BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ******* CHUYÊN ĐỀ TP HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ Y TẾ HV TRẦN LÊ THÚY MINH LỚP CHUYÊN KHOA II SẢN PHỤ KHOA KHÓA 2020 2022 MỤC LỤC I LỊCH SỬ DAO[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ******* CHUYÊN ĐỀ HV: TRẦN LÊ THÚY MINH LỚP: CHUYÊN KHOA II SẢN PHỤ KHOA KHĨA: 2020-2022 TP HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 MỤC LỤC I LỊCH SỬ DAO ĐIỆN PHẪU THUẬT: II MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA DAO ĐỐT PHẪU THUẬT: 2.1 Một số khái niệm bản: 2.2 Độ tập trung tỏa nhiệt: 2.3 Hiện tượng cắt đông máu: 2.4 Đặc điểm dao đốt cầm máu lí tưởng: III CÁC LOẠI DAO ĐIỆN ĐƯỢC SỬ DỤNG HIỆN NAY: 3.1 Dao mổ dùng lượng điện từ: 3.2 Dao mổ dùng lượng học: IV BIẾN CHỨNG: V ỨNG DỤNG TRONG SẢN PHỤ KHOA: TÀI LIỆU THAM KHẢO: 11 I LỊCH SỬ DAO ĐIỆN PHẪU THUẬT: Phẫu thuật điện định nghĩa việc dùng dòng điện tần số cao để tác động đến mô sinh học Sử dụng nhiệt để cầm máu mục đích y tế khác đề cập đế từ nắm 980 trước công nguyên Vào thời kỳ người ta dùng nhiệt từ bàn nóng tương tự việc đốt điện để kiểm soát chảy máu Đến đầu kỷ 19, khái niệm lại phát triển nhà vật lí người Pháp Becquerel Thay cầm máu dầu đun sơi ơng cho dịng điện chiều qua sợi dây dẫn, qua đốt nóng sợi dây tê liệt mô hiệu tiếp xúc sợi dây Từ phương pháp đốt điện đời Năm 1881, D Arsonoval tiên phong việc sử dụng dòng điện xoay chiều đến cuối năm 1920, nhà vật lí William Bovie hợp tác với nhà giải phẫu thần kinh Harvey Cushing tạo tiền thân máy phẫu thuật điện ngày Mơ hình sử dụng đến 1968 Valleylab phát triển mơ hình thu gọn Từ tạo dựng sở cho máy phẫu thuật điện ngày II MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA DAO ĐỐT PHẪU THUẬT: 2.1 Một số khái niệm bản: a Dòng điện: Dòng điện dòng chảy điện tích dây dẫn điện Dịng điện theo đường có trở kháng nhất, thể người dòng điện đến nơi có chứa nước mơ máu, thần kinh, mỡ, cơ, xương Phẫu thuật điện dựa định luật Ohm mô tả mối quan hệ tỷ lệ thuận dòng điện với hiệu điện điểm số điện trở Tất mô sinh học có khả chống lại dịng điện Thiết bị phẫu thuật điện tạo điện áp cần thiết dòng điện phân phối qua đầu điện cực quay trở lại qua điện cực cụ thể đến máy phát điện Tần số dòng điện đo đơn vị Hertz (Hz) Điện sử dụng hàng ngày có tần số 50 60 Hz gây điện giật chạm vào kích thích thần kinh Vào thập niên 1920, nhà vật lí William Bovie tìm dịng điện ≥ 100kHz khơng gây kích thích thần kinh thể sống Hệ thống phẫu thuật điện (ESU) sử dụng dòng điện xoay chiều tăng tần số đầu vào khoảng 50 Hz đến 500 000 Hz để giảm nguy kích thích thần kinh xảy tần số 100 000 Hz Khi dòng điện gặp điện trở, nhiệt tạo mô theo định luật Joules hàm công suất điện thời gian nhân lên, điều dẫn đến cắt, đốt hút ẩm tùy thuộc vào thời gian, độ dẫn mơ, diện tích bề mặt điện cực khoảng cách b Điện trở: Điện trở cản trở dòng điện chảy dây dẫn Cơ thể người vật gây điện trở nhiều c Điện áp: Điện áp lực đẩy dòng điện thắng sức cản điện trở để chảy dây dẫn hiệu điện máy phát điện sinh suất điện động đẩy electon qua mạch d Công suất: Công suất biểu thị cho khả sinh công cắt/cầm máu, phẫu thuật viên cài đặt, thơng số hiển thị hình LED, đợn vị tính