Thông tin tài liệu
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN THANH PHONG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERID TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2018 – 2019 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CẦN THƠ – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN THANH PHONG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERID TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2018 – 2019 Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 62.72.20.40.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: Hướng dẫn 1: PGS TS NGUYỄN TRUNG KIÊN Hướng dẫn 2: BS CKII DƯƠNG THIỆN PHƯỚC CẦN THƠ – 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nghiên cứu nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận văn Trần Thanh Phong LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập, nghiên cứu hồn thiện luận văn này, nhận dạy bảo tận tình q thầy cơ, giúp đỡ bạn bè đồng nghiệp, động viên to lớn gia đình người thân Tơi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy - Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Khoa Y Bộ môn nội - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Ban giám đốc, Trung Tâm Đào Tạo, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp - Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận văn Bản thân tơi gia đình, xin bày tỏ biết ơn sâu sắc Thầy PGS.TS Nguyễn Trung Kiên Hiệu trưởng - Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ BS.CKII Dương Thiện Phước - Trưởng Khoa Hồi Sức Tich Cực Chống độc tập thể Khoa Tiêu hóa & Huyết học Lâm Sàng - Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ tận tâm trực tiếp hướng dẫn dìu dắt tơi bước trưởng thành đường học tập nghiên cứu khoa học Với tất lịng kính trọng, xin gửi lời cảm ơn tới quý thầy cô Hội đồng tận tình giúp đỡ, đóng góp ý kiến q báu để tơi hồn thành luận văn Xin trân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Cần Thơ nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn tới q thầy cô, anh chị bạn bè đồng nghiệp vợ tơi, nhiệt tình giúp đỡ động viên tơi trình học tập nghiên cứu / Cần Thơ, ngày 06 tháng 11 năm 2019 Tác giả luận văn Trần Thanh Phong MỤC LỤC Trang Trang bìa Trang phụ bìa Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan viêm tụy cấp tăng triglycerid 1.2 Lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng triglycerid 1.3 Một số yếu tố liên quan đến mức độ trung bình – nặng viêm tụy cấp tăng triglycerid 11 1.4 Điều trị viêm tụy cấp tăng triglycerid 14 1.5 Các cơng trình nghiên cứu nước 18 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Đối tượng 21 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 21 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.1.4 Địa điểm thời gian nghiên cứu 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Cỡ mẫu 22 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 22 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 22 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 28 2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số 32 2.2.7 Xử lý phân tích số liệu 32 2.3 Đạo đức nghiên cứu 33 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 34 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng triglycerid 36 3.3 Yếu tố liên quan mức độ trung bình – nặng VTC tăng triglycerid theo Atlanta cải tiến 45 3.4 Kết điều trị viêm tụy cấp 47 Chương BÀN LUẬN 52 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 52 