Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm ruột mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN THÁI DUY ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM RUỘT MẠN TÍNH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THÁI DUY ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM RUỘT MẠN TÍNH CHUYÊN NGÀNH: NỘI – TIÊU HÓA MÃ SỐ : CK 62 72 20 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS.BS BÙI HỮU HỒNG TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi Các số liệu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Nguyễn Thái Duy MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii DANH MỤC BẢNG iii DANH MỤC HÌNH v DANH MỤC SƠ ĐỒ vi MỞ ĐẦU CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học 1.2 Cơ chế bệnh sinh 1.3 Chẩn đoán bệnh viêm ruột mạn tính 10 1.4 Điều trị bệnh viêm ruột mạn tính 27 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2 Dân số nghiên cứu 34 2.3 Phương pháp chọn mẫu 34 2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu 34 2.5 Phương pháp tiến hành 36 2.6 Kiểm soát sai lệch chọn lựa 37 2.7 Kiểm soát sai lệch thông tin 37 2.8 Liệt kê định nghĩa biến số 38 2.9 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 42 2.10 Vấn đề y đức 43 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột mạn tính 44 3.2 Bệnh Crohn 53 3.3 Viêm Loét Đại Tràng 55 3.4 So sánh đặc điểm bệnh Crohn VLĐT 61 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 67 4.1 Đặc điểm viêm ruột mạn tính 67 4.2 Bệnh Crohn 71 4.3 Viêm loét đại tràng 76 4.4 So sánh nhóm bệnh Crohn VLĐT 80 KẾT LUẬN 88 HẠN CHẾ VÀ KIẾN NGHỊ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ TÊN VIẾT TẮT Anti-TNF Anti – Tumor Necrosis Factor ADA Adalimumab ASCAs Anti-Saccharomyces Cerevisiae Antibodies BC Bạch cầu BN Bệnh nhân CDAI Crohn’s Disease Activity Index CMV Cytomegalovirus CRP C –Reaction Protein Cs Cộng CT Computed Tomography ĐHMD Điều hòa miễn dịch FC Fecal Calprotectin GOL Golimumab MRI Magnetic Resonance Imaging MBH Mô bệnh học MTX Methotrexate IFX Infliximab pANCAs Perinuclear Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibodies TB Tế bào TM Tiêm mạch VĐMXHNP Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát VLĐT Viêm loét đại tràng i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT ACG (American College of Gastroenterology) Hội Tiêu hóa Mỹ ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation) Hội Crohn viêm đại tràng châu Âu ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate) Tốc độ máu lắng IBD (Inflammatory Bowel Disease) Viêm ruột mạn tính ii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tỉ lệ mắc chung viêm ruột mạn tính, bệnh Crohn VLĐT khu vực Châu Á- Thái Bình Dương Bảng 1.2 Các yếu tố đóng vai trị chế bệnh sinh bệnh Crohn Bảng 1.3 Thuật ngữ mô tả tổn thương nội soi viêm ruột mạn tính 15 Bảng 1.4 Các đặc điểm nội soi giúp phân biệt Crohn VLĐT 16 Bảng 1.5 Phân biệt Lao ruột Crohn MBH 22 Bảng 1.6 Đặc điểm hình ảnh vi thể thể bệnh viêm ruột mạn tính 23 Bảng 1.7 Phân loại Montreal bệnh Crohn 