watt 2.2 Độ tập trung tỏa nhiệt: Dòng điện xuyên qua thể bệnh nhân tù đầu mũi dao đến âm cực, nhiệt sinh dòng điện tập trung với mật độ cao, phẫu thuật diễn nhờ hiệu ứng nhiệt Nhiệt sinh tỷ lệ thuận với độ tập trung dòng điện, đồng thờ tỷ lệ thuận với điện trở tức nhiệt sinh nhiều vị trí có điện trở lớn đường Sự lan tỏa nhiệt gây dòng điện nhiệt: - Khi dòng điện qua mơ dẫn, mơ bj sấy khơ, dịng điện theo đường có kháng trở nên lan tỏa sang hai bên điện cực gây lan tỏa nhiệt làm tổn thương mô xung quanh - Khi nhiệt truyền qua mô gây lan tỏa nhiệt sang bên Sự lan tỏa nhiệt sang bên nhiều gây tổn thương mô không mong muốn, ảnh hưởng đến trình lành vết mổ phục hồi sau mổ, làm tổn thương mô quan xung quanh Sự lan truyền nhiệt dự kiến từ số thiết bị thường dùng phẫu thuật: Thiết bị lưỡng cực truyền thống – 22mm Thiết bị cắt đơng tụ sóng siêu âm – 3mm, tùy thuộc vào thời gian ứng dụng cài đặt Thiết bị hàn mạch: • The Enseal Tissue Sealing and Hemostasis System 1,1mm • Ligasure 10mm 1,8mm cịn Ligasure 5mm 4,4mm • The Gyrus Plasma Trissector 6,3mm 2.3 Hiện tượng cắt đông máu: Các đơn vị phẫu thuật điện thay đổi điện áp tạo dựa điện trở mơ để trì cơng suất nhiệt mong muốn tạo điểm cần tác động Công suất điện đặt thành dạng sóng cắt, đơng tụ pha trộn hầu hết máy phát điện phẫu thuật đại Chế độ cắt: Ở chế độ cắt, máy đốt điện thường tạo dòng điện áp thấp dạng sóng sin liên tục, tập trung lượng khu vực nhỏ (mật độ dòng điện cao) Chế độ cắt làm nóng mơ nhanh chế độ đơng máu Nếu mơ bị đốt nóng nhanh dao động dòng điện xoay chiều gây rung động nhiệt mạnh bên tế bào, khiến tế bào phát nổ tạo thành khói Đây q trình hóa theo mơ bị cắt Để cắt mô đầu điện cực phải giữ gần mơ để tập trung dịng điện đầu không tiếp xúc với mô Chế độ cắt ưu tiên lan truyền nhiệt không mong muốn chẳng hạn gần cấu trúc quan trọng Chế độ đông máu: Trong chế độ đông máu, máy đốt điện tạo dòng điện gián đoạn điện áp cao, phân tán diện tích bề mặt lớn (mật độ dòng điện thấp) Dòng điện gián đoạn tạo thời gian cho mơ nguội lại việc làm nogns mô chậm so với chế độ cắt Hiện tượng hiệu ứng nước (mất dịch biến tính protein) dẫn đến đơng máu Dịng điện điều biến u cầu cài đặt cơng suất cao để đạt tình trạng nước, gây nhiều tổn thương mô lan truyền nhiệt nhiều hơn, tăng nguy biến chứng tiềm ẩn Vì nhà phẫu thuật đưa khuyến cáo nên dùng chế độ cắt hầu hết thời gian ca phẫu thuật, chế độ đơng máu thích hợp với mơ có độ dẫn điện mỡ mô sẹo tạo diện tích bề mặt lớn với tượng chảy máu bề mặt Ngoài ra, bác sĩ phẫu thuật kết hợp tỷ lệ khác hai phương thức để tạo hiệu ứng mong muốn Cách pha trộn nâng cao khả dịng cắt để làm đơng tụ mạch máu nhỏ Hiệu ứng phẫu thuật đạt nhờ điều chỉnh dạng dòng điện: Dòng điện liên tục tạo tượng cắt Dòng điện ngắt quãng tạo tượng đơng máu Nhờ điều chỉnh thời gian bật tắt dịng điện nhiều hay mà chuyển dạng từ blend – đạt hiệu ứng cắt hay đơng máu Hình 1: Phạm vi dịng điện tổn thương mô phẫu thuật điện (nguồn: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-electrosurgery? ) 2.4 Đặc điểm dao đốt cầm máu lí tưởng: - Nhiều tác dụng Đa chức Khơng có dịng điện qua người bệnh nhân Hiệu kinh tế Dễ sử dụng An toàn cho bệnh nhân An toàn cho phẫu thuật