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng triglycerid 54 4.3 Yếu tố liên quan mức độ trung bình – nặng viêm tụy cấp tăng triglycerid 62 4.4 Kết điều trị viêm tụy cấp tăng triglycerid 65 KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALT Aspartat aminotransferase APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (Sinh lí học cấp tính đánh giá sức khỏe mạn tính) Apo Apolipoprotein ARDS Acute respiratory distress syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp tính) AST Aspartate transaminase BISAP Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis (Chỉ số cho mức độ nghiêm trọng viêm tụy cấp) BN Bệnh nhân CRP C – reactive protein (Protein phản ứng C) CRRT Continuous Renal Replacement Therapy (Lọc máu liên tục) CT Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) CVP Central venous pressure (Áp suất tĩnh mạch trung tâm) ĐTĐ Đái tháo đường GIK Glucose + Insulin + Kali HCO3- Bicarbonate Hct Hematocrit HDL High Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao) LCAT Lecithin–cholesterol acyltransferase LDH Lactate dehydrogenase LDL Low Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp) MOFS Multisystem organ failure (Hội chứng suy đa tạng) PaO2 Partial pressure of arterial oxygen (Phân áp oxy máu động mạch) PCT Procalcitonin PEX Plasma exchange (Trao đổi huyết tương) PPI Proton pump inhibitor (Thuốc ức chế bơm proton) ROC Receiver Operating Characteristic SIRS Systemic inflammatory response syndrome (Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân) TDD Tiêm da TG Triglycerid TMC Tiêm mạch chậm VLDL Very Low Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp) VTC Viêm tụy cấp DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Bảng điểm Marshall 12 Bảng 1.2 Phân loại mức độ viêm tụy cấp theo Atlanta 2012 13 Bảng 2.1 Thang điểm Balthazar 26 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi 34 Bảng 3.2 Thời gian trung bình từ lúc khởi bệnh đến nhập viện 36 Bảng 3.3 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn lúc vào viện 37 Bảng 3.4 Tỷ lệ béo phì đối tượng nghiên cứu 37 Bảng 3.5 Tỷ lệ triệu chứng thực thể 38 Bảng 3.6 Kết xét nghiệm amylase 39 Bảng 3.7 Thay đổi nồng độ amylase viêm tụy cấp 39 Bảng 3.8 Kết xét nghiệm lipase 40 Bảng 3.9 Thay đổi nồng độ lipase viêm tụy cấp 40 Bảng 3.10 Kết xét nghiệm triglycerid 40 Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân tăng triglycerid ≥ 10mmol/L 41 Bảng 3.12 Tỷ lệ tiền sử bệnh lý theo nồng độ triglycerid 41 Bảng 3.13 Kết trung bình xét nghiệm 42 Bảng 3.14 Trung vị kết xét nghiệm 42 Bảng 3.15 Tỷ lệ tràn dịch ổ bụng siêu âm 43 Bảng 3.16 Mức độ viêm tụy theo thang điểm Balthazar 44 Bảng 3.17 Yếu tố nghiện rượu 45 Bảng 3.18 Số lượng bạch cầu trung bình lúc vào viện 46 Bảng 3.19 Nồng độ urê trung bình lúc vào viện 46 Bảng 3.20 Nồng độ kali máu trung bình lúc vào viện 47 Bảng 3.21 Nồng độ triglycerid máu 47 Bảng 3.22 Kết điều trị sau 47 Bảng 3.23 Kết điều trị sau theo mức độ bệnh 48 Bảng 3.24 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh điều trị 48 Bảng 3.25 Thời gian sử dụng insulin làm giảm triglycerid 49 Bảng 3.26 Thời gian điều trị đạt triglycerid < 10mmol/L 49 Bảng 3.27 Thời gian hết triệu chứng đau bụng lâm sàng 50 Bảng 3.28 Thời gian bệnh nhân nhịn ăn qua đường tiêu hóa 50 Bảng 3.29 Thời gian điều trị trung bình 51 TIẾNG ANH 37 Anderson F, Mbatha S.Z, Thomson S.R (2011), “The early management of pancreatitis associated with hypertriglyceridaemia”, SAJS, 49(2), 82-84 38 