Bài giảng bệnh lý thần kinh tự động trên bệnh nhân đái tháo đường

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ BỆNH LÝ THẦN KINH TỰ ĐỘNG  TRÊN BỆNH NHÂN  ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BSNT HỒNG THỊ BÍCH NGỌC CASE LÂM SÀNG  Họ tên BN: NGUYỄN THỊ A  Tuổi 26  Tiền sử: đái tháo đường 16 năm, kiểm sốt  đường máu kém, nhiều đợt vào viện vì hạ  glucose máu nặng và hạ glucose máu khơng  nhận biết được Case lâm sàng  Khám:  Tần số tim lúc nghỉ: 115 l/p  HA tư thế nằm: 110/80 mmHg  HA tư thế đứng: 70/45  Khám cảm giác sờ chạm và cảm giác nhiệt  mất đối xứng ở cả 2 chân  Khớp Charcot ở bàn chân trái  Thường xuyên cảm thấy đầy bụng sớm, ăn  chậm tiêu, có những đợt bị đi chảy Case lâm sàng  Cận lâm sàng:  HbA1c: 8,7%  Microalbumin/creatinine: 496 mg/g  Hemoglobin 10,8 g/dl Chẩn đoán và điều trị  Đái tháo đường typ 1 – biến chứng thần kinh  tự động tim mạch, thần kinh tự động dạ  dày  Điều trị BỆNH THẦN KINH TỰ ĐỘNG  ĐÁI THÁO ĐƯỜNG GIẢI PHẪU HỆ THẦN KINH TỰ  ĐỘNG Hệ thần kinh tự động SNS •  activate body •  thoracolumbar (T1­L2) • short  preganglionic/long  postganglionic fibers •  global responses •  postganglionic  transmitter:  NE  (except         sweat glands – ACh) PSNS • prepare body for  rest/digest • craniosacral (CN III,  VII,IX, X & S2­4) • long preganglionics/  short postganglionic  fibers • discrete/local  responses •  postganglionic  transmitter:  ACh Hệ thần kinh tự động Hệ thần kinh giao cảm  “Fight ­Flight” system Hoạt hóa Tăng tần số tim Tăng tiết mồ hôi Giãn đồng tử Ức chế nhu động dày ruột  Co thắt      Hệ thần kinh phó giao  cảm  “Rest­digest” system       Tăng nhu động dày ruột Làm chậm nhịp tim Co đồng tử Làm rỗng bàng quang Giãn thắt Ảnh hưởng cương hệ sinh dục Sinh bệnh học tiêu chảy ở BN ĐTĐ Altered motility Autonomic  dysfunction Incresed  secretion Bacterial  overgrowth Diabetic diarrhea Anorectal  dysfunction Associated  factors ? Exocrine  pancreatic  insufficiency Sinh bệnh học tiêu chảy ở BN ĐTĐ Autonomic  dysfunction Diabetic diarrhea Dietitic foods ­  sorbitol Associated  factors Concurrent  diseases ? bile acid  malabsorption Đánh giá Level of  Tests invesigation First line (a) Blood  biochemistry;  Stool  –  weight,  72  hour  fecal  fat,  elastase,  chymotrypsin,  leucocytes,  parasites,  occult  blood;  Upper  GI  Barium  studies  with  dedicated  small  bowel follow through ­ for gastric retention, pattern of malabsorption, small intestinal  and colonic wall thickness Second line (b) D­Xylose test for small intestinal malabsorption (a) Upper GI endoscopy with duodenal biopsy for histology and bacteriology (b) Colonoscopy and biopsy for histology (c) Glucose hydrogen breath test for bacterial overgrowth Third line  (a) Ambulatory small intestinal manometry for intestinal pseudoobstruction (b) Empiric cholestryamine for possible bile acid malabsorption (c) Enteroscopy with biopsy and enteroclysis (d) Secretin­pancreozymin test for pancreatic exocrine insufficiency Điều trị tiêu chảy BN ĐTĐ  Bù dịch điện giải  Bồi phụ dinh dưỡng  Điều trị đặc hiệu (SIBO with antibiotics, celiac with gluten free diet)  Điều trị triệu chứng: Loperamide (2-4 mg qid), diphenoxylate (5 mg qid), codiene (30 mg qid)  Clonidine (600 mcg tid)  Octreotide 50-75 mcg tid BỆNH LÝ THẦN KINH TỰ ĐỘNG  TIẾT NIỆU SINH DỤC Lâm sàng  Rối loạn tiết niệu:    ­ Bệnh lý bàng quang ĐTĐ có giai đoạn tổn thương: giảm tính nhạy cảm BQ, tổn thương vận động phản xạ BQ  Rối loạn sinh dục ở nam giới – Liệt dương – Xuất tinh ngược dòng: rối loạn đóng vịng BQ, đáp ứng thần kinh giao cảm đám rối  Rối loạn chức năng tình dục ở nữ giới – Giảm libido dịch nhờn âm đạo gây đau quan hệ tình dục Đánh giá  Bàng quang – Cấy nước tiểu, đo thể tích cặn bàng quang, đánh giá chức thận, cystometry and voiding cystometrogram  Rối loạn chức năng cương – Tiền sử, khám lâm sàng, sinh hóa, hormones, penile doppler, điều trị thử với sildanefil, intracavernosal injections of vasodilator  Xuất tinh ngược – Khơng có tinh trùng với có mặt tinh trùng nước tiểu sau giao hợp Điều trị  Bàng quang – Tránh thuốc làm rối loạn hoạt động thắt (anticholinergic agents, tricyclic antidepressants and calcium channel antagonists) thuốc làm tăng trương lực thắt niệu đạo (alpha-1 adrenoreceptor blockers) – Khởi đầu với CBD (cannabidiol) – Thủ thuật Crede: ép vào vùng xương mu tiểu – Thuốc giống PGC: bethenechol – Giãn thắt với doxazosin – Nếu thất bại, phẫu thuật cắt cổ bàng quang  Liệt dương – 5-PDE inhibitors (> 60% bệnh nhân có đáp ứng) – Intracavernosal papaverine – Transurethral alprodostil RỐI LOẠN KHÁC Rối loạn khác  Chuyển hóa: tổn thương điều hịa glucose  máu  Triệu chứng báo hiệu hạ glucose máu giảm hay rối loạn phóng thích catecholamine, glucagon chức điều nhiệt mồ hôi  Hạ glucose máu im lặng khơng triệu chứng  Điều hịa nhiệt và bài tiết mồ hơi  Giảm tiết mồ hôi, khô da  Cơn tiết mồ hôi, tăng tiết mồ hôi bữa ăn, vã mồ hôi ban đêm mà hạ  Bất thường đồng tử   Phản ứng đồng tử chậm Tài liệu tham khảo          Fraser R, Horowitz M, Dent J. Hyperglycaemia stimulates pyloric motility in normal subjects. Gut 1991; 32 Russo A, Stevens JE, Chen R, et al. Insulin­induced hypoglycemia accelerates gastric emptying of solids Horowitz M, Harding PE, Maddox AF, et al. Gastric and oesophageal emptying in patients with type 2 (no Bound  M, et al. A 25­year longitudinal evaluation of gastric emptying in diabetes. Diabetes Care 2012; 35:2594 Bharucha AE, Batey­Schaefer B, Cleary PA, et al. Delayed Gastric Emptying Is Associated With Early an Groop LC, Luzi L, DeFronzo RA, Melander A. Hyperglycaemia and absorption of sulphonylurea drugs. La Kong MF, Horowitz M, Jones KL, et al. Natural history of diabetic gastroparesis. Diabetes Care 1999; 22: Jones KL, Russo A, Berry MK, et al. A longitudinal study of gastric emptying and upper gastrointestinal sy von der Ohe MR. Diarrhoea in patients with diabetes mellitus. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7:730 Cảm ơn quý thầy cô và  các bạn đã lắng nghe !!! ...  Đái? ?tháo? ?đường? ?typ 1 – biến chứng? ?thần? ?kinh? ? tự? ?động? ?tim mạch,? ?thần? ?kinh? ?tự? ?động? ?dạ  dày  Điều trị BỆNH THẦN? ?KINH? ?TỰ ĐỘNG  ĐÁI THÁO ĐƯỜNG GIẢI PHẪU HỆ THẦN? ?KINH? ?TỰ  ĐỘNG Hệ? ?thần? ?kinh? ?tự? ?động. .. 25 – 200 mcg/day BỆNH LÝ THẦN? ?KINH? ?TỰ  ĐỘNG DẠ DÀY RUỘT Biểu hiện lâm sàng  Rối loạn vận? ?động? ?thực quản – GERD phổ biến  Liệt dạ dày  Bệnh? ?lý? ?ruột non – Tiêu chảy  Táo bón  Bài? ?xuất phân khơng kiểm sốt... transmitter:  ACh Hệ? ?thần? ?kinh? ?tự? ?động Hệ? ?thần? ?kinh? ?giao cảm  “Fight ­Flight” system Hoạt hóa Tăng tần số tim Tăng tiết mồ hôi Giãn đồng tử Ức chế nhu động dày ruột  Co thắt      Hệ? ?thần? ?kinh? ?phó giao