Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim được can thiệp động mạch vành
Bộ giáo dục v đo tạo bộ quốc phòng Học viện quân y Nguyễn tiến dũng Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim đợc can thiệp động mạch vnh chuyên ngành: nội tim mạch M Số: 62 72 20 25 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội - 2009 Công trình đợc hon thnh tại học viện quân y Cán bộ hớng dẫn khoa học: GS.TS. Phạm gia khải Ts Nguyễn Văn tiến Phản biện 1: PGS.TS. Đỗ Don Lợi Phản biện 2: PGS.TS. Võ Thnh Nhân Phản biện 3: PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc Họp tại Học viện Quân y vào 14 giờ ngày 20 tháng 10 năm 2009. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th vin Quc gia - Vin Thụng tin Th vin Y hc Trung ng - Th vin Hc vin Quõn y - Th vin Trng i hc Y Dc Thỏi Nguyờn. - Th viện Quốc gia - Th viện Học viện Quân y Danh mục các công trình khoa học đ công bố của tác giả có liên quan đến luận án 1. Nguyễn Tiến Dũng, Nguyễn Văn Tiến, Phạm Gia Khải, Phạm Quốc Khánh, Phạm Mạnh Hùng (2008), Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp đợc can thiệp động mạch vành, Tạp chí y học thực hành, (594+595) tr. 39-41. 2. Nguyễn Tiến Dũng, Nguyễn Văn Tiến, Phạm Gia Khải, Phạm Quốc Khánh, Phạm Mạnh Hùng (2009), "Mối liên quan giữa kết quả can thiệp động mạch vành và rối loạn nhịp tim sau nhồi máu cơ tim", Tạp chí y học thực hành, (651), tr.53 - 55. 1 đặt vấn đề 1. Tính cấp thiết của đề tài: Nhồi máu cơ tim là một trong những thể lâm sàng của bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ đang ngày càng trở nên phổ biến và là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới, đặc biệt là ở các nớc có nền kinh tế phát triển. Hàng năm tại Mỹ có khoảng 1 triệu BN phải nhập viện vì NMCT, tỷ lệ tử vong cao tại viện cũng nh sau NMCT, gây tốn kém do mất khả năng lao động hoặc tàn phế. Tử vong do các tai biến sau nhồi máu cơ tim trong năm đầu vẫn còn cao tới 6-19%. Cùng với nguy cơ nhồi máu cơ tim tái phát, nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thờng do suy tim, rối loạn nhịp tim gây đột tử. Đột tử do loạn nhịp tim chiếm khoảng 30- 50% nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. Các nghiên cứu cũng cho thấy trong nhồi máu cơ tim rối loạn nhịp tim chiếm tỷ lệ rất cao và đó chính là một yếu tố tiên lợng nguy cơ tai biến tim mạch và tử vong ở những bệnh nhân này. Gần đây một số tác giả đã nghiên cứu về rối loạn nhịp tim trong giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim tuy nhiên cha có những nghiên cứu chi tiết về các rối loạn nhịp tim ở đối tợng bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim đợc can thiệp động mạch vành và mối liên quan với các thông số đánh giá kết quả chụp và can thiệp động mạch vành qua da. 2. Mục tiêu của đề tài: 1. Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim đợc can thiệp động mạch vành bằng phơng pháp ghi điện tim Holter 24 giờ (có so sánh với nhóm điều trị nội). 2. Khảo sát mối liên quan giữa các rối loạn nhịp tim với một số thông số đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành. 3. ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài: Một số công trình nghiên cứu về nhồi máu cơ tim ở Việt Nam thờng quan tâm đến các RLNT trong giai đoạn cấp, các kết quả còn khác nhau, có lẽ do việc lựa chọn đối tợng bệnh nhân, phơng tiện theo dõi và phát hiện rối loạn nhịp tim khác nhau trong các nghiên cứu. Đinh Minh Tân 2 (1991), Nguyễn Thị Dung, Vũ Đình Hải (1992) sử dụng điện tim qui ớc chỉ phát hiện đợc tỷ lệ thấp các bệnh nhân NMCT cấp có các RLNT (NTT trên thất 6,5%, rối loạn nhịp thất 19,6 - 29%). Nghiên cứu bằng phơng pháp ghi điện tim Holter 24h của Đặng Vạn Phớc và cs (2002) cho thấy trên 90% bệnh nhân NMCT cấp có các RLNT, đặc biệt là các rối loạn nhịp thất. Nghiên cứu của Lê Ngọc Hà (2003) đã nhấn mạnh có mối liên quan giữa các rối loạn nhịp tim ở BN sau NMCT với các thông số siêu âm đánh giá quá trình tái cấu trúc thất trái. Tuy nhiên chúng tôi cha thấy có nghiên cứu chi tiết về RLNT ở đối tợng bệnh nhân sau NMCT đợc điều trị can thiệp động mạch vành ở Việt Nam. Sử dụng phơng pháp ghi điện tim Holter 24 giờ, chúng tôi tiếp tục nghiên cứu sâu hơn về tần suất, đặc điểm các rối loạn nhịp tim ở những bệnh nhân sau NMCT đợc can thiệp động mạch vành, nghiên cứu mối liên quan giữa một số thông số đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành với các rối loạn nhịp tim góp phần đa ra các chỉ số tiên lợng cho bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim ở ngời Việt Nam. 4. Cấu trúc luận án: - Luận án đợc trình bày trong 126 trang (không kể tài liệu tham khảo và phần phụ lục). Luận án đợc chia làm 7 phần: + Đặt vấn đề: 2 trang + Chơng 1: Tổng quan tài liệu 31 trang + Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 14 trang + Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 41 trang + Chơng 4: Bàn luận 32 trang + Kết luận: 2 trang + Kiến nghị: 1 trang Luận án gồm 36 bảng, 11 biểu đồ, 3 sơ đồ và 5 hình minh hoạ. Sử dụng 145 tài liệu tham khảo, trong đó 18 tài liệu tiếng Việt, 124 tài liệu tiếng Anh, 2 tài liệu tiếng Pháp, 1 tài liệu tiếng Nhật. Phần phụ lục gồm bệnh án nghiên cứu, danh sách 193 bệnh nhân, 5 bệnh án minh hoạ. 3 Chơng 1: Tổng quan 1.1. Định nghĩa. Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim. Gần đây theo tài liệu Đồng thuận của Hiệp hội Tim mạch châu Âu, Trờng môn Tim mạch Hoa Kỳ các chuyên gia Tim mạch nhấn mạnh lại việc định nghĩa nhồi máu cơ tim, thuật ngữ nhồi máu cơ tim đợc dùng khi có bằng chứng hoại tử cơ tim trong bối cảnh lâm sàng kết hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim. 1.2. Các phơng pháp điều trị nhồi máu cơ tim: Dựa trên những hiểu biết mới nhất về sinh lý bệnh học việc điều trị NMCT nhằm 3 mục tiêu chính là: 1. Tăng tới máu cho cơ tim (gồm các thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp ĐMV qua da hay mổ bắc cầu nối chủ-vành); 2. Giảm nhu cầu tiêu thụ ô xy của cơ tim (thở ôxy, dẫn xuất nitrat, chẹn bêta); 3. Phát hiện sớm các biến chứng nh rối loạn nhịp tim, suy tim, sốc tim, vỡ tim để xử trí kịp thời. Với các mục đích trên, hiện nay có ba phơng pháp điều trị đợc chấp nhận rộng rãi: 1. Điều trị nội khoa: Sử dụng thuốc để giảm thiểu cơn đau thắt ngực và phòng ngừa các biến cố cấp tính. 2. Điều trị bắc cầu nối động mạch vành (CABG): Dùng các đoạn mạch máu khác bắc cầu qua chỗ hẹp để làm giảm hậu quả do hẹp lòng động mạch gây ra. 3. Điều trị can thiệp động mạch vành (PCI: percutaneous coranory intervention ): dùng bóng nong rộng chỗ động mạch vành bị hẹp, dùng dụng cụ khoan cắt mảng vữa xơ, dùng khung giá đỡ (stent) để ép mảng xơ vữa, tái tạo lòng động mạch vành. ở Việt nam, trong rất nhiều năm trớc đây, các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp chủ yếu đợc điều trị nội khoa bằng các thuốc chống đông, ức chế kết