Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng ở người cao tuổi tại bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ năm 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN THANH TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU LỖ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2018-2019 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CẦN THƠ – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN THANH TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU LỖ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2018-2019 Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: 62.72.01.23.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN LÂM BS.CKII LÊ THANH HÙNG CẦN THƠ – 2019 MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu dày - tá tràng 1.2 Sơ lược lịch sử nghiên cứu thủng ổ loét dày-tá tràng 1.3 Lâm sàng, cận lâm sàng: 10 1.4 Các phương pháp điều trị: 13 1.5 Một số cơng trình nghiên cứu phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dày - tá tràng Việt Nam Thế giới 19 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Cỡ mẫu 24 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 24 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 24 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 34 2.2.6 Phương pháp hạn chế sai số 35 2.2.7 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 35 2.3 Vấn đề y đức 35 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 36 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thủng ổ loét dày - tá tràng 38 3.3 Đánh giá kết sớm điều trị thủng ổ loét dày – tá tràng 44 Chương BÀN LUẬN 56 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 56 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thủng ổ loét dày - tá tràng 58 4.3 Đánh giá kết sớm điều trị thủng ổ loét dày - tá tràng 63 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân DD – TT Dạ dày – tá tràng ĐM Động mạch H pylori Helicobacter pylori NSAID Nonsteroidal Anti-inflammatory drug (Thuốc kháng viêm non-steroid) PTNS Phẫu thuật nội soi TM Tĩnh mạch Cas Người bệnh DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm tiền sử người bệnh 38 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý kèm theo 39 Bảng 3.3 Kiểu đau 39 Bảng 3.4 Thời gian đau đến mổ 39 Bảng 3.5 Đặc điểm khởi phát đau 40 Bảng 3.6 Đặc điểm người bệnh sử dụng thuốc kháng viêm 40 Bảng 3.7 Sinh hiệu trước mổ 40 Bảng 3.8 Tình trạng bụng người bệnh 41 Bảng 3.9 Tình trạng chướng bụng người bệnh 41 Bảng 3.10 Đặc điểm phản ứng thành bụng người bệnh 41 Bảng 3.11 Đặc điểm co cứng thành bụng người bệnh 42 Bảng 3.12 Đặc điểm gõ vùng đục trước gan người bệnh 42 Bảng 3.13 Đặc điểm cảm ứng phúc mạc người bệnh 42 Bảng 3.14 Số lượng bạch cầu trước phẫu thuật 43 Bảng 3.15 Bạch cầu đa nhân trung tính 43 Bảng 3.16 Đặc điểm cấy dịch ổ bụng 44 Bảng 3.17 Phân loại người bệnh theo tiêu chuẩn ASA 44 Bảng 3.18 Đặc điểm dày người bệnh 44 Bảng 3.19 Vị trí thương tổn 45 Bảng 3.20 Kích thước lỗ thủng 45 Bảng 3.21 Đặc điểm lỗ thủng ổ loét 45 Bảng 3.22 Liên quan thời gian người bệnh khởi phát đau đến mổ mức độ viêm phúc mạc 46 Bảng 3.23 Liên quan kích thước lỗ thủng với mức độ viêm phúc mạc 47 Bảng 3.24 Liên quan số lượng bạch cầu với mức độ viêm phúc mạc 47 Bảng 3.25 Liên quan nhiệt độ thể với mức độ viêm phúc mạc 48 Bảng 3.26 Liên quan viêm phúc mạc với thời gian phẫu thuật 48 Bảng 3.27 Số lượng trocar 48 Bảng 3.28 Đặc điểm dày, ruột phẫu thuật 49 Bảng 3.29 Liên quan số trocar với kích thước ổ loét thủng 49 Bảng 3.30 Xén bờ lỗ thủng kết giải phẫu bệnh 49 Bảng 3.31 Phương pháp khâu lỗ thủng ổ loét 50 Bảng 3.32 Liên quan vị trí dẫn lưu mức độ viêm phúc mạc 50 Bảng 3.33 Thời gian khâu lỗ thủng thời gian phẫu thuật 51 Bảng 3.34 Liên quan thời gian phẫu thuật với kích thước lỗ thủng 51 Bảng 3.35 Diễn biến phẫu thuật 51 Bảng 3.36 Liên quan mức độ viêm phúc mạc với thời gian có trung tiện sau mổ 52 Bảng 3.37 Đặc điểm hậu phẫu 52 Bảng 3.38 Liên quan thời gian điều trị hậu phẫu mức độ viêm phúc mạc 53 Bảng 3.39 Liên quan thời gian điều trị hậu phẫu trung bình thời gian phẫu thuật 53 Bảng 