26 Bảng 1.8 Vị trí tổn thương VLĐT theo phân loại Montreal 26 Bảng 1.9 Phân loại mức độ nặng theo Truelove-Witts 27 Bảng 1.10 Chỉ định thuốc VLĐT theo mức độ bệnh 33 Bảng 2.1 Liệt kê biến số 38 Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh viêm ruột mạn tính 44 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng biến chứng viêm ruột mạn tính 46 Bảng 3.3 Kết cơng thức máu xét nghiệm sinh hóa 48 Bảng 3.4 Các bất thường công thức máu xét nghiệm sinh hóa 48 Bảng 3.5 Các xét nghiệm gợi ý chẩn đoán 49 Bảng 3.6 Các xét nghiệm để giúp chẩn đoán loại trừ 49 Bảng 3.7 Đặc điểm soi phân BN viêm ruột mạn 49 Bảng 3.8 Đặc điểm mô tả siêu âm bụng 50 Bảng 3.9 Đặc điểm CTscan bụng BN viêm ruột mạn tính 50 Bảng 3.10 Kết nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng 51 Bảng 3.11 Kết nội soi đại tràng 51 Bảng 3.12 Kết MBH BN viêm ruột mạn tính 52 Bảng 3.13 Phân loại Montreal nhóm bệnh Crohn 53 Bảng 3.14 BMI vị trí tổn thương bệnh Crohn 54 Bảng 3.15 Thiếu máu vị trí tổn thương bệnh Crohn 54 Bảng 3.16 Albumin máu vị trí tổn thương bệnh Crohn 54 Bảng 3.17 CRP vị trí tổn thương bệnh Crohn 55 iii Bảng 3.18 Kali máu vị trí tổn thương bệnh Crohn 55 Bảng 3.19 Mức độ bệnh vị trí tổn thương bệnh VLĐT 56 Bảng 3.20 Số lần tiêu vị trí tổn thương VLĐT 57 Bảng 3.21 BMI giảm vị trí tổn thương VLĐT 57 Bảng 3.22 BMI giảm mức độ bệnh VLĐT 57 Bảng 3.23 Hemoglobin tỉ lệ thiếu máu nhóm VLĐT 58 Bảng 3.24 Thiếu máu vị trí tổn thương VLĐT 58 Bảng 3.25 Thiếu máu mức độ bệnh VLĐT 59 Bảng 3.26 Albumin máu giảm vị trí tổn thương VLĐT 59 Bảng 3.27 Albumin máu giảm mức độ bệnh VLĐT 59 Bảng 3.28 Giảm kali máu vị trí tổn thương VLĐT 60 Bảng 3.29 Giảm kali máu mức độ bệnh VLĐT 60 Bảng 3.30 CRP vị trí tổn thương VLĐT 60 Bảng 3.31 CRP mức độ bệnh VLĐT 61 Bảng 3.32 Đặc điểm dịch tễ nhóm bệnh Crohn VLĐT 61 Bảng 3.33 Lý nhập viện nhóm bệnh Crohn VLĐT 62 Bảng 3.34 Triệu chứng lâm sàng nhóm bệnh Crohn VLĐT 62 Bảng 3.35 Công thức máu xét nghiệm sinh hóa bệnh Crohn VLĐT 63 Bảng 3.36 Đặc điểm siêu âm bụng nhóm bệnh Crohn VLĐT 64 Bảng 3.37 Mô tả CT bụng bệnh Crohn VLĐT 65 Bảng 3.38 Hình ảnh đại thể nội soi đại tràng bệnh Crohn VLĐT 65 Bảng 3.39 So sánh kết mô bệnh học Crohn VLĐT 66 Bảng 4.1 Đặc điểm dịch tễ nghiên cứu Siew C.Ng 67 Bảng 4.2 Vị trí tổn thương bệnh Crohn nghiên cứu 72 Bảng 4.3 Mức độ tổn thương bệnh Crohn nghiên cứu 73 Bảng 4.4 Phân bố vị trí tổn thương VLĐT nghiên cứu 77 Bảng 4.5 Mức độ nặng VLĐT nghiên cứu nước 78 Bảng 4.6 Tuổi trung vị bệnh nhân Crohn VLĐT châu Á 81 iv DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh nhiều yếu tố phối hợp VLĐT Hình 1.2 Loét hình (hình trái) loét lớn, chạy dọc(hình phải) 17 Hình 1.3 Hình ảnh “ lát sỏi” (trái) nhiều giả polyp viêm ( phải ) 17 Hình 1.4 Hình ảnh niêm mạc phù nề sung huyết VLĐT 19 Hình 1.5 Hình ảnh cầu niêm mạc (trái)- giả túi thừa (phải ) VLĐT 19 Hình 1.6 Điều trị Crohn theo mức độ bệnh 29 Hình 3.1 Phân bố nhóm tuổi bệnh viêm ruột mạn tính 45 Hình 3.2 Lý nhập viện BN viêm ruột mạn tính 45 Hình 3.3 Tần suất triệu chứng đường tiêu hóa viêm ruột