viên Cắt dao Cầm máu đáng tin cậy Giảm thiểu tồn thương mô Giảm thiểu mơ cháy thành than Khơng khói 2.5 Các biện pháp an tồn để phịng ngừa biến chứng đốt điện: Kiểm tra cách điện cẩn thận Sử dụng cài đặt cơng suất thấp Sử dụng dạng sóng điện áp thấp Sử dụng kích hoạt ngắt quang ngắn Khơng kích hoạt mạch hở Khơng kích hoạt gần tiếp xúc trực tiếp với dụng cụ khác Sử dụng phương pháp đốt điện lưỡng cực thích hợp Chọn hệ thống canulla hồn tồn kim loại lựa chọn an toàn Sử dụng cơng nghệ có sẵn để giảm bớt nỗi lo ngại cố cách điện khớp nối điện dung III CÁC LOẠI DAO ĐIỆN ĐƯỢC SỬ DỤNG HIỆN NAY: 3.1 a Dao mổ dùng lượng điện từ: Dao mổ đơn cực: Máy đốt đơn cực đốt cầm máu cắt mô Trong chế độ đốt cầm máu, xung điện phóng cách quãng, làm cho vùng mô bị khô tạo huyết khối lịng mạch Trong chế độ cắt, xung điện phóng liên tục, làm đốt cháy thật nhanh cắt ngang vùng mơ, gây tổn thương nhiệt vùng mô lân cận Máy đốt đơn cực bắt buộc phải có bàn tiếp xúc bệnh nhân mặt đất 5 Hình 1: Máy đốt điện đơn cực Hình 2: Tấm cách điện Hình 3: Các dạng lưỡi dao đốt đơn cực Từ phân tích gộp thư viện Cochrane, nhằm đánh giá ảnh hưởng mà dao mổ điện mang lại so với dao mổ thông thường, nhà phẫu thuật Thái Lan tiến hành phân tích nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ca phẫu thuật cần mở bụng Vết mổ hướng (dọc, xiên ngang) tình trạng cấp cứu hay chương trình Các đường rạch thực hện qua lớp thành bụng, kỹ thuật rạch da phúc mạc Các kết phân tích nhiễm trùng vết thương, thời gian lành vết thương phát triển vết thương Kết cục phụ đau sau phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, máu liên quan vết thương, kết dính lành sẹo Kết nghiên cứu phân tích khơng có khác biệt rõ ràng thời gian rạch da, thời gian lành vết thương không đủ kiện để kết luận dùng dao điện làm giảm lượng máu thiếu thống nghiên cứu Tuy nhiên phủ nhận dao mổ điện làm giảm chảy máu mạch máu nhỏ đồng thời làm sáng phẫu trường thực tế lâm sàng b Dao mổ lưỡng cực: Máy đốt lưỡng cực đốt cầm máu Xung điện phóng điện cực khơng có tổn thương mơ khác ngồi vùng mơ đầu đốt Phương pháp đốt lưỡng cực sử dụng rộng rãi phẫu thuật nội soi Máy đốt lưỡng cực không cần bàn tiếp xúc bệnh nhân mặt đất Hình 4: Các dạng dao đốt lưỡng cực Phân biệt đơn cực lưỡng cực: Các máy phẫu thuật điện sử dụng dòng điện xoay chiều để đạt đến tần số cần thiết để cắt đông máu mơ Để dịng điện xoay chiều chạy qua phải đóng mạch điện phân biệt đơn cực lưỡng cực dựa vào vấn đề đóng mạch điện Các hoạt động phẫu thuật sử dụng miệng đệm phân tán hay cách điện gọi phẫu thuật điện đơn cực, Trong phẫu thuật điện đơn cực, dòng điện từ điện cực tay khoan qua thể đến miếng đệm phân tán đưa dòng điện trở lại máy phát điện Các hoạt động phẫu thuật không cần miếng đệm phân tán điện cực đầu tay cầm tự đóng mạch gọi lưỡng cực Trong phẫu thuật điện lưỡng cực, dòng điện tạo giới hạn mơ hai điện cực, ví dụ với kẹp phẫu thuật điện, dòng điện xuống chân kẹp qua mô qua chân kẹp, sau dịng điện gửi lại máy phát điện Phương pháp đốt điện lưỡng cực dụng cụ lí tưởng xử trí vùng mạch máu, đặc biệt mạch máu có kích thước - 7mm, chẳng hạn động mạch tử cung Các dụng cụ hàn mạch theo phương pháp lưỡng cực đại như: Covidien’s