tập tiểu cầu, giãn mạch và thuốc tiêu sợi huyết. Tuy nhiên, các phơng pháp này có nhợc điểm là tỷ lệ thành công không cao và có nhiều biến chứng, đặc biệt là biến chứng chảy máu não đe doạ tính mạng ngời bệnh. Ngày nay điều trị can thiệp động mạch vành đang đợc 4 phát triển mạnh mẽ ở nớc ta và đang chứng tỏ đợc hiệu quả và tính u việt của phơng pháp. 1.3. ảnh hởng của thiếu máu cục bộ cơ tim lên cấu trúc và điện học của tổ chức * Thiếu máu cấp ở những giờ đầu sau khi thiếu máu cục bộ cơ tim, bên cạnh những thay đổi chức năng các kênh ion ở màng tế bào, ngời ta còn quan sát thấy các biến đổi về chức năng ở các khe nối gây ra sự dẫn truyền chậm. Trở kháng của khe nối tăng lên rõ rệt ở tổ chức cơ tim bị thiếu máu nặng sau 15 - 30 phút cùng với những biến đổi hình dạng của các khe nối, đặc biệt là sự thay đổi về mật độ và sự phân bố của chúng. Số lợng các khe nối cha thay đổi trong giai đoạn sớm nhng giảm tới 45% sau 60 phút thiếu máu. Ngời ta cho rằng dẫn truyền chậm xuất hiện trong giai đoạn này là do xung động có xu hớng đi theo chiều ngang của các tế bào cơ tim hơn là dẫn truyền theo chiều dọc nh trong điều kiện bình thờng. * Thiếu máu mạn tính Nguyên nhân phát sinh RLNT gắn liền với những thay đổi trong kết gắn giữa các tế bào và đặc tính dẫn truyền không đồng hớng. Ngời ta quan sát thấy giảm 47% connexin 43 ở tổ chức cơ tim bị thiếu máu mạn tính và biến đổi cấu trúc này là nguyên nhân của hiện tợng dẫn truyền chậm. * Nhồi máu cơ tim + Giai đoạn đang liền sẹo ở động vật thực nghiệm sau 4 ngày thắt động mạch liên thất trớc, những biến đổi của tổ chức cơ tim bên cạnh vùng nhồi máu đã cho thấy những biến đổi sự gắn kết các thành phần cơ tim là nguyên nhân của sự dẫn truyền chậm. Biến đổi cấu trúc vi thể của các sợi cơ tim sống sót ở vùng thợng tâm mạc có ảnh hởng đến dẫn truyền xung động và gây nên RLNT. Các sợi cơ tim thợng tâm mạc tạo nên một cấu trúc dị hớng trong tuần đầu sau NMCT mặc dù chúng vẫn đợc sắp xếp cùng nhau hoặc chỉ tách rời một phần do phù nề. Những biến đổi này làm dòng điện tim bị phân đoạn và dễ tạo ra vòng vào lại gây nên các rối loạn nhịp thất. Khi một xung động đến sớm gặp phải một vùng trơ và đi lệch hớng tạo nên một vòng vào lại phụ thuộc vào đặc tính chức năng của tổ chức. Vòng vào lại này đợc gọi là vòng vào lại dị hớng và có thể là nguyên nhân phát sinh các rối loạn nhịp thất, đặc biệt là nhịp nhanh thất và rung thất. 5 + Giai đoạn đ liền sẹo Quá trình tái cấu trúc tiếp tục diễn biến dẫn tới các biến đổi sâu sắc hơn về mặt giải phẫu và điện học. Trong NMCT, kể cả là NMCT xuyên thành, ngời ta vẫn thấy có những sợi cơ tim thợng tâm mạc còn sống đã thúc đẩy hình thành vòng vào lại giải phẫu. Do sự sắp xếp hỗn độn của tổ chức xơ sẹo và các sợi cơ còn sống, xung động dẫn truyền qua vùng theo đờng vòng. Sự lan truyền xung động từ tế bào này sang tế bào khác có thể bị chậm trễ do nhiều yếu tố liên quan tới quá trình liền sẹo và tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim. Thời kỳ trơ của tổ chức cơ tim còn sống trong vùng sẹo kéo dài hơn so với cơ tim bình thờng xung quanh. Sự dẫn truyền xung động điện ở những vùng xơ sẹo này thờng bị phân đoạn, cờng độ thấp và chậm chễ. Dạng dẫn truyền xung động này xuất hiện trong hầu hết các mạch vào lại và có thể gây nên nhịp nhanh thất. 1.4. Phát hiện rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. Norman J. Holter lần đầu tiên nghiên cứu và thử