Đang tải... (xem toàn văn)
TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 Đặt vấn đề Nhồi máu tim thể lâm sàng bệnh thiếu máu tim cục ngày trở nên phổ biến nguyên nhân tử vong hàng đầu giới, đặc biệt nước có kinh tế phát triển Theo Tổ chức y tế giới, tỷ lệ mắc bệnh nhồi máu tim nam từ 1,6 đến 6,3%, nữ từ 0,4 đến 1,7% Ở Mỹ có khoảng 11 triệu người mắc bệnh mạch vành, hàng năm có 1,5 triệu bệnh nhân nhồi máu mới, tỷ lệ tử vong nhồi máu tim chiếm 25% số tử vong chung Một số nghiên cứu Việt Nam còng cho thấy năm gần với tăng trưởng kinh tế mức sống người dân bệnh thiếu máu tim cục mà đặc biệt nhồi máu tim có xu hướng gia tăng nhanh chóng, để lại nhiều biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao [1], [17] Nhờ tiến tổ chức phát hiện, cấp cứu điều trị sớm thuốc tan huyết khối, thuốc ức chế thụ thể β, thuốc ức chế men chuyển, đặc biệt phát triển kĩ thật can thiệp động mạch vành qua da làm giảm tỷ lệ tử vong nhồi máu tim cấp giai đoạn nằm viện từ 30% xuống 10-15% năm gần [54] Tuy nhiên số lượng bệnh nhân can thiệp mạch vành sớm, giải chỗ tắc thất bại việc cải thiện tuần hoàn vi mạch đảm bảo tưới máu cho mô tim ổn định tới mức tế bào, biểu điện tim biến đổi ST giữ mức cao, chậm trở bình thường sau can thiệp, vấn đề xem yếu tố nguy gây lan rộng vùng tổn thương tim sau tái tưới máu, dẫn đến suy giảm chức tim sau nhồi máu tim Tử vong tai biến sau nhồi máu tim năm đầu cao tới 6-19% Cùng với nguy nhồi máu tim tái phát, nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân nhồi máu tim thường suy tim, rối loạn nhịp tim gây đột tử Đột tử loạn nhịp tim chiếm khoảng 30-50% nguyên nhân tử vong bệnh nhân sau nhồi máu tim Trong sè 30 000 - 50 000 người Pháp khoảng 200 000 - 400 000 người Mỹ bị đột tử năm, có tới 80% trường hợp liên quan đến bệnh động mạch vành nửa số bệnh nhân có sẹo nhồi máu tim cũ giải phẫu tử thi Các nghiên cứu cho thấy nhồi máu tim rối loạn nhịp tim chiếm tỷ lệ cao yếu tố tiên lượng nguy tai biến tim mạch tử vong bệnh nhân [55] Nhiều chế giải thích nguyên phát sinh rối loạn nhịp tim nhồi máu tim, số nghiên cứu nhấn mạnh tới ổn định điện học xảy ranh giới vùng nhồi máu vùng tim bình thường, thăng hệ thần kinh tự động, thay đổi điện học vùng tim thiếu máu tăng tính kích thích, thay đổi thời gian trơ tổ chức, hình thành tổ chức xơ sẹo, liên kết tế bào với xuất bloc chiều dẫn truyền chậm nguyên nhân gây nên tỷ lệ loạn nhịp đột tử cao bệnh nhân nhồi máu tim Gần số tác giả nghiên cứu rối loạn nhịp tim giai đoạn cấp sau giai đoạn cấp nhồi máu tim [4], [6], nhiên chưa có nghiên cứu chi tiết rối loạn nhịp tim đối tượng bệnh nhân sau nhồi máu tim can thiệp động mạch vành mối liên quan với thông số đánh giá kết chụp can thiệp động mạch vành qua da Vì tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim bệnh nhân sau nhồi máu tim can thiệp động mạch vành” nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim bệnh nhân sau nhồi máu tim can thiệp động mạch vành phương pháp ghi điện tim Holter 24 Khảo sát mối liên quan rối loạn nhịp tim với số thông số đánh giá kết can thiệp động mạch vành Chương Tổng quan 1.1 Đại cương Nhồi Máu Cơ Tim 1.1.1 Định nghĩa Nhồi máu tim tình trạng hoại tử vùng tim, hậu thiếu máu cục tim [122] Gần theo tài liệu Đồng thuận Hiệp hội Tim mạch châu Âu, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ chuyên gia Tim mạch nhấn mạnh lại việc định nghĩa