3.40 Biến chứng sau mổ 54 Bảng 3.41 Kết tái khám sau viện người bệnh 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH Biểu đồ 3.1 Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi 36 Biểu đồ 3.2 Phân bố người bệnh theo giới tính 36 Biểu đồ 3.3 Phân bố người bệnh theo nhóm nghề nghiệp 37 Biểu đồ 3.4 Phân bố người bệnh theo nơi cư trú 37 Biểu đồ 3.5 X quang bụng 43 Biểu đồ 3.6 Mức độ viêm phúc mạc 46 Biểu đồ 3.7 Mức độ hài lòng thẩm mỹ phẫu thuật 55 Biểu đồ 3.8 Đánh giá chung người bệnh đợt điều trị PTNS 55 Sơ đồ 1.1 Cơ chế gây loét dày - tá tràng H pylori Sơ đồ 1.2 Quy trình chẩn đốn xử lý thủng ổ lt dày - tá tràng 13 Hình 1.1 Giải phẫu dày Hình 1.2 Nút lỗ thủng Gelatin 18 Hình 1.3 Khâu lỗ thủng 18 Hình 1.4 Đắp khâu mạc nối lớn vào lỗ thủng 18 ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng ổ loét dày - tá tràng biến chứng nặng thường gặp bệnh loét dày - tá tràng chiếm tỷ lệ 5-10% [16] Mặc dù có tiến đáng kể lĩnh vực ngoại khoa hồi sức tỷ lệ tử vong người bệnh thủng ổ loét dày - tá tràng cao từ 1,3% đến 20% [53] Loét dày - tá tràng bệnh lý phổ biến toàn giới [3] với tỷ lệ khoảng 1,5% đến 3% người toàn giới [53], [54] Đây bệnh mạn tính, diễn biến kéo dài, dễ tái phát thường gây số biến chứng [20] Hai biến chứng thường gặp loét dày - tá tràng chảy máu thủng ổ loét [49], [11] Mặc dù tỷ lệ biến chứng chảy máu giảm, tỷ lệ thủng trì ổn định vài thập kỷ [46] Có nhiều phương pháp điều trị thủng ổ loét dày - tá tràng từ điều trị bảo tồn đến phẫu thuật cắt dày cấp cứu, khâu lỗ thủng đơn kết hợp cắt thần kinh X Hai phương pháp phẫu thuật nặng nề sở y tế thực Khâu lỗ thủng đơn kết hợp điều trị nội khoa áp dụng nhiều nhất, đơn giản, dễ thực [29] Việc xử lý thủng ổ loét dày - tá tràng từ trước đến có nhiều thái độ khác điều trị bảo tồn không phẫu thuật, phẫu thuật cấp cứu tối thiểu (khâu lỗ thủng đơn thuần) phẫu thuật triệt để Năm 1989, Philippe Mouret điều trị thủng dày phẫu thuật nội soi lần Năm 1990, Nathanson người giới khâu thủng dày qua nội soi Sau nhiều phẫu thuật viên giới báo cáo lợi ích loại phẫu thuật Với xu phát triển phẫu thuật xâm nhập tối thiểu hướng đến giảm sang chấn, thẩm mỹ Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm thời gian nằm viện ngắn, vết mổ đau, bệnh nhân có nhu động ruột phục hồi sớm sau mổ [40], [52] Vì phẫu thuật nội soi ngày áp dụng rộng rãi [56], đặc biệt phẫu thuật đường tiêu hóa khâu lỗ thủng qua phẫu thuật nội soi lựa chọn phẫu thuật viên sở ngoại khoa đào tạo trang bị mổ nội soi [52] Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dày - tá tràng ứng dụng rộng rãi nhiều trung tâm bệnh viện nước nói chung Cần Thơ nói riêng Tuy nhiên cơng trình nghiên cứu đề tài chưa nhiều chưa cập nhật đặc biệt người bệnh cao tuổi Vì chúng tơi tiến hành đề tài ”Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dày - tá tràng người cao tuổi Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2018 -2019” nhằm mục tiêu: 1.Xác định đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thủng ổ loét dày - tá tràng người cao tuổi phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ 2.Đánh giá kết sớm điều trị thủng ổ loét dày - tá tràng phẫu thuật nội soi người cao tuổi Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ 75 KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu 49 người bệnh cao tuổi phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dày - tá tràng Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ, nhận thấy sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thủng ổ loét dày - tá tràng ngƣời cao tuổi đƣợc phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng - Thủng ổ loét dày - tá tràng thường xảy nhóm tuổi 60-69 tuổi Nam (77,6%) nhiều nữ (22,4%) Có 75,5% sinh sống khu vực nơng thơn cao nhóm thành thị 24,5% - Số đối tượng có tiền sử đau dày trước chiếm phần lớn 75,5%, đa số cas có thời gian đau từ 1-3 năm chiếm 51,4% Chỉ có 13,5% cas bác sĩ để điều trị, phần lớn cas tự điều trị chiếm tỉ lệ 64,9%, không điều trị chiếm tỉ lệ 21,6% - Có 38,8% cas có mạch 37,5oC 16,3% Đo huyết áp trước mổ cho thấy có 65,3% cas có huyết áp tâm thu