mạn tính 47 Hình 3.4 Vị trí tổn thương bệnh VLĐT 55 Hình 3.5 Mức độ bệnh VLĐT theo Truelove-Witts 56 Hình 4.1 CTscan dày thành ruột bệnh Crohn (bệnh nhân: Nguyễn Hữu T) 85 Hình 4.2 Loét đa ổ dạng đường bệnh Crohn (trái-BN Nguyễn Hữu T) ổ loét sùi vị trí van hồi manh tràng (phải-BN Nguyễn Tấn G) 86 Hình 4.3 Nhiều polyp viêm cầu niêm mạc VLĐT (trái-BN:Nguyễn Thanh H ); niêm mạc viêm loét nông đa ổ (phải-BN Trần Thị H) 87 Hình 4.4 Viêm trực tràng mạn tính khơng đặc hiệu 87 v 82 Về giới tính nhóm bệnh Crohn chủ yếu nam chiếm 71 %, cao so với nhóm bệnh VLĐT tỉ lệ nam chiếm 45 % Mặc dù khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhiên kết phù hợp với nghiên cứu đối tượng BN châu Á Bodiwala [14] có kết nam chiếm đa số nhóm bệnh Crohn(54,8 %), cịn nhóm VLĐT tỉ lệ nam nữ, chiếm 42,9 % Tỉ lệ hút thuốc khơng có khác biệt nhóm bệnh Crohn VLĐT Hầu hết nghiên cứu viêm ruột mạn BN châu Á có tỉ lệ hút thuốc khơng cao khơng khác biệt nhóm bệnh Tuy nhiên nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ hút thuốc BN người da trắng cao có ý nghĩa thống kê so với BN châu Á bị viêm ruột mạn tính[14], [24] Về tiền sử phẫu thuật đường tiêu hóa: nhóm bệnh Crohn có tỉ lệ BN có tiền sử phẫu thuật 35,5 % cao có ý nghĩa thống kê so với tiền sử phẫu thuật nhóm bệnh VLĐT Điều bệnh Crohn thường diễn tiến đến biến chứng tắc ruột, tổn thương hẹp tổn thương rị, áp-xe Trong nghiên cứu chúng tơi tỉ lệ rị, hẹp ống tiêu hóa áp-xe 19,4 % , 22,6% 6,5 % - gặp nhóm bệnh Crohn 4.4.2 Lý nhập viện đặc điểm lâm sàng Lý nhập viện có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ lý nhập viện nhóm bệnh Crohn VLĐT Đau bụng triệu chứng chiếm tỉ lệ cao nhóm bệnh Crohn tiêu máu lý nhập viện nhiều nhóm VLĐT Cả hai nhóm bệnh có tình trạng tiêu chảy mạn chiếm khoảng 50 % trường hợp Kết tương tự với nghiên cứu Stéphane Nahon, cho thấy triệu chứng khiến bệnh Crohn nhập viện tiêu chảy mạn đau bụng nhóm VLĐT tiêu máu tiêu chảy mạn [36] Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 83 Số lần tiêu nhóm bệnh Crohn thấp nhóm VLĐT có ý nghĩa thống kê Ở nhóm bệnh VLĐT có 70 % BN có số lần tiêu lần / ngày(có nhiều trường hợp tiêu đến 12 lần/ ngày) Triệu chứng mót rặn gặp thường xuyên nhóm: VLĐT 55 % Crohn 38,7 %, nội soi đại tràng tỉ lệ có tổn thương đại tràng chậu hơng cao : 56,9 % Triệu chứng loét miệng BN Crohn chiếm 25,8 % có trường hợp(5 %) nhóm VLĐT Triệu chứng quanh hậu mơn, sờ thấy khối bụng, viêm khớp gặp nhóm BN Crohn quan sát thấy trường hợp có hồng ban (5%) nhóm VLĐT Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê triệu chứng nhóm bệnh, mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn để phân tích thấy khác biệt triệu chứng nhóm bệnh Bên cạnh nghiên cứu chúng tơi có BN hồi cứu nên biểu tồn thân, ngồi đường tiêu hóa chưa chẩn đốn đầy đủ Triệu chứng tồn thân mệt mỏi chán ăn hay gặp nhóm bệnh Crohn chiếm từ 70-90% Mặc dù tỉ lệ triệu chứng nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê tỉ lệ BN nhóm bệnh Crohn có sụt cân q trình bệnh BMI < 18,5 64,5 % 58,1 % lại cao có ý nghĩa (p