nhồi máu tim, thuật ngữ nhồi máu tim dùng có chứng hoại tử tim bối cảnh lâm sàng kÕt hợp với thiếu máu cục bé tim [10] 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu chức động mạch vành 1.1.2.1 Giải phẫu động mạch vành Tuần hoàn vành tuần hoàn dinh dưỡng tim Có hai động mạch vành (ĐMV): ĐMV phải ĐMV trái xuất phát gốc ĐMC qua trung gian xoang Valsalva, chạy bề mặt tim (giữa tim ngoại tâm mạc) Những xoang Valsalva có vai trị bình chứa để trì cung lượng vành ổn định [133] * Động mạch vành trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái) Sau chạy đoạn ngắn (1-3 cm) ĐM phổi nhĩ trái, ĐMV trái chia thành nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) ĐM mũ Đoạn ngắn gọi thân chung ĐMV trái Trong 1/3 trường hợp, có chia (thay chia 2) Nhánh gọi nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên (hình 1.1) ĐM mũ đoạn gần Hỡnh 1.1 Gii phu động mạch vành trái * Nguồn: Theo Lansky A.T (1999) [88] ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước phía mỏm tim, phân thành nhánh vách nhánh chéo [133] + Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng kích thước thay đổi, có nhánh lớn tách thẳng góc chia thành nhánh nhỏ + Những nhánh chéo chạy thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng tới mỏm tim, cịn 20% trường hợp có ĐMLTS ĐMV phải phát triển ĐM mò: Chạy rãnh nhĩ thất, có vai trị thay đổi tùy theo ưu hay không ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr ĐM mũ xuất phát từ thân riêng biệt ĐMC [135],[133] * Động mạch vành phải (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải): ĐMV phải chạy rãnh nhĩ thất phải Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ĐM nút xoang) thất phải (ĐM phễu) vòng bờ phải, tới chữ thập tim chia thành nhánh động mạch liên thất sau (ĐMLTS) quặt ngược thất trái Khi ưu ĐMV trái, ĐMLTS nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ (hình 1.2) [135],[133] Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành phải * Nguồn: Theo Lansky A.T (1999) [88] Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS: Coronary Artery Surgery Study)[133]: * Thân chung động mạch vành trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr ĐM mũ * Động mạch liên thất trước chia làm đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh vách + Đoạn giữa: từ nhánh vách nhánh chéo hai + Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai * Động mạch mũ chia làm đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh bờ + Đoạn xa: từ sau nhánh bờ * Động mạch vành phải chia làm đoạn: + Đoạn gần: 1/2 lỗ ĐMV phải nhánh thất phải + Đoạn giữa: đoạn gần đoạn xa + Đoạn xa: từ nhánh thất phải ĐMLTS Ngoài cịn số cách gọi tên khác chúng tơi không sử dụng nghiên cứu 1.1.2.2 Sinh lý tưới máu tuần hoàn vành Tuần hoàn vành diễn khối rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu tuần hoàn vành thay đổi nhịp nhàng Tưới máu cho tâm thất trái thực tâm trương, cịn tâm thất phải tưới máu hơn, tâm thu bị hạn chế [8] Có Ýt hệ thống nối thơng ĐMV, ĐMV bị tắc tưới máu cho vùng tim bị ngừng trệ, tắc nghẽn kéo dài gây hoại tử tim Có khác biệt tưới máu cho tim lớp nội tâm mạc lớp thượng tâm mạc Trong tâm thu, tim co làm tăng áp xuất riêng phần tim Có bậc thang áp xuất tăng dần từ vào trong, áp suất khối tim Ðp mạnh vào ĐMV mạnh lớp nội tâm mạc, tâm thu dịng máu đến lớp nội tâm mạc Ýt so với lớp thượng tâm