nghiệm phơng pháp theo dõi điện tim liên tục. Phơng pháp tiếp tục đợc cải tiến sau đó đã đợc sử dụng trong lâm sàng từ giữa những năm 1970 và một số nghiên cứu đợc công bố lần đầu tiên vào năm 1977 - 1978. Trong những năm 1980 - 1990, cùng với sự phát triển của tin học, ghi điện tim liên tục theo phơng pháp Holter ngày càng hoàn thiện và có giá trị trong việc chẩn đoán, theo dõi và tiên lợng bệnh tim mạch. Các BN sau NMCT có tỷ lệ tai biến tim mạch, đặc biệt là nguy cơ RLNT và đột tử rất cao. Nhờ khả năng theo dõi liên tục trong thời gian kéo dài (24 - 48 giờ), điện tim Holter cho phép phát hiện và phân tích các RLNT đầy đủ và chính xác. Theo dõi cho 1071 bệnh nhân NMCT trong 4 năm, Marchioli R. và CS (2001) khẳng định Holter 24h rất có giá trị để theo dõi và phát hiện những rối loạn nhịp tim nguy hiểm để có hớng can thiệp và điều trị cho những đối tợng có yếu tố nguy cơ cao Gần đây Giglioli C và cộng sự nghiên cứu trên 90 bệnh nhân NMCT cấp đợc can thiệp động mạch vành qua da thấy 21% bệnh nhân rối loạn nhịp thất độ IVb theo phân lọai Lown. Schwab J.O. nghiên cứu kết quả Holter điện tim 24 giờ của 400 bệnh nhân NMCT sau can thiệp mạch vành phát hiện 10% bệnh nhân xuất hiện nhịp nhanh thất thoáng qua và có mối liên quan giữa RLNT và phân số tống máu thất trái. Cùng với các nghiên cứu về rối loạn nhịp tim nhiều tác giả đang chú ý tới giá trị của điện tim trong đánh giá quá trình tái tới máu mô cơ tim sau 6 can thiệp động mạch vành, Marc J đã chứng minh trên điện tim ngay sau can thiệp động mạch vành thành công ST còn giữ mức chênh trên 50% so với trớc can thiệp là biểu hiện của h hại tuần hoàn vi mạch mô cơ tim, tiên lợng xấu cho khả năng phục hồi chức năng thất trái sau NMCT. Nhóm Heper G cũng cho rằng có mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất xuất hiện sau can thiệp tái tới máu với sự tồn tại của ST chênh và kết hợp 2 yếu tố này rất có giá trị trong tiên lợng bệnh nhân sau NMCT. Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu. Gồm 193 bệnh nhân sau NMCT đợc điều trị giai đoạn cấp tại Viện Tim mạch quốc gia Việt nam trong thời gian từ tháng 01 năm 2006 đến tháng 01 năm 2008. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. Chẩn đoán xác định NMCT cấp dựa theo các tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1971.Chẩn đoán xác định NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: 1. Đau ngực điển hình, kéo dài 30 phút, dùng các thuốc giãn động mạch vành không đỡ. 2. Điện tâm đồ có các biến đổi đặc hiệu: ST chênh lên 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, hoặc 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trớc tim liên tiếp. 3. Men tim tăng cao: CPK tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên của bình thờng. * Các bệnh nhân đợc chia làm 2 nhóm: - Nhóm 1:153 bệnh nhân sau NMCT cấp đã đợc điều trị can thiệp ĐMV. - Nhóm 2: 40 bệnh nhân sau NMCT cấp chỉ đợc điều trị nội khoa 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. - Bệnh nhân có các bệnh nặng, ác tính kèm theo: ung th giai đoạn cuối, hôn mê do đái tháo đờng, suy gan nặng 2.2. Phơng pháp nghiên cứu. Sử dụng phơng pháp mô tả, tiến cứu. 7 Mô hình nghiên cứu: 2.3. Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai 2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu: - Xây dựng bệnh án nghiên cứu dựa trên mục tiêu nghiên cứu, thu thập số liệu theo mẫu thống nhất. 2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu: - Số lợng, tỷ lệ các rối loạn nhịp tim ghi đợc trên Holter. - Các kết quả điện tim, siêu âm tim, CK, Troponin T giai đoạn cấp. - Kết quả chụp và can thiệp ĐMV 2.6. Xử lý số liệu Các số liệu đợc xử lý và phân tích trên máy tính, sử dụng chơng trình phần mềm thống kê y học SPSS 14.0. Bệnh nhân - Khám LS,XN - Chẩn đoán NMCT cấp Can thiệp ĐMV Điều trị Nội - Làm Holter điện tim - Đặc điểm các RLNT - Các đ ặ c điểm L S , XN và ch ụ p ĐMV. Thốn g kê y sinh học Kết luận - Đặc điểm các RLNT - Liên q uan các RLNT với LS,XN và kết quả can thiệp ĐMV. [...]... 4.2.1 Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim đợc can thiệp động mạch vành 15 Trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân sau NMCT đợc can thiệp động mạch vành có tỷ lệ RLNT thấp hơn và ít phức tạp hơn so với nhóm bệnh nhân sau NMCT không đợc can thiệp động mạch vành Các rối loạn nhịp thể hiện tính không ổn định về mặt điện học của tổ chức cơ tim ở các bệnh nhân sau NMCT, can thiệp động mạch. .. điện tâm đồ sau can thiệp ĐMV qua da ở các bệnh nhân NMCT để tiên lợng và dự báo khả năng rối loạn nhịp tim sau nhồi máu cơ tim 23 Kết luận 1 Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim đợc can thiệp động mạch vành : - Các rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim đợc can thiệp động mạch vành thờng gặp với mức độ nhẹ, ít phức tạp hơn so với nhóm điều trị nội: tỷ lệ BN có NTTT... điện tim Holter cho các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim kết hợp, bệnh nhân còn tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim, bệnh nhân có TnT dơng tính tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân có EF dới 40% để phát hiện các rối loạn nhịp tim phức tạp 2- Các bệnh nhân sau NMCT cấp đợc can thiệp động mạch vành muộn, có tổn thơng nhiều mạch, mức độ tới máu cơ tim TMP sau can thiệp không tốt, đoạn ST hồi phục chậm sau can thiệp. .. tích mối liên quan của các đặc điểm về thời gian đến can thiệp, đặc điểm vị trí và số lợng mạch tổn thơng, mức độ dòng chảy động mạch vành TIMI, mức độ tới máu cơ tim TMP và hồi phục ST sau can thiệp với tần suất, đặc điểm các rối loạn nhịp tim 4.3.1 Mối liên quan giữa các rối loạn nhịp tim với thời gian đợc can thiệp động mạch vành Tái tới máu sớm trong NMCT cấp bằng can thiệp ĐMV qua da đã đợc chứng... và giới (p > 0,05) 3.2 Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim đợc can thiệp động mạch vành Bảng 3.2 So sánh kết quả Holter điện tim của 2 nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Các đặc điểm NTT trên thất Cơn nhịp nhanh trên thất Số lợng NTT trên thất /24h 10NTTT/h Cơn nhanh thất NTT thất phức tạp Số lợng NTT thất /24h Lown III - V Thiếu máu cục bộ cơ tim Nhóm can thiệp (n=153) n % Nhóm... 72,5% (p . đã nghiên cứu về rối loạn nhịp tim trong giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim tuy nhiên cha có những nghiên cứu chi tiết về các rối loạn nhịp tim ở đối tợng bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim đợc can. nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thờng do suy tim, rối loạn nhịp tim gây đột tử. Đột tử do loạn nhịp tim chiếm khoảng 30- 50% nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ. 0,05). 3.2. Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim đợc can thiệp động mạch vành Bảng 3.2. So sánh kết quả Holter điện tim của 2 nhóm nghiên cứu Nhóm can thiệp (n=153)