Nghiên cứu tình hình, yếu tố liên quan và kết quả thay đổi bề dày nội trung mạc động mạch cảnh ngoài sọ sau điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại bệnh viện đa khoa trung tâm an

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ BỘ Y TẾ HUỲNH THỊ HUYỀN TRANG NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ THAY ĐỔI BỀ DÀY NỘI TRUNG MẠC ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ SAU ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG NĂM 2018-2019 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CẦN THƠ – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ HUỲNH THỊ HUYỀN TRANG NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ THAY ĐỔI BỀ DÀY NỘI TRUNG MẠC ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ SAU ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG NĂM 2018-2019 Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 62.72.20.40.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS.BS.TRẦN VIẾT AN BS.CKII PHẠM CHÍ HIỀN CẦN THƠ– 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan, cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết luận văn trung thực chƣa đƣợc cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Nếu có sai sót, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả luận văn Huỳnh Thị Huyền Trang LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tơi xin chân thành bày tỏ lịng biết ơn đến: - Ban Giám hiệu Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ, Phòng Sau Đại học Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ tạo điều kiện thuận lợi cho phép học tập nghiên cứu - Ban Chủ nhiệm tồn thể Q Thầy Cơ, Giáo vụ Anh Chị đồngnghiệp Bộ môn Nội – Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ - Ban Giám đốc, Ban Chủ nhiệm, Anh Chị Bác sĩ đồng nghiệp, Điều dƣỡng khoa Tim mạch – Lão học, Kỹ thuật viên Khoa xét nghiệm Bệnh viện Đa Khoa Trung tâm An Giang Đặc biệt, tơi xin trân trọng bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS.BS.Trần Viết An ngƣời thầy cao quý hết lòng tận tụy, quan tâm, động viên, trực tiếp dạy dỗ, hƣớng dẫn từ ngày học tập, suốt trình nghiên cứu hoàn thành luận văn Cuối cùng, xin ghi nhớ cơng ơn dành tình cảm yêu thƣơng cho ngƣời thân yêu đời Ba Mẹ, đứa thơ, với anh chị em, họ hàng, bạn bè điểm tựa vững chắc, nguồn động viên khích lệ to lớn giúp tơi vƣợt qua khó khăn, nỗ lực học tập hoàn thành luận văn Cần Thơ, 2019 Tác giả Huỳnh Thị Huyền Trang MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ, sơ đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan đái tháo đƣờng týp 1.2 Đặc điểm tổn thƣơng bề dày nội trung mạc động mạch cảnh sọ bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 1.3 Một số yếu tố liên quan đến với bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh sọ qua siêu âm bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 17 1.4 Thay đổi bề dày nội trung mạc động mạch cảnh sọ qua siêu âm sau điều trị bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 19 1.5 Tình hình nghiên cứu ngồi nƣớc 21 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 23 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 24 2.3 Y đức nghiên cứu 35 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 36 3.2 Tỷ lệ tăng mức độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh sọ bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 39 3.3 Một số yếu tố liên quan với bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh sọ bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2…… …… 41 3.4 Kết thay đổi bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh sọ sau điều trị…… 55 CHƢƠNG BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 58 4.2 Tỷ lệ tăng mức độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh sọ bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 64 4.3 Một số yếu tố liên quan với dày nội trung mạc động mạch cảnh sọ bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 66 4.4 Kết thay đổi bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh sọ sau điều trị bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 74 KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BN Bệnh nhân ĐMC Động mạch cảnh ĐTĐ Đái tháo đƣờng HA Huyết áp MXV Mảng xơ vữa RLLP Rối loạn lipid THA Tăng huyết áp TIẾNG ANH ADA American Diabetes Association Hội đái tháo đƣờng Hoa kỳ BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể CI Confidence Interval Khoảng tin cậy CRP C reactive protein Protein phản ứng C EASD European Association for the Study of Diabetes Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đƣờng châu Âu ESC European Society of Cardiology Hội tim mạch Châu Âu HDL-c High Density Lipoprotein Cholesterol Cholesterol lipoprotein tỉ trọng cao IMT Intima Media Thickness Bề dày lớp nội trung mạc LDL-c Low Density Lipoprotein Cholesterol Cholesterol lipoprotein tỉ trọng thấp OR Odds Ratio Tỷ số nguy TC Total Cholesterol Cholesterol toàn phần TG Triglycerid Triglycerit WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 2.1 Phân nhóm CRP theo nguy tim mạch 27 Bảng 2.2 Đánh giá theo khuyến cáo ESC-EASD 2017 29 Bảng 3.1 Tuổi trung bình đối tƣợng nghiên cứu 36 Bảng 3.2 Đặc điểm nơi cƣ trú, nghề nghiệp 37 Bảng 3.3 Trung bình yếu tố nguy 37 Bảng 3.4 Tỷ lệ yếu tố nguy 38 Bảng 3.5 Tỷ lệ tăng nội trung mạc động mạch cảnh 39 Bảng 3.6 Tỷ lệ tăng IMTc trái phải theo số yếu tố nguy 39 Bảng 3.7 Giá trị trung bình IMT động mạch cảnh 40 Bảng 3.8 Tỷ lệ mức độ dày trung bình nội trung mạc động mạch cảnh ngồi sọ phải trái 40 Bảng 3.9 Liên quan trung bình IMT phải nhóm tuổi 41 Bảng 3.10 Liên quan tần số IMT phải nhóm tuổi 41 Bảng 3.11 Liên quan trung bình IMT trái nhóm tuổi 42 Bảng 3.12 Liên quan tần số IMT trái nhóm tuổi 42 Bảng 3.13 Liên quan trung bình IMT phải giới 43 Bảng 3.14 Liên quan trung bình IMT trái giới 43 Bảng 3.15 Liên quan trung bình IMT phải thời gian mắc bệnh ĐTĐ 43 Bảng 3.16 Liên quan tần số IMT phải thời gian mắc bệnh ĐTĐ 44 Bảng 3.17 Liên quan trung bình IMT trái thời gian mắc bệnh ĐTĐ 44 Bảng 3.18 Liên quan tần số IMT trái thời gian mắc bệnh ĐTĐ 45 Bảng 3.19 Liên quan trung bình IMT phải BMI 45 Bảng 3.20 Liên quan trung bình IMT trái BMI 46 Bảng 3.21 Liên quan trung bình IMT phải huyết áp 46 Bảng 3.22 Liên quan tần số IMT phải huyết áp 47 Bảng 3.23 Liên quan trung bình IMT trái huyết áp 47 Bảng 3.24 Liên quan tần số IMT trái huyết áp 48 Bảng 3.25 Liên quan trung bình IMT phải HbA1C 48 Bảng 3.26 Liên quan trung bình IMT trái HbA1C 49 Bảng 3.27 Liên quan trung bình IMT phải CRP 49 Bảng 3.28 Liên quan trung bình IMT trái CRP 49 Bảng 3.29 Liên quan trung bình IMT phải Cholesterol 50 Bảng 3.30 Liên quan trung bình IMT trái Cholesterol 50 Bảng 3.31 Liên quan trung bình IMT phải HDL 51 Bảng 3.32 Liên quan trung bình IMT trái HDL 51 Bảng 3.33 Liên quan trung bình IMT phải Triglycerid 51 Bảng 3.34 Liên quan trung bình IMT trái Triglycerid 52 Bảng 3.35 Liên quan trung bình IMT phải LDL 52 Bảng 3.36 Liên quan trung bình IMT trái LDL 52 Bảng 3.37 Liên quan trung bình IMT phải độ lọc cầu thận 53 Bảng 3.38 Liên quan trung bình IMT trái độ lọc cầu thận 53 Bảng 3.39 Liên quan trung bình IMT phải thuốc 54 Bảng 3.40 Liên quan trung bình IMT trái thuốc 54 Bảng 3.41 Thay đổi trung bình IMT phải sau tháng điều trị 55 Bảng 3.42 Tỷ lệ thay đổi IMT phải sau tháng điều trị 56 Bảng 3.43 Thay đổi trung bình IMT trái sau tháng điều trị 56 Bảng 3.44 Tỷ lệ thay đổi IMT trái sau tháng điều trị 57 DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH Trang Sơ đồ 1.1 Phác đồ điều trị theo đồng thuận ADA (2018) Sơ đồ 1.2 Cách phối hợp điều chỉnh insulin Hình 1.1 Siêu âm bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh 12 Hình 2.1 Hình minh họa IMT ĐMC siêu âm 34 Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính 36 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng bệnh lý nội tiết chuyển hóa phổ biến, ngày có khuynh hƣớng gia tăng khắp giới nhƣ nƣớc ta trở thành thách thức kỷ XXI [14], [55] Biến chứng mạch máu thƣờng gặp bệnh nhân đái tháo đƣờng Đái tháo đƣờng làm gia tăng kết dính thành mạch máu, tiểu cầu dễ bị tích tụ lại vùng mạch máu bị tổn thƣơng, sợi fibrin tồn lâu ngƣời đái tháo đƣờng có nguy bị xơ vữa động mạch nhiều ngƣời không bị đái tháo đƣờng Các thử nghiệm lâm sàng ghi nhận tăng bề dày lớp nội trung mạch động mạch cảnh ngồi sọ trung bình từ 0,100,21mm/năm liên quan chặt chẽ với biến cố nhồi máu tim, đột quỵ tử vong tim mạch Tổn thƣơng động mạch cảnh gây tăng nguy tai biến mạch máu não cao gấp 2-4 lần ngƣời đái tháo đƣờng so với ngƣời không bị đái tháo đƣờng [18] Nghiên cứu IVADE, nhận thấy bề dày lớp nội trung mạc gia tăng 0,011±0,004mm/năm ngƣời không đái tháo đƣờng, thấp bệnh nhân đái tháo đƣờng 0,018±0,002mm/năm [53] Tuy nhiên, tổn thƣơng động mạch cảnh thƣờng khơng có triệu chứng xảy biến chứng đƣợc chẩn đốn Hẹp động mạch cảnh khơng triệu chứng ngun nhân chiếm 9-18% đột quỵ Do việc phát sớm để có biện pháp phịng ngừa điều trị xơ vữa động mạch cảnh quan trọng, đặc biệt đối tƣợng nguy cao nhƣ đái tháo đƣờng Theo nghiên cứu tác giả Lê Tấn Hoàng, tỷ lệ dày nội mạc động mạch cảnh bệnh nhân đái tháo đƣờng 80% có liên quan với yếu tố nguy cơ: tuổi, thời gian mắc bệnh đái tháo đƣờng, tăng huyết áp sau tháng điều trị bề dày nội mạc động mạch cảnh giảm có ý nghĩa Nghiên cứu Nhật cho thấy tỷ lệ tăng nội trung mạc động mạch cảnh bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 0,04mm cải thiện sau kiểm soát yếu tố nguy nhƣ: đƣờng huyết, lipid máu thời gian tháng [31] Tác giả Yu D cộng cho thấy atorvastatin giảm bề dày nội trung mạc động mạch cảnh 0,17mm có ý nghĩa bệnh nhân đái tháo đƣờng týp [58] Hiện có nhiều phƣơng pháp để đánh giá mức độ xơ vữa động mạch cảnh, siêu âm động mạch cảnh phƣơng pháp khơng xâm nhập dễ thực hiện, chi phí thấp có giá trị chẩn đốn cao Việc nghiên cứu tổn thƣơng động mạch cảnh siêu âm bệnh nhân đái tháo đƣờng týp nhằm phát sớm điều trị thích hợp nhằm mục đích ngăn ngừa nguy đột quỵ não vấn đề cần đƣợc quan tâm Xuất phát từ lý trên, chúng tơi tiến hành thực “Nghiên cứu tình hình, yếu tố liên quan kết thay đổi bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh sọ sau điều trị bệnh nhân đái tháo đƣờng týp bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm 2018-2019” Nghiên cứu tiến hành với mục tiêu cụ thể: Xác định tỷ lệ tăng mức độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh sọ qua siêu âm bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Tìm hiểu số yếu tố liên quan với bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh sọ qua siêu âm bệnh nhân đái tháo đường týp Đánh giá kết thay đổi bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh sọ qua siêu âm sau tháng điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 3 Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 1.1.1 Định nghĩa Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) bệnh rối loạn chuyển hóa với đặc trƣng tăng glucose máu mãn tính, đề kháng insulin thiếu insulin nhiều mức độ khác ĐTĐ thƣờng không đƣợc chẩn đốn nhiều năm trƣớc biểu lâm sàng kín đáo Tuy nhiên giai đoạn thầm lặng bệnh có nguy biến chứng mạch máu[39] 1.1.2 Dịch t học đái tháo đƣờng týp ĐTĐ týp chiếm 90% trƣờng hợp ĐTĐ[14], ngày gia tăng toàn giới có Việt Nam trở thành thách thức y học Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế năm 2013 có khoảng 382 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ, gây 5,1 triệu ngƣời tử vong bệnh tiêu tốn 548 tỉ la Trung bình giây có ngƣời chết bệnh đái tháo đƣờng Hơn 316 triệu ngƣời có rối loạn dung nạp glucose máu có nguy trở thành bệnh ƣớc đốn đến năm 2035 số ngƣời mắc bệnh ĐTĐ 471 triệu, riêng Việt Nam năm 2013 có 3,2 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ, 2,4 triệu ngƣời lớn mắc bệnh ĐTĐ độ tuổi từ 40-79 ĐTĐ châu Á chiếm 60% Việt Nam 10 quốc gia có số ngƣời mắc bệnh ĐTĐ cao châu Á [27] 1.1.3 Bệnh mạch máu bệnh nhân đái tháo đƣờng týp ĐTĐ týp bệnh lý chuyển hóa thƣờng gặp với tốc độ tăng hàng năm lớn Bệnh gây nhiều biến chứng mạch máu bao gồm bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu não bệnh mạch máu ngoại biên 4 Bệnh lý mạch máu nguyên nhân tử vong 75% số bệnh nhân ĐTĐ, 55% bệnh nhân (BN) tử vong có liên quan tới bệnh lý mạch vành Nhiều nghiên cứu cho thấy ngƣời bị ĐTĐ mạch vành bị tổn thƣơng chít hẹp nhiều nơi mức độ hẹp nhiều so với ngƣời khơng bị ĐTĐ Ngồi tổn thƣơng mạch vành, mạch máu lớn khác bị tổn thƣơng nhiều so với ngƣời không bị ĐTĐ tuổi Hiện tƣợng canxi hóa mảng xơ vữa (MXV) thƣờng gặp bệnh nhân ĐTĐ bệnh nhân khơng bị ĐTĐ Ngồi mức độ tái cấu trúc tổn thƣơng đoạn mạch vành bị tái hẹp sau nong mạch vành bệnh nhân bị ĐTĐ, tỷ lệ bị cao nhiều so với ngƣời không bị ĐTĐ nhƣng tỷ lệ tái hẹp khung đỡ nhân tạo động mạch vành tƣơng đƣơng nhau, nhiều nghiên cứu cho thấy có tăng sinh lớp áo sau nong mạch vành bệnh nhân ĐTĐ mạnh so với ngƣời không bị ĐTĐ, nguyên nhân dẫn đến tiên lƣợng xấu ĐTĐ đồng thời yếu tố nguy cao độc lập đột quỵ bệnh lý mạch máu não nhƣ bệnh mạch vành ĐTĐ gây ảnh hƣởng bất lợi hệ thống tuần hoàn động mạch não, giống nhƣ ảnh hƣởng mạch vành mạch chi BN ĐTĐ xơ vữa mạch sọ nhiều hơn, có tỷ lệ calci hóa động mạch cảnh gấp lần Trong số BN bị đột quỵ tần số xuất ĐTĐ gấp lần nhiều so với nhóm chứng Nguy đột quỵ BN ĐTĐ tăng 150% đến 400%, vấn đề kiểm soát đƣờng huyết có liên quan trực tiếp đến nguy đột quỵ [18] ĐTĐ đặc biệt làm ảnh hƣởng đến nguy đột quỵ BN trẻ tuổi Trên BN 0,05) Đối với trung bình IMT động mạch cảnh chung phải, giảm từ 0,83±0,03 xuống 0,82±0,01mm tháng thứ (p