LigasureTM, SurgRX’s hay Ethicon EnsealTM, Gyrus PKSTM Cutting Forceps 7 Hình 5: Dụng cụ hàn mạch Ligasure 5mm Hình 6: Dụng cụ hàn mạch Ethicon Enseal Hình 7: Dụng cụ hàn mạch Gyrus’ Cutting Forceps c Dao mổ laser: Laser đươc sử dụng y học nhiều lĩnh vực, phẫu thuật laser xem loại dao mổ xạ nhiệt chùm tia laser, làm cho tổ chức bị bốc tạo thành vết cắt, vết cắt nhỏ, chảy máu, tổn thương tổ chức lành xung quanh Hình 8: Một dạng dao mổ dùng tia laser 8 3.2 Dao mổ dùng lượng học: Dao mổ siêu âm dụng cụ giới thiệu từ thập kỉ trước, dùng lượng siêu âm chuyển đổi thành lượng học lưỡi dao siêu âm để cắt bào mịn mơ Có dải sóng học: - Sóng có tần số mức tai nghe người < 20 vịng/giây (Hertz) Sóng có tần số mức tai nghe người 20 – 20.000 Hertz Sóng siêu âm có tần số mức tai nghe người > 20.000 Hertz Dao mổ siêu âm hoạt động tần số 55.500 Hertz Hình 9: Máy phẫu thuật dùng sóng siêu âm Khi dao siêu âm kẹp mô hoạt động, tạo ma sát nội bào mô, phá vỡ mối liên kết hydro dẫn đến biến tính protein thành lập khối đơng dính, cắt cầm máu lúc Sự hoạt động lưỡi dao tạo vùng áp suất thấp làm dịch nội bào bốc nhiệt độ thấp Sự bốc nước phồng làm tách lớp mô bên lưỡi dao, tăng cường tượng bóc tách lưỡi dao hoạt động IV BIẾN CHỨNG: Biến chứng thiết bị chủ yếu bỏng nhiệt, xuất huyết, hỏng thiết bị hỏa hoạn Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật điện tương đối phổ biến khoảng 2-5/1000 thủ thuật, dường liên quan đến kinh nghiệm phẫu thuật, nhà lâm sàng nhận thấy đạt mức độ ổn định kĩ thuật sau khoản 60 thủ thuật Một biến chứng nghiêm trọng chấn thương ruột non hoăc ruôt già Các triệu chứng thủng ruột thứ phát sau chấn thương nhiệt thường xuất – 10 ngày sau phẫu thuật tùy thuộc mức độ nghiêm trọng hoại tử đông máu Cài đặt công suất cao gây nhiều tổn thương mô lan truyền nhiệt nhiều hơn, làm tăng nguy biến chứng Các phẫu thuật viên cần ý vấn đề làm việc gần cấu trúc ruột niệu quản, nơi dễ bị biến chứng nghiêm trọng bị chấn thương nhiệt Làm trắng ô xung quanh đầu dụng cụ đốt điện gợi ý lan truyền nhiệt Nhìn vào cụm khói hình thành q trình đốt nóng mơ giúp định hướng việc sử dụng lượng Những cụm khói tượng trưng cho nước: mơ khơ, khói biến cho thấy đến lúc ngừng nặng lượng phẫu thuật điện Bệnh nhân bỏng nặng phân tán điện cực bị tách phần khỏi người bệnh nhân Phẫu thuật viên trở thành người nhận dòng điện gang tay bị thủng, rách Một số biến chứng điện phẫu thường gặp phẫu thuật nội soi: • Khớp nối trực tiếp: tiếp xúc vơ tình hai dụng cụ khơng cách điện dẫn đến tình trạng dịng điện chạy từ thiết bị sơ cấp đến thiết bị thứ cấp, hoạt động vật dẫn điện thứ hai Điều dẫn đến chấn thương nghiêm trọng dây dẫn thứ hai tiếp xúc với ruột cấu trúc khác • Khớp nối điện dung: Tụ điện bao gồm hai vật dẫn ngăn cách môi trường không dẫn điện Ví dụ: kéo đơn cực với lớp cách điện đặt qua ống kim loại Dòng điện xoay chiều chạy qua kéo tạo dịng điện lạc ngồi ý muốn dây dẫn gần với thiết bị đơn cực Độ lớn dòng điện cảm ứng phụ thuộc vào khoảng cách gần độ cách điện hai dây dẫn lượng thời gian sử dụng điện áp Trocar lai dễ gây khớp nối điện dung, neo khóa nhựa ngăn dịng điện điện dung tiêu tán thành bụng, dẫn đến dòng điện qua cấu trúc lân cận, chẳng