Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố liên quan và kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa trung tâm an giang năm 2018 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN HUỲNH BÍCH PHƯỢNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG NĂM 2018-2019 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CẦN THƠ, 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN HUỲNH BÍCH PHƯỢNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG NĂM 2018-2019 Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 8720107.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học Hướng dẫn 1: BS.CKII PHẠM NGỌC KIẾU Hướng dẫn 2: TS.BS NGUYỄN THỊ DIỄM CẦN THƠ, 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố liên quan kết điều trị viêm phổi bệnh viện khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm 2018-2019” cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết nêu đề tài trung thực, có nguồn gốc trích dẫn rõ ràng chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả Nguyễn Huỳnh Bích Phượng LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, quý thầy cô môn nội Trường Đại học Y Dược Cần Thơ nhiệt tình giảng dạy giúp đỡ tơi suốt q trình học tập Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến BS CKII Phạm Ngọc Kiếu TS BS Nguyễn Thị Diễm tận tụy hết lịng giảng dạy, hướng dẫn tơi thực hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang tập thể Khoa Hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang hỗ trợ, tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Nguyễn Huỳnh Bích Phượng MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Viêm phổi bệnh viện 1.2 Lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi bệnh viện 1.3 Một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng viêm phổi bệnh viện 13 1.4 Điều trị viêm phổi bệnh viện 16 1.5 Tình hình nghiên cứu viêm phổi bệnh viện 19 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.3 Đạo đức nghiên cứu 37 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 39 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan đến mức độ nặng viêm phổi bệnh viện 41 3.3 Kết điều trị số yếu tố liên quan đến kết điều trị viêm phổi bệnh viện 51 Chương BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 57 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan đến mức độ nặng viêm phổi bệnh viện 60 4.3 Kết điều trị số yếu tố liên quan đến kết điều trị viêm phổi bệnh viện 69 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐIỂM GLASGOW PHỤ LỤC 3: ĐIỂM APACHE II PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT A baumannii Acinetobacter baumannii APACHE Thang điểm lượng giá bệnh lý cấp tính mạn tính (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) ATS Hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society) COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) CPIS Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi (Clinical Pulmonary Infection Score) CRP Protein phản ứng C (C - reactive protein) ĐTĐ Đái tháo đường ESBL Men beta-lactamases phổ rộng (Extended spectrum beta - lactamases) E coli Escherichia coli ICU Đơn vị