn biến chứng khác Nếu trẻ bú mẹ khuyến khích cho bú thường xuyên Tiếp tục bù dịch qua đường TM thất bại đường uống và/hoặc biến chứng nặng khác ▪ Nếu khơng cịn dấu nước: điều trị theo phác đồ A, cho bú mẹ thường xuyên Theo dõi trẻ trước cho xuất viện ▪ Khi trẻ uống được, thường sau 3-4 trẻ nhỏ, 1-2 trẻ lớn, cho uống ORS giảm áp lực thẩm thấu ml/kg/giờ 7.4 Chỉ định bù dịch qua đường tĩnh mạch TCC: - Trẻ nước nặng - Trẻ có nước thất bại bù dịch qua đường uống có biến chứng nặng khác kèm - Trẻ khơng nước qua q trình theo dõi thấy trẻ thực thất bại bù dịch đường uống có biến chứng nặng khác kèm - Chú ý bù dịch qua đường tĩnh mạch: • Chọn dịch truyền: Lactate Ringger Normal Saline 9%0 trẻ nước, hết nước, bù lượng dịch tiếp tục Dextrose 1/2 Saline Dextrose Salin/ Dextrose in Lactate Ringer nước đẳng trương 175 • V dịch bù = V dịch + V dịch tiếp tục ▪ + Nếu trẻ nước không bù nước: lượng bù lượng dịch truyền giờ, lượng tiếp tục trẻ uống qua miệng ▪ + Nếu trẻ nước thất bại đường uống: lượng bù lượng dịch truyền + thêm lượng dịch tiếp tục (bằng cách cân phân chất ói) • Khi trẻ hết nước thất bại đường uống, tiếp tục truyền tĩnh mạch cho lượng • Ngưng bù dịch đường TM trẻ hết nước, hết biến chứng nặng, hết thất bại đường uống 7.5 Điều trị biến chứng: - Điều trị co giật, rối loạn điện giải, suy thận, hạ đường huyết,… - Điều trị toan chuyển hóa (xem rối loạn kiềm toan) 7.6 Chỉ định điều trị kháng sinh: - Tiêu chảy phân có máu - Hoặc nghi ngờ tả bệnh cảnh nước nặng - Có triệu chứng nhiễm trùng tồn thân hay có nhiễm trùng ngồi ruột khác - Cơ địa SDD nặng, suy giảm miễn dịch - Thuốc: không xác định tác nhân, dùng Ciprofloxacin 30 mg/kg/ngày, chia lần x 3- ngày uống Ceftriaxon 80 - 100mg/kg/ngày tiêm bắp tiêm TM x ngày • Shigella: Ciprofloxacin 30 mg/kg/ngày, chia lần x ngày • Tả: Azithromycin 6-20 mg/kg/ngày x 1-5 ngày • Samonella non - typhoid: thường tự giới hạn, không cần kháng sinh, trừ địa đặc biệt: SDD nặng, SGMD, ghép tạng • Giardia lamblia: Metronidazole 30-40 mg/kg/ngày, chia lần x ngày • Campylobacter: Azithromycin 5-10 mg/kg/ngày x ngày 7.7 Các thuốc khác: Ngoài quan điểm WHO, Hiệp hội Tiêu Hóa - Dinh dưỡng - Gan mật Nhi khoa Châu Âu Bắc Mỹ khuyến cáo sử dụng thêm thuốc sau điều trị Tiêu chảy cấp: - Probiotic (Khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình): phân tích gộp cho thấy sử dụng probiotic giảm thời gian tiêu chảy trung bình ngày so với nhóm chứng, với điều kiện: • Dùng chủng loại : Lactobacillus rhamnosus GG Saccharomyces boulardii CNCM I-745 • Đủ liều lượng: L.rhamnosus GG > 1010 CFU/ngày, S.boulardii CNCM I-745: 300 500mg/ngày • Đúng thời điểm: cho từ ngày đầu bệnh để đạt mục tiêu rút ngắn thời gian tiêu chảy • Đủ thời gian: uống liên tiếp - ngày • Chọn sản phẩm Probiotic đạt chuẩn theo khuyến cáo WHO FAO - Racecadotril (Khuyến cáo yếu, mức độ chứng trung bình): • Dùng ngày đầu bệnh hiệu rút ngắn thời gian tiêu 176 chảy vừa phải so với nhóm chứng • Liều: 1,5 mg/kg/lần x lần/ngày, không dùng ngày - Diosmectic (Khuyến cáo yếu, mức độ chứng trung bình): • Giảm tốc độ thải phân hiệu quả, đặc biệt nhóm tiêu chảy virus, không khuyến cáo cho trường hợp tiêu máu đại thể nhiễm trùng nặng • Liều: 1,5g x lần/ngày hết tiêu chảy - Thuốc chống ói Ondansetron (Khuyến cáo mạnh, mức độ chứng thấp): • Có thể có hiệu chống ói trẻ TCC khơng nước • CCĐ: TCC có nước nước nặng, rối loạn Kali, Magne máu • Liều: 0,15 - 0,3 mg/kg/lần, tiêm TM uống - Các thuốc làm liệt ruột (như dẫn xuất thuốc phiện), thuốc giảm nhu động ruột, thuốc hấp phụ (Kaolin - pectin, than hoạt), Bisthmus khơng có khuyến cáo dùng tiêu chảy cấp - Sử dụng thường quy sữa khơng có Lactose cho trẻ tiêu chảy cấp không cần thiết ❖ Lưu ý: việc cho thêm 01 thuốc hổ trợ phối hợp lúc nhiều thuốc cần cân nhắc dựa vào thời điểm trẻ đến khám, tác nhân gây bệnh, khả dung nạp, tuân thủ điều trị trẻ, kinh tế gia đình khả cung ứng thuốc đạt tiêu chuẩn sở y tế - TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN Không có dấu hiệu nước Hết rối loạn điện giải, kiềm toan, suy thận Khơng có nguy thất bại đường uống Khơng có bệnh nặng khác kèm theo HƯỚNG DẪN CHO THÂN NHÂN - Hướng dẫn bà mẹ nguyên tắc điều trị tiêu chảy nhà: • Hướng dẫn bà mẹ cho trẻ uống thêm dịch, cách pha ORS • Hướng dẫn cho trẻ ăn tiêu chảy sau hết tiêu chảy • Nhắc bà mẹ cho trẻ uống bổ sung kẽm đủ liều • Hướng dẫn bà mẹ trở lại tái khám khám • Hướng dẫn cho thân nhân biện pháp phịng tiêu chảy: ▪ Ni sữa mẹ ▪ Chế độ dinh dưỡng ▪ Rửa tay thường quy ▪ Thực phẩm an toàn ▪ Sử dụng hố xí xử lý phân an tồn ▪ Phịng bệnh vacxin 10 THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM - Đưa trẻ đến khám có biểu sau: • Đi tiêu nhiều lần phân lỏng > lần/giờ • Ĩi tất thứ sau ăn • Trở nên khát • Ăn uống bỏ bú • Trẻ khơng tốt lên sau ngày điều trị • Sốt cao 177 • Có máu phân • Co giật 11 LƯU ĐỒ TIẾP CẬN TRẺ TCC TẠI PHỊNG KHÁM 11.1 Hỏi bệnh sử: Trẻ có dấu hiệu nguy hiểm tồn thân khơng? Có Đánh giá sinh hiệu tìm dấu hiệu SHH/SỐC Khơng Có Trẻ có ho khó thở khơng? Trẻ có thở nhanh, có dấu hiệu rút lõm ngực nặng, tiếng thở rít? Khơng Hỏi đặc điểm tính chất tiêu chảy: tiêu chảy ngày thứ mấy, số lần tiêu, số lượng, có máu phân hay khơng? Chuyển khoa Cấp cứu khám chun khoa Hơ Hấp trước Có Trẻ có sốt lần bệnh này? Hỏi thuốc dung, điều trị tuyến trước (nếu có) Đánh giá tiền sử, lưu ý yếu tố nguy gây tiêu chảy 178 Đánh giá đặc điểm sốt để tìm nguyên nhân gây sốt khác TCC