Aryal M.R, Mainali N.R, Gupta S, et al (2013), “Acute pancreatitis owing to very high triglycerid levels treated with insulin and heparin infusion”, BMJ Case Rep Published online, doi:10.1136/bcr-2013-008550 39 Bramhall S, Mourad M, Shal A (2018), “Acute pancreatitis: current perspectives on diagnosis and management”, Journal of Inflammation Research, 11, 77–85 40 Cao X, Wang H.M, Du H, et al (2018), “Early predictors of hyperlipidemic acute pancreatitis”, Experimental and Therapeutic Medicine, 16, 4232-4238 41 Chang Y.T, Chang M.C, Tung C.C, Wei S.C, Wong J.M (2015), “Distinctive roles of unsaturated and saturated fatty acids in hyperlipidemic pancreatitis”, World Journal of Gastroenterology, 21(32), 9534-9543 42 Chen C.H, Dai C.Y, Hou N.J, et al (2006), “Etiology, Severity and Recurrence of AcutePancreatitis in Southern Taiwan”, J Formos MedAssoc, 105(7), 550-555 43 Christophersen B, Sorby R, Nordstoga K (2014), “Studies of the Mechanisms Causing Pancreatitis in Severe Hypertriglyceridmia”, Pancreat Disord Ther, 4(3) 44 Coskun A, Kandemir1A, Yavasoglu I, et al (2018), “Therapeutic plasma exchange for hypertriglyceridmia induced acute pancreatitis: the 33 cases experience from a tertiary reference center in Turkey”, Turk J Gastroenterol, 29(6), 676-683 45 Coskun A, Erkan N, Yakan S, et al (2015), “Treatment of hypertriglyceridmia-induced acute pancreatitis with insulin”, Prz Gastroenterol, 10 (1), 18–22 46 Cunha C, Barbosa A.L, Pereira S, et al (2016), “Plasma exchange in hypertriglyceridaemic acute pancreatitis: case report”, Port J Nephrol Hypert, 30(2), 140-144 47 Deng L, Xue P, Xia Q, et al (2008), “Effect of admission hypertriglyceridmia on the episodes of severe acute pancreatitis”, World J Gastroenterol, 14(28), 4558-4561 48 Ewald N, Kloer H (2012), “Treatment options for severe hypertriglyceridmia (SHTG): the role of apheresis”, Clin Res Cardiol Suppl, 7, 31-35 49 Fakhree M.B.A, Aghdam A.M, Azhough R, Omidi A (2017), “Plasmapheresis in Severe Acute Pancreatitis, A Phase I Study”, Journal of the Pancreas, 18(6), 475-478 50 Frossard J.L, Hadengue A, Pastor C.M (2001), “New serum markers for the detection of severe acute pancreatitis in humans”, American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, 164(1), 162-170 51 Garg R, Rustagi T (2018), “Management of Hypertriglyceridmia Induced Acute Pancreatitis”, BioMed Research International, 1-12 52 Gubensek J, Buturovic-Ponikvar J, Romozi K, Ponikvar R (2014), “Factors Affecting Outcome in Acute Hypertriglyceridmic Pancreatitis Treated with Plasma Exchange: An Observational Cohort Study”, Plos One, 9(7), 1-7 53 Hamed B.M, Alonze S.K, Mirdad M.I, et al (2017), “Prevalence of Current Concepts in the Management of Acute Pancreatitis”, EC Microbiology, 11(1), 19-26 54 Hegele R.A, Ginsberg H.N, Chapman M.J, et al (2014), “The polygenic nature of hypertriglyceridaemia: implications for definition, diagnosis, and management”, Lancet Diabetes Endocrinol, 2(8), 655–666 55 Jain D, Zimmerschied J (2009), “Heparin and Insulin for Hypertriglyceridmia-Induced Pancreatitis: Case Report”, The Scientific World JOURNAL, 9, 1230–1232 56 Ji-qin G, Lei N, Jian-min Q (2018), “Clinical Signifcance of Lipid Metabolism in Evaluating the Prognosis of Hyperlipidemic Acute Pancreatitis”, Clinics in Surgery, 3, 1-4 57 Kiss L, Fũr G, Mátrai P, et al (2018), “The effect of serum triglycerid concentration on the outcome of acute pancreatitis: systematic review and meta-analysis”, Scientific Reports, 8(14096), 1-14 58 Lotfalizadeh M, Rezazadeh M.B (2015), “Hypertriglyceridmic Pancreatitis and Pregnancy: A Case Report”, Journal of Midwifery & Reproductive Health, 3(4), 483-487 59 Negoi I, Paun S, Sartelli M, et al (2017), “Hypertriglyceridmia–induced acute pancreatitis: A systematic review of the literature”, Journal of Acute Disease, 6(1), 1-5 60 Peter AB, Thomas LB, et al (2012), “Classification of acute pancreatitis – 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus”, Gut, 62, 102 – 111 61 Pretis N.D, Amodio A, Frulloni L (2018), “Hypertriglyceridmic pancreatitis: Epidemiology, pathophysiology and clinical management”, United European Gastroenterology Journal, 6(5), 649-655 62 Sezgin O, Özdoğan O, Yaraş S, et al (2019), “Evaluation of hypertriglyceridmia-induced acute pancreatitis: A single tertiary care unit experience from Turkey”, Turk J Gastroenterol, 30(3), 271-277 63 Soumutra R, Eachempati M.D, Lynn J, et al (2002), “Severity Scoring for Prognostication in Pateints With Severe Acute Pancreatitis” Arch Surg, 137, 730-736 64 Stefanutti C, Giacomo S.D, Vivenzio A, et al (2009), “Therapeutic plasma exchange in patients with severe hypertriglyceridmia: a multicenter study”, Artif Organs, 33(12), 1096-1102 65 Stefanutti C, Julius U (2015), “Treatment of primary hypertriglyceridmia states - General approach and the role of extracorporeal methods”, Atherosclerosis Supplements, 18, 85-94 66 Sunil K.K, Siva K.K, Sruti J, et al (2012), “Hypertriglyceridmia-induced recurrent acute pancreatitis: A case-based review”, Indian J Endocrinol Metab, 16(1), 141–143 67 Uysal E, Acar Y.A, Kutur A, et al (2014), “Case report: Hypertriglyceridmia induced pancreatis (chylomicronemia syndrome) treated with supportive care”, Case Reports in Critical Care, Turkey 68 Yadav D, Pitchumoni C.S (2014), “Issues in hyperlipidemic pancreatitis – An Update”, Journal Clinical Gastroenterol, 48(3), 195 – 203 69 Yu S, Song X, Shi D, et al (2019), “Intensive insulin therapy versus plasmapheresis in the management of hypertriglyceridmia-induced acute pancreatitis (Bi-TPAI trial): study protocol for a randomized controlled trial”, Trials, 20(365) PHỤ LỤC BỘ CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, số yếu tố liên quan đến mức độ nặng đánh giá kết điều trị viêm tụy cấp tăng TG Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2018 – 2019” Mã số phiếu: ………………… I – Hành chánh Họ tên bệnh nhân: ……………………………… Năm sinh: ………… Giới tính: …………… Nghề nghiệp: …………………………………… 3.Địa chỉ: …………………………………………………………………… 4.Ngày vào viện:…………………………………………………………… Ngày thứ bệnh: ………………………………………………… 6.Lý vào viện:…………………………………………………………… Chẩn đoán: ……………………………………………………………… Điều trị tuyến dưới: …………………………………………………… Ngày viện: …………………………………………………………… 10 Ngày tử vong: …………………………………………………………… 11 Tổng số ngày điều trị: …………………………………………………… II – Tiền sử Rối loạn chuyển hóa lipid: □ có □ khơng Bệnh lý đường mật: □ có □ khơng Nghiện rượu: □ có □ không số năm…… số ml/ngày: …… Đái tháo đường: □ có □ khơng số năm……………… □ có □ không số lần … Viêm tụy cấp lần cuối:… Bệnh lý khác: …………………………………………………………… Có thai: □ có □ khơng III – Lâm sàng 3.1 Tồn thân Thời gian Vào Thông số viện 10 11 12 13 14 Tri giác (GCS) Mạch (l/ph) t (0C) HA (mmHg) NT (l/ph) SpO2 (%) 3.2 Cơ Thời gian Vào Thông số Đau bụng Nơn ói Bí trung tiện Bí đại tiện Tiêu lỏng Khác viện 1 1 1 3.3 Thực thể Thời gian Vào Thông số 10 11 12 13 14 viện Bụng chướng Điểm sườn lưng đau Cảm ứng phúc mạc Phản ứng thành bụng Tràn dịch ổ bụng Tràn dịch màng phổi DH Cullen Khác 3.4 Theo dõi chức quan IV – Cận lâm sàng 4.1 Siêu âm bụng Lần 1: − Hình ảnh viêm tụy: □ Tuyến tụy phù nề □ Hoại tử tụy □ Khác − Lượng dịch ổ bụng: □ Trung bình □ Nang giả tụy □ Khơng □ Ít □ Nhiều − Kết luận siêu âm:………………………………………………… 15 Lần 2: − Hình ảnh viêm tụy: □ Tuyến tụy phù nề □ Hoại tử tụy □ Khác − Lượng dịch ổ bụng: □ Trung bình □ Nang giả tụy □ Khơng □ Ít □ Nhiều − Kết luận siêu âm:……………………………………………… Lần 3: − Hình ảnh viêm tụy: □ Tuyến tụy phù nề □ Hoại tử tụy □ Khác − Lượng dịch ổ bụng: □ Trung bình □ Nang giả tụy □ Khơng □ Ít □ Nhiều − Kết luận siêu âm:……………………………………………… 4.2 CT scan bụng: Lần 1: − Phân độ Balthazar: A B CDE − Hoại tử tụy:…………………………………………………………… − Lượng dịch ổ bụng:…………………………………………………… Lần 2: − Phân độ Balthazar: A B C D E − Hoại tử tụy:…………………………………………………………… − Lượng dịch ổ bụng:…………………………………………………… 4.3 Sinh hóa máu Thời gian Vào N1 Thông số N2 N N N N N N N N N viện Amylase Lipase TG AST GGT Cholesterol Ure Creatinin Glucose LDH CRP Canxi Albumin 4.4 Khí máu động mạch Vào N1 viện pH PaO2 PaCO2 HCO3BE N2 N N N N N N N N N 4.5 Huyết học Vào N1 N2 N N N N N N N N N viện Hct Bạch cầu Tiểu cầu 4.6 X quang Lần 1:………………………………………………………………………… Lần 2:………………………………………………………………………… Lần 3:………………………………………………………………………… V – Điều trị 5.1 Bilan xuất nhập N ∑ nhập vào NaCl 0.9% … … … ∑ xuất Tiểu Nôn ối Khác N N N N N N N N N N N N N 5.2 Dinh dưỡng N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N Đường miệng Có Khơng Đường tĩnh mạch Có Khơng 5.3 Sử dụng thuốc kháng sinh N N N Thuốc……… ……………… Thuốc……… ……………… Thuốc……… ……………… 5.4 Sử dụng thuốc vận mạch N Thuốc……… ……………… Thuốc……… ……………… Thuốc……… ……………… N N 5.5 Sử dụng thuốc khác N N N N N N N N N N Thuốc……… ……………… Thuốc……… ……………… Thuốc……… ……………… Thuốc……… ……………… 5.6 Kết điều trị sau □ Tốt □ Biến chứng □ Tử vong N N N N Phụ lục DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC PHÂN LOẠI VIÊM TỤY CẤP THEO ATLANTA 2012 Mức độ Pha bệnh Nhẹ Sớm (7 Không suy ngày đầu) tạng Không suy Muộn (sau tạng, ngày) khơng biến chứng chỗ Trung bình Nặng Suy tạng thống qua (hồi phục Suy tạng vịng 48 giờ) kéo dài Suy tạng thoáng qua (hồi phục (>48 giờ): vòng 48 giờ), biến suy chứng chỗ, biến chứng tạng, suy toàn thân phục hồi sau đa tạng 48 - QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP HỘI ĐỒNG (BẢN GỐC /CUỐN P.SDH) - BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG - PHIẾU NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN – - GIẤY XÁC NHẬN CHỈNH SỬA THEO Ý KIẾN HỘI ĐỒNG ... 2019 T? ?m hiểu số yếu t? ?? liên quan đến mức độ trung bình - nặng viêm t? ??y cấp theo phân loại Atlanta cải tiến Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2018 - 2019 Đánh giá k? ?t điều trị viêm t? ??y cấp. .. lý bệnh viện trung t? ?m vùng Đồng Bằng Sông Cửu Long nên thực đề t? ?i: ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, số yếu t? ?? liên quan đến mức độ nặng đánh giá k? ?t điều trị viêm t? ??y cấp t? ?ng triglycerid...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T? ??O BỘ Y T? ?? TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN THANH PHONG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, M? ?T SỐ YẾU T? ?? LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG VÀ ĐÁNH GIÁ K? ?T QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM
Ngày đăng: 23/03/2023, 06:33
Xem thêm:
