Nghiên cứu mối tương quan giữa tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh và động mạch vành

Nghiên cứu mối tương quan giữa tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh và động mạch vành

ĐINH HIẾU NHÂN

NGHIÊN CỨU MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG XƠ VỮA TRÊN ĐỘNG MẠCH CẢNH VÀ ĐỘNG MẠCH VÀNH

Chuyên ngành : BỆNH HỌC NỘI KHOA

Mã số : 3.01.31

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2009

Công trình được hoàn thành tại:

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS ĐẶNG VẠN PHƯỚC

Phản biện 1: GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT

Phản biện 2: PGS.TS PHẠM NGUYỄN VINH

Phản biện 3: PGS.TS VÕ THÀNH NHÂN

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại:

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

Vào hồi 14 giờ 00 ngày 16 tháng 5 năm 2009

Có thể tìm luận án tại thư viện :

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh

- Thư viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh

- Thư viện Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

1 Đinh Hiếu Nhân (2001) Khảo sát động mạch cảnh trên bệnh nhân xơ vữa động mạch bằng siêu

âm Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 5 (1), tr 29- 32

2 Đinh Hiếu Nhân (2006) Tương quan giữa tổn thương xơ vữa động mạch cảnh và động mạch vành

trên bệnh nhân tăng huyết áp Thời sự tim mạch học – Tháng 5(99), tr 14 - 17

3 Đinh Hiếu Nhân (2006) Tương quan giữa tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh và động mạch

vành trên bệnh nhân đái tháo đường có đau thắt ngực Y Học TP Hồ Chí Minh , tập 10(2), tr 110

– 114

4 Đinh Hiếu Nhân (2007) Tương quan giữa tổn thương xơ vữa động mạch cảnh và động mạch vành

trên bệnh nhân tăng huyết áp Y Học TP Hồ Chí Minh , Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật lần thứ 24

– Chuyên đề Nội Khoa, tập 11(Phụ bản số 1), tr 117 – 121

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1.Đặt vấn đề

Xơ vữa động mạch là bệnh lý của hệ thống động mạch toàn thân Tổn thương xơ vữa động mạch xuất hiện với nhiều mức độ khác trên trên các động mạch khác nhau Sự xuất hiện tổn thương xơ vữa trên 1 hệ thống động mạch là dấu hiệu chỉ điểm quan trọng nhất cho bệnh lý xơ vữa động mạch và cũng là dấu hiệu quan trọng cho thấy tổn thương xơ vữa cũng có thể đã xuất hiện ở các động mạch khác Do vậy, mối tương quan giữa tổn thương xơ vữa trên các hệ thống động mạch có vai trò quan trọng trong phát hiện sớm và điều trị kịp thời những biến chứng có thể xãy ra trên những hệ thống động mạch bị tổn thương xơ vữa động mạch

Nhiều kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy có mối tương quan giữa tổn thương xơ vữa trên 2 hệ thống động mạch cảnh và động mạch vành với nhau và tổn thương xơ vữa động mạch cảnh có thể giúp dự đoán bệnh lý động mạch vành Như vậy, mối tương quan giữa tổn thương xơ vữa trên 2 hệ thống động mạch này qua những nghiên cứu trên đã mở ra thêm một hướng đi mới trong việc tầm soát sớm tổn thương xơ vữa , đặc biệt là trên nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch

Do đó, nghiên cứu này được thực hiện nhằm vào những mục tiêu sau:

1 Xác định tỉ lệ xuất hiện và mức độ nặng của tổn thương xơ vữa động mạch cảnh đoạn ngoài sọ trên bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành

2 Xác định mối tương quan giữa tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh đoạn ngồi sọ và động mạch vành

2 Tính cấp thiết của đề tài

Nghiên cứu giúp đánh giá mối tương quan giữa tổn thương xơ vữa trên động mạch vành và động mạch cảnh, từ đó xét đến khả năng áp dụng trong thực tế lâm sàng ở nước ta nhằm tránh bỏ sót, phát hiện sớm và xử trí kịp thời tổn thương xơ vữa động mạch cảnh trên nhóm bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành

3 Đóng góp mới của luận án

- Tỉ lệ xuất hiện và mức độ nặng của tổn thương xơ vữa động mạch cảnh trên nhóm bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành

- Mối tương quan giữa tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh và động mạch vành

4 Bố cục của luận án Luận án gồm 113 trang , cĩ 4 chương : Tổng quan 34 trang, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 7 trang, Kết quả 20 trang, Bàn luận 20 trang

Cĩ 43 bảng, 3 biểu đồ, 11 hình và 136 tài liệu tham khảo ( tiếng Việt 6, tiếng Anh 130)

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Xơ vữa động mạch Xơ vữa động mạch là bệnh lý của cả hệ thống động mạch

tồn thân bao gồm cả hai quá trình tái sinh và thoái hoá ảnh hưởng khởi đầu ở lớp nội mạc và sau đó ảnh hưởng lên lớp trung mạc của thành động mạch

Xơ vữa động mạch liên quan đến nhiều quá trình liên quan chặt chẽ với nhau bao gồm rối loạn về chuyển hĩa lipid, hoạt hĩa tiểu cầu, huyết khối, rối loạn chức năng lớp nội mạc động mạch, hiện tượng viêm, tác động oxi hĩa, hoạt hĩa tế bào cơ trơn, tái cấu trúc và yếu tố di truyền v v… Mặc dù tổn thương xơ vữa động mạch đã được biết đến từ nhiều thế kỷ, biểu hiện hậu quả trên lâm sàng của bệnh chủ yếu ở các động mạch có kích thước trung bình, các động mạch lớn như động mạch chủ và động mạch chậu có thể bị ảnh hưởng và di chứng thường gặp là phình động mạch và các biến chứng của phình động mạch Tổn thương xơ vữa sớm nhất của bệnh có thể tìm thấy ở trẻ nhỏ và trẻ con ở dạng tổn thương được gọi là vệt mỡ , trong khi những tổn thương nặng hơn được thấy ở người lớn Tổn thương xơ vữa tiến triển theo thời gian Tổn thương xơ vữa được chia làm 3 loại theo mức độ nặng bao gồm: vệt mỡ, dày lớp nội mạc lan tỏa và mảng xơ vữa Có rất nhiều giả thuyết về bệnh sinh xơ vữa động mạch như giả thuyết về lipid, giả thuyết về huyết động, giả thuyết về sự gắn kết fibrin, giả thuyết về lớp tế bào trung mô không đặc hiệu, giả thuyết đơn dòng, giả thuyết về tiêu thể, giả thuyết về tác động oxi hoá giả thuyết tự miễn, giả thuyết đáp ứng với tổn thương Nhưng cho đến nay giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất là giả thuyết đáp ứng với tổn thương

1.2 Siêu âm động mạch cảnh Là một phương pháp giúp đánh giá và chẩn đốn

bệnh lý của hệ thống động mạch cảnh đoạn ngồi sọ cĩ độ nhạy và độ đặc hiệu cao Siêu âm Duplex là kỹ thuật siêu âm được áp dụng phổ biến nhất hiện nay trong khảo sát động mạch cảnh đoạn ngồi sọ

1.3 Tương quan giữa tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh và động mạch vành

Xơ vữa động mạch là một bệnh lý xảy ra ở toàn bộ hệ thống động mạch máu, trong đó các động mạch chủ bụng, động mạch vành, động mạch cảnh, động mạch đùi v.v… là những vị trí xảy ra sớm Các tổn thương xuất hiện trên các động mạch khác nhau có thể không có cùng mức độ nặng và cũng không biểu hiện cùng lúc trên lâm sàng Như vậy khi tổn thương xơ vữa phát hiện được ở một vị trí nào đó của một động mạch thì cũng có nhiều khả năng đã có những tổn thương xơ vữa đã xuất hiện ở những nơi khác của hệ thống động mạch Mặc dù có một số vị trí và một số mạch máu có khuynh hướng đặc biệt dễ bị tổn thương xơ vữa hơn những nơi khác, nhưng ở những các nhân riêng lẻ tổn thương xơ vữa không thường xuất hiện đơn độc Hơn nữa biểu hiện lâm sàng của bệnh xơ vữa động mạch ở một cơ quan là yếu tố tiên đoán quan trọng cho những biến cố lâm sàng xảy ra ở những cơ quan khác Nhiều tác giả nhận thấy rằng khi bệnh nhân có biến cố về bệnh lý mạch máu não cũng có tỉ lệ nguy cơ nhồi máu cơ tim trong 5 năm là 10 – 25% và tỉ lệ tử

vong do bệnh lý tim mạch không do tai biến mạch máu não trong 5 năm là 10 15% Nguy cơ này cao gấp 5 – 10 lần khi so sánh với dân số chung

Các nhà nghiên cứu người Nhật qua nghiên cứu tử thiết ở những bệnh nhân tử vong tuổi từ 1 tháng tuổi đến 39 tuổi từ năm 1978 – 1982 đã phát hiện thấy tổn thương xơ vữa ở động mạch chủ 2320 trường hợp, ở động mạch vành là 1620 trường hợp và ở động mạch não là 344 trường hợp Như vậy xu hướng xuất hiện tổn thương xơ vữa động mạch trên người Nhật trẻ tuổi nhiều nhất là ở động mạch chủ Trong nghiên cứu tìm mối tương quan giữa các vị trí tổn thương xơ vữa trên các động mạch chủ, động mạch cảnh và động mạch đùi ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành, nhiều tác giả người Israel cũng đã phát hiện thấy tỉ lệ xuất hiện tổn thương xơ vữa xuất hiện rất cao trên những động mạch này khi so với nhóm bệnh nhân không có bệnh lý động mạch vành

Trong thời gian gần đây có rất nhiều nghiên cứu về hình ảnh học được thực hiện cho thấy tần suất xuất hiện tổn thương xơ vữa động mạch rất khác nhau trên những vị trí và động mạch khác nhau Điều này đã mỡ ra một hướng nghiên cứu mới nhằm khảo sát mối tương quan giữa các tổn thương xơ vữa động mạch ở các vị trí và các động mạch khác nhau trong cơ thể Nhiều nghiên cứu đã chứng minh sự tương quan giữa xơ vữa động mạch cảnh và động mạch ngoại biên nhưng hầu hết các nghiên cứu đều nhắm vào tìm sự tương quan giữa tổn thương xơ vữa động mạch cảnh và động mạch vành và đã đưa ra nhiều kết luận quan trọng:

- Có sự tương quan giữa bệnh lý xơ vữa động mạch vành và động mạch cảnh

- Trên những bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành, tần suất xuất hiện xơ vữa động mạch cảnh và động mạch ngoại biên cao

- Các phương pháp khảo sát không xâm trong đánh giá bệnh lý động mạch cảnh và động mạch ngoại biên có giá trị cao trong dự đoán bệnh lý động mạch vành cũng như dự đoán biến cố xảy ra trong tương lai của bệnh lý động mạch vành

Trong đó mối tương quan giữa tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh và động mạch vành được quan tâm đến nhiều nhất do vị trí thuận lợi cho việc khảo sát cũng như kỹ thuật siêu âm phát triển cao giúp phát hiện tổn thương xơ vữa của động mạch cảnh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Các tác giả cố gắng chứng minh và tìm mối tương quan giữa tổn thương xơ vữa xuất hiện sớm nhất trên hệ thống động mạch cảnh đó là độ dày lớp nội mạc động mạch với biểu hiện lâm sàng của bệnh lý động mạch vành và đã tìm thấy mối tương quan giữa các tổn thương xơ vữa trên Tuy nhiên , trong 34 nghiên cứu tìm mối tương quan giữa tổn thương giữa độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và xơ vữa động mạch vành đã được báo cáo có 30 nghiên cứu cho kết quả có mối tương quan ở mức trung bình, 17 nghiên cứu trong số đó cho thấy có mối tương quan đến biến cố bệnh lý động mạch vành

trong tương lai và chỉ có 1 nghiên cứu cho thấy có bằng chứng mối tương quan giữa sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh với biến cố bệnh lý động mạch vành trong tương lai Như vậy mối tương quan mức độ trung bình giữa độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh với biến cố bệnh lý động mạch vành có thể cho thấy sự khác nhau của tiến trình xơ vữa động mạch xảy ra ở các hệ thống động mạch khác nhau hơn là sự khác nhau trong giới hạn đo độ dày lớp nội trung mạc

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành khảo sát 106 bệnh nhân nhập khoa Tim mạch học can thiệp – Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 4/2002 đến 10/2005

2.1.2 Tiêu chuẩn nhận bệnh

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý động mạch vành có biểu hiện đau ngực trên lâm sàng nhập khoa Tim mạch học can thiệp để chụp động mạch vành số hóa

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không hợp tác Bệnh nhân có suy tim nặng hay rối loạn nhịp tim chưa được kiểm soát Bệnh nhân có rối loạn đông cầm máu chưa được kiểm soát

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được thiết kế theo nghiên cứu cắt ngang, tiềân cứu, mô tả Tất cả bệnh nhân đều được tiến hành theo các bước sau:

2.2.1.1 Bước 1: Bệnh nhân được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, đo điện tâm đồ, các xét nghiệm mỡ trong máu, đường máu và các xét nghiệm thường qui khác

2.2.1.2 Bước 2: Tiến hành siêu âm Duplex động mạch cảnh ghi nhận các dữ liệu về vị trí tổn thương, loại tổn thương và mức độ gây hẹp đường kính lòng mạch trên hệ thống động mạch cảnh đoạn ngoài sọ 2 bên phải và trái Không khảo sát động mạch cảnh ngoài 2 bên

2.2.1.3 Bước 3: Ghi nhận kết quả chụp động mạch vành số hoá, chú ý đến mức độ hẹp nặng của tổn thương xơ vữa động mạch vành

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu :

- Máy siêu âm Duplex ALOKA SSG 4000 với đầu dò 7.5 MHz

2.3 Xử lý số liệu

- Các kết quả ghi nhận đều được xử lý thông kê bằng chương trình thống kê Y học Epi Info 2002 và SPSS v.14 Các kết quả xử lý nhận được có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05

Chương 3: KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu

(79,2%)

22 (22,8%) Đái tháo

đường

24/106 (22,6%)

19/24

(79,2%)

5/24 (20,8%) Tăng

huyết áp

47/106 (44,34%)

32/47

(68,1%)

15/47 (31,9%) Rối loạn

lipid

máu

96/106 (90,56%)

74

(69,81%)

22 (20,75%

) Bệnh lý

động

mạch

vành

106/106 (100%)

84

(79,2%)

22 (22,8%)

15/22

(68,2%)

7/22 (31,8%)

Đái tháo đườn

g

Tăng huyết

áp

Rối loạn lipid máu

Hội chứng chuyển hoá

Dân số nghiên cứu

0 1/24 (4,2%

)

8/47 (17%)

15/96 (15,6%)

3 (13,6%)

16/106 (15,1%

2/96 (2,1%)

(1,9%)

30 1/47

( 2,1%)

1/96 (1%)

(0,9%)

40 1/47

( 2,1%)

1/96 (1%)

4/106

(3,8%)

60 1/47

( 2,1%)

1/96 (1%)

)

3/96 (3,1%)

11/96 (11,5%)

2 (9,1%) 12/106

(11,3%

Không có tổn thương ( 16/106 # 15,1%)

Có tổn thương

(90/106 # 84,9%)

) )

90 6/24

(25%)

8/47 (17%)

14/96 (14,6%)

4 (18,2%)

15/106 (14,2%

%)

12/96 (12,5%)

%)

30/96 (31,3%)

6 (27,3%)

35/106

(33%)

Mức độ tổn thương trên động mạch vành thay đổi từ không bị hẹp cho đến tắc

hoàn toàn động mạch vành, tập trung nhiều nhất ở nhóm bệnh nhân có tổn thương xơ

vữa gây hẹp > 70% đường kính lòng mạch (có 80/106 trường hợp chiếm 75,47%)

3.3 KẾT QUẢ TỔN THƯƠNG XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH CẢNH PHÁT HIỆN

BẰNG SIÊU ÂM DUPLEX

Đái tháo đường

Tăng huyết

áp

Rối loạn lipid máu

Hội chứng chuyển hoá

Dân

số nghiê

n cứu

(8,3%)

8/47 (17%)

18/96 (18,8%)

2 (9,1%)

20/10

6 (18,9

%)

25 18/24

(75%)

32/47 (68,1%

)

65/96 (67,7%)

14 (63,6%

)

71/10

6 (6,7%

)

30 1/24

( 4,2%)

3/47 ( 6,4%)

6/96 (6,3%)

2 (9,1%)

6/106 (5,7%

)

50 3/24

( 12,5%

)

2/47 ( 4,3%)

5/96 (5,2%)

3 (13,6%

)

6/106 (5,7%

)

75 1/47(2,

1%)

1 /96 (1%)

1 (4,5%)

1/106 (0,9%

Bảng 3.6 Tỉ lệ xuất hiện tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh đoạn ngoài sọ phát

hiện bằng siêu âm Duplex trên các nhóm bệnh nhân

Tổn thương động mạch cảnh

3.4 Mối tương quan giữa tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh và động

mạch vành

Bảng 3.7 Kết quả siêu âm Duplex động mạch cảnh đoạn ngoài sọ có đối chiếu với

chụp động mạch vành số hoá trên dân số nghiên cứu

Nhận xét: Kết quả của bảng trên cho thấy rằng đối với những bệnh nhân có tổn

thương trên động mạch vành được phát hiện bằng siêu âm ở nhóm dân số nghiên cứu

có nguy cơ bị tổn thương trên động mạch cảnh đoạn ngoài sọ cao với giá trị tiên đoán

dương tính là 90,7%, độ nhạy là 86.7% và tỉ số chênh là 6,5 lần (p = 0,0005)

Bảng 3.8 Kết quả siêu âm Duplex động mạch cảnh đoạn ngoài sọ có đối chiếu với

kết quả chụp động mạch vành số hoá trong nhóm bệnh nhân có đái tháo đường

) Tổn

g cộng

22/24 (91,7

%)

39/47 (83%)

78/96 (81,3%)

20/22 (90,9%

)

86/10

6 (81,1

%)

Động mạch vành Động mạch

cảnh

Không tổn thương

Có tổn thương

Tổn thương xơ

vữa động mạch

cảnh

Không có tổn thương

Tỉ số chênh = Không tính được

Giá trị tiên đoán dương = 95,5%

Độ nhạy = 91,3%

Bảng 3.9 Kết quả siêu âm Duplex động mạch cảnh đoạn ngoài sọ có đối chiếu với

kết quả chụp động mạch vành số hoá trong nhóm bệnh nhân có rối loạn lipid máu

Tỉ số chênh

= 8,1143

Giá trị tiên đoán dương = 91%

,

p = 0,001 Trên nhóm bệnh nhân rối loạn lipid máu có tổn thương xơ vữa động mạch vành phát hiện bằng chụp động mạch vành số hóa có nguy

cơ xuất hiện tổn thương hệ thống động mạch cảnh đoạn ngoài sọ cao với tỉ số chênh

8,1143 lần và có ý nghĩa thống kê với p = 0,001

Bảng 3.10 Kết quả siêu âm Duplex động mạch cảnh đoạn ngoài sọ có đối chiếu với

kết quả chụp động mạch vành số hoá trong nhóm bệnh nhân tăng huyết áp

Tỉ

số chên

h = 8,75 Phép kiểm Chi bình phương ( có hiệu chỉnh Yates) = 4,8766

Tổn thương xơ vữa động mạch vành

Không có tổn thương 4 4 8