mạc Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn toàn thể Dự trữ oxy tim hầu nh khơng có Chuyển hố tim chủ yếu khí, nên có tăng nhu cầu oxy tim phải đáp ứng cách tăng cung lượng vành [134] 1.1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh nhồi máu tim Nguyên nhân chủ yếu NMCT xơ vữa ĐMV Một số trường hợp nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinh nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV, thuyên tắc ĐMV hẹp hai lá, Osler, hẹp van ĐMC vơi hố [62] Có tỷ lệ nhỏ trường hợp NMCT mà ĐMV khơng bị tổn thương Có thể co thắt kéo dài huyết khối tự ly giải: thường gặp người trẻ, nghiện hút thuốc lá, có bệnh lý đông máu [61], [133] Các nghiên cứu giải phẫu bệnh thấy 92% trường hợp có tổn thương xơ vữa vị trí tắc nghẽn ĐMV Vị trí tắc hay gặp đoạn gần (56%), đến đoạn (32%) Ýt gặp đoạn xa (12%) Tổn thương gặp ĐMLTTr nhiều (41%) so với ĐMV phải (32%) ĐM mũ (27%) [29] Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nứt vỡ mảng xơ vữa bao gồm: đặc tính dễ vỡ (vulnerable) mảng xơ vữa, điều kiện giải phẫu huyết động như: hẹp nhẹ vừa, nhân giàu lipid, vỏ xơ mỏng, tế bào viêm (đại thực bào), áp lực thành mạch cao, tình trạng đông máu [61], [62], [84], [89], [95], [98], [101] Nứt mảng xơ vữa làm cho máu tuần hoàn tiếp xúc với thành phần bên mảng xơ vữa (collagen, màng phospholipid ) Sự tương tác hoạt hố hệ thống đơng máu, hình thành huyết khối gây tắc ĐMV [61], [99], [105] 1.1.4 Các phương pháp điều trị nhồi máu tim: Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị, nhồi máu tim cấp loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm ln đe doạ tính mạng người bệnh, tỷ lệ tử vong cao Ở Việt nam, theo thống kê Tổng hội y dược học năm 2001, tỷ lệ tử vong nguyên nhân bệnh tim mạch nói chung 7,7%, 1,02% chết nhồi máu tim [13], [119] Dựa hiểu biết sinh lý bệnh học việc điều trị NMCT nhằm mục tiêu là: Tăng tưới máu cho tim (gồm thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp ĐMV qua da hay mổ bắc cầu nối chủ-vành); Giảm nhu cầu tiêu thụ ô xy tim (thở ôxy, dẫn xuất nitrat, chẹn bêta…); Phát sớm biến chứng rối loạn nhịp tim, suy tim, sốc tim, tim… để xử trí kịp thời [6], [122] Với mục đích trên, có ba phương pháp điều trị chấp nhận rộng rãi: Điều trị nội khoa: Sử dụng thuốc để giảm thiểu đau thắt ngực phòng ngừa biến cố cấp tính Điều trị bắc cầu nối động mạch vành (CABG): Dùng đoạn mạch máu khác bắc cầu qua chỗ hẹp để làm giảm hậu hẹp lòng động mạch gây Điều trị can thiệp động mạch vành (PCI: percutaneous coronary intervention ): dùng bóng nong rộng chỗ động mạch vành bị hẹp, dùng dụng cụ khoan cắt mảng vữa xơ, dùng khung giá đỡ (stent) để Ðp mảng xơ vữa, tái tạo lòng động mạch vành - Trong phương pháp điều trị bệnh động mạch vành điều trị nội khoa bảo tồn phương pháp áp dụng từ lâu đời nhất, từ năm 1867, nitrate dùng để giảm đau thắt ngực.Vào đầu thập kỷ 80, việc điều trị thuốc tiêu sợi huyết thu hiệu định việc khôi phục dòng chảy động mạch vành bị tắc, bảo tồn chức thất trái kéo dài tuổi thọ bệnh nhân bị nhồi máu tim cấp [69] Mặc dù có lợi Ých vậy, song đáng tiếc có khoảng 33% số bệnh nhân phù hợp với việc điều trị tiêu sợi huyết, có khoảng 50% nhánh động mạch gây nhồi máu khơi phục dịng chảy mức độ TIMI-3 Sau đó, khoảng 1/3 số động mạch bị tắc lại lại cần phải có biện pháp điều trị can thiệp để trì lưu thơng lâu dài chúng [111] - Năm 1960 phương pháp phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành đời, phổ biến tác giả Favaloro, Johnson, Garret thực cầu nối động mạch chủ với động mạch vành tĩnh mạch hiển, sau động mạch vú đường dẫn động mạch khác sử dụng Hiện phẫu thuật làm cầu nối mạch vành phẫu thuật thường thực giới [12] - Việc phát cách tiếp cận vào tim mạch máu tim qua ống thơng (catheter) đưa từ bên ngồi, qua da vào tim theo đường mạch máu lớn có từ năm 1929 việc thực điều trị can thiệp động mạch vành phải chờ gần 50 năm sau Vào năm 1977, San Fransisco (Mỹ), Gruentzig thực ca can thiệp động mạch vành Trong khoảng thời gian từ 1929 đến 1977 có nhiều cải tiến phương pháp tiếp cận vào tim từ việc đưa ống thông qua da luồn lòng mạch máu Thập niên 80 chứng kiến cải tiến loại catheter dẫn đường (guiding catheter) sợi dây dẫn đường (guide wire) Năm 1987, lần người ta thực việc cắt mảng xơ vữa động mạch vành trực tiếp qua catheter Vào năm đầu thập niên 90 kĩ thuật khoan lòng động mạch vành để làm rộng lịng động mạch vành cơng nhận kĩ thuật điều trị bệnh động mạch vành Năm 1983, tia laser sử dụng để cắt gọt mảng xơ vữa động mạch chi đến năm 1988 việc cắt gọt mảng xơ vữa động mạch vành tia laser thực thành công Năm 1987, người ta sử dụng cattheter cắt gọt mảng vữa xơ, năm 1988 FDA chấp nhận việc thực biện pháp cho người Năm 1991 kết phương pháp đặt khung giá đỡ (stent) lòng động mạch vành lần công bố dù việc đặt stent Charles Dotter thực thú vật vào năm 1960, năm 1986 việc đặt stent thực Pháp, Thuỵ Sĩ sau Hoa Kỳ 10 Việc cải tiến loại stent biện pháp điều trị hỗ trợ cho việc đặt stent làm cho stent trở thành bước ngoặt lớn điều trị can thiệp động mạch vành Những năm 1990, có vài trường hợp đặt stent động mạch vành đến năm 1998 có nửa triệu người đặt stent Hoa Kỳ Ngày nay, stent sử dụng đến 80% trường hợp can thiệp động mạch vành [11], [112] Đối với người thầy thuốc tim mạch đứng trước bệnh nhân nhồi máu tim cấp, vấn đề cốt lõi làm để mở thông nhánh động mạch vành bị hẹp tắc cách nhanh tốt Điều trị tiêu sợi huyết can thiệp động mạch vành đầu tạo nhiều hội để mở thơng nhánh động mạch vành bị tắc cấp tính khơi phục lại dịng chảy bình thường cho vùng tim bị tổn thương [9], [6], [29], [35], [46] Trên giới, nhiều thử nghiệm lâm sàng chứng minh việc khơi phục nhanh chóng dịng chảy cho nhánh động mạch vành bị hẹp tắc yếu tố chủ yếu xác định khả sống sót trước mắt lâu dài [22], [43], [58], [60],[63],[64],[69], [75], [110], [117], [126] Việc can thiệp động mạch vành bệnh nhân bị nhồi máu tim cấp không dùng thuốc tiêu sợi huyết trước gọi can thiệp động mạch vành đầu [19], [60], [29], [122] Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh can thiệp động mạch vành đầu với điều trị thuốc tiêu sợi huyết cho thấy hiệu sớm lâu dài tốt nhóm bệnh nhân can thiệp động mạch vành đầu Những thử nghiệm cho thấy ưu hẳn can thiệp động mạch vành tỷ lệ thành công việc khôi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ lệ biến chứng tim mạch có RLNT sau NMCT thấp [22],[52],[64],[91], [111], [122],[126] Ở Việt nam, nhiều năm trước đây, bệnh nhân bị nhồi máu tim cấp chủ yếu điều trị nội khoa thuốc chống đông, ức chế 126 với nguy rối loạn nhịp thất thu kết nhóm can thiệp động mạch vành không thành công tỷ lệ rối loạn nhịp thất độ III theo Lown 55,5%, độ IV-V 33,3% (gộp nhóm 88,8%), cao có ý nghĩa so với nhóm tái tưới máu thành cơng tỷ lệ 56,2 14,3% (gộp nhóm 70,5%) (p