hạn ruột • Sự cố cách điện: cố lớp cách điện bao bọc trục điện cực hoạt động Điều xảy trình tiệt trùng dụng cụ trình phẫu thuật Tỷ lệ xảy đến 20% dụng cụ nội soi tái sử dụng có lỗi cách điện liên quan đến việc xử lý làm Vị trí 1/3 đầu xa dụng cụ nội soi vị trí phổ biến cố cách điện Sự cố cách điện xảy việc sử dụng lặp lặp lại thiết bị dùng lần khơng thích hợp V ỨNG DỤNG TRONG SẢN PHỤ KHOA: Sử dụng sinh thiết vùng chuyển tiếp cổ tử cung dụng cụ phẫu thuật điện dạng dây vòng (Loop Electrode Excision Procedure – LEEP), giúp lấy đủ mẫu sinh thiết mô kênh cổ tử cung khơng nhìn thấy hết qua soi cổ tử cung LEEP sử dụng rộng rãi chẩn đoán điều trị loạn sản cổ tử cung từ đến trung bình đến nặng (CIN II/III) Phẫu thuật điện sử dụng điều trị hội chứng buồng trứng đa nang không đáp ứng điều trị với clomiphene, phương pháp đốt điểm buồng trứng qua nội soi (laparoscopic ovarian drilling – LOD) khuyến cáo biện pháp thay an toàn hiệu cho điều trị nội khoa Trong LOD, sử dụng thiết bị đốt điện đơn cực phổ biến, thiết bị lưỡng cực báo cáo với kết lâm sàng tương tự 10 Phương pháp cắt đốt cầm máu nội mạc tử cung dụng cụ phẫu thuật điện ví dụ áp dụng bệnh nhân vơ sinh Tuy nhiên cịn thách thức lớn tính tốn độ xác cấu trúc quan trọng bị ảnh hưởng nội mạc tử cung phải kiểm sốt cách an tồn bệnh lí phúc mạc nơng 11 TÀI LIỆU THAM KHẢO: Nguyễn Hoàng Bắc (2012) “Ứng dụng loại dao mổ phẫu thuật, u cầu góc nhìn nhà phẫu thuật” http://hoiyhoctphcm.org.vn/wpcontent/uploads/Data/picture/file/tintuc/HoithaoGialai2012/Daodotphauthuat.pdf Thoroatt Schollmeyer, et al…(2012)“Principles and Safety Measures of Electrosurgery in Laparoscopy” https://www.researchgate.net/publication/230710993_Principles_and_Safety_Measure s_of_Electrosurgery_in_Laparoscopy Aminimoghaddam S, Pahlevani R, Kazemi M Electrosurgery and clinical applications of electrosurgical devices in gynecologic procedures Med J Islam Repub Iran 2018;32:90 Published 2018 Sep 22 doi:10.14196/mjiri.32.90 Dutta DK, Dutta I The Harmonic Scalpel J Obstet Gynaecol India 2016;66(3):209-210 doi:10.1007/s13224-016-0850-x ESGE Special Interest Group ‘Innovations’ Working Group Lasers in gynaecology - Are they still obsolete? Review of past, present and future applications Facts Views Vis Obgyn 2020;12(1):63-66 Published 2020 May Charoenkwan K, Iheozor-Ejiofor Z, Rerkasem K, Matovinovic E Scalpel versus electrosurgery for major abdominal incisions Cochrane Database Syst Rev 2017;6(6):CD005987 Published 2017 Jun 14 doi:10.1002/14651858.CD005987.pub3 Jon Gould, MD (2020) “Overview of electrosurgery” https://www.uptodate.com/contents/overview-of-electrosurgery ... V ỨNG DỤNG TRONG SẢN PHỤ KHOA: TÀI LIỆU THAM KHẢO: 11 I LỊCH SỬ DAO ĐIỆN PHẪU THUẬT: Phẫu thuật điện định nghĩa việc dùng dòng điện tần số cao để tác động... đóng mạch điện phân biệt đơn cực lưỡng cực dựa vào vấn đề đóng mạch điện Các hoạt động phẫu thuật sử dụng miệng đệm phân tán hay cách điện gọi phẫu thuật điện đơn cực, Trong phẫu thuật điện đơn... lưỡng cực Trong phẫu thuật điện lưỡng cực, dòng điện tạo giới hạn mơ hai điện cực, ví dụ với kẹp phẫu thuật điện, dòng điện xuống chân kẹp qua mô qua chân kẹp, sau dịng điện gửi lại máy phát điện