điều trị tích cực (Intensive care units) IDSA Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Mỹ (Infectious Diseases Society of America) K peumoniae Klebsiella pneumoniae MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus) MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimal Inhibitory Concentration) PaO2 Phân áp O2 máu động mạch (Partial pressure of oxygen) PCT Procalcitonin P aeuruginosa Pseudomonas aeruginosa S aureus Staphylococcus aureus TBMMN Tai biến mạch máu não VPBV Viêm phổi bệnh viện DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Thang điểm CPIS Schurink 12 Bảng 1.2: Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm [10] 17 Bảng 1.3: Lựa chọn kháng sinh cho chủng vi khuẩn đa kháng thuốc [10] 18 Bảng 3.1 Đặc điểm chung tuổi 39 Bảng 3.2 Bệnh bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 40 Bảng 3.3 Thời gian mắc viêm phổi bệnh viện 40 Bảng 3.4 Đặc điểm nhiệt độ, nhịp thở, mạch huyết áp 41 Bảng 3.5 Triệu chứng khó thở 41 Bảng 3.6 Màu sắc khả tự khạc đàm 42 Bảng 3.7 Triệu chứng ran phổi 42 Bảng 3.8 Điểm Glasgow thời điểm xuất viêm phổi bệnh viện 42 Bảng 3.9 Đặc điểm số lượng bạch cầu 43 Bảng 3.10 Đặc điểm bạch cầu đa nhân trung tính 43 Bảng 3.11 Đặc điểm sinh hóa máu 43 Bảng 3.12 Đặc điểm CRP Procalcitonin 44 Bảng 3.13 Đặc điểm pH, PaO2/FiO2, PaCO2 PaO2 44 Bảng 3.14 Điểm APACHE II thời điểm xuất viêm phổi bệnh viện 45 Bảng 3.15 Đặc điểm tổn thương phim X quang 45 Bảng 3.16 Số lượng vi khuẩn phân lập 46 Bảng 3.17 Các vi khuẩn phân lập 46 Bảng 3.18 Chủng vi khuẩn phân lập 46 Bảng 3.19 Mối liên quan tuổi mức độ nặng VPBV 47 Bảng 3.20 Mối liên quan giới mức độ nặng VPBV 47 Bảng 3.21 Mối liên quan tiền sử sử dụng thuốc corticoid mức độ nặng viêm phổi bệnh viện 47 Bảng 3.22 Mối liên quan bệnh thần kinh trung ương mức độ nặng viêm phổi bệnh viện 48 Bảng 3.23 Mối liên quan CRP mức độ nặng bệnh 48 Bảng 3.24 Mối liên quan PCT mức độ nặng bệnh 48 Bảng 3.25 Mối liên quan đặc điểm điều trị mức độ nặng VPBV 49 Bảng 3.26 Mối liên quan truyền máu, thuốc an thần, vận mạch mức độ nặng VPBV 50 Bảng 3.27 Mối liên quan thuốc ức chế bơm proton, sử dụng kháng sinh trước mức độ nặng VPBV 50 Bảng 3.28 Điều trị kháng sinh sau chẩn đoán VPBV 51 Bảng 3.29 Một số kháng sinh nhạy với vi khuẩn 52 Bảng 3.30 Các kháng sinh bị nhiều vi khuẩn VPBV kháng thuốc 53 Bảng 3.31 Thời gian điều trị viêm phổi bệnh viện 54 Bảng 3.32 Liên quan bệnh lý thần kinh trung ương kết điều trị VPBV 54 Bảng 3.33 Liên quan thời gian mắc VPBV kết điều trị VPBV 54 Bảng 3.34 Loại vi khuẩn tỷ lệ thất bại điều trị VPBV 55 Bảng 3.35 Liên quan sử dụng kháng sinh ban đầu kết điều trị VPBV 55 Bảng 3.36 Liên quan sử dụng kháng sinh ban đầu kết điều trị VPBV khởi phát sớm VPBV khởi phát muộn 56 Bảng 3.37 Liên quan điểm APACHE II kết điều trị VPBV 56 China: A Hospital-Based Multicenter Registry Data Based Study, Frontiers in Public Health, Volume 7, Article 221 69 Jorge I.F Salluh (2017), “The current status of biomarkers for the diagnosis of nosocomial pneumonias”, Curr Opin Crit Care, 23:391397 70 Kalil AC, Metersky ML., Klompas M., et al (2016), “Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society”, Clin Infect Dis., 63(5), e61-e111 71 Kiba S, Adam K, Bartin G (2011), “Diagnostic and prognostic biomarker of sepsis in critical care”, Critical care medicine 66(3), pp 33‐40 72 Kollef M H., Sherman G., Ward S., et al (1999), "Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients", Chest, 115(2), pp 462-474 73 Kumar, S., Jan R A., Fomda, et al (2018), “Healthcare-Associated Pneumonia and Hospital-Acquired Pneumonia: Bacterial Aetiology, Antibiotic Resistance and Treatment Outcomes: A Study From North India”, Lung, 196(4), pp 469–479 74 Levin K.P., Hanusa B.H., Rotondi A., et al (2001), “Arterial blood gas and pulse oximetry in initial management of patients with communityacquired pneumonia”, Journal of General Internal Medicine, 16(9), pp 590-598 75 Masterton RG, Galloway A, French G, et al (2008), Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy Journal of Antimicrobial Chemotherapy, JAC Advance Access published online on April 29, 2008 76 Nordmann P, Doirel L (2002), “Emerging carbapenemases in gramnegative aerobis”, Clin Microbiol Infect, 8, pp 321-331 77 Noel G.J, Strauss R , Shah, et al (2008), “Ceftobiprole Versus Ceftazidime Combined with Linezolid for Treatment of Patients with Nosocomial Pneumonia”, Program and abstracts of the 48th Annual ICAAC, IDSA 46th Annual Meeting, Washington, DC, 2008 78 Pepys M., Hirschfield G (2003), “C-reactive protein: a critical update”, J Clin Invest, 111(12), pp 1805-1812 79 Phua J, Koay E S C, Lee K H (2008), “Lactate, procalcitonin and amino‐ terminal pro‐B‐ Type natriuretic versus cytokine measurements and clinical severity scores for prognostication in septic shock”, Shock 29(3), pp 328‐333 80 Pugin J., Auckenthaler R., Mili N., et al (1991), “Diagnosis of ventilatorassociated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and non bronchoscopic “blind” bronchoal veolar lavage fluid”, Am Rev Respir Dis, 143, pp 1121-1129 81 Ramirez P, Garcia MA, Ferrer M, Aznar J, et al (2008), “Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilatorassociated pneumonia”, Eur Respir J ;31:356-62 82 Ritarwan K., Batubara C A., Dhanu R (2018), “The relationship between pneumonia and Glasgow coma scale assessment on acute stroke patients”, Earth and Environmental Science 125 (2018) 012204 83 Santos Sanchez I MR, de Lencastre H, Tomasz A, CEM/NET Collaborators and International Collaborators (2000), “Pattern of multidrug resistance among methicillin-resistant hospital isolates of coagulase-positive and coagulase-negative staphylococci collected in the international milticenter study RESIST in 1997 and 1998”, Microb Drug Resist, pp 199-211 84 Sellars C, Bowie L, Bagg J, et al (2007) "Risk factors for chest infection in acute stroke: A prospective cohort study" Stroke, 38, (8), 22842291 85 Sopena N, Sabria M, Neunos (2005), “Multicenter study of hospitalacquired pneumonia in non-ICU patients” Chest, 127, (1), 213-219 86 Shoshana J Herzig, Michael D Howell, Ngo L H., et al (2009), “Acidsuppressive Medication Use and the risk of Hospital-Acquired Pneumonia”, JAMA 301, pp 2120-2128 87 Schunrink C., Nieuvenhoven C., (2004), “Clinical pulmonary infection score for ventilator-associated pneumonia: accuracy and interobserver variability”, Intensive Care Med, 30, pp 217-224 88 Tablan OC AL., Besser R., Bridges C., Hajjeh R., Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease Control and Prevention (2004), “Guidelines ror preventing health-careassocated pneumonia, 2003: recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Pratices Advisory Committee”, MMWR Recomm Rep, 53, pp 1-36 89 Unahalekhaka A, Jamulitrat S, Chongsuvivatwong V, et al (2007), “Using a collaborative to reduce ventilator-associated pneumonia in Thailand”, Jt Comm J Qual Patient Saf., 33, pp 387-394 90 Vallés J., Pobo A., García-Esquirol O., et al (2007), “Excess ICU mortality attributable to ventilator-associated pneumonia: the role of early vs late onset”, Intensive Care Med, 33, (8), 1363-1368 91 Winer-Muram H T., Rubin S A., Miniati M., et al (1992), “Guidelines for reading and interpreting chest radiographs in patients receiving mechanical ventilation”, Chest 102, pp 565-570 PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU MS BỆNH ÁN: MS MẪU: MS LƯU TRỮ: PHẦN HÀNH CHÁNH Họ tên:………………………………………………………, tuổi:……… Giới tính: 1.□Nam □Nữ Nghề nghiệp:……………………………… Địa chỉ: xã (phường):………………… , huyện (quận):…………………… Tỉnh (thành phố):…………………………… Ngày, vào viện: lúc…….giờ………phút, ngày……/……/201… Ngày, vào khoa hồi sức: lúc…… giờ…….phút, ngày……/……/201… Nơi chuyển đến khoa hồi sức tích cực: 1.□Cấp cứu 5.□Nội tổng hợp 8.□Nội tiết 2.□Nội thận 6.□Nội thần kinh 9.□Nội tim mạch 3.□Nội tiêu hóa - huyết học 10.□Ngoại 4.□Nhiễm 11.□CTCH 7.□GMPT PHẦN CHUYÊN MÔN 2.1 Lý vào viện:…………………………………………………………… Chẩn đoán ban đầu:…………………………… ………………………………………………………………………………… Tiền sử bệnh:………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Hút thuốc lá: Đang hút ……năm Đã ngưng hút Khơng hút Nghiện rượu: 1.□Có 2.□Khơng ………điếu/ngày Sử dụng corticoid 1.□Có 2.□Khơng Lý chuyển khoa hồi sức tích cực: 1.□Suy hơ hấp 3.□Hạ HA 2.□Mê 4.□Khác Chẩn đốn khoa hồi sức tích cực:………………………………………… ………………………………………………………………………………… 2.2 Triệu chứng lâm sàng lúc vào khoa hồi sức Mạch:…… lần/phút Nhiệt độ:…… oC HA:… /………mmHg Nhịp thở:…………lần/phút Cân nặng:……… kg Chiều cao:………cm BMI:…… Tri giác: Glasgow:…….điểm SpO2:…….% Điểm APACHE II…………… Khó thở: 1.□Có 2.□Khơng Thở oxy 1.□Oxy mũi 2.□Oxy túi 3.□Thở máy KXN 4.□Thở máy XN VPBV ngày sau nằm viện:…………………………… Dạng VPBV: 1.□ Khởi phát sớm Các triệu chúng 2.□ Khởi phát muộn T1 T3 T7 Màu sắc 1.□Trong 1.□Trong 1.□Trong Glasgow Mạch Huyết áp Nhiệt độ Nhịp thở SpO2 Ho khạc 2.□Đục 2.□Đục 2.□Đục đàm 3.□Mủ 3.□Mủ 3.□Mủ □Khạc □Khạc □Khạc Số lượng 1.□< 15mL 1.□< 15mL 1.□< 15mL 2.□15-150mL 2.□15-150mL 2.□15-150mL 3.□>150mL 3.□>150mL □>150mL □Hút đàm Ran phổi Mức độ VP: □Hút đàm □Hút đàm 1.□>4 1.□>4 □>4 2.□2-4 2.□2-4 2.□2-4 □< 3.□< 3.□< 1.□Ran nổ 1.□Ran nổ 1.□Ran nổ 2.□Ran ẩm 2.□Ran ẩm 2.□Ran ẩm 3.□Ran rít 3.□Ran rít 3.□Ran rít 4.□Ran ngáy 4.□Ran ngáy 4.□Ran ngáy 5.□Khơng 5.□Khơng 5.□Khơng 1.□ nhẹ - trung bình 2.□ nặng 2.3 Cận lâm sàng Công thức máu Các cận lâm sàng T1 T3 T7 Bạch cầu (K/Ul) N (%) Hồng cầu Hb (g/dL) Hct (%) Tiểu cầu (K/uL) Sinh hóa máu Các cận lâm sàng Urê (mmol/L) Creatinin (µmol/L) T1 T3 T7 eGFR Glucose (mmol/L) AST (U/L) ALT (U/L) Na+ (mmol/L) K+ (mmol/L) Cl- (mmol/L) Procalcitonin (ng/ml) CRP (mg/l) Albumin (g/l) ProteinTP Khí máu động mạch Khí máu động mạch T1 T3 T7 ‘pH PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) FiO2 HCO3- (mmol/L) PaO2/FiO2 X quang phổi X quang T1 T3 T7 phổi Vị trí 1.□Phải 1.□1/3 2.□Trái 1.□Phải 1.□1/3 2.□Trái 1.□Phải 2.□Trái 1.□1/3 2.□1/3 2.□1/3 2.□1/3 3.□1/3 3.□1/3 3.□1/3 Dạng tổn 1.□Dạng lưới, nốt 1.□Dạng lưới, nốt 1.□Dạng lưới, nốt thương 2.□Dạng đông đặc 2.□Dạng đông đặc 2.□Dạng đông đặc Xét nghiệm vi sinh: Cấy đàm: Cách lấy bệnh phẩm: 1.□Đàm khạc Kết quả: 1.□Âm tính 2.□Dương tính ESBL: 2.□Dương tính 1.□Âm tính 2.□Hút qua nội khí quản Chủng vi khuẩn:…………………………………………………… Kháng sinh đồ: Kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng Cấy máu: Kết quả: 1.□Âm tính 2.□Dương tính ESBL: 2.□Dương tính 1.□Âm tính Chủng vi khuẩn:…………………………………………………… Kháng sinh đồ: Kháng sinh Nhạy Trung gian 2.4 Các yếu tố nguy liên quan đến VPBV Phun khí dung 1.□Có 2.□Khơng Đặt thơng dày ni ăn 1.□Có 2.□Khơng Hút đàm 1.□Có 2.□Khơng Đặt CVC 1.□Có 2.□Khơng Kháng Dùng thuốc ức chế bơm proton 1.□Có 2.□Khơng Truyền máu >4 đơn vị 1.□Có 2.□Khơng Dùng corticoid 1.□Có 2.□Khơng Dùng thuốc an thần 1.□Có 2.□Khơng Dùng vận mạch 1.□Có 2.□Khơng Albumin máu giảm 1.□Có 2.□Khơng Phẫu thuật sọ não 1.□Có 2.□Khơng Phẫu thuật ngực-bụng 1.□Có 2.□Khơng 2.5 Điều trị Kháng sinh điều trị trước chẩn đoán VPBV: 1.……………………… 2……………………… 3………………………… Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm chẩn đoán VPBV Tên kháng sinh Vi trùng nhạy KS Vi trùng kháng KS 1……………………… □ □ 2……………………… □ □ 3……………………… □ □ 4……………………… □ □ Kháng sinh điều trị có kết kháng sinh đồ: 1.□Phù hợp 2.□Không 1.□Không đổi KS 2.□Đổi kháng sinh Kháng sinh đổi:…………………………… …………………………… Kháng sinh điều trị tiếp sau T7 1.□Không đổi 2.□Đổi kháng sinh:………………………… Kết điều trị: 1.□Khỏi/đỡ, viện, chuyển khoa 2.□Nặng xin về, tử vong Thời gian nằm điều trị khoa ICU:……… ngày Thời gian thở máy: ………………………….ngày Người thu thập số liệu Nguyễn Huỳnh Bích Phượng PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐIỂM GLASGOW Glasgow Coma Score (GCS) Đáp ứng Điểm Đáp ứng mở mắt - Mở mắt tự phát (E: Eyes) - Mở mắt nghe gọi - Mở mắt làm đau - Không mở mắt Đáp ứng bằng lời nói - Trả lời xác (V: Verbal) - Trả lời nhầm lẫn - Phát ngôn vô nghĩa - Phát âm khó hiểu - Hồn toàn im lặng Đáp ứng vận động - Thực theo yêu cầu (M: Motor) - Kích thích đau đáp ứng xác - Kích thích đau đáp ứng khơng xác - Co cứng (kiểu) não đau - Duỗi cứng (kiểu) não đau - Không đáp ứng với đau PHỤ LỤC 3: ĐIỂM APACHE II PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH Thay đổi sinh lý Nhiệt độ (°C) +4 >41 HATB (mmHg) >160 Nhịp tim >180 Nhịp thở Sự oxy hóa: AaDO2 PaO2 (m m Hg) a FIO2 >0.5 ghi AaDO2 b FIO2 50 >500 Khoảng bất thường cao +3 +2 +1 3938,540,9 38,9 130110159 129 140110179 139 35-49 25-34 350200499 349 >7,7 7,67,69 7,57,59 >52 32-40,9 3638,4 70109 70109 12-24 70 7,33 7,49 PO2 61-70 10-11 Khoảng bất thường thấp +2